再次剖宫产子宫下段肌层断裂情况分析

再次剖宫产子宫下段肌层断裂情况分析
张艳;俞秀玲
【摘要】Objective Through the retrospective analysis to the disruption of the lower uterine segment muscle layer, discussing the best time of pregnancy and the mode of delivery after repeat cesarean section. Methods Comparing the interval time between the repeat cesarean section; clinical symptoms and signs; labor condition; B scan and birth weight with 139 cases repeat cesarean section of the lower uterine segment muscle layer from January 2008 to December 2011. Results (1) The rate of thinning and disruption is the highest from 12 to 24 months; From 24 to 36 months, the rate becomes the lowest (P < 0.05) ; From 36 to 48 months, the rate rises again; From 48 months and then, the rate of thinning is rising, the rate of disruption is slightly lower(P < 0. 05 ) . ( 2 ) Of the clinical symptoms and signs, the rate of thinning and disruption is higher; Labor condition has no relation to the disruption of the lower uterine segment muscle layer( P > 0. 05 ) ;The rate is 76. 2% in 42 cases the thickness ≤3 mm of the lower uterine segment throngh B scan coinciding with the thinning and disruption during the operation. (3)The birth weight is no relation to the disruption of the lower uterine segment muscle layer
(P>0.05). Conclusion The best pregnancy time is 24 to 36 months after repeat cesarean section . With the abdominal pain; the unevenness and tenderness in lower uterine segment; the unusual in B scan is a preference for repeat cesarean section.%目的通过再次剖宫产子宫下段肌层断裂情况的临
床分析,探讨剖宫产术后再次妊娠的最佳时间及其分娩方式的选择.方法回顾2008
年1月-2011年12月139例再次剖宫产子宫下段肌层情况的资料,分析其与再次
剖宫产间隔时间、临床症状体征、产程、B超检查结果及新生儿体重的关系.结果(1)两次剖宫产间隔时间在12～ 24个月间,子宫下段变薄及破裂的几率最大；24～36个月子宫下段变薄及破裂的几率最小(P＜0.05)；36 ～48个月子宫下段变薄及破裂几率再次升高；48个月及以后子宫下段变薄几率增大,破裂几率略下降(P＜
0.05).(2)再次剖宫产孕妇中有症状及体征者,子宫下段变薄及破裂的几率高；产程
情况与子宫下段肌层断裂无关(P＞0.05),B超提示子宫下段厚度≤3 mm者42例,
与术中发现子宫下段变薄及破裂的32例符合率为76.2％.(3)新生儿体重与瘢痕子
宫下段肌层断裂无关(P＞0.05).结论剖宫产术后再次妊娠最佳时间为24个月左右；再次剖宫产孕妇下腹疼痛伴子宫下段不平及压痛,B超检查提示异常宜选择剖宫产.【期刊名称】《大连医科大学学报》
【年(卷),期】2013(035)001
【总页数】3页(P74-76)
【关键词】再次剖宫产;子宫下段肌层断裂;间隔时间;B超;新生儿体重
【作者】张艳;俞秀玲
【作者单位】大连机车医院妇产科,辽宁大连116021
【正文语种】中文
【中图分类】R719.8+2
近年来，中国的剖宫产率呈逐年上升趋势。

与此相对应，再次剖宫产人数亦随之增加。

但是再次剖宫产子宫破裂严重威胁母婴安全，特别是在无宫缩情况下子宫下
段肌层的断裂[1]，使再孕瘢痕子宫破裂的风险急剧增加。

本文回顾性分析大连机
车医院2008年1月—2011年12月139例再次剖宫产孕妇的子宫下段肌层断裂情况及相关因素，探讨剖宫产术后再次妊娠的最佳时间及其分娩方式的选择。

1.1 临床资料
选择大连机车医院2008年1月—2011年12月间再次剖宫产病例139例，其中
2次剖宫产138例，3次剖宫产1例,均为子宫下段剖宫产术。

年龄20～41岁，
平均(29.9±4.8)岁；手术时孕周37+4～43周，平均(39±3)周。

手术指征包括瘢
痕子宫108例(77.7%),臀位3例，巨大儿6例，围生期心肌病2例，胎儿窘迫及
脐带因素5例，羊水过少3例，宫颈坚韧4例，骨盆狭窄2例，试产失败6例。

139例病例中，未临产行剖宫产者120例，临产后行剖宫产者19例。

术前B超重点检查临床可疑子宫下段异常孕妇61例，显示子宫下段厚度>3 mm 19例；子宫下段厚度≤3 mm 34例；子宫下段前壁回声不均匀，肌层不连续，局部肌层厚度≤3 mm 7例；厚度<3 mm，可见局部羊膜囊向子宫下段前壁隆起1例。

1.2 子宫下段肌层情况分类
依据再次剖宫产术中情况，将子宫下段分为以下3种：(1)子宫下段完整：子宫下
段肌层浆膜层完整，触诊肌层厚度>3 mm；(2)子宫下段变薄：子宫下段肌层浆膜层完整，但肌层菲薄，触诊肌层厚度≤3 mm；(3)子宫下段破裂：子宫下段肌层部分或全部缺如，仅留有浆膜层，或羊膜囊已突出于子宫切口。

分析再次剖宫产子宫下段肌层情况与再次剖宫产间隔时间、临床症状体征、产程、B超检查结果及新生儿体重的关系。

1.3 统计学方法
数据采用SPSS 19.0软件分析。

计数资料和计量资料分别采用卡方检验和t检验，P<0.05为差异有显著性意义。

2.1 子宫下段肌层情况与再次剖宫产间隔时间
139例再次剖宫产孕妇中，两次剖宫产间隔时间12个月～17年，平均(5.4±2.8)年；子宫下段完整77例,子宫下段变薄52例,子宫下段破裂10例。

两次剖宫产间隔时间在12～24个月间，术中发现子宫下段变薄及破裂的几率最大，分别为56.3%和12.5%；间隔时间在24～36个月间，术中发现子宫下段变薄及
破裂的几率最小，分别为8.9%和4.4%；间隔时间在36～48个月间，子宫下段变薄及破裂几率再次升高，分别为24.3%和8.1%；间隔时间在48个月及以后，73.2%的病例子宫下段变薄，但子宫破裂的风险下降为7.3%。

合并子宫下段变薄
及破裂例数后，经统计学分析发现，子宫下段变薄及破裂率在间隔时间12～24个月间和24～36个月间有显著性意义；在间隔时间36～48个月间和48个月及以
后之间亦有显著性意义(P<0.05)。

见表1。

2.2 子宫下段肌层情况与临床症状体征、产程情况及B超检查结果
术中所见：(1)子宫下段完整77例；(2)子宫下段变薄52例：包括下段菲薄紫蓝着色47例；下段极薄触诊明显可及胎儿先露部3例；下段薄如纸似囊性膨出2例。

(3)子宫下段破裂10例：其中下段部分未见肌层仅有浆膜层，透过浆膜层见胎发漂浮，裂口在2 cm×3 cm,2 cm×7 cm,5 cm×6 cm,10 cm×3 cm不等8例；原疤
痕部分裂开2～3 cm，羊膜囊膨出可见胎发2例。

139例再次剖宫产孕妇中，下腹疼痛、子宫下段不平及压痛的孕妇43例(包括切
口疼痛3例，下腹胀、刺痛5例，子宫下段不平及压痛35例)，术中发现子宫下
段变薄及破裂24例(占55.8%)。

产程情况包括临产19例，其中潜伏期10例，术中发现子宫下段完整5例，子宫下段变薄5例；活跃期7例，术中发现子宫下段
完整4例，子宫下段变薄2例，子宫下段破裂1例；二产程2例，术中均表现为
子宫下段变薄。

先兆临产106例；无产兆14例。

产程与子宫下段肌层情况的关系，见表2。

术前B超检查61例孕妇中，显示子宫下段厚度≤3 mm者42例。

术中发现子宫
下段变薄29例，破裂3例，符合率为76.2%。

2.3 子宫下段肌层情况与新生儿体重
139例再次剖宫产孕妇中，所有新生儿的Apgar评分均>8分，无一例新生儿窒
息或死亡。

77例子宫下段完整孕妇的新生儿体重2 650～4 500 g，平均为3 463 g；52例子宫下段变薄孕妇的新生儿体重2 600～4 700 g，平均3 482 g；10例子宫下段破裂孕妇的新生儿体重为2950～3900g，平均3468g。

新生儿平均体重在再次剖宫产子宫下段完整、变薄及破裂的孕妇中，差异无显著性意义(P>0.05)。

3.1 剖宫产术后再次妊娠的最佳时间
剖宫产术后2年内子宫疤痕未充分肌肉化，多为结缔组织，脆性大，弹性差，极
易断裂。

有报道疤痕子宫1年后受孕发生子宫破裂的几率为1.5%[2]。

本组资料139例再次剖宫产孕妇中两次剖宫产间隔时间在12～24个月间，术中发现子宫下段变薄及破裂的几率最大。

研究表明疤痕成熟需经历6～24个月，少数可延长至3～4年或更长[3]。

而术后2～3年是子宫瘢痕肌肉化的最佳状态，本资料亦显示
再次剖宫产间隔时间在24～36个月间，子宫下段变薄及破裂的几率最小(P<0.05)，因此剖宫产术后再次妊娠的最佳时间应在前次剖宫产术后2年左右。

此后随着子
宫瘢痕肌肉化程度的减弱, 瘢痕组织失去弹性，子宫破裂可能性增大。

剖宫产间隔时间在36～48个月间及以后，子宫下段变薄及破裂几率会相应再次升高，临床上需高度警惕。

3.2 剖宫产术后再次分娩方式的选择
对于瘢痕子宫再次妊娠的孕妇是选择再次剖宫产还是经阴道试产，一直是产科界的争论焦点。

主要包括再次剖宫产可减少待产过程中紧急剖宫产和子宫破裂的风险，但是增加了再次剖宫产的手术并发症；而经阴道分娩有潜在子宫破裂的风险。

李秀艳等[4]认为疤痕子宫破裂主要与剖宫产术式及缝合技术，前次剖宫产术的愈
合情况，距离前次手术时间有关。

冯令达等[5]认为疤痕子宫剖宫产时的年龄、术
后至今的年限、缝合方式、缝线、术者资格与疤痕厚度无关，疤痕愈合存在个体差异。

Rozenberg等[6]认为疤痕子宫破裂的危险性直接与子宫下段厚度相关。

综合上述资料，本研究探讨了子宫下段厚度与剖宫产术后再次妊娠的间隔时间、临床症状体征、产程情况、B超检查结果及新生儿体重的关系，认为距离上次剖宫产间隔时间过短(<2年)或过长(>4年)，有下腹疼痛，查体发现子宫下段不平及压痛，同
时B超检查提示子宫下段异常的产妇，子宫下段破裂几率高，再次妊娠分娩方式
宜选择剖宫产，因为一旦试产，随着子宫收缩力的加强，很可能造成完全性子宫破裂，危及母儿生命。

而对于无上述情况的孕妇，由于近年来医疗技术的进步和设施的完善，阴道分娩已成为可供选择的方式，李春梅[7] 认为,只要掌握阴道试产的指征, 严密观察和监测，瘢痕子宫阴道分娩成功率为78%。

3.3 新生儿体重的影响
临床上研究新生儿体重对瘢痕子宫破裂影响的文献较少，只是将新生儿体重≥3 500 g作为阴道试产的相对禁忌证提及。

本资料统计了子宫下段肌层情况与新生儿体重的关系，虽然未发现两者有关，但是值得注意的是，瘢痕子宫破裂的新生儿体重差异颇大。

巨大儿引起瘢痕子宫破裂的情况多有报道，值得注意的是，低体重儿的孕妇同样有子宫下段破裂的风险，考虑瘢痕愈合的好坏可能与机体自身能力有一定的关系。

本组资料中子宫下段破裂孕妇分娩的新生儿最低体重为2 950 g，有个案报道的新生儿最低体重为2 350 g[8]，因此要全面考虑新生儿体重的影响。

本
组病例由于受例数所限, 所得数据有待在临床进一步探讨。

【相关文献】
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