痹证

代表方:白虎加桂枝汤合宣痹汤加减. 代表方:白虎加桂枝汤合宣痹汤加减. 前方以清热宣痹为主,适用于风湿热痹, 前方以清热宣痹为主 , 适用于风湿热痹 , 热象明显者;后方重在清热利湿,宣痹通络, 热象明显者 ;后方重在清热利湿, 宣痹通络, 适用于风湿热痹,关节疼痛明显者. 适用于风湿热痹,关节疼痛明显者. 常用药:生石膏,知母,黄柏,连翘— 常用药 : 生石膏 , 知母 , 黄柏 , 连翘 —清热坚阴; 清热坚阴; 清热坚阴 桂枝——疏风解肌通络; 疏风解肌通络; 桂枝 疏风解肌通络 防己,杏仁,薏苡仁,滑石,赤小豆, 防己,杏仁,薏苡仁,滑石,赤小豆, 蚕砂——清利湿热,通络宣痹. 清利湿热, 蚕砂 清利湿热 通络宣痹.
二,治疗原则
治疗基本原则——祛邪通络 祛邪通络——祛风 , 祛风, 治疗基本原则 祛邪通络 祛风 散寒,除湿,清热,化痰,行瘀, 散寒,除湿,清热,化痰,行瘀,兼顾 宣痹通络" "宣痹通络".
还宜重视养血活血,即所谓"治风先治血, 还宜重视养血活血 , 即所谓 " 治风先治血 , 血行 风自灭" 风自灭"; 治寒宜结合温阳补火,即所谓" 治寒宜结合温阳补火 , 即所谓 " 阳气并则阴凝散 " 治湿宜结合健脾益气,即所谓"脾旺能胜湿, 治湿宜结合健脾益气 , 即所谓 " 脾旺能胜湿 , 气 足无顽麻" 足无顽麻". 久痹正虚者,应重视扶正,补肝肾, 久痹正虚者,应重视扶正,补肝肾,益气血是常 用之法. 用之法.
病因病机示意图
二,病机 (一)涉及脏腑病位 病位:筋脉,关节,肌肉 涉及脏腑:心,脾,肝,肾 (二)病理因素:风,寒,湿, 热,痰,瘀 (三)病机关键:经脉闭阻,气 血不通
病位:筋脉,关节,肌肉 涉及脏腑:心,脾,肝,肾 病理因素:风,寒,湿,热, 痰 ,瘀 病机关键:经脉闭阻,气血不 通
(四)病势及转归:
二.文献摘要:
1.《 内经 》 提出了痹之病名,而且对 《 内经》 其病因病机,证候分类以及转归,预后 等均作了较详细的论述. 《素问痹论》指出:"风,寒,湿三 气杂至,合而为痹.其风气胜者为行痹 ,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为着痹也 ." 《素问四时刺逆从论》云:"厥阴有 余病阴痹,不足病生热痹".
三,证治分类 1.风寒湿痹 (1)行痹 (2)痛痹 (3)着痹 2.风湿热痹 3.痰瘀痹阻证 4.肝肾两虚证
1.风寒湿痹 (1)行痹 行痹
肢体关节, 主证:肢体关节,肌肉疼痛酸楚,屈伸不利, 肢体关节 肌肉疼痛酸楚,屈伸不利, 可涉及肢体多个关节, 可涉及肢体多个关节,疼痛呈游走性 初起可见有恶风, 兼证:初起可见有恶风,发热等表证 舌脉:舌苔薄白,脉浮或浮缓. 舌脉:舌苔薄白,脉浮或浮缓. 风邪兼夹寒湿, 留滞经脉, 证机概要 : 风邪兼夹寒湿 , 留滞经脉 , 闭阻 气血. 气血. 祛风通络,散寒除湿. 治法:祛风通络,散寒除湿. 防风汤加减.本方有发散风寒, 代表方:防风汤加减.本方有发散风寒,祛湿 通络作用,适用于痹证风邪偏盛, 通络作用,适用于痹证风邪偏盛,游走性关节疼 痛.
(3)着痹 着痹 主证: 肢体关节, 肌肉酸楚, 重着, 主证 : 肢体关节 , 肌肉酸楚 , 重着 , 疼痛 ,肿胀散漫 兼证:关节活动不利, 兼证:关节活动不利,肌肤麻木不仁 舌脉:舌质淡,舌苔白腻,脉濡缓. 舌脉:舌质淡,舌苔白腻,脉濡缓. 证机概要: 湿邪兼夹风寒, 留滞经脉, 证机概要 : 湿邪兼夹风寒 , 留滞经脉 , 闭 阻气血. 阻气血. 治法:除湿通络,祛风散寒. 治法:除湿通络,祛风散寒. 代表方: 薏苡仁汤加减. 代表方 : 薏苡仁汤加减 . 本方有健脾祛湿 发散风寒的作用, 适用于痹证湿邪偏盛, , 发散风寒的作用 , 适用于痹证湿邪偏盛 , 关节疼痛肿胀重着. 关节疼痛肿胀重着.
痹证新发, 实——痹证新发,风,寒,湿,热 痹证新发 之邪明显者; 之邪明显者; 痹证日久, 虚——痹证日久,耗伤气血,损及 痹证日久 耗伤气血, 脏腑,肝肾不足; 脏腑,肝肾不足; 虚实夹杂——病程缠绵,日久不愈 病程缠绵, 虚实夹杂 病程缠绵 常为痰瘀互结,肝肾亏虚之证. ,常为痰瘀互结,肝肾亏虚之证.
久痹风, 久痹风,寒,湿偏盛不明显者——可 湿偏盛不明显者 可 选用蠲痹汤作为治疗风寒湿痹基本方 该方具有益气和营,祛风胜湿, 剂,该方具有益气和营,祛风胜湿, 通络止痛之功效, 通络止痛之功效,临证可根据感受外 邪偏盛情况随证加减. 邪偏盛情况随证加减.
2.风湿热痹
主证:游走性关节疼痛, 主证 : 游走性关节疼痛 , 可涉及一个或多 个关节,活动不便,局部灼热红肿, 个关节, 活动不便 ,局部灼热红肿, 痛不可 触,得冷则舒,可有皮下结节或红斑 得冷则舒, 兼证:常伴有发热,恶风,汗出,口渴, 兼证 : 常伴有发热 , 恶风 , 汗出 , 口渴 , 烦躁不安等全身症状. 烦躁不安等全身症状. 舌脉:舌质红,舌苔黄或黄腻, 舌脉 : 舌质红 , 舌苔黄或黄腻 , 脉滑数或 浮数 证机概要:风湿热邪壅滞经脉, 证机概要 : 风湿热邪壅滞经脉 , 气血闭阻 不通 治法:清热通络,祛风除湿. 治法:清热通络,祛风除湿.
常用药:防风,麻黄,桂枝,葛根——祛 常用药:防风,麻黄,桂枝,葛根 祛 风散寒, 解肌通络止痛; 风散寒, 解肌通络止痛; 当归——养血活血通络; 养血活血通络; 当归 养血活血通络 茯苓,生姜,大枣,甘草——健脾渗湿, 健脾渗湿, 茯苓,生姜,大枣,甘草 健脾渗湿 调和营卫. 调和营卫. 加减:腰背酸痛为主者, 加减:腰背酸痛为主者,多与肾气虚有关 ——加杜仲 , 桑寄生 , 淫羊藿 , 巴戟天 , 加杜仲, 加杜仲 桑寄生, 淫羊藿, 巴戟天, 续断 若见关节肿大,苔薄黄, 若见关节肿大,苔薄黄,邪有化热之象者 ——宜寒热并用,投桂枝芍药知母汤加减 宜寒热并用, 宜寒热并用 .
李中梓《医宗必读 痹 李中梓《医宗必读痹》阐明 治风先治血,血行风自灭" "治风先治血,血行风自灭" 的治则; 的治则 叶天士对痹久不愈,邪入于络, 叶天士对痹久不愈,邪入于络, 用活血化瘀法治疗, 用活血化瘀法治疗,并重用虫 类药剔络搜风, 类药剔络搜风,对临床均有较 大指导意义. 大指导意义.
第一节 痹 证
概述 病因病机 诊查要点 辨证论治 预防调护 结语 临证备要
一.定义:
痹证是由于风,寒,湿,热 等邪气闭阻经络,影响气血运行, 导致肢体筋骨,关节,肌肉等处 发生疼痛,重着,酸楚,麻木, 或关节屈伸不利,僵硬,肿大, 变形等症状的一种疾病. 轻者——病在四肢关节肌肉 重者——可内舍于脏.
常用药:薏苡仁,苍术,甘草——益气健脾除 常用药:薏苡仁,苍术,甘草 益气健脾除 湿; 羌活,独活,防风——祛风除湿; 祛风除湿; 羌活,独活,防风 祛风除湿 麻黄,桂枝,制川乌——温经散寒,祛湿止痛 温经散寒, 麻黄,桂枝,制川乌 温经散寒 当归,川芎——养血活血通脉. 养血活血通脉. 当归,川芎 养血活血通脉 加减:若关节肿胀甚者——加革薜,木通以利 加革薜, 加减:若关节肿胀甚者 加革薜 水通络; 水通络; 若肌肤麻木不仁——加海桐皮,稀茜草以祛风 加海桐皮, 若肌肤麻木不仁 加海桐皮 通络; 通络; 若小便不利,浮肿——加茯苓,泽泻,车前子 加茯苓, 若小便不利,浮肿 加茯苓 泽泻, 以利水祛湿; 以利水祛湿; 若痰湿盛者——加半夏,南星. 加半夏, 若痰湿盛者 加半夏 南星.
(2)痛痹 痛痹 主证:肢体关节疼痛,痛势较剧,部位固定, 主证:肢体关节疼痛,痛势较剧,部位固定, 遇寒则痛甚, 遇寒则痛甚,得热则痛缓 兼证:关节屈伸不利, 兼证:关节屈伸不利,局部皮肤或有寒冷感 舌脉:舌质淡,舌苔薄白,脉弦紧. 舌脉:舌质淡,舌苔薄白,脉弦紧. 证机概要:寒邪兼夹风湿,留滞经脉, 证机概要:寒邪兼夹风湿,留滞经脉,闭阻气 血. 治法:散寒通络,祛风除湿. 治法:散寒通络,祛风除湿. 代表方:乌头汤加减. 代表方:乌头汤加减.本方重在温经散寒止痛 适用于痹证寒邪偏盛,关节疼痛明显. ,适用于痹证寒邪偏盛,关节疼痛明显.
[辨证论治 辨证论治] 辨证论治
一,辨证要 二
行痹——痹痛游走不定 痹痛游走不定——属风邪盛; 属风邪盛; 行痹 痹痛游走不定 属风邪盛 痛痹——痛势较甚 , 痛有定处 , 遇寒加 痛势较甚, 痛痹 痛势较甚 痛有定处, 属寒邪盛; 重——属寒邪盛; 属寒邪盛 着痹——关节酸痛 , 重着 , 漫肿 关节酸痛, 着痹 关节酸痛 重着, 漫肿——属 属 湿邪盛 热痹——关节肿胀 , 肌肤锨红 , 灼热疼 关节肿胀, 热痹 关节肿胀 肌肤锨红, 属热邪盛. 痛——属热邪盛. 属热邪盛 关节疼痛日久, 痰 ——关节疼痛日久 , 肿胀局限 , 或见 关节疼痛日久 肿胀局限, 皮下结节; 皮下结节; 关节肿胀, 瘀 ——关节肿胀 , 僵硬 , 疼痛不移 , 肌 关节肿胀 僵硬, 疼痛不移, 肤紫暗或瘀斑等. 肤紫暗或瘀斑等.
常用药:制川乌,麻黄——温经散寒,通 温经散寒, 常用药:制川乌,麻黄 温经散寒 络镇痛; 络镇痛; 芍药,甘草,蜂蜜——缓急止痛; 缓急止痛; 芍药,甘草,蜂蜜 缓急止痛 黄芪——益气固表,利血通痹. 益气固表, 黄芪 益气固表 利血通痹. 加减:若寒湿甚者——制川乌可改用生川 加减:若寒湿甚者 制川乌可改用生川 乌或生草乌; 乌或生草乌; 关节发凉,疼痛剧烈,遇冷更甚——加附 关节发凉,疼痛剧烈,遇冷更甚 加附 细辛,桂枝,干姜, 子,细辛,桂枝,干姜,全当归
三.范围 本病的临床表现多与西 医学的结缔组织病, 医学的结缔组织病,骨与关节等 疾病相关,常见疾病如: 疾病相关,常见疾病如: 风湿性关节炎, 风湿性关节炎,类风湿性关节炎 反应性关节炎,肌纤维炎, 反应性关节炎,肌纤维炎,强直 性脊柱炎,痛风, 性脊柱炎,痛风,增生性骨关节 炎等
病因
体质因素 气候条件 生活环境 饮食习惯
初期:邪在经脉,累及筋骨,肌肉, 关节——实证 病久:耗伤气血,损及肝肾—— 虚实夹杂 久治不愈——痰瘀阻络——枉痹 内舍脏腑——脏腑痹
[诊查要点 诊查要点] 诊查要点
一,诊断依据
1.临床表现为肢体关节,肌肉疼痛,屈伸不 .临床表现为肢体关节,肌肉疼痛, 或疼痛游走不定,甚则关节剧痛,肿大, 利,或疼痛游走不定,甚则关节剧痛,肿大, 强硬,变形. 强硬,变形. 2.发病及病情的轻重常与劳累以及季节,气 .发病及病情的轻重常与劳累以及季节, 候的寒冷,潮湿等天气变化有关, 候的寒冷,潮湿等天气变化有关,某些痹证的 发生和加重可与饮食不当有关. 发生和加重可与饮食不当有关. 3.本病可发生于任何年龄,但不同年龄的发 .本病可发生于任何年龄, 病与疾病的类型有一定的关系. 病与疾病的类型有一定的关系.
2.张仲景《金匮要略》有湿痹, 血痹,历节之名,其中历节病 的特点是遍历关节疼痛,所创 桂枝芍药知母汤,乌头汤等方, 至今仍为临床常用.
3.巢元方《渚病源候沦》又称 为"历节风"; 朱丹溪《格致余沦》又称 "痛风"; 王肯堂《证治准绳》对膝关 节肿大者称为"鹤膝风",手 指关节肿大者称为"鼓槌风";
二,病证鉴别 痹证与痿证的鉴别:
三,相关检查
1. 相关部位的骨关节 线和 等影像学 . 相关部位的骨关节x线和 线和CT等影像学 检查常有助于本病的诊断和了解骨关节疾 病的病变部位与损伤程度. 病的病变部位与损伤程度. 2.实验室检查如抗溶血性链球菌"O", .实验室检查如抗溶血性链球菌" , 红细胞沉降率,, 红细胞沉降率,,C—反应蛋白,黏蛋白, 反应蛋白,黏蛋白, ,, 反应蛋白 血清免疫球蛋白, 类风湿因子, 血清免疫球蛋白 , 类风湿因子 , 血清抗核 抗体, 血清蛋白电泳, 抗体 , 血清蛋白电泳 , 血尿酸盐以及关节 镜等检查, 镜等检查 , 有助于西医相关疾病的诊断与 鉴别诊断. 鉴别诊断. 3.心电图,有关血清酶及心脏彩色超声 .心电图, 多普勒等检查可提示痹证是否内舍入心. 多普勒等检查可提示痹证是否内舍入心.