稽留流产超声形态学表现及临床应用

稽留流产超声形态学表现及临床应用
目的探讨稽留流产的超声表现，及时诊断出胚胎、胎儿停止发育或胚胎残留，配合临床及时采取合理治疗措施和治疗中的超声监测，减少产妇的并发症。

方法回顾性分析经手术或病理证实的183例稽留流产患者的临床资料及声像图表现。

总结其超声特点及超声辅助的治疗方法。

结果稽留流产声像表现根据其影像特点分为四型：胚胎停止发育型，孕囊平均直径>2.0cm，囊内可见胚芽存在，未探及原始心管搏动，其中孕囊平均直径8w），内无胎芽或仅见一小胎块[1-2]。

胎儿停止发育型，胎儿形态可辨但已去常态，实时超声检查看不到胎心搏动或胎动。

杂乱回声型，宫腔内既看不清胎儿也看不清胎盘组织，只见混乱一团结构。

所有稽留流产患者均经超声及临床资料证实，治疗均口服米非司酮配伍米索前列醇终止妊娠，3d后复查阴道彩超。

其中有57例患者阴道彩超诊断宫腔残留物，采用经腹超声引导下清宫处理。

所有患者均建议1w后彩超复查。

结论超声对稽留流产的认识具有重要的临床意义，在选择治疗方案指导治疗及治疗后随诊方面起重要作用。

标签：稽留流产；超声；影像表现
稽留流产是流产的一种特殊类型，是指胚胎或胎儿已经停止发育，全部或部分组织残留于宫腔内未能及时自然排出者[2]。

随着社会女性妊娠年龄的推迟，稽留流产的发生率有所上升，各种原因导致的人流不全或药流不全也同时增加了人为的稽留流产发生率。

是育龄妇女面临的一个重大健康问题。

如不及时正确诊断和适当处理，后果严重，甚至危及患者生命。

为探讨稽留流产的超声形态学及临床中的应用价值，共收集183例病例的影像学表现，临床处理方式及预后评价，旨在较系统地评价稽留流产的超声特点以及超声在本病诊断及治疗中的价值。

1 资料与方法
1.1一般资料回顾性分析2010年1月～2013年4月于我院经手术所见或病理证实为稽留流产183例，年龄18～44岁，平均30岁，主要临床表现包括：104例患者表现为停经后不规则阴道出血，49例患者来院就诊前曾在外院行清宫术或药物流产，因术后仍有不规则阴道出血，血或尿β-hCG水平异常而就诊于我院；另有30例患者无任何不适行常规孕期检查时发现异常。

1.2方法应用Philips非凡影像、Toshiba Xario彩色多普勒超声诊断仪，腹部变频探头，频率为 3.5～5MHz；阴道超声探头5～7.5MHz。

首先嘱患者充盈膀胱后采用经腹超声检查，如观察不清或存在疑问进一步采用经阴道超声检查。

发现胚胎组织或胚胎残留后着重观察胚胎组织的部位、大小、内部回声、血流情况，彩色多普勒血流显像（color Doppler flow image，CDFI）检查时将彩色增益至刚好不出现噪声为准，调整彩色取样框大小使其包括病灶及其周边1cm范围，在血流丰富处描记血流频谱，声束与血流方向的夹角≤60°，测量收缩期峰值血流速度（PSV）及阻力指数（RI）。

2 结果
本组共183例临床诊断稽留流产患者，根据超声表现分为4型。

①胚胎停止发育型（68例，占36.61%）：孕囊可变为不规则、塌陷、狭长、成角等。

孕囊光环反光减弱或表现强弱不均。

CDFI于孕囊周围未探及血流信号。

经过1～2w观察孕囊不增大者，应考虑胚胎生长停止。

长径≥2.5cm者，囊内均可见探及胚胎组织，不见心管搏动，孕囊过大、胚芽过小，呈”空心化”倾向。

②枯萎孕卵型（47例，占25.67%）：宫腔内可见一大的”空”孕囊（>8w），孕囊内充满液性暗区（羊水），看不到胎芽，或仅见一小胎块。

③胎儿停止发育型（6例，占3.35%）实时超声可见胎心搏动消失，看不到胎动，CDFI检测胎心及脐带未见彩色血流信号。

④杂乱回声型（62例，占33.87%）：主要表现子宫腔内回声紊乱，不能辨清胎儿、孕囊结构，有时见蜂窝状结构，回声强弱不一，范围大小不等。

CDFI显示部分杂乱回声型稽留流产中于其内可见局灶性片状或蜂窝状彩色血流信号，血流信号范围大小不等，可见血流信号与相对应侧宫壁相延续，呈镶嵌征；频谱多普勒可测及动脉血流信号，PSV24～55cm/s，RI0.25～0.5。

不同类型稽留流产患者接受药流术后，于3d后行阴道超声检查，67例患者诊断为宫腔残留物，绝大多为杂乱回声型和胎儿停止发育型稽留流产患者，残留物在宫内形态各异，表现形式也不尽相同，大量残留物时易探及，少量残留物时，宫腔内仅见散在小斑点或斑块略强回声。

采用超声监护下清宫，可以指导临床医生尽可能一次性清除宫内稽留流产胚胎残留。

在清宫术中，检查者可提示手术者准确刮出异物，指导手术者恰当防止刮勺深度、用力大小、刮勺的走行方向等，可减少收缩操作损伤，缩短手术时间，减少并发症的发生。

超声引导下清宫是一种安全便捷、准确度高的好方法。

超声可随时观察宫腔情况，避免再次清宫的伤害。

所有患者术后1w均应行阴道超声随访，杜绝人流不彻底的风险。

3 讨论
稽留流产常见于育龄妇女，病因复杂，包括精神压力、遗传基因缺陷（染色体异常、染色体变异等）、孕妇不良习惯、环境因素、生殖器官异常或肿瘤、母体疾病、内分泌异常、免疫功能异常、感染等，其中约50%与免疫因素有关[3]。

临床上表现为不规则或持续性阴道流血、下腹痛、严重可导致盆、腹腔感染，宫腔感染、闭经及继发性不孕。

其临床症状轻微者，常常未能引起患者及医生的足够重视。

本组来我院治疗的183例患者中，首诊患者占多数，其中30例无明显不适、仅于常规孕期检查发现，其余104例也仅表现为停经后不规则阴道出血，少数患者出血量较大。

虽然稽留流产患者早期临床症状轻微，但如果未能得到及时正确的诊断和处理，同样可以引起严重的并发症。

胚胎停止发育型及枯萎孕卵型超声特征明显，容易诊断。

而杂乱回声型超声表现不典型，且形态各异，易与滋养细胞疾病混淆。

杂乱回声型多为常规清宫术后胚胎组织残留，残留的胚胎组织继续生长，与周围的血凝块形成混合回声的超声表现，病灶处还常形成动静脉瘘，CDFI常于包块处及相对应处宫壁肌层测及高速低阻的血流频谱。

如果对于此类稽留流产无充分认识，是比较容易误诊的。

根据特征性的超声表现、临床症状及实验室检查相结合，超声检查特别是经阴道超声检查可以比较及时而准确地判断稽留流产。

本研究中超声检查诊断符合率为91.8%，与以往文献报道的93.9%
接近[4]。

稽留流产治疗方法及方案选择较多，超声检查提示的胚胎或残留组织位置、大小、形态、血供情况等诸多信息对稽留流产治疗方案的选择具有重要的指导意义。

治疗方案还要根据患者的临床症状，宫腔内胚胎或胎儿组织的大小、患者β-HCG的水平以及临床医生的经验等因素来决定。

总之，超声检查对临床医生提供的形态学信息帮助是值得肯定的。

此外，超声在稽留流产的治疗方面也具有重要的辅助治疗价值。

超声能清晰显示子宫形态大小，宫腔内容物的位置，指导手术器械进入的部位、深度，减少盲刮，缩短时间。

超声监测下的清宫术可以有目的地清除胚胎组织，手术创伤小，避免术后残留或过度清宫引起子宫破裂等并发症。

总之，稽留流产是危害育龄妇女健康的一种特殊类型的流产，早期正确诊断及恰当的处理临床意义重大。

稽留流产的超声检查形态学表现、辅助治疗以及术后随访过程中都具有不可替代的重要作用。

参考文献：
[1]吴钟瑜.实用妇产科超声诊断学[M].2版.天津：科技翻译出版社.
[2]乐杰.妇产科学[M].7版.北京：人民卫生出版.
[3]许凤.宫腔镜诊治126例稽留流产的临床分析[J].中国医药指南，2011，9（16）：141.
[4]谢志林.宫腔镜和B超诊断稽留流产[J].中国生育健康杂志，2005，16（4）：241.。