【VIP专享】颈部疾病护理措施

颈部疾病病人的护理
一、甲状腺的神经
内支（感觉支）
喉上神经
外支（运动支）
喉返神经：支配声带运动
二、甲状腺素的生理功能
1、增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生
2、促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解
3、促进人体的生长发育及组织分化
三、甲状腺功能的调节
下丘脑—垂体—甲状腺轴控制系统
甲状腺的自身调节
甲状腺癌
是头颈部最常见的甲状腺恶性肿瘤,约占全身恶性肿瘤的1%,女性发病率高于男性。

除髓样癌外，多数甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞。

病理类型
（1）乳头状腺ca（占成人60%，是儿童的全部）。

多发于中青年女性，低度恶性，多在局部转移，预后较好。

（2）滤泡状腺ca（占20%）
多见于中年人，中度恶性，主要是血行转移至肺、肝、骨和CNS，预后较乳头状腺癌差。

（3）未分化ca（占15%）
多发于老年人，发展迅速，属高度恶性，常血行转移。

（4）髓样ca（占7%）
多发于老年妇女，中度恶性，淋巴结转移早，发生于滤泡旁细胞的C细胞，分泌大量降钙素，引起心悸、面部潮红、腹泻、血钙下降。

有家族史。

临床表现
（1）早期：多无症状，甲状腺内有一质硬、高低不平的肿块，逐渐肿大，随吞咽活动度减小。

症状在短期内迅速出现，多为未分化癌。

（2）晚期：压迫喉返神经：气管、食管，出现声嘶、呼吸困难和吞咽困难。

压迫颈交感神经节：产生Horner综合征（眼球下陷、瞳孔缩小、眼睑下垂、面
部无汗、干燥）。

颈丛浅支受侵：出现耳、枕、肩部疼痛。

（3）局部转移常在颈部，肿大淋巴结质硬而固定。

（4）远处转移多发于扁骨和肺脏。

（5）少见的表现（甲状腺肿块不明显）。

①首发症状是声嘶。

②局部（颈部）淋巴结肿大。

③肺、骨的转移癌症状突出。

辅助检查
1、实验室检查：血生化、尿常规、甲状腺功能和血清降钙素。

2、影像学检查
（1）B超检查：
（2）X线检查：
3、细针穿刺细胞学检查：诊断的准确率可达80%以上。

4、放射性核素扫描：I131或99mTc扫描提示为冷结节且边缘较模糊。

处理原则
手术切除，并辅助应用核素、甲状腺激素和放射外照射等治疗。

(1)手术治疗：
①乳头状腺癌是将患侧腺体连同峡部全部切除，对侧腺体大部切除。

如果已有颈淋巴结转移，则应同时清除。

②滤泡状腺癌行两侧腺体连同峡部切除，如果没有颈淋巴结转移，也不需颈淋巴结清除。

③未分化癌生长迅速，恶性程度高，手术切除的可能性小，采用手术、化疗和放疗的
综合治疗。

④髓样癌手术范围是两侧腺体同峡部全部切除，应同时行患侧或双侧颈淋巴结清除。

（2）内分泌治疗:
术后常规口服甲状腺素片，每日80～120毫克或左旋甲状腺素，每天100ug。

用药期间
定期测定血浆T4和TSH以调整剂量。

一般剂量以控制TSH保持在低水平、但不引起甲亢为宜。

（3）放射性核素治疗：
术后I131治疗主要适用于45岁以上乳头状腺癌、滤泡状腺癌、多发性癌灶、局部侵袭
性肿瘤及有远处转移者。

（4）放射治疗：
未分化癌以外放射治疗为主。

分化好的乳头状癌及滤泡状癌对外放射治疗不敏感。

护理诊断
（一）焦虑：与颈部肿块性质不明、环境改变、担心手术及预后有关。

（二）潜在并发症：呼吸困难和窒息、喉返神经损伤、喉上神经损伤或手足抽搐。

（三）清理呼吸道无效：与咽喉部及气管受刺激、分泌物增多以及切口疼痛有关。

护理目标
（一）保持情绪稳定，紧张和焦虑心理减轻。

（二）生命体征平稳，无并发症发生；或已发生的并发症得到及时治疗。

（三）病人有效清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。

护理措施：
1、病情观察：监测生命体征，尤其注意病人的呼吸、脉搏的变化，了解病人发音、吞咽情况，判断有无声音嘶哑或音调降低、误咽呛咳。

及时发现创面敷料潮湿情况，估计渗血量，予以
更换。

注意引流液的量、颜色及变化，及早发现异常并通知医生。

2、有效缓解焦虑
（1）术前护理：
①与病人交流沟通，了解病人的心理状况。

②指导病人练习颈部过伸体位，以利术中手术野的暴露。

③对精神过度紧张或失眠者，遵医嘱适当应用镇静剂或安眠药物，使其处于接受手术的最佳
身心状态。

（2）术后护理
①体位：病人回病房后取平卧位，若有引流装置，予以正确连接引流装置，血压平稳后改半坐卧位，便于呼吸和引流。

②伤口疼痛的病人可以适当应用镇痛剂。

③对恶性肿瘤的病人，加强心理安慰。

3、有效预防或及时处理并发症
（1）术前：充分而完善的术前准备和护理是保证手术顺利进行和预防甲状腺术后并发症的关键。

①影像学检查：主要是了解气管有无受压或移位。

②喉镜检查：以确定声带功能。

③血清电解质测定：测定血钙、血磷含量，了解甲状腺功能状态。

（2）术后：重视病人的主诉，密切观察生命体征、呼吸、发音和吞咽状况，及早发现甲状腺术后常见的并发症，并及时通知医生配合抢救。

①呼吸困难和窒息：主要预防和急救措施：
体位：病人回病室后取平卧位，待血压平稳或全麻清醒后取高坡卧位。

引流：引流的目的是便于观察切口内出血情况和及时引流切口内的积血，预防术后气管受压。

引流的时间是24～48小时。

饮食：颈丛麻醉者，术后6h可进食温或凉的流质饮食，禁忌过热流质，以免诱发手术部位血管扩张，加重创口出血。

急救准备：常规在床旁放置无菌气管切开包和手套，以备急用。

急救配合：如因切口内出血压迫气管引起者，须立即进行床边抢救，剪开缝线，敞开伤口，迅速去除血肿，结扎出血的血管。

若呼吸仍无改善则行气管切开，吸氧，待病情好转，再送手术室作进一步检查，止血和其他处理。

对喉头水肿者应用大剂量激素，地米30mg静脉滴入，呼吸困难无好转时行环甲膜穿刺或气管切开。

②喉上N损伤：若损伤外支，一般经针刺、理疗后症状可明显改善。

内支损伤后喉粘膜感觉消失，进流质时容易发生误咽而呛咳。

有呛咳者，应取坐位或半坐位进食，试给半流质或干食，吞咽不可匆忙，特别要注意避免饮水时误吸。

③喉返N损伤：切断，缝扎引起的属永久性损伤，钳夹或牵拉或血肿压迫所致者多为暂时性，经理疗等处理后，一般在3～6个月内可逐渐恢复。

一侧喉返N损伤，大都引起声音嘶哑，
可经健侧代偿。

而两侧喉N损伤导致两则声带麻痹，引起失音，呼吸困难，甚至窒息，多需作气管切开。

④手足抽搐：
观察：监测血钙浓度的变化。

饮食：适当限制肉类，乳品和蛋类等食品，因其含磷较高，影响钙的吸收。

补钙：口服或静脉注射葡萄糖酸钙。

最有效的是口服二氢速固醇（AT10）油剂。

抽搐发作的处理：立即静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙10～20ml。

预防：的关键在于切除甲状腺时，注意保留腺体背面的甲状旁腺。

4、保持呼吸道通畅
（1）术前：指导病人深呼吸，学会有效的咳嗽方法。

（2）术后：
①保持引流的通畅。

②鼓励和协助病人进行深呼吸和有效咳嗽。

③对切口疼痛的病人适当应用镇静剂，以保持呼吸道通畅和预防肺部并发症的发生。

护理评价
1、病人情绪是否平稳，能否安静地休息。

病人及其家属对甲状腺手术的接受程度和治疗护理配合情况。

2、病人术后有无并发症的发生，如有，是否得到及时有效的处理。

3、病人术后能否有效咳嗽、及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。

健康教育
1、心理调适指导病人调整心态，正确面对现实，积极配合治疗。

2、功能锻炼在切口愈合后可逐渐进行颈部活动，直至出院后3月。

颈淋巴结清扫术者，斜方肌不同程度受损，待切口愈合后开始肩关节和颈部的功能锻炼，随时保持患肢高于健肢，
以纠正肩下垂的趋势。

3、治疗对于甲状腺全切者，应给予足够量的甲状腺素制剂，每日120～180mg，以抑制甲状腺激素的分泌，预防肿瘤复发。

4、随访教会病人自行检查颈部的方法，出院后定期复诊，若发现结节、肿块，及时就诊。

补充：
并发症
1、呼吸困难和窒息：
多发生在术后48h内，是术后最危急的并发症。

原因：①切口内出血形成血肿②喉头水肿
③气管塌陷④粘痰堵塞气道⑤双侧喉返N损伤
2、喉上N损伤：
多在结扎切断甲状腺上A、V时受到损伤。

若损伤外支使环甲机麻痹，声带松驰，表现为音调降低。

内支损伤后喉粘膜感觉消失，进流质时容易发生误咽或呛咳。

3、喉返N损伤：
发生率为0.5%。

主要是手术时损伤所致，如切断、缝扎、钳夹或牵拉过渡，少数是血肿压迫或瘢痕组织牵拉引起。

4、手足抽搐：
手术时甲状旁腺被误切除，挫伤或其血液供应受累，都可引起甲状旁腺功能低下。

随着血Ca2+ 下降，N—肌肉的应激性显著提高，引起手足抽搐。

症状多在数后1～2日出现。

甲状腺腺瘤（thyroid adenoma）
特点：
1、是最常见的甲状腺良性肿瘤，病理上分为滤泡状腺瘤和乳头型滤泡性腺瘤，以前者多见。

2、多发于40岁以下妇女。

3、腺瘤多为单发，圆形或椭圆形，表面光滑，质稍硬，无压痛，随吞咽上下移动，常无自觉症状。

甲状腺腺瘤
4、甲状腺腺瘤生长缓慢，若瘤体内出血，可在短期内迅速增大，局部胀痛。

5、甲状腺腺瘤引起甲亢的发生率20%，恶变发生率10%。

6、治疗：原则上早期切除，一般行患侧甲状腺大部切除。

甲状腺功能亢进症
甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）简称甲亢,是由于各种原因致正常甲状腺激素分泌的反馈控制机制丧失，引起循环中甲状腺素异常增多，出现以代谢亢进为特征的疾病总称。

分类
1、原发性甲亢：最常见，约占85～90%，年龄20--40岁之间，男女之比为1：4～7，腺体呈弥漫性肿大,两侧对称。

2、继发性甲亢：较少见，年龄多在40岁以上，腺体呈结节状，两侧不对称。

3、高功能腺瘤：少见，腺体内有单个的自主性高功能结节“热结节”。

病因
不明，大多认为原发性甲亢是一种自身免疫性疾病。

甲亢病人甲状腺的病理改变主要表现为腺体内血管增多和扩张，淋巴细胞浸润；滤泡壁细胞多呈高柱状增生，并形成乳头状突起伸入滤泡腔，腔内胶质减少。

临床表现
1、甲状腺激素分泌过多症侯群：
①代谢异常：
②交感N功能亢进：
③循环系统：多诉心悸，胸部不适，脉快而有力，常在100次/min以上，休息亦然。

收缩压升高，舒张压降低，脉压增大。

④内分泌系统异常：月经失调、阳痿等。

2、甲状腺肿大：
弥漫性、对称性腺体肿大，肿大程度与甲亢轻重无明显关系；多无局部压迫症状。

　扪诊可有震颤，听诊时可有杂音，尤其在甲状腺上A进入上极处更为明显。

3、眼征：
突眼为眼征中重要且较特异的体征之一，突眼多与甲亢同时存在。

典型者双眼球突出，眼裂增宽。

严重者上下眼睑闭合困难，甚至不能盖住角膜。

但突出的严重程度与甲亢的严重程
度并无关系。

辅助检查
1、基础代谢率（BmR）
（1）方法1：应用基础代谢测验器来测定BmR。

患者必须在安静和空腹的条件下进行，较
可靠。

（2）方法2：根据脉搏和脉压测定，在清晨空腹时测定。

▲BmR（%）=（P+脉压）-111
判断：±10%为正常;+20 ～+30%为轻度甲亢；+30～+60%为中度甲亢;+60%以上为重度甲亢。

一般说来BmR在+20%以上，才有诊断价值。

2、甲状腺131I测定
正常甲状腺24h内摄取的131I量为总入量的30～40%，如果2h内甲状腺摄131I量超过25%或24h内超过50%，且吸131I高峰提前出现，都表示有甲亢，但不反应甲亢的严重程度。

检查前两个月内禁用抗甲状腺药物，碘剂及含碘食物，以免影响试验结果。

3、血清T3、T4含量测定
甲亢时T3值的上升较早而快，可高于正常值的4倍左右，T4上升则较迟缓，仅高于正常的2.5倍，故测定T3对甲亢的诊断具有较高的敏感性。

处理原则
外科手术行甲状腺大部切除，仍是目前治疗甲亢常用的有效方法。

1、手术适应证
（1）继发甲亢或高功能腺瘤
（2）中度以上的原发性甲亢
（3）腺体较大，伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿等类型的甲亢
（4）抗甲状腺药物或131I治疗后复发者
※至于妊娠妇女，鉴于甲状腺机能亢进对妊娠可造成不良影响，引起流产、早产、胎儿宫内死亡、妊娠中毒症等，妊娠又可能加重甲状腺功能亢进。

因此，在娠妊早期、中期、即4～6个月，仍应考虑手术治疗；到晚期，甲状腺功能亢进与妊娠间的相互影响已不大，则可待分娩后再行手术治疗。

2、手术禁忌症：
（1）青少年患者
（2）症状较轻者
（3）老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术治疗者。

手术治疗的主要缺点是有一些并发症，少数可发生甲减。

护理诊断
（一）营养失调：低于机体需要量，与甲亢时BmR增高有关。

（二）潜在并发症：窒息、呼吸困难、甲状腺危象、喉返神经损伤、喉上神经损伤或手足抽搐。

（三）有受伤的危险：与突眼造成的眼睑不能闭合，有潜在的角膜溃疡、感染而致失明的可能有关。

护理目标
（1）病人营养状况改善，体重得以维持。

（2）病人积极配合做好术前准备，无甲亢危象发生。

（3）生命体征平稳，无喉上N损伤；喉返N损伤；手足抽搐等并发症发生。

护理措施
1、有效预防和及时处理甲亢危象，是甲亢严重的并发症
（1）预防措施：关键在于作好充分的术前准备，使BmR降至正常范围内在手术。

1）诱因：
①避免诱发甲亢病人甲状腺危象的因素，如应急状态（感染、手术、放生性碘治疗）；
②严重的躯体疾病（心力衰竭、脑血管意外、急腹症、重症创伤、败血症、低血糖）；
③口服过量的甲状腺激素抑制剂；
④严重创伤及手术中过度挤压甲状腺等。

2）提供安静轻松的环境：
3）术前药物准备的护理：
药物准备目的是控制甲亢症状，降低基础代谢率，是术前准备的重要环节，
碘剂服用方法：
A、开始即用碘剂，2～3周后甲亢症状基本控制，便可手术。

B、先用抗甲状腺药物，症状控制后停服，改用碘1～2周，才行手术。

C、服碘2周后，甲亢未控制，则加用硫脲类药物，至甲亢症状基本控制后，停用硫脲类药
物，继续单用碘剂1～2周，再行手术。

碘剂服用方法
D、碘与心得安合用，心率过快，可口服利血平0.25mg或心得安10mg，tid。

E、心得安80～120mg 分三次口服，或20～60mg Q6h，用4～7d，术前2h内还要服一次，术后继续服用4～7d。

①常用药是复方碘化钾液，每日三次，第一日每次3滴，第2日每次4滴，逐日每次增加1滴，至每次16滴为止，然后维持此量1～2周。

②碘剂宜在饭后服用，为了保证药物的准确性，一般将碘剂滴在饼干上，切忌直接滴入口腔，以免烧伤口腔粘膜。

术前不用阿托品，以免心动过速。

术后继续服碘，10-16滴/次，tid×7d。

不行手术的病人，一律不服用碘。

③用药的效果观察:
A、甲状腺缩小变硬，杂音消失。

B、基础代谢率<+20%。

C、脉率<90次/分，脉压减小。

D、症状控制，情绪稳定，睡眠好。

E、食量减少，体重增加。

（2）加强观察：一旦发现甲亢危象，立即通知医生抢救。

（3）急救护理：
①碘剂，口服复方碘溶液3～5ml，紧急时将10%NaI 5～10ml加入10%GS 500ml中静滴，以降低循环血液中甲状腺素的水平。

②氢化可的松200～400mg分次静滴，以拮抗应激。

③肾上腺素阻滞剂，利血平1～2mg肌注或心得安5mg加10%GS100ml静滴，以降低周围组织对儿茶酚胺的反应。

④镇静剂：鲁米那钠0.1或冬眠合剂2号半量肌注6～8h一次。

⑤降温，用物理或药物降温，使体温保持在37。

C左右。

⑥静脉输入大量葡萄糖溶液。

⑦吸氧。

⑧心衰者加用洋地黄制剂。

（4）心理护理：
2、有效防治呼吸困难和窒息、喉返神经损伤、喉上神经损伤或手足抽搐。

（参见第二节）
3、加强营养支持，满足机体代谢的需要
（1）术前：
①饮食：给予高蛋白、高热量和富含维生素的食物。

主食足量，适当增加奶类、蛋类、瘦肉
类等优质蛋白纠正负氮平衡，两餐之间加点心。

每日饮水2000～3000ml。

有心脏病的病人应
避免大量摄水。

禁用浓茶、咖啡等刺激性饮料，戒烟、酒。

②避免剧烈活动，减少体力消耗。

③）每日检测BmR，降低能量消耗。

④每周称体重一次。

（2）术后：
麻醉清醒后就可以给病人温或凉的水，如无呛咳、误咽等不适，就可以进食微温的流质饮食，以后逐步过度到半流质或软食。

4、突眼的护理
①眼睑闭合不全的，经常点眼药水，防止干燥、外伤、感染，外出戴墨镜或使用眼罩以避免
强光、风沙、及灰尘的刺激。

②睡前用抗生素眼膏敷眼，也可以用油纱布遮盖，以免角膜过度暴露干燥受损,发生溃疡。

睡
觉时，头部垫高，以减轻眼部肿胀。

③结膜充血时，给予冷敷并用0.5%醋酸可的松滴眼剂滴眼。

④给予心理护理。

护理评价
（一）病人术后生命体征是否平稳，有无并发症的发生，如有，是否得到及时有效的处理。

（二）病人营养状况改善，体重是否维持在标准体重。

（三）病人眼结膜是否发生溃疡，是否得到及时治疗。

健康教育
1、休息：劳逸结合，适当休息和活动。

2、饮食：选用高蛋白、高热量和富含维生素的食物，以利于切口愈合和维持机体代谢的需要。

3、心理调适：保持精神愉快、心境平和。

4、用药指导：说明术后继续服药的重要性并督促执行。

5、随访：定期门诊复查甲状腺功能，如心悸、手足震颤、抽搐等应及时就诊。

补充：并发症：
（1）甲亢危象：是甲亢严重的并发症。

临床表现：发生在术后12～36h内，高热T>39℃，脉快而弱＞120次/分，大汗，烦躁不安，谵妄甚至昏迷，常伴呕吐、腹泻，处理不及时或不当，常很快死亡。

其原因：①术前准备不足：甲亢未能很好控制。

②是由于肾上腺皮质激素分泌不足所引起。

甲亢时肾上腺皮质激素的合成，分泌亢进，久之使肾上腺皮质功能减退，以及手术创伤致甲状腺激素过量释放有关。

（2）呼吸困难和窒息；喉上N损伤；喉返N损伤；手足抽搐。

（见甲状腺癌）。