病历封存委托书

病历封存委托书
甲方）：_____________________
身份证号码：_________________________
联系电话：_________________________
地址：________________________________
受托人（乙方）：_____________________
身份证号码：_________________________
联系电话：_________________________
地址：________________________________
鉴于甲方因健康原因需要住院治疗，为确保甲方的医疗信息安全、完整，甲方特此委托乙方代为封存甲方的病历资料。

一、委托事项：
1. 甲方委托乙方代为封存甲方在医院治疗期间产生的所有病历资料，
包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、手术记录、医嘱单等。

2. 乙方应确保病历资料的完整性和保密性，未经甲方书面同意，不得
向任何第三方披露或提供病历资料。

二、委托期限：
本委托书自甲方签字之日起生效，有效期至病历资料封存完毕且甲方
书面通知乙方解除委托之日止。

三、委托费用：
甲方同意支付乙方封存病历资料的服务费用，具体金额为人民币
_______元（大写：_______元整），支付方式为_______。

四、违约责任：
1. 乙方未按约定封存病历资料或泄露病历资料的，应承担相应的法律责任，并赔偿甲方因此遭受的损失。

2. 如甲方未按约定支付委托费用，乙方有权解除委托，并要求甲方支付违约金。

五、其他约定：
1. 本委托书一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2. 本委托书未尽事宜，由甲乙双方协商解决。

委托人（甲方）签字：_____________________
日期：________________________________________
受托人（乙方）签字：_____________________
日期：________________________________________
（注：以上内容为模板，具体条款需根据实际情况调整。

）。