大隐静脉曲张

哈尔滨天泰医院
手术同意协议书
科别：病案号：
姓名：性别：年龄：病房：床号：
术前诊断：拟行手术：
拟行麻醉：预定手术时间：年月日
术者：助手：
一、术中、术后可能发生的情况及并发症：
1、麻醉意外、心脑血管意外、死亡
2、术中损伤股动静脉，出血致失血性休克、死亡
3、曲张静脉剥脱不全，术后早期复发
4、出血和血肿（多出现在腹股沟区或大腿中上段）
5、术后深静脉血栓形成，严重者发生肺栓塞、死亡（发生率20～30％）
6、术后肢体肿胀
7、术后症状不缓解或病情加重
8、切口积液、感染导致愈合延迟
9、下肢皮肤感觉功能障碍
10、远期复发
11、患肢色素沉着、皮肤溃疡等无法治愈
二、术中、术后可能出现的意外
1.术中、术后脑中风（脑出血、脑梗塞）。

2.心脏骤停（猝死）。

3.呼吸骤停。

三、拒绝手术治疗出现的后果：
四、其他
说明：由于疾病的治疗需要，必须手术或探查明确诊断；急诊抢救，未挽救生命，在手术过程中出现难以避免的副损伤，手术并发症或术中、术后、发生意外死亡，家属应予以理解，并承担所发生的有关费用。

负责医生向患者家属认真逐条讲清楚，慎重考虑后，如同意请签字为凭。

患者或被委托人签字：与患者的关系：
经治医师签字：手术前签字时间：年月日。