4、过期产儿

首次病程记录
2011年07月22日22时27分
梁发容，女，25岁，汉族，农民，贵州绥阳籍，家住贵州省绥阳县太白镇富裕村龙堡组9号；因"孕42+4周，下腹阵痛2小时"于2011年07月22日22时08分入院。

病史特点：已婚育龄妇女，孕妇平素月经规律，末次月经2010年08月20日（农），预产期2011年06月04日（农），停经早期有恶心、呕吐等症状，持续1+月后自行消失。

孕4月自感胎动至今。

腹部随孕周增加逐渐膨隆。

孕晚期无阴道流血及流液，无心慌、胸闷、心悸、头昏、头痛，双下肢无水肿，孕期未作任何产前检查。

2小时前该孕妇无明显诱因出现下腹阵痛，无阴道流血及流液。

今因"孕42+4周，下腹阵痛2小时"入我科待产。

4年前平产壹活女婴，健在；无流产及引产史。

体格检查：T 37℃P 84次/分R 20次/分BP 120/70mmHg 身高154cm，体重71Kg，心肺未见明显异常，腹膨隆，宫底剑下二横指扪及，规律宫缩，10-20"/4-5′，胎心好，136次/分，宫高31cm，腹围102cm，髂棘间径25cm，髂嵴间径27cm，坐骨结节间径8.5cm，骶耻外径20cm。

肛查：宫口未开，头先露，S=-3，胎膜未破。

辅助检查：随机血糖4.2mmol/L。

B超示：双顶径93mm，股骨长73mm，胎盘Ⅱ级；总羊水暗区：112mm；1）晚妊、头位、单活胎；2）脐带绕颈。

余暂缺。

入院诊断：1、G2P1孕42+4W LOA 临产；
2、过期妊娠；
3、脐带绕颈。

诊断依据：
1、已婚育龄妇女，孕妇平素月经规律,有明确的停经史及早孕反应史，孕4月自感胎动至今，腹部随孕周增加逐渐膨隆。

2小时前该孕妇无明显诱因出现下腹阵痛，无阴道流血及流液。

今因"孕42+4周，下腹阵痛2小时"入我科待产。

10年前平产壹活女婴，健在；无流产及引产史。

2、体格检查：腹膨隆，宫底剑下二横指扪及，规律宫缩，10-20"/4-5′，胎心好，136次/分，宫高31cm，腹围102cm，髂棘间径25cm，髂嵴间径27cm，坐骨结节间径8.5cm，骶耻外径20cm。

肛查：宫口未开，头先露，S=-3，胎膜未破。

3、辅查：B超示：双顶径93mm，股骨长73mm，胎盘Ⅱ级；总羊水暗区：112mm；1）晚妊、头位、单活胎；2）脐带绕颈。

处理意见：1、进营养饮食，加强护理。

2、该孕妇骨盆测量示女性骨盆，估计胎儿体重3360克，考虑"过期妊娠"，建议孕妇及其家属行剖宫产术终止妊娠。

3、积极与孕妇及其家属作好医患沟通，签定产科知情同意书。

4、完善相关辅查，密观胎心及产程进展。

医生签名：陈弦
2011年07月22日22时45分术前记录
梁发容，女，25岁，汉族，农民，贵州绥阳籍，家住贵州省绥阳县太白镇富裕村龙堡组9号；因"孕42+4周，下腹阵痛2小时"于2011年07月22日22时08分入院。

入院诊断：1、G2P1孕42+4W LOA 临产；2、过期妊娠；3、脐带绕颈。

入院后考虑该孕妇合并"过期妊娠"，经请示上级医师刘国兰主治医师（科副主任）后指示：有明确手术指征，建议孕妇及其家属行剖宫产术终止妊娠。

告
知家属及孕妇术中、术后可能出现的不良后果，家属及孕妇表示理解、知情并签字为证（详见手术协议书）。

手术时间：2011年07月22日
手术指征：过期妊娠
手术方式：子宫下段剖宫产术
麻醉方式：连硬
参加人员：杨莉雷以玉
术中注意：严格消毒，避免损伤邻近组织气管，止血彻底。

签名：陈弦
手术记录
姓名梁发容性别女年龄25岁科室妇产科住院号11070921 手术日期：2011年07月23日
术前诊断：1、G2P1孕42+4W LOA 临产；2、过期妊娠3、脐带绕颈
术后诊断：1、G2P2孕42+4W LOP 剖宫产活婴；2、过期妊娠3、脐带绕颈
4、过期产儿
拟行手术：剖宫产术,子宫下段横切口
已行手术：剖宫产术,子宫下段横切口
手术人员：主刀杨莉、助手雷以玉、洗手护士:罗琼
麻醉方式：持硬麻醉师：简俐/袁礼飞
手术过程：待麻醉生效后，平卧于手术台上，在常规消毒铺敷下，于耻骨联合上两横指取横切口长约10cm，依层次锐钝性分离皮下组织，止血，进入腹腔，见一足月妊娠子宫，表面光滑，色泽红润，位置正。

垫肠后，于子宫下段切开肌层约2cm，人工破膜，羊水清亮，吸尽羊水，量约300ml，钝性扩大子宫切口，切口下为胎儿右脸颊部，以头位取出壹活男婴，脐带绕颈2周，脐带长约65cm，断脐后交台下处理，卵圆钳钳夹住子宫切口，协助胎盘胎膜娩出，干纱布擦净宫腔，碘伏纱布清擦宫腔一次。

Ⅰ号可吸收线连续缝合子宫全肌层、并加强，查无渗血。

双侧附件未见明显异常，清理腹腔，清点纱布器械无误后，常规关腹(皮外缝合）。

手术顺利，麻醉佳，术中失血约300ml，术中术后患者未诉特殊不适，未输血、术毕掏出阴道积血约30ml，有尿100ml，黄清，术中补液约900ml,术后安返病房。

回房血压90/50mmHg。

医师签名：雷以玉
2011年07月23日01时15分
2011年07月23日01时32分术后记录
梁发容，女，25岁，因"孕42+4周，下腹阵痛2小时"于2011年07月22日22时08分入院。

入院诊断：1、G2P1孕42+4W LOA 临产；2、过期妊娠；3、脐带绕颈。

今因"过期妊娠"在连硬麻醉下行剖宫产术。

术中见：一足月妊娠子宫，表面光滑，色泽红润，位置正。

垫肠后，于子宫下段切开肌层约2cm，人工破膜，羊水清亮，吸尽羊水，量约300ml，钝性扩大子宫切口，切口下为胎儿右脸颊部，以头位取出壹活男婴，脐带绕颈2周，脐带长约65cm，断脐后交台下处理，卵圆钳钳夹住子宫切口，协助胎盘胎膜娩出，干纱布擦净宫腔，碘伏纱布清擦宫腔一次。

Ⅰ号可吸收线连续缝合子宫全肌层、并加强，查无渗血。

双侧附件未见明显异常，清理腹腔，清点纱布器械无误后，常规关腹(皮外缝合）。

手术顺利，麻醉佳，术中失血约300ml，术中术后患者未诉
特殊不适，未输血、术毕掏出阴道积血约30ml，有尿100ml，黄清，术中补液约900ml,术后安返病房。

回房血压90/50mmHg。

新生儿：男性体重3800g 身长50cm 无明显体表畸形apgar评分即刻评分09分，10分/1分钟10分/5分钟。

胎盘: 19×17×4.0cm3 重约550g 无钙化，脐带长约65cm。

术式：子宫下段剖宫产术
术后处理：予抗感染、促子宫复旧、止血等对症治疗，密观阴道流血情况。

术后诊断：1、G2P2孕42+4W LOP 剖宫产活婴
2、过期妊娠
3、脐带绕颈
4、过期产儿
签名：雷以2011年07月23日10时15分术后刘国兰主治医师查房记录
梁发容，女，25岁，汉族，农民，贵州绥阳籍，家住贵州省绥阳县太白镇富裕村龙堡组9号；因"孕42+4周，下腹阵痛2小时"于2011年07月22日22时08分入院。

入院诊断：1、G2P1孕42+4W LOA 临产；2、过期妊娠；3、脐带绕颈。

入院后因"过期妊娠"在持硬麻醉下行剖宫产术，于2011年07月22日23时35分以头位取出壹活男婴，经清理呼吸道后哭声畅。

今为术后第一天，产妇诉其无特殊不适。

无发热、头晕、眼花及心悸等不适。

未排便排气。

查体：生命征平稳，双乳不胀，未见乳汁分泌，指导乳房护理；心肺无异常，腹部切口敷料干燥，伤口无渗血、渗液、红肿及硬结。

宫底平脐扪及，质硬，无压痛，恶露少，色暗红，无异味。

辅查：相关辅查回示均未见明显异常。

今刘国兰主治医师（科副主任）查看产妇后指示：诊断为：1、G2P2孕42+4W LOP 剖宫产活婴；2、过期妊娠；3、脐带绕颈；4、过期产儿。

今治疗上加用"番泻叶"口服促进肠功能恢复。

继予抗炎、促子宫复旧、对症支持等治疗。

同时复查血常规指导诊治。

新生儿一般情况好，面色口唇红润，指导母乳喂养，喂养顺利，密观，以上指示遵执！
签名：陈弦
2011年07月24日10时21分术后敖敏副主任医师查房记录
梁发容，女，25岁，汉族，农民，贵州绥阳籍，家住贵州省绥阳县太白镇富裕村龙堡组9号；因"孕42+4周，下腹阵痛2小时"于2011年07月22日22时08分入院。

入院诊断：1、G2P1孕42+4W LOA 临产；2、过期妊娠；3、脐带绕颈。

入院后因"过期妊娠"在持硬麻醉下行剖宫产术，于2011年07月22日23时35分以头位取出壹活男婴，经清理呼吸道后哭声畅。

今为术后第二天，产妇诉其无特殊不适。

无发热、头晕、眼花及心悸等不适。

未排便排气。

查体：生命征平稳，双乳不胀，未见明显乳汁分泌，指导乳房护理；心肺无异常，腹部切口敷料干燥，伤口换药无渗血、渗液、红肿及硬结。

宫底脐下一横指扪及，质硬，无压痛，恶露少，色暗红，无异味。

辅查：相关辅查回示均未见明显异常。

今敖敏副主任医师（科主任）查看产妇后指示：诊断为：1、G2P2孕42+4W LOP 剖宫产活婴；2、过期妊娠；3、脐带绕颈；4、过期产儿。

今治疗上继予抗炎、促子宫复旧、对症支持等治疗。

新生儿一般情况好，面色口唇红润，指导母乳喂养，喂养顺利，密观，以上指示遵执！
签名：陈弦
2011年07月25日10时01分
今为术后第三天，产妇诉其无特殊不适。

无发热、头晕、眼花及心悸等不适。

精神、饮食、睡眠可，二便正常。

查体：生命征平稳，双乳不肿胀，乳汁分泌畅，量一般，指导乳房护理；心肺无异常，腹部切口敷料干燥，伤口无渗血、渗液、红肿及硬结。

宫底脐下二横指扪及，质硬，无压痛，恶露少，色暗红，无异味。

今治疗上继予抗炎、促子宫复旧、对症支持等治疗。

新生儿一般情况好，面色口唇红润，指导母乳喂养，喂养顺利，密观！
签名：陈弦。