急性冠脉综合征诊治进展
合集下载
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
避免冠状动脉闭塞而形成STEMI PCI / CABG 抗凝+抗血小板+抗缺血+保护心肌
01
一.ST抬高的ACS(STE-ACS)治疗的进展
再灌注治疗
溶栓与直接PCI的比较？
STEMI病人是否应转院作PCI ？
STEMI急性期的药物治疗？
药物溶栓的益处与限度
0
after: GISSI Study Group, Lancet I (1986) 397
更精确的心肌损伤标记物
ACS诊断：新方法
- 肌红蛋白(Myoglobin, MYO) - 肌钙蛋白(Troponin,TNT/TNI) - CK-MB 原有的：CK , AST, LDH
ACS诊断：新方法
A B A 血管内超声(IVUS)测量显示，冠脉造影发现的严重狭窄不是活动病变 B
1930~40年代：AMI原因的确立 1950~60年代：心律失常的处理(CCU) 1980年代： 溶栓治疗与抗凝治疗 1990年代： PCI作为再灌注重要手段 冠心病二级预防
Platelet Activation
Thrombus
Injury
Platelet Aggregation
Thrombin Generation
Thrombin Activity
Platelet Activation
Thrombus
Injury
Platelet Aggregation
Thrombin Generation
转院PCI与不转院溶栓的荟萃分析 总数(n=2466) PCI(n=1242) 溶栓(n=1224) p 死亡率 84(6.8%) 117(9.6%) =0.01 MACE 106(8.5%) 190(15.5%) <0.001
Thrombin Activity
Aspirin Ticlopidine Clopidogrel
IIb/IIIa blockers
Heparin LMW heparin Pentasaccharide Warfarin
LMW heparin Heparin Antithrombins
STEMI治疗小结 ESC, Eur Heart J. (2003)24,28
治疗延迟时所降低的死亡率 GISSI研究结果
药物溶栓的时间窗
直接PCI的益处 F. Zijlstra. EHJ. (2003) 24,21
直接PCI与溶栓的荟萃分析(n=6478) 死亡率 MACE PCI 5.5% 8.0% 溶栓 7.8% 14.0% P <0.001 <0.001
01
建议对有中高危特征的患者进行早期（<72小时）的冠状动脉造影和血运重建术（PCI或CABG术）
02
再血管化
抗凝和抗血小板
Aspirin基础上氯吡格雷、肝素和LMWH（依诺肝素，fondaparinux ），比伐卢定 、GP 2b/3a拮抗剂
可能需要静脉应用胰岛素以将血糖控制到正常
建议对糖尿病性NSTE-ACS患者采用早期侵入性方案（I-A）。
ACS治疗方法的变迁
ACS现代治疗
急性冠脉综合症治疗 - 直接PCI治疗 - 早期有创策略 - 抗凝抗血小板治疗 - 早期ACEI / Statin
ACS的治疗策略
02
ST段抬高的ACS（亡羊补牢）
开通闭塞的冠状动脉-再灌注治疗 溶栓或者直接PCI 抗凝+抗血小板+抗缺血+保护心肌
ST段不抬高的ACS（未雨绸缪）
平均每人医疗费为10,400美元。
03
•心梗患者心血管事件：
25%的男性和38%的女性心梗病人在1年内死亡；22%的男性和46%的女性6年内发展为心衰 •全世界每年超过100万人因UA / NSTEMI入院。30天内的死亡率为5.9%--15.7%。
•美国每年约110万人患有心肌梗塞：
其中约22.5万人（25%）因之而死亡， 12.5万人（50%）死于症状发生后1小时内或到达医院急诊室前。
01
ACS诊断：新概念
高危因素和高危人群 -- 糖尿病（等危症） -- 脑卒中（等危症） -- 外周血管病变（等危症） -- 代谢综合症 -- 多种危险因素人群 （高血压，高脂血症）
Two 48-year old women with type 1 (on left) and type 2 (on right) diabetes mellitus
动脉粥样硬化斑块
斑块破裂
血栓
阻塞性血栓
附壁血栓
CK- MB or Troponin
Troponin elevated or not
ACS without persistent ST-segment elevation
ACS with persistent ST-segment elevation
STE-ACS治疗： 新方法
药物治疗 -- 抗凝治疗 (LMWH/ UFH) -- 抗血小板药 (ASP、氯吡格雷、 GP 2b/3a ) -- 他汀类降脂药 -- ACEI / ARB --B-Blocker
糖尿病性NSTE-ACS患者应在接受静脉应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂
血栓/出血
Adapted From Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374
增厚的内膜
狭窄的管腔
脂质沉积
急性冠脉综合征：共同的病理过程
Fuster V et al NEJM 1992;326:310–318 Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II–38, II–46
图象质量极佳的X光设备
对AMI能快速作出诊断
最好能备有 GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂
1
2
3
4
5
6
绝大多数医院不具备上述条件，即使在美国也仅20%的医院可以开展心脏介入手术，能做急诊PCI的医院更少；因而设想由基层医院将STEMI病人转送到心脏中心做直接PCI。
这种方法的可行性，安全性，有效性如何？
Angioplasty vs thrombolysis for acute myocardial infarction: ：A quantitative overview of the effects of interhospital transportation F. Zijlstra. EHJ. (2003) 24,21
ST段不抬高的急性冠状动脉综合征 ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI) -非Q波心梗 不稳定性心绞痛(UAP)
猝死( Sudden death ) ?
ACS现代分类
动脉粥样斑块的形成与发展
泡沫 细胞
脂肪 条纹
内膜 损伤
粥样斑块
纤维 斑块
复合损伤 /破裂
10岁起
30岁起
40岁起
主要由脂质聚集生长
平滑肌 & 胶原参与
ACS早期死亡危险
Braunwald et al. 1994 AHCPR/NHLBI Unstable Angina Guidelines. AHCPR Publication 94-0602
结果来自于21,761例因 缺血性心脏病确诊而入院的患者. 死亡率/月 入院后时间(月)
02
•每年83万人因心梗住院：
STEMI
NSTEMI
UAP
胸部不适、胸痛>20’
病史、体检和系列心电图(ST-T)
持续ST段抬高
急性冠状动脉综合征（ACS）
ST段不抬高
TnT(TnI)升高
TnT(TnI)不升高
TNT/CK-MB
NSTEMI
UAP
快速诊断：ECG ST > TNT; TNT > CK-MB.
STEMI
是否所有病人都适于转院作PCI ?
B
D
A
C
E
DANAMI-2：
结果：转院P，24个社区医院，1572例
PRAGUE-1 or-2
溶栓 or PCI
01
评估时间、危险性、指征：
02
<3h、3~12h、>12h
03
高危与低危
04
有无溶栓或PCI条件
(% 所有死亡)
心肌梗死-心脏的横断面
坏死灶
左室后壁
室间隔
WHO 2002年健康报告，全球每年死于CHD者达770万
1996年正式应用于临床
急性冠脉综合症 - 病理机制 - 临床表现和分型 - 危险分层
急性冠状动脉综合征(ACS)诊断：新概念
ST段抬高的急性冠状动脉综合征 ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI) -Q波心梗
诊断 应在就诊10分钟内进行12导联的ECG检查
cTNT或cTNI在60分钟内出结果, 第一次结果阴性者在6~12小时后重复
用ST压低和TNI增高等指标筛查高危人群。
ST段不抬高的ACS治疗的进展
建议对顽固性或反复发生心绞痛伴有动态ST段改变、心力衰竭、危及生命的心律失常或血流动力学不稳定者进行紧急的冠状动脉造影
右冠球囊扩张并支架植入，与手术前对比
不同再灌注方法的比较 door-neddle 30min; door-balloon 60-90min
0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h
单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，请言简意赅地阐述您的观点。
急性冠状动脉综合症诊治进展
单击此处添加副标题
202X
0
5
10
15
20
25
30
28.7
动脉粥样硬化血栓栓塞*
17.8
传染病
12.6
癌症
9.1
外伤
6
肺病
5.1
爱滋病
动脉粥样硬化血栓形成* 是全球第一大死亡原因1†
死亡率 (%)
*缺血性心脏病, 脑血管病, 高血压心脏病,和inflammatory heart disease †全球的定义为 WHO 成员国地区 (非洲, 美洲,中东, 欧洲, 东南亚和西太平洋)
05
决定治疗方式：
06
溶栓或PCI均可： <3h、无高危、无再灌注治疗禁忌
07
首选溶栓： <3h、PCI条件不够、时间延误、
08
首选PCI：高危、时间较晚、PCI条件好、未明确
09
STEMI
就地溶栓 or PCI决策
STE-ACS治疗： 新方法
介入治疗 -- 支架的广泛应用 -- 药物洗脱支架 -- 远端保护装置 -- 冠状动-静支架 -- 多支血管病变 -- 左主干病变 年增长率>25% 2000年155万 2005年240万
TIMI III级 开通率
（发病时间)
直接PCI 溶栓治疗
0%
20%
40%
60%
80%
100%
溶栓治疗的开通优势
直接PCI的开通优势
直接PCI对设备和医生的要求(ACC/AHA,2002)
操作者技术优良,成功率达90%以上 TIMI 2-3级,无急诊CABG，卒中或死亡。
工作人员快速反应： 门口—气囊时间60-90分钟
1. 再灌注治疗是挽救病人生命的重要手段，关键是早 症状发生后6小时内(尤其是<3hr)可行药物溶栓； 简便易行，价格低廉，但再通率低(<70%) 症状发生后12小时内(仍有胸痛者>12hr)可行直接PCI 溶栓失败者/>3hr者可行补救PCI/转院PCI PCI技术要求高，价格高昂，但再通率高(>95%) 2. 不论溶栓还是PCI, 均应同时给以抗凝抗血小板治疗： Aspirin, LMWH/UFH, Plavix, GP2b/3a…. 3. 早期(<24hr)给以ACEI, Statin’s, B-blockers； 除非有禁忌症(低血压，心衰，心动过缓，过敏….) 4. 硝酸盐仅用于缓解胸痛/心衰症状; 5. 对症处理休克、心衰、心律失常…
结论：直接PCI可降低AMI病人短期和长期的死亡率，以及MACE (心血管死亡/再梗死/中风/再手术）的发生风险，优于溶栓治疗
急性下壁心梗， 右冠状动脉完全闭塞
正常的右冠状动脉造影 （左前斜位）
球囊扩张
右冠状动脉完全闭塞的介入手术，钢丝通过闭塞处
球囊扩张后动脉开通， 仍有狭窄
冠脉支架 植入支架
01
一.ST抬高的ACS(STE-ACS)治疗的进展
再灌注治疗
溶栓与直接PCI的比较？
STEMI病人是否应转院作PCI ？
STEMI急性期的药物治疗？
药物溶栓的益处与限度
0
after: GISSI Study Group, Lancet I (1986) 397
更精确的心肌损伤标记物
ACS诊断：新方法
- 肌红蛋白(Myoglobin, MYO) - 肌钙蛋白(Troponin,TNT/TNI) - CK-MB 原有的：CK , AST, LDH
ACS诊断：新方法
A B A 血管内超声(IVUS)测量显示，冠脉造影发现的严重狭窄不是活动病变 B
1930~40年代：AMI原因的确立 1950~60年代：心律失常的处理(CCU) 1980年代： 溶栓治疗与抗凝治疗 1990年代： PCI作为再灌注重要手段 冠心病二级预防
Platelet Activation
Thrombus
Injury
Platelet Aggregation
Thrombin Generation
Thrombin Activity
Platelet Activation
Thrombus
Injury
Platelet Aggregation
Thrombin Generation
转院PCI与不转院溶栓的荟萃分析 总数(n=2466) PCI(n=1242) 溶栓(n=1224) p 死亡率 84(6.8%) 117(9.6%) =0.01 MACE 106(8.5%) 190(15.5%) <0.001
Thrombin Activity
Aspirin Ticlopidine Clopidogrel
IIb/IIIa blockers
Heparin LMW heparin Pentasaccharide Warfarin
LMW heparin Heparin Antithrombins
STEMI治疗小结 ESC, Eur Heart J. (2003)24,28
治疗延迟时所降低的死亡率 GISSI研究结果
药物溶栓的时间窗
直接PCI的益处 F. Zijlstra. EHJ. (2003) 24,21
直接PCI与溶栓的荟萃分析(n=6478) 死亡率 MACE PCI 5.5% 8.0% 溶栓 7.8% 14.0% P <0.001 <0.001
01
建议对有中高危特征的患者进行早期（<72小时）的冠状动脉造影和血运重建术（PCI或CABG术）
02
再血管化
抗凝和抗血小板
Aspirin基础上氯吡格雷、肝素和LMWH（依诺肝素，fondaparinux ），比伐卢定 、GP 2b/3a拮抗剂
可能需要静脉应用胰岛素以将血糖控制到正常
建议对糖尿病性NSTE-ACS患者采用早期侵入性方案（I-A）。
ACS治疗方法的变迁
ACS现代治疗
急性冠脉综合症治疗 - 直接PCI治疗 - 早期有创策略 - 抗凝抗血小板治疗 - 早期ACEI / Statin
ACS的治疗策略
02
ST段抬高的ACS（亡羊补牢）
开通闭塞的冠状动脉-再灌注治疗 溶栓或者直接PCI 抗凝+抗血小板+抗缺血+保护心肌
ST段不抬高的ACS（未雨绸缪）
平均每人医疗费为10,400美元。
03
•心梗患者心血管事件：
25%的男性和38%的女性心梗病人在1年内死亡；22%的男性和46%的女性6年内发展为心衰 •全世界每年超过100万人因UA / NSTEMI入院。30天内的死亡率为5.9%--15.7%。
•美国每年约110万人患有心肌梗塞：
其中约22.5万人（25%）因之而死亡， 12.5万人（50%）死于症状发生后1小时内或到达医院急诊室前。
01
ACS诊断：新概念
高危因素和高危人群 -- 糖尿病（等危症） -- 脑卒中（等危症） -- 外周血管病变（等危症） -- 代谢综合症 -- 多种危险因素人群 （高血压，高脂血症）
Two 48-year old women with type 1 (on left) and type 2 (on right) diabetes mellitus
动脉粥样硬化斑块
斑块破裂
血栓
阻塞性血栓
附壁血栓
CK- MB or Troponin
Troponin elevated or not
ACS without persistent ST-segment elevation
ACS with persistent ST-segment elevation
STE-ACS治疗： 新方法
药物治疗 -- 抗凝治疗 (LMWH/ UFH) -- 抗血小板药 (ASP、氯吡格雷、 GP 2b/3a ) -- 他汀类降脂药 -- ACEI / ARB --B-Blocker
糖尿病性NSTE-ACS患者应在接受静脉应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂
血栓/出血
Adapted From Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374
增厚的内膜
狭窄的管腔
脂质沉积
急性冠脉综合征：共同的病理过程
Fuster V et al NEJM 1992;326:310–318 Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II–38, II–46
图象质量极佳的X光设备
对AMI能快速作出诊断
最好能备有 GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂
1
2
3
4
5
6
绝大多数医院不具备上述条件，即使在美国也仅20%的医院可以开展心脏介入手术，能做急诊PCI的医院更少；因而设想由基层医院将STEMI病人转送到心脏中心做直接PCI。
这种方法的可行性，安全性，有效性如何？
Angioplasty vs thrombolysis for acute myocardial infarction: ：A quantitative overview of the effects of interhospital transportation F. Zijlstra. EHJ. (2003) 24,21
ST段不抬高的急性冠状动脉综合征 ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI) -非Q波心梗 不稳定性心绞痛(UAP)
猝死( Sudden death ) ?
ACS现代分类
动脉粥样斑块的形成与发展
泡沫 细胞
脂肪 条纹
内膜 损伤
粥样斑块
纤维 斑块
复合损伤 /破裂
10岁起
30岁起
40岁起
主要由脂质聚集生长
平滑肌 & 胶原参与
ACS早期死亡危险
Braunwald et al. 1994 AHCPR/NHLBI Unstable Angina Guidelines. AHCPR Publication 94-0602
结果来自于21,761例因 缺血性心脏病确诊而入院的患者. 死亡率/月 入院后时间(月)
02
•每年83万人因心梗住院：
STEMI
NSTEMI
UAP
胸部不适、胸痛>20’
病史、体检和系列心电图(ST-T)
持续ST段抬高
急性冠状动脉综合征（ACS）
ST段不抬高
TnT(TnI)升高
TnT(TnI)不升高
TNT/CK-MB
NSTEMI
UAP
快速诊断：ECG ST > TNT; TNT > CK-MB.
STEMI
是否所有病人都适于转院作PCI ?
B
D
A
C
E
DANAMI-2：
结果：转院P，24个社区医院，1572例
PRAGUE-1 or-2
溶栓 or PCI
01
评估时间、危险性、指征：
02
<3h、3~12h、>12h
03
高危与低危
04
有无溶栓或PCI条件
(% 所有死亡)
心肌梗死-心脏的横断面
坏死灶
左室后壁
室间隔
WHO 2002年健康报告，全球每年死于CHD者达770万
1996年正式应用于临床
急性冠脉综合症 - 病理机制 - 临床表现和分型 - 危险分层
急性冠状动脉综合征(ACS)诊断：新概念
ST段抬高的急性冠状动脉综合征 ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI) -Q波心梗
诊断 应在就诊10分钟内进行12导联的ECG检查
cTNT或cTNI在60分钟内出结果, 第一次结果阴性者在6~12小时后重复
用ST压低和TNI增高等指标筛查高危人群。
ST段不抬高的ACS治疗的进展
建议对顽固性或反复发生心绞痛伴有动态ST段改变、心力衰竭、危及生命的心律失常或血流动力学不稳定者进行紧急的冠状动脉造影
右冠球囊扩张并支架植入，与手术前对比
不同再灌注方法的比较 door-neddle 30min; door-balloon 60-90min
0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h
单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，请言简意赅地阐述您的观点。
急性冠状动脉综合症诊治进展
单击此处添加副标题
202X
0
5
10
15
20
25
30
28.7
动脉粥样硬化血栓栓塞*
17.8
传染病
12.6
癌症
9.1
外伤
6
肺病
5.1
爱滋病
动脉粥样硬化血栓形成* 是全球第一大死亡原因1†
死亡率 (%)
*缺血性心脏病, 脑血管病, 高血压心脏病,和inflammatory heart disease †全球的定义为 WHO 成员国地区 (非洲, 美洲,中东, 欧洲, 东南亚和西太平洋)
05
决定治疗方式：
06
溶栓或PCI均可： <3h、无高危、无再灌注治疗禁忌
07
首选溶栓： <3h、PCI条件不够、时间延误、
08
首选PCI：高危、时间较晚、PCI条件好、未明确
09
STEMI
就地溶栓 or PCI决策
STE-ACS治疗： 新方法
介入治疗 -- 支架的广泛应用 -- 药物洗脱支架 -- 远端保护装置 -- 冠状动-静支架 -- 多支血管病变 -- 左主干病变 年增长率>25% 2000年155万 2005年240万
TIMI III级 开通率
（发病时间)
直接PCI 溶栓治疗
0%
20%
40%
60%
80%
100%
溶栓治疗的开通优势
直接PCI的开通优势
直接PCI对设备和医生的要求(ACC/AHA,2002)
操作者技术优良,成功率达90%以上 TIMI 2-3级,无急诊CABG，卒中或死亡。
工作人员快速反应： 门口—气囊时间60-90分钟
1. 再灌注治疗是挽救病人生命的重要手段，关键是早 症状发生后6小时内(尤其是<3hr)可行药物溶栓； 简便易行，价格低廉，但再通率低(<70%) 症状发生后12小时内(仍有胸痛者>12hr)可行直接PCI 溶栓失败者/>3hr者可行补救PCI/转院PCI PCI技术要求高，价格高昂，但再通率高(>95%) 2. 不论溶栓还是PCI, 均应同时给以抗凝抗血小板治疗： Aspirin, LMWH/UFH, Plavix, GP2b/3a…. 3. 早期(<24hr)给以ACEI, Statin’s, B-blockers； 除非有禁忌症(低血压，心衰，心动过缓，过敏….) 4. 硝酸盐仅用于缓解胸痛/心衰症状; 5. 对症处理休克、心衰、心律失常…
结论：直接PCI可降低AMI病人短期和长期的死亡率，以及MACE (心血管死亡/再梗死/中风/再手术）的发生风险，优于溶栓治疗
急性下壁心梗， 右冠状动脉完全闭塞
正常的右冠状动脉造影 （左前斜位）
球囊扩张
右冠状动脉完全闭塞的介入手术，钢丝通过闭塞处
球囊扩张后动脉开通， 仍有狭窄
冠脉支架 植入支架