核心脏病学在心力衰竭患者CRT和ICD治疗中的应用
ICD在心力衰竭患者中的应用
520203962021402潘文麒，医学博士，上海交通大学医学院附属瑞金医院心内科，副主任医师，国家二级心理咨询师。
现任中华医学会心电生理和起搏分会（CSPE ）心脏起搏学组委员，中国医师协会心律学专业委员会（CSA ）青年委员，中国医药卫生文化协会心身医学研究分会委员，上海市生物医学工程学会心律学委员会委员，上海市心理学会医学心理学专业委员会委员，国家卫健委心律失常介入诊疗培训基地秘书、培训导师，国家医师资格考试主考官，《Circulation 》中文版编委。
长期工作在临床第一线，擅长心内科常见疾病及疑难疾病的临床诊断及优化治疗，包括心脏起搏器的安装、心力衰竭的器械治疗、心脏电生理及射频消融、心房颤动的综合治疗等。
为首批获得心血管疾病介入诊疗技术资质医师。
曾先后至法国巴黎GH PITIE SALPETRIERE 医院心脏中心、美国明尼苏达大学医学中心、丹麦哥本哈根Rigshospitalet 医院进修心脏电生理和起搏技术，参加德国、澳大利亚的植入式心律转复除颤器（ICD ）及心脏再同步化治疗（CRT ）植入技术培训。
心力衰竭（下称心衰）是多种原因导致心脏结构和（或）功能的异常改变，使心室收缩和（或）舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征。
心衰是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，中国高血压调查显示，2012至2015年我国≥35岁的成年人心衰患病率为1.3%，较2000年增加了44%[1]。
虽然规范化药物治疗[包括β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor ，ACEI ）或血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor blocker ，ARB ）、血管紧张素受体－脑啡肽酶抑制剂]改善了心衰患者的预后，但其死亡率和再住院率居高不下。
国内对10714例住院心衰患者的调查显示：1980、1990、2000年心衰患者住院期间病死率分别为15.4%、12.3%和6.2%，主要死亡原因依次为左心衰竭（59%）、心律失常（13%）和心脏性猝死（sudden car-diac death ，SCD ）（13%）[2]。
心脏再同步化治疗顽固性心力衰竭合并室性心律失常1例
心脏再同步化治疗顽固性心力衰竭合并室性心律失常1例标签：心脏再同步化治疗；心力衰竭；心律失常心力衰竭（心衰）是各种心脏疾病导致心功能不全的终末阶段。
流行病学统计，目前中国成人约有585万心衰患者，患病率约为0.9%，其五年生存率与恶性肿瘤接近。
近年来优化的药物治疗联合心脏再同步化治疗（CRT）已经成为合并收缩功能不良的心力衰竭患者的一线治疗方法。
现报告CRTD治疗难治性心力衰竭患者1例。
1 临床资料患者男性，50岁，主因发作性胸痛、伴一过性晕厥1年，加重半个月入院，患者缘于1年前饮酒后出现胸痛不适，为胸骨烧灼感，伴大汗、乏力、恶心、呕吐，症状持续不缓解，就诊于北京安贞医院，考虑“急性心肌梗死”住院期间反复出现室速、室颤，时伴意识丧失，在药物治疗的基础上多次行电复律，后病情稳定后出院。
出院后规律口服美西律、苯妥英钠、索他洛尔、阿司匹林、卡托普利、螺内酯等药物，控制欠佳，反复就诊于当地医院。
此次患者入院半个月前感冒后再次出现心悸，伴一过性意识丧失来我院。
查体：T36.0℃，P68次/分，R18次/分，BP127/94 mmHg未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心脏叩诊向左侧扩大，心率68次/分，律齐心音低钝，二尖瓣听诊区可闻及3/6收缩期吹风样杂音，腹软，肝脾未触及，双下肢轻度水肿。
化验：NT-proBNP：12200.0 pg/ml肾功能：尿素11.92 mmol/L肌酐131.61 umol/L；余化验未见异常；24小时动态心电图示：窦性心律，室性逸搏，房性早搏，频发室性早搏，室性融合波，左心房肥大，室早总数8651单个室早5806。
心电图：窦性心律室内传导阻滞V2-V4导联R波递增不良；心脏彩超示：节段性室壁运动异常左心增大二尖瓣返流（中）三尖瓣返流（中-重）主动脉瓣、肺动脉瓣返流（轻）肺动脉高压（轻）左室收缩功能显著减低EDD6.1 cm，EF27.3%初步诊断：（1）冠状动脉性心脏病；（2）；陈旧性心肌梗死；（3）心律失常；（4）室性早搏；（5）阵发性室速；（6）室颤；（7）室内传导阻滞；（8）心功能III级；（9高血压病2级；（10）极高危。
指南与共识心脏再同步治疗慢性心力衰竭的中国专家共识（2021年修订版）
指南与共识心脏再同步治疗慢性心力衰竭的中国专家共识（2021年修订版）心脏再同步治疗（CRT）是慢性心力衰竭的有效治疗手段之一。
随着CRT在我国的推广应用、循证医学证据的日益丰富、再同步技术和疗法的进展，CRT适应证也在不断发展。
为进一步规范和指导CRT 在我国的应用，本次专家共识修订了《心脏再同步治疗慢性心力衰竭的建议（2013年修订版）》，更新了CRT适应证，对发展历程、适应证、植入技术、随访和程控提出了新的专家共识，并对CRT涉及的某些争议问题进行了讨论。
一背景（一）慢性心力衰竭的流行病学及治疗现状慢性心力衰竭（心衰）是心血管领域治疗学上的难题，是使患者丧失工作能力，具有较高患病率和死亡率的严重疾患。
流行病学资料显示，美国大约有620万人罹患心衰[1]，全球心衰患病人数高达3 770万[2]。
我国2012—2015年的一项心衰流行病学调查资料显示，在≥35岁人群中，心衰患病率为1.3%，较2003年（0.9%）的心衰患病率显著增加[3-4]。
按此比率推算，我国≥35岁人群中约有心衰患者1 370万[4]。
心衰的死亡率与临床严重程度相关，就中重度心衰而言，5年死亡率可达50%[5]。
与此同时，因慢性心衰引发的医疗费用巨大[6]。
近年来，心衰的药物治疗取得了很大进展。
在β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂基础上，又出现了血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂、选择性钠-葡萄糖协同转运蛋白抑制剂、窦房结起搏电流（I f）通道阻滞剂、鸟苷酸环化酶激活剂等新型药物[7-10]。
然而，仍有相当数量患者疗效不佳。
另一方面，晚期心衰虽可采用心脏移植疗法，但受限于传统观念、心脏供体有限及技术等原因，未能普遍开展。
而20世纪90年代后期发展起来的心脏再同步治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT），包括心脏再同步治疗起搏器（cardiac resynchronization therapy pacemaker，CRT-P）和心脏再同步治疗除颤器（cardiac resynchronization therapy defibrillator，CRT-D），已经成为心衰治疗中不可或缺的技术和手段。
ICD+CRT+CRTD的临床应用
ICD+CRT+CRTD的临床应用ICD+CRT+CRTD的临床应用概述ICD（心脏去颤除颤器）和CRT（心脏复律起搏器）以及CRT-D （心脏复律起搏器与心脏去颤除颤器联合应用）是现代心脏治疗中的重要工具。
它们通过电刺激和除颤来治疗心律失常等疾病，并改善患者的生命质量。
本文档将详细介绍ICD、CRT和CRT-D的临床应用。
一、ICD的临床应用1.1 ICD的原理与功能ICD是一种植入于患者体内的设备，能够监测心脏节律，并在发现危及生命的心律失常时提供除颤治疗。
ICD的主要功能包括心律监测、心电复律除颤和心脏起搏。
1.2 ICD适应症ICD适用于有高度危险的心律失常（如室颤、室速等）的患者，以及已经经历过心脏骤停、心室扑动等危急事件的患者。
具体适应症包括但不限于：心室颤动、心室扑动、长QT综合征、Brugada综合征等。
1.3 ICD的植入及操作ICD的植入需要经过手术，通常在胸部埋藏一个金属电极和设备。
植入手术需由专业医生进行。
ICD的操作通常通过外部程序器进行，可以调整设备的参数和监测患者的心律。
二、CRT的临床应用2.1 CRT的原理与功能CRT是一种特殊类型的心脏起搏器，通过同时刺激心室内的两个区域来改善传导障碍和心室异步收缩。
CRT的主要功能是通过同步起搏来纠正心室传导阻滞，改善心脏功能。
2.2 CRT适应症CRT适用于存在心室传导阻滞、心力衰竭等病情的患者。
具体适应症包括但不限于：心室传导阻滞、二度房室传导阻滞、心肌梗死后心室重构等。
2.3 CRT的植入及操作CRT的植入需要经过手术，通常在胸部埋藏一个或多个电极和设备。
植入手术需由专业医生进行。
CRT的操作通常通过外部程序器进行，可以调整设备的参数和监测患者的心律。
三、CRT-D的临床应用3.1 CRT-D的原理与功能CRT-D是将CRT与ICD功能进行整合的设备，可以同时提供心室起搏、心室去颤除颤和同步起搏功能，用于治疗心室传导阻滞，心脏功能不全和危险心律失常。
CRT治疗适应证解读
需要进一步研究和改进的领域
CRT治疗的长期疗效和安全性需要进一步研究和评估。虽然CRT治疗已经取得了一定的成果， 但是其长期疗效和安全性还需要更多的临床数据和科学研究来证实。
CRT治疗的适用人群和适用条件需要进一步明确和规范。不同年龄、性别、疾病状况和身体 状况的患者对CRT治疗的反应和效果可能存在差异，需要进一步研究和探索。
深入了解CRT的作用机制，为进一步 优化治疗方案提供理论支持。
扩大CRT适应证范围
探索CRT在更多心脏疾病治疗中的应 用，如心肌病、心脏瓣膜病等。
05 结论
CRT治疗的重要性和应用前景
CRT治疗是一种有效的治疗方法，对于某些疾病具有显著的治疗效果。 随着科学技术的不断发展和新技术的应用，CRT治疗的适应证不断扩大， 其在临床上的应用前景也越来越广阔。
总结词
心肌梗死后心力衰竭患者是CRT治疗的适应证之一，CRT可以改善患者的心功能 和生活质量。
详细描述
心肌梗死后，部分患者会出现心力衰竭，导致心功能下降、呼吸困难等症状。 CRT治疗可以通过改善心脏的收缩和舒张功能，减轻心力衰竭的症状，提高患者 的生活质量。
扩张型心肌病患者
总结词
扩张型心肌病患者是CRT治疗的适应证之 一，CRT可以改善患者的心脏结构和功能 。
费用较高
需要长期随访
CRT治疗需要使用高精度的设备和技术，因 此治疗费用相对较高，可能增加患者的经 济负担。
CRT治疗后，患者需要定期进行随访和检查 ，以确保治疗的有效性和安全性。
04 CRT治疗的临床研究与进 展
当前CRT治疗的主要临床研究
CRT在心力衰竭治疗中的应用
01
CRT通过改善心肌收缩和舒张功能，减轻心衰症状，提高患者
埋藏式心脏复律除颤器(ICD)
埋藏式心脏复律除颤器（ICD）一、ICD的概述埋藏式心脏复律除颤器，简称为ICD，其心室电极通常集起搏、感知及除颤功能为一体。
当它检测到室性心动过速或心室颤动时，将自动地发放电击来终止恶性心律失常。
它于1980年开始应用于临床，能显著地降低心源性猝死高危患者的死亡率，是目前防止心源性猝死最有效的方法，但也会出现ICD介导的电风暴等并发症。
二、ICD的适应证植入ICD可作为心源性猝死的一级预防措施，主要用于下列患者。
（1）有心肌梗死病史伴左心室收缩功能不全：LVEF≤30%或LVEF30%～40%伴有电生理检查可诱发的单形性室性心动过速、T波电交替、心室晚电位阳性、QRS波群增宽或左心室肥大。
（2）心肌病诊断时间＞9个月，存在左心室收缩功能不全及心力衰竭：LVEF≤35%，心功能NYHA分级Ⅱ或Ⅲ级的心力衰竭患者。
（3）CRT联合ICD适应证：LVEF≤35%，QRS波群增宽，心功能NYHA分级Ⅲ或Ⅳ级的心力衰竭患者。
（4）肥厚型心肌病：①有心源性猝死的家族史；②有反复发作室性心动过速史；③有晕厥史；④活动后血压异常反应；⑤左心室壁厚度＞30mm。
以上5项中出现2项者。
（5）Brugada综合征：自发的Ⅰ型心电图改变伴有晕厥史或反复发作室性心动过速者。
（6）长Q-T间期综合征：不明原因的晕厥史或反复发作室性心动过速者。
（7）短Q-T间期综合征：不明原因的晕厥史或反复发作室性心动过速者。
（8）致心律失常性右心室心肌病：不明原因的晕厥史或反复发作室性心动过速者。
三、ICD的构成ICD由感知电极、除颤电极和脉冲发生器构成，其中脉冲发生器包括金属外壳、电池、高压电容和控制线路。
四、ICD的功能ICD具有治疗缓慢性心律失常的起搏功能、抗心动过速起搏、心脏复律及心脏除颤功能。
可根据患者的临床特点，如既往有室性心动过速史、快速性心律失常的频率、除颤阈值的高低等选择合适的治疗模式。
五、ICD的治疗模式当心动过速发生后，ICD首先进行室上性心动过速与室性心动过速的鉴别，并首选抗心动过速起搏治疗，因抗心动过速起搏不需要充电，一旦启动立即发放，能无痛性终止70%～75%的室性心动过速，使患者避免电击的痛苦。
心力衰竭主要诊断选择及ICD编码
心力衰竭主要诊断选择及ICD编码心力衰竭是临床上的一种常见病、多发病，其发病机制复杂，与心脏负荷过重和原发性心肌损害有关，不仅危害患者健康，还降低了患者的生活质量。
心力衰竭往往还伴随诸多的并发症及合并症，临床医师、编码员在主要诊断选择及编码上往往会产生诸多问题。
今天本文将针对心力衰竭相关典型案例进行分析，希望对大家在心力衰竭疾病主要诊断选择及编码问题上有所帮助。
心力衰竭其ICD编码见下表：案例分析案例1患者，女性，80岁，因“反复咳痰、咳嗽、气促20天，发热1天〃入院。
专科检查：BP :107/80mmHg ,R :22次/分，P :75次/分; T:37.8°C,呼吸音听诊清晰，双肺可闻及散在干湿性啰音，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧，心前区无隆起，搏动范围正常，心相对浊音界朝左侧增大，心律不齐，心率为102次/分，听诊各瓣膜区域均未闻及杂音，且第一心音强弱不等。
辅助检查：肌钙蛋白为T64ng/L，心电图显示快速心房颤动。
心脏彩超：左室舒张功能减退，双房增大，主动脉瓣中度返流，升主动脉增宽，轻度肺高压，重度三尖瓣返流。
入院后，给予对症支持治疗如利尿、调脂、抗炎、护胃、平稳降压、改善循环以及营养心肌等，病情好转。
病案首页诊断信息如下：主要诊断：急性左心衰竭。
次要诊断：①高尿酸血症；②肾功能不全；③高血压；④心律失常，快速型心房颤动；⑤心脏瓣膜病；⑥急性消化道出血；⑦肺部感染；⑧冠心病，急性非ST段抬高型心肌梗死。
辨析：在对患者病历进行查阅时，发现患者有植入冠状动脉支架，所以编码员将主要诊断列为“冠心病，急性非ST段抬高型心肌梗死”，而次要诊断则为“急性左心衰”。
案例2患者，男性，50岁，因〃反复气促1年，昏迷1小时〃入院。
查体：BP： 102/60mmHg，P ： 140 次/min，T ： 37°C，肥胖，正常发育，深昏迷，GCS评分为3分，经口气管插管与呼吸囊相连辅助呼吸。
心力衰竭患者心脏康复中药物处方的管理策略
心力衰竭患者心脏康复中药物处方的管理策略心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，是心脏疾病的严重和终末阶段，死亡率高，预后不良，是当今最重要的心血管病之一。
正因如此，美国心脏病学教授Eugene Braunwald认为“心力衰竭是心脏病治疗最后的战场”。
我国是心衰大国。
根据对35~74岁城乡居民共15518人随机抽样调查的结果，心衰的患病率为0.9％，估计我国心力衰竭患者有450万。
尽管药物治疗已经取得明显效果，但心衰病程漫长，多重因素均可影响心衰病情和预后，因此，以药物治疗为基础，辅以心脏康复的心衰整体治疗策略应运而生。
一、心衰患者心脏康复体系的建立和综合管理1、心脏康复体系的建立在上个世纪90年代世界卫生组织对心脏康复治疗提出如下目标：向有利的方向影响疾病潜在的病因，以及确保心脏病患者拥有尽可能良好的身体、精神和社会生活状况的行为总和，从而使患者能够通过自身的努力尽可能地保存或恢复在社会生活中的正常地位。
在过去的近半个世纪里，心脏康复从一个监督患者安全地进行体力活动的简单计划逐步发展成为一个综合学科计划，包括医学评估、运动训练、营养咨询、教育及危险因素控制、心理咨询。
在多学科的整合下，心衰患者心脏康复策略逐步形成体系。
现代心脏康复的概念不仅包含了康复的含义，而且还包含了一、二级预防。
它是通过多层次的干预手段，实现全面的康复目标。
2、心衰患者心脏康复的核心心衰患者心脏康复的首要目标是帮助患者恢复生活自理能力和增加有规律的体力活动。
因此运动训练成为心衰患者心脏康复的核心，但同时也是心脏康复的难点和挑战。
20世纪70年代末以前，运动被列为心衰患者的禁忌。
循证医学证据拓宽了我们对运动训练在心脏康复中的认识，证实运动可以改善慢性心衰患者运动耐力，提高生活质量，改善情绪，并且多项研究发现运动能够改善心衰患者全因死亡、全因住院、心血管原因死亡和心血管原因住院等结局。
心脏再同步化治疗(CRT)
Contents1CRT的治疗心衰来自制2CRT的适应症
3
CRT的手术及并发症
4
CRT的术后无反应处理
Contents
1
CRT的治疗心衰机制
2
CRT的适应症
3
CRT的手术及并发症
4
CRT的术后反应
心衰流行病学
中国成人患病率为 : 0.9% 估计中国心衰总人数约为 585万
选 择 靶 静 脉
植 入 左 室 电 极 左 室 电 极
右 房 右 室 电 极 植 入
靶静脉选择
可接受的左心室的起搏电极导线参数为：起搏 阈值≤3.5V且不会因起搏电压过高引发膈肌跳动， R振幅≥5mV，阻抗300~1000欧姆。
男性 0.7 % ; 女性 1.0% 北中国：1.4%;南中国：0.5% 城市人口:1.1%;农村人口:0.8%
在西方国家，心衰患病率在1.5％－2%之间，美国有 4.5百万心衰患者，每年新增40－70万
心衰患者电激动异常： 心衰患者常见窦房结功能不全和房性心律失常 超过一半患者会发生病理性房室传导 约1/3心衰患者出现心室传导异常，最常见LBBB
心衰患者心脏失同步的发生率
QRS波≥120ms： 25%－50%
左束支阻滞： 15%－27%
房室失同步：
35%
衰竭心脏电活动不同步：
• 房室不同步 • 左、右心室不同步 • 室内各壁不同步
导致
• 心输出下降 • 二尖瓣反流 • 心脏重构
不同步引起心输出量减低机制：
室间、室内失同步使心脏失去同向收缩，室间隔收 缩提前，左室游离壁收缩延迟，室间隔反常运动和血液 在心室的分流，房室不同步使舒张期充盈时间缩短，充 盈下降，心输出量减少。
心脏起搏器、ICD、CRT的区别与护理
Cardiac Resynchronization Therapy
起搏器，CRT、ICD区别
起搏疗法的治疗对象1
• 缓慢性心律失常
心跳过慢
心动过缓的分类
• 激动信号受阻，影响心脏收缩
窦房结 传导系统
房室结
窦房结 传导系统
房室结 希氏束 左右束支
心动过缓的分类和心电图表现
心动过缓的症状
乏力、 易疲劳 心悸
起搏器的更换是整个脉冲发生器更换， 不能只换“电池”；
电极导线需在术中经过检测确认性能 良好后无需更换；
只需切开原来的囊袋，取出旧的换上 新的就完成，比首次植入更加简单。
THANKS 谢谢聆听
• 及时除颤是制止心脏猝死的唯一最有效 方法，抢救越早，成功率越大。
心动过速的ICD疗法
植入式心律转复除颤器（ICD）主要适应症：
猝死的高危人群
• 左室射血分数EF值低 • 冠心病心梗后 • 曾经发生过猝死和室速事件 • 有猝死的家族史 • 扩张型心肌病伴心衰 • 遗传异常：肥厚型心肌病、长QT综合征
术后护理—生命体征观察
心电监护：术后密切观察心率、心律、心电图波 监测起搏器的感知、起搏功能，及时发现有无电极脱落 严密观察血压变化，血压过低或脉压过小，注意有无心 包填塞；血压过高，易出现皮下血肿影响伤口愈合 观察呼吸频率形态, 注意有无心功能不全的发生 术后行全导心电图，密切观察QRS波形和时限 观察患者心功能改善情况，了解左室射血分数数值
心脏起搏器的介绍
心脏的传导系统
Human Cardiac Conduction System
心脏的传导系统
Human Cardiac Conduction System
窦房结 → 结间束 → 房室结 → 房室束 → 左右房室束支和Purkingje纤维 特殊的心肌纤维，具有自动节律性兴奋的能力，以指挥心脏有节律地跳动
2010欧洲心脏病学大会会议速递ICD／CRT—P／CRT—D植入指征：我们应该如何把握
但是 ，ＣＲＴ—ＷＣＲＴ—Ｄ治疗 指南 还有许 多问题没 有答案 ， 例如完伞 性右束支传导 阻滞 （ＣＲＢＢＢ）、ＬＶＥＦ＞３５％ 、ＮＹＨＡ
心 功 能 Ｉ级 以 及 二 尖 瓣 关 闭 不 全 的 ＨＦ患 者 是 否 应 该 进 行 ＣＲＴ—Ｐ／ＣＲＴ—Ｄ治 疗 ？ 对 于 具 有 心 室 同 步 化 治 疗 指 征 的 ＨＦ 患者 ，如何决定采用 ＣＲＴ—Ｐ治疗 ，还是采用 ＣＲＴ—Ｄ治疗？如 何 达 到 Ａ—Ｖ 问 期 （房 室 同 步 化 ）和 Ｖ—Ｖ 间 期 （心 室 间 同 步 化 ）的最 优 化 ？ 如 何 预 知 心 室 同步 化 治 疗 反 应 不 佳 的 ＨＦ患 者以及如何处 理反 应不佳 的 ＨＦ患者？这些 都期 待进 一步 临床研究给 我们 答案 。但 是 ，对 于 ＨＦ患 者具 有 ＣＲＴ—Ｐ和 ＩＣＤ指征者 ，应该 尽可 能选择 ＣＲＴ—Ｄ治疗 ，降低 ＨＦ患 者的 心 脏 性猝 死 发 生 率 。
心力衰竭患者心脏再同步化治疗(CRT)的作用机制及相关适应证有哪些？
心力衰竭患者心脏再同步化治疗（CRT）的作用机制及相关适应证有哪些？CRT作用机制：协调左、右心室间及左室内的收缩，改善左室收缩功能，提高LVEF；调整房室间期，增加舒张期充盈时间，优化左室充盈；同步左室后侧壁收缩，减少功能性二尖瓣反流；长期可逆转左室重构；降低神经激素水平和改善心率变异性。
（1）2016ESC急慢性心力衰竭诊治指南对CRT适应证做出总结：①症状性HF患者，窦性心律，QRS≥150毫秒，LBBBQRS 形态，最优化药物治疗（OMT）下LVEF≤35％，推荐CRT以改善症状和降低并发症率与死亡率（I/A）。
②症状性HF患者，窦性心律，QRS≥150毫秒，非LBBBQRS形态，OMT下LVEF ≤35％，应考虑CRT以改善症状和降低并发症率与死亡率（Ⅱa/B）。
③症状性HF患者，窦性心律，QRS130～149毫秒，LBBBQRS形态，OMT下LVEF≤35％，推荐CRT以改善症状和降低并发症率和死亡率（I/B）。
④症状性HF患者，窦性心律，QRS130～149毫秒，非LBBBQRS形态，OMT下LVEF≤35％，可考虑CRT以改善症状和降低并发症率和死亡率（Ⅱb/B）。
⑤HFrEF患者无论NYHA分级如何，如果有心室起搏指征和高度房室传导阻滞推荐CRT而非右心室起搏以降低死亡率。
包括AF患者（I/A）。
⑥对于OMT下LVEF≤35％，NYHAⅢ～IV级，AF，QRS≥130毫秒的患者，如果能保证双心室起搏或预期患者能恢复窦性心律，应考虑CRT以改善症状和降低并发症率与死亡率（ⅡalB）。
⑦HFrEF患者应用传统起搏器或ICD，OMT下后来发生HF恶化和高比例右心室起搏者可考虑升级为CRT。
这条不适用于稳定型HF患者（Ⅱb/B）。
⑧QRS＜130毫秒的患者禁忌CRT（Ⅲ/A）。
（2）起搏模式的选择：①CRT的目标是尽可能达到100％双心室起搏，生存率获益和住院时间下降及双心室起搏的百分比增加强相关（Ⅱa/B）。
全皮下植入式心脏复律除颤器ICD的临床应用与前景(完整版)
全皮下植入式心脏复律除颤器ICD的临床应用与前景（完整版）植入式心脏复律除颤器（ICD）1980年首次成功植入人体开启了心源性猝死治疗的一个新时代，长期以来的临床证据已证明ICD可以改善多种致心源性猝死疾病的死亡率。
自1998年开始，ACC/AHA将ICD作为二级预防的IA类推荐，最新的指南推荐的ICD的适应证包括多种心脏病心源性猝死的一级预防和二级预防，已成为预防心源性猝死的主要治疗手段。
传统的ICD系统是通过外周静脉送入ICD导线至右心室，并与埋藏在左胸部皮下的脉冲发生器相联，除颤电极导线在静脉及心腔内。
近年来一种全皮下ICD（subcutaneous ICD，S-ICD?）系统问世并开始应用于临床，本文就该系统的临床应用于前景进行介绍。
一、经静脉ICD存在的不足虽然ICD对于心源性猝死的防治具有跨时代的医院，但相关并发症始终是临床应用的困扰。
经静脉ICD系统的并发症包括操作相关的急性并发症和源于感染和电极功能不良的晚期并发症。
急性并发症包括气胸、创伤性胸腔积液、电极移位、血肿和感染，这些并发症的发生率较低，一项荟萃分析表明，ICD植入后的最初16个月所有并发症的发生率为9.1%。
长期的并发症主要源于电极功能不良和器械感染。
与普通起搏器电极相比，ICD电极的故障更常见，这与ICD电极组件多、工程学上更为复杂有关。
长期的研究表明，电极无故障率五年后快速下降，8年时降至60%，10年时年故障率达20%。
感染风险是经静脉ICD另一个终身存在的顾虑，更换发生器是一个特别受关注的时间点，因为此时感染风险几乎较初次安装时翻倍[1]。
REPLACE研究是一项多中心前瞻性注册研究，评估接受心脏植入电子装置发生器更换的患者，结果表明，更换IDC或CRT-D时感染的发生率为1.6%[2]。
同时期的队列研究表明，单腔或双腔ICD平均电池寿命为5.9年，CRT-D为4.9年[3]。
这样一来，大多数ICD植入患者一生至少需要更换一次发生器，有些则需要多次更换，尤其是对CRT有着阳性反应的患者。
心脏起搏器ICD及CRT区别与护理
CRT（Cardiac Resynchronization Therapy）：CRT是一种用于治疗心力衰竭的设备，它 通过同步左右心室来改善心脏功能。CRT通常比ICD更大，更重，因为它除了起搏功能外， 还具有同步心室的功能。
心脏起搏器icd及crt区别与护理
目录 Contents
• 心脏起搏器icd及crt概述 • icd与crt的区别 • icd及crt的护理 • icd及crt的并发症与处理 • icd及crt的未来发展与展望
01
心脏起搏器icd及crt概述
定义与功能
心脏起搏器ICD
植入型心律转复除颤器，主要用于治疗有症状的快速型室性心律失常，如室性 心动过速或室颤，预防猝死。
适应症差异
适应症概述
CRT适应症
ICD和CRT的适应症存在明显的差异 ，主要表现在治疗的心脏疾病类型和 患者人群上。
CRT主要用于治疗心力衰竭患者，尤 其是那些心脏收缩不协调的患者。 CRT适用于患有慢性心力衰竭且QRS 波增宽的患者。
ICD适应症
ICD主要用于治疗有猝死风险的患者 ，尤其是那些有严重心律失常病史的 患者。ICD适用于特定类型的心律失 常，如室性心动过速或室颤。
03
icd及crt的护理
术后护理
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03
伤口观察
定期检查手术部位的伤口 ，注意是否有红肿、渗出 等异常情运动，以免对伤口造成 刺激或引起不适。
定期复查
按照医生建议的时间进行 复查，以便及时了解起搏 器的工作状况和身体的恢 复情况。
CRT临床应用进展
CRT临床应用进展CRT（心室重同步化治疗）是一种针对心脏功能障碍的治疗方法，旨在通过同步化心脏收缩来提高心脏功能和生活质量。
近年来，CRT在心脏病领域取得了显著的进展，本文将重点介绍CRT的临床应用进展。
首先，CRT在心力衰竭治疗中的应用已经得到了广泛认可和应用。
心力衰竭是一种严重的心脏病，严重影响患者的生活质量和预后。
CRT通过在心室中植入起搏器，可以同步化心室收缩，改善心室异步性收缩，增加心室射血分数，减少房室之间的时间差异，提高心脏功能。
研究显示，在心力衰竭患者中应用CRT可以明显改善心脏功能、减少住院次数和心脏病死亡率，提高患者的生活质量。
其次，CRT在心律失常治疗中的应用也越来越广泛。
心律失常是心脏电活动发生异常的一种情况，可以导致心脏骤停等严重后果。
CRT可以在心脏中植入起搏器，通过电刺激来同步心室收缩，解决心脏电活动不同步的问题。
研究发现，在一些特定的心律失常患者中应用CRT可以减少心室性心律失常的发生率，改善心脏电活动的同步性，降低发生心脏骤停的风险。
另外，CRT还被应用于心脏重构治疗中，取得了一定的成效。
心脏重构是指心脏在心肌梗死等病变后发生的结构和功能改变，可以导致心脏功能障碍和心力衰竭。
CRT可以通过同步化心室收缩，改善心肌梗死区域的心肌功能，减少心脏重构的发生，提高心脏功能。
研究显示，在心肌梗死后应用CRT可以改善心脏功能和预后，减少心肌梗死区域的扩张，降低心脏重构的发生率。
最后，CRT在心脏瓣膜病治疗中也有一定的应用前景。
心脏瓣膜病是一种心脏结构异常引起的心脏病，可以导致心功能不全和心脏重构。
CRT可以通过改善心室异步性收缩，提高心室射血功能，减少心脏重构的发生。
研究表明，在心脏瓣膜病患者中应用CRT可以明显改善心脏功能和预后，减少心脏瓣膜病的复杂性手术风险。
总结而言，CRT在心脏病治疗中的临床应用已经取得了显著的进展。
它在心力衰竭治疗、心律失常治疗、心脏重构治疗和心脏瓣膜病治疗中都有广泛的应用前景。
心脏再同步化治疗-埋藏式复律除颤器(CRT-D)术后减少放电的策略(全文)
心脏再同步化治疗-埋藏式复律除颤器（CRT-D）术后减少放电的策略（全文）心脏再同步化－埋藏式复律除颤器（CRT－D）治疗通过改善心脏结构重构和电重构，减少心衰患者的心脏性猝死（SCD）的发生。
CRT－D 植入后，ICD的放电比率大约20％－30％，ICD放电有效治疗和预防了SCD，但是放电无论恰当与否，有ICD放电的患者死亡率高于无放电患者，放电对患者的生理及心理造成了很大的影响。
因此如何能最大化发挥CRT －D的优势，在保证患者安全的情况下尽可能的减少放电，是我们心血管内科医师必须要重视处理的问题。
减少放电需要从以下三个方面入手。
一、调整ICD室速相关参数的程控ICD诊断和治疗室速ICD可以随时感知RR间期或心室率，如果心室率足够快满足了预先设定的室速心率范围，而且连续发生次数满足了已设置的数值计数，比如24个连续感知的RR间期中18个RR间期都满足了室速的频率（18 of 24），则ICD诊断为一次室性心律失常事件；然后根据房率和室率的关系（PRlogic）、室速事件时室内记录到的QRS波与窦律QRS波形状的符合百分比（morphology or wavelet template）、是否为突然发作（sudden onset）、频率稳定性（stability）等功能确定室速诊断，然后启动ICD治疗，ICD采用分层治疗，包括抗心动过速起搏(anti－tachycardia pacing, ATP）治疗和放电(shock)治疗，又分别称ICD的无痛性及有痛性治疗。
室速的检测频率设置CRTD植入前没有室速的患者，ICD植入属于一级预防，一级预防的患者发生恶性心律失常时心室率较快，而发生室上性心动过速的心室率相对缓慢，二者速率差别很大，因此对于一级预防的患者可通过提高检测频率来减少放电。
CRTD植入前有室速的患者，ICD植入属于二级预防，二级预防的患者发生恶性心律失常的心室率偏慢，与长期使用的抗心律失常药物有关，如果低于设定的室速频率会导致ICD不识别。
CRT手术治疗心力衰竭
POEM 手术治疗贲门失弛缓彭阿婆从三十多岁起，饭后总感觉食物堵在胸口，疾病逐渐加重，起先只是吃饭的时候有点难受，慢慢地就只能喝粥了，碰上劳累或感冒时病情更加严重，一吃就吐，去门诊部挂点盐水可以略为缓解，又能喝粥。
以前，家人以为是胃炎，没太在意。
今年病情加重，一点都吃不下了，到医院看病被诊断为“贲门失弛缓症”。
贲门失弛缓症是一种食管下端括约肌梗阻导致进食困难的疾病，传统药物治疗、内镜下扩张或支架置入等方法难以有效地解除梗阻，疗效不确定、复发率较高。
而外科手术虽然疗效确切，但手术创伤大、恢复慢、住院时间长，手术费用也较高，患者和家属难以接受。
患者来到浙江省人民医院就诊，消化内科黄志刚主任医师在详细审阅了患者的病史，评估患者病情后，决定为患者实施经口内镜下环形肌离断术（POEM ）手术，在患者的食管黏膜下建立“隧道”，内镜直视下离断食管下段环形肌和部分贲门口肌肉，再用金属夹缝合食管“隧道”入口，达到治疗贲门失弛缓的目的。
与传统外科手术治疗方法相比，POEM 手术治疗贲门失弛缓症具有手术时间短、创伤小、无疤痕、恢复快、疗效确切的特点。
经过充分沟通，彭阿婆和家属同意做POEM 手术。
在麻醉科医师和内镜中心护士的协助下，黄志刚主任用了大约1个半小时就顺利完成手术，老人术后第2天就开始进食流质。
很快彭阿婆进食不再困难，困扰彭阿婆二十多年的“反复吞咽困难、呕吐”的疾病解除了。
（宋黎胜）心力衰竭又称心功能不全，是各种心脏病的终末期表现，其5年生存率低于恶性肿瘤的患者。
在心力衰竭的患者中，约有1/3的患者存在心脏的不同步收缩，对于此类患者除优化药物治疗外，通过心脏再同步化治疗使心室同步收缩，可以改善患者的症状和心功能，延长患者生命。
一位65岁的女性，患扩张性心肌病，出现心功能不全伴心脏不同步收缩。
浙医二院心内科和心脏大血管外科专家联手，为其进行了心外膜左室电极植入的CRT 手术。
术后患者心功能明显改善，显示出CRT 的肯定疗效。
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中 图分类 号 ：Ｒ ８ １ ７ ； Ｒ ５ ４ １ ． ６
文献 标志 码 ：Ａ
文章 编号 ： ２ ０ ９ ５ —４ ７ ２ ７ （ ２ ｏ １ ５ ） ｏ ４ 一Ｏ ０ ９ ５ 一ｏ ５
Ｄ Ｏ Ｉ ：１ Ｏ ． １ ３ ７ ６ ４ ／ ｊ ． ｃ ｎ ｋ ｉ ． ｎ ｃ ｄ ｍ． ２ ０ １ ５ ． Ｏ ４ ． Ｏ ２ ５
南昌大学学报（ 医 学 版 ）２ ０ １ ５年 第 ５ ５卷 第 ４期
Ｊ ｏ ｕ ｒ ｎ ａ ｌ ｏ ｆ Ｎａ ｎ ｃ ｈ ａ ｎ ｇ Ｕｎ ｉ ｖ ｅ ｒ ｓ ｉ ｔ ｙ （ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ Ｓ ｃ ｉ ｅ ｎ ｃ ｅ ｓ ）２ ０ １ ５ ， Ｖｏ １ ． ５ ５ Ｎｏ ． ４
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和左心 室收缩的同步性 ， ” 。 Ｉ 一 间 位碘 代 苄 胍 （ 。 Ｉ － ＭＩ Ｂ Ｇ） 和 “ ｃ 一 羟基麻黄碱 （ “ Ｃ — ＨＥ Ｄ ） 的 心 脏 神 经 受 体 显 像 可 以 评 价 心力 衰竭 患 者 的 心 脏 交 感 神 经 功 能 。
Hale Waihona Puke 关 键 词 ：心力衰竭 ； 心脏再 同步治疗 ； 植入式心律转 复除颤器 ；门控心肌灌注显像 ， 相位分析 ；
衰 竭 患 者 的 临 床 症状 ， 降 低 患 者 的再 住 院率 ， 改善心脏 重构 ， 并提 高患者 的生存率 。门控心 肌灌注显 像 （ Ｇ ＭＰ Ｉ ） 相 位 分 析 技 术 可 以 评 价 左 心 室 收 缩 不 同步 性 ， 门控正电子发射型计算机断层 （ Ｐ Ｅ Ｔ ） 心 肌 代 谢 显 像 可 以 评 估 心 肌 存 活
ＡＢＳ Ｔ ＲＡＣ Ｔ：Ｈ ｅ ａ ｒ ｔ ｆ ａ ｉ ｌ ｕ ｒ ｅ （ ＨＦ ）ｉ ｓ ａ ｓ ｓ ｏ ｃ ｉ ａ ｔ ｅ ｄ ｗｉ ｔ ｈ ａ ｍｏ ｒ ｂ ｉ ｄ ｉ ｔ ｙ ａ ｎ ｄ ｍｏ ｒ ｔ ａ ｌ ｉ ｔ ｙ ． Ｃａ ｒ ｄ ｉ ａ ｃ ｒ ｅ ｓ ｙ ｎ ｃ ｈ ｒ ｏ —
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核 心脏 病 学在 心 力衰 竭 患者 Ｃ ＲＴ 和Ｉ Ｃ Ｄ 治 疗 中 的 应 用
杨 易剑 ， 魏 红星 ， 张 晓 丽
（ 北 京协和 医学 院， 北京 １ ０ ０ ０ ３ ９ ；中 国 医学科 学院阜 外心血 管病 医院核 医学科 ， 北京 １ ０ ０ ０ ３ ７ ）
摘 要 ：心力衰竭发病率 和病死率很 高 ， 心脏再 同步治疗 （ Ｃ Ｒ Ｔ ） 和植 入式心律转复除颤 器（ Ｉ Ｃ Ｄ） 治疗 能够改善 心力
Ａｐ ｐ ｌ ｉ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｏ ｆ Ｎｕ ｃ ｌ ｅ ａ ｒ Ｃａ ｒ ｄ ｉ ｏ ｌ ｏ ｇ ｙ ｉ ｎ ＣＲＴ ａ ｎ ｄ
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