慢性阻塞性肺病病历

入院病历
姓名XXXXX 出生地XXXXX
性别女性职业农民
年龄63岁文化程度文盲
婚否已婚入院日期XXXXX
民族土家族病史采集日期XXXXX
病情陈述者患者本人及家属地址XXXXX
可靠程度可靠联系电话无
主诉反复咳嗽、咯痰10+年,心悸、气急、浮肿2年,加重半月;
现病史：患者自10+年前始,每遇天气转冷,即有咳嗽咯痰,清晨咳嗽较剧,痰量少,白色粘稠;无气急、气喘、咯血及盗汗;每次持续约7～10天,经服四环素、枸橼酸维静宁咳必清等药即可好转;每年发作2～3次,多在秋末冬初时;工作、生活不受影响;近几年以来,咳嗽、咯痰加重,早晚尤剧,有时伴气急;每日痰量约10～20ml,为白色泡沫样;红青霉素等药物治疗可缓解;每次持续约3个月以上,天气转暖时上述症状缓解;上楼、干重活有心悸、气急感,但日常生活尚可自理;曾多次到地段医院就诊,诊断为慢性气管炎、肺气肿;常服用止咳、化痰、平喘药;前2年冬始,咳嗽、咯痰终年不停,无明显季节性;时有发热多在38℃左右;痰量每日50～60ml,仍为白色泡沫样;发热时,痰呈黄色脓性,痰量可增至100ml左右,伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿;动则气急、心悸加重;去年在本市东海医院住院三次,诊断均为慢性肺源性心脏病;经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗,心悸、气急好转,浮肿消退;出院后日常生活不能自理,有时静卧亦觉气急;半月前受凉后,上述症状又发作;痰为黄色脓性,不易咯出,心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少,口唇、指端发绀,进食少许即觉上腹部饱胀不适,伴恶心,无呕吐;经青霉素、氨茶碱治疗未见好转,今日上午收入住院;
自发病以来,精神萎靡,食欲减退,睡眠差;大小便如常,体重无明显下降;
过去史：否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS”、“疟疾”、“痢疾”等传染病史或其接触史；无“高血压、糖尿病”等慢性病史；否认手术史,无输血或血液代制品病史；无食物或药物过敏史；其预防接种史不详;其各系统均无重大疾病发现;
个人史：患者出生于本地,长期在本县居住,未曾到过外地或流行疫区,一直从事体力劳动;平时生活较规律、饮食习惯好;无吸烟、饮酒史;否认有毒物质、放射性物质接触史;无其他特殊爱好及既往精神创伤史,否认冶游史;
月经史：月经16岁5-6天/28-30天,LMP50岁;
婚育史:已婚,夫妻关系和睦,育子女身体均健康;
家族史：无家族性及遗传疾病史;否认类似症状发作史;
体格检查
体温℃脉搏72次/分呼吸22次/分血压126/66mmHg
发育正常,营养中等,慢性重病容;神志清楚,取斜坡卧位,呼吸及语言困难;烦躁,体检欠合作;巩膜及皮肤未见黄染,浅表淋巴无肿大;头颅无异常;眼睑无浮肿;两侧瞳孔等大同圆,对光反应灵敏,耳无脓性分泌物;鼻通气良好;口腔无特殊气味,唇发绀,缺齿,扁桃体无肿大,咽部充血,伸舌居中;桶状胸,肋间隙增宽;吸气时呈三凹征;两侧呼吸运动对称,节律规则;未触及胸膜摩擦感及握雪感;叩诊两肺反响增强,呈过清音;两肺呼吸音较弱,呼气音延长,两肺上部可闻及干性罗音,两肩胛下区可闻细湿罗音;心前区无隆起;剑突下可见心尖搏动,范围较弥散;未触及细震颤;心界叩不出,心率104/min,心律齐,各瓣音区未闻及病理性杂音;腹平软,肝肋缘下3cm,剑突下5cm,质中,边缘钝,轻度触痛；脾未触及;全腹未触及包块,无压痛及反跳痛,无移动性浊音;肠鸣音正常;肛门、外生殖器无异常;直肠指诊,前列腺肥大,质中,表面光滑,中央沟消失;脊柱、四肢无畸形,运动无障碍,关节无红肿,无杵状指、趾,双下肢小腿以下呈凹陷性浮肿,肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常,巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性;
辅助检查：血常规,WBC ×109/L, N87%,L13%,RBC ×1012/L, HGB140g/L；尿黄、清,蛋白质1+、PH值、比重,两对半、类风湿因子、甲胎蛋白、梅毒、癌胚阴性;
入院诊断:
1、慢性阻塞性肺病
2、慢性肺源性心脏病
3、右心衰竭
签名：XXXX
病程记录
2012-1
患者XXXXX,女性,63岁,因“反复咳嗽、咯痰10+年,心悸、气急、浮肿2年,加重半月”于2012-11-20入院；其病史特点如下：
1、患者老年女性,起病缓,病程长;
2、患者自10+年前始,每遇天气转冷,即有咳嗽咯痰,清晨咳嗽较剧,痰量少,白色粘稠;
无气急、气喘、咯血及盗汗;每次持续约7～10天,经服四环素、枸橼酸维静宁咳必清等药
即可好转;每年发作2～3次,多在秋末冬初时;工作、生活不受影响;近几年以来,咳嗽、咯
痰加重,早晚尤剧,有时伴气急;每日痰量约10～20ml,为白色泡沫样;红青霉素等药物治疗
可缓解;每次持续约3个月以上,天气转暖时上述症状缓解;上楼、干重活有心悸、气急感,
但日常生活尚可自理;曾多次到地段医院就诊,诊断为慢性气管炎、肺气肿;常服用止咳、化痰、平喘药;前2年冬始,咳嗽、咯痰终年不停,无明显季节性;时有发热多在38℃左右;痰量
每日50～60ml,仍为白色泡沫样;发热时,痰呈黄色脓性,痰量可增至100ml左右,伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿;动则气急、心悸加重;去年在本市东海医院住院三次,诊断均为慢
性肺源性心脏病;经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗,心悸、气急好转,浮
肿消退;出院后日常生活不能自理,有时静卧亦觉气急;半月前受凉后,上述症状又发作;痰
为黄色脓性,不易咯出,心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少,口唇、指端发绀,进食少
许即觉上腹部饱胀不适,伴恶心,无呕吐;经青霉素、氨茶碱治疗未见好转,今日上午收入住院;
3、查体：Ｔ：℃,Ｐ：72次/分,Ｒ：22次/分,Ｂp：126/66mmHg；发育正常,营养中等,慢性重病容;神志清楚,取斜坡卧位,呼吸及语言困难;烦躁,体检欠合作;巩膜及皮肤未见黄染,浅表淋巴无肿大;头颅无异常;眼睑无浮肿;两侧瞳孔等大同圆,对光反应灵敏,耳无脓性分泌物;鼻通气良好;口腔无特殊气味,唇发绀,缺齿,扁桃体无肿大,咽部充血,伸舌居中;桶状胸,肋间隙增宽;吸气时呈三凹征;两侧呼吸运动对称,节律规则;未触及胸膜摩擦感及握雪感;叩诊两肺反响增强,呈过清音;两肺呼吸音较弱,呼气音延长,两肺上部可闻及干性罗音,两肩胛下区可闻细湿罗音;心前区无隆起;剑突下可见心尖搏动,范围较弥散;未触及细震颤;心界叩不出,心率104/min,心律齐,各瓣音区未闻及病理性杂音;腹平软,肝肋缘下3cm,剑突下5cm,质中,边缘钝,轻度触痛；脾未触及;全腹未触及包块,无压痛及反跳痛,无移动性浊音;肠鸣音正常;肛门、外生殖器无异常;直肠指诊,前列腺肥大,质中,表面光滑,中央沟消失;脊柱、四肢无畸形,运动无障碍,关节无红肿,无杵状指、趾,双下肢小腿以下呈凹陷性浮肿,肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常,巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性;
4、辅助检查：血常规,WBC ×109/L, N87%,L13%,RBC ×1012/L, HGB140g/L；尿黄、清,蛋白质1+、PH值、比重,两对半、类风湿因子、甲胎蛋白、梅毒、癌胚阴性;
入院诊断：1、慢性阻塞性肺疾病2、慢性肺源性心脏病3、右心衰竭;
诊断依据：1患者老年女性,起病缓,病程长；2病史：有反复的咳嗽、咳痰和喘息,上
述症状反复发作,而且病情进行性加重,好发于冬、春季节,发作持续在3个月以上,尤其以
受凉、天气骤变、情绪激动、劳累等情况下更加明显；本次发病有明确的受凉史；3查体：慢性病容,缺氧貌,面色及口唇稍发绀;颈静脉无充盈,肝颈征阴性;桶状胸,双肺呼吸音粗糙,
双肺可闻及散在细湿啰音及哮鸣音,无胸膜摩擦音;心界不大,心音低钝,剑突下心音搏动明
显增强,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音;双下肢凹陷性水肿,肿及膝关节,双下肢多处化脓
感染,感染面积大小不等,呈散发状,有溃疡和脓性分泌物,少出有出血,双下肢运动吃力,感觉
良好;
诊疗计划：1内科护理常规；2每日低流量吸氧,给予强心、解痉平喘、祛痰、抗感染、对症及支持治疗；3清洗伤口换药,完善相关辅助检查；4密切监测各生命体征及病情的变化,及时调整治疗方案;
签名：
2出院记录
姓名:XXXXX性别:女性年龄:63岁地址:XXXX
入院日期: 2012年X月X日出院日期: 2012年X月X 住院天数:X
入院情况:患者因“反复咳嗽、咯痰10+年,心悸、气急、浮肿2年,加重半月”入院;查体：Ｔ：℃,Ｐ：72次/分,Ｒ：22次/分,Ｂp：126/66mmHg；慢性病容,缺氧貌,精神欠佳,神志清楚,口唇稍发绀,皮肤温、湿度适中,弹性较差;眼球活动自如；巩膜稍黄染；结膜无苍白、充血,球结膜无浮肿；角膜透明、无斑翳；双侧瞳孔等大、形圆,直径约,对光反射灵敏;颈软、对称,无抵抗感,克氏征阴性；颈动脉无异常搏动,颈静脉无充盈,肝颈征阴性;桶状胸,肋间隙增宽、变平;双侧呼吸动度对称,节律均匀、规则,约22次/分,以腹式呼吸为主;两侧语颤对等,无胸膜摩擦感或皮下捻发感;肺部叩诊为过清音,双肺动度正常,双肺呼吸音粗糙,双肺可闻及散在细湿啰音及哮鸣音,无胸膜摩擦音;心尖搏动于左锁骨中线第五肋最明显,搏动有力,无心包摩擦感或心包震颤;心界不大,心音低钝,剑突下心音搏动明显增强,心率约72次/分,A2>P2,律齐,心音强而有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音;腹平、软,无静脉曲张、异常蠕动波、包块或结节；无压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾脏未满意触及,莫非氏征阴性；无肝肾区叩击痛,移动性浊音阴性；肠鸣音大致正常,无金属音及气过水声;脊柱四肢无畸形、压痛或叩击痛,脊柱两侧肌肉无紧张或萎缩；双下肢无凹陷性水肿,四肢运动、感觉良好,肌力及肌张力正常;各种生理反射均存在,病理征阴性;
入院诊断：1慢性阻塞性肺疾病2、慢性肺源性心脏病3、右心衰竭
诊治经过：患者精神、饮食、睡眠可,诉偶有咳嗽,活动后稍有喘息,无畏寒、发热、胸闷、胸痛、腹胀、腹痛等不适;查体：生命体征平稳,桶状胸,肋间隙增宽、变平；肺部叩诊为过清音,双肺呼吸音粗糙,双肺可闻及细湿啰音及散在哮鸣音,无胸膜摩擦音;心界不大,心音低钝,剑突下心音搏动明显增强,心率约80次/分,A2>P2,律齐,心音强而有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音;腹平、软,无压痛,无反跳痛及肌紧张,双下肢无凹陷性水肿;患者觉病情好转要求出院,同意今日输液完毕后出院;
出院诊断：1慢性阻塞性肺疾病2、慢性肺源性心脏病3、右心衰竭
出院医嘱：1、增强抵抗力、预防感冒;
签名：
医患沟通谈话记录
患者姓名: XXXXX性别女性年龄63岁科别内科床号 6 入院时间: 2012-11-20-9:30 谈话地点: 医生办公室
谈话时间: 2012-11-20-9:30 记录人: XXXXX
谈话人员: 医方：XXXXX 患方:患者家属
为了医患双方更好地配合,让患者能及时、准确、合理地得到诊断治疗,我们一起进行一
次正式谈话：
一、欢迎入住内三病房,我是您的主管医生,叫XXXXX,您有什么疑问和困难请随时与我
联系,我将尽量为您提供帮助与解决；
二、根据已有的病史资料和检查情况,目前明确诊断为：慢性阻塞性肺疾病;
三、根据患者目前的病情,我们的治疗计划或方案是：1内科护理常规；2给予解痉平喘、
祛痰、抗感染、对症及支持治疗；3完善相关辅助检查；4密切监测各生命体征及病情的变
化,及时调整治疗方案;
四、目前患者住院期间可能会出现病情进一步加重、肺部感染加重、二重感染、自发性气胸、心力衰竭、呼吸及循环衰竭、呼吸及心跳骤停、死亡,出现治疗效果不理想；出现其他难以预料的病情变化等情况;
五、在病人住院治疗过程中,我们将严格执行有关物价政策,坚持合理检查、合理用药;由于病情的需要我们建议1、病房安静,减少探视；2、注意翻身拍背,防止并发症等；因病情需要,需使用奥美拉唑,属自费药,签字同意使用;
六、病人或家属的意见和建议：同意医生意见,愿意配合治疗;
我们尊重患者及家属的意见,如您在住院期间有新的意见和建议,可随时向我们提出,我们将竭诚为病员服务;
谈话对象: XXX与患者关系：夫妻:
谈话医生护士：XXXXX。