颈椎后纵韧带骨化症手术治疗进展

国际骨科学杂志㊀２０１８年９月㊀第３９卷㊀第５期㊀I n t JO r t h o p ,S e p
．２５,２０１８,V o l ．３９,N o ．５ 综述
作者单位:２００４３３㊀上海,㊀㊀海军军医大学(朱慧敏);２００００３,㊀㊀上海长征医院脊柱科(
刘洋)通信作者:刘洋㊀E Ｇm a i l :l i u y a n g s p
i n e ＠h o t m a i l ．c o m 颈椎后纵韧带骨化症手术治疗进展
朱慧敏㊀刘洋
摘要㊀颈椎后纵韧带骨化症(O P L L )
发病隐匿,病情复杂,预后较差,确诊后往往需要手术治疗,其手术风险大,并发症发生率高.颈椎O P L L 手术包括前路㊁后路及前后路联合手术.前路手术包括颈前路椎间盘切除减压融合术(A C D F )和颈前路椎体次全切除减压融合术(A C C F ),其优点是直接减压㊁重建颈椎生理曲度㊁减缓O P L L 进展,缺点在于对技术要求高㊁硬膜撕裂及较高的神经损伤并发症发生率.后路手术包括椎板切除术㊁椎管成形术,其优点在于操作相对简单㊁疗效可靠㊁并发症发生率相对较低,缺点在于难以恢复颈椎生理曲度以及铰链断裂易造成脊髓神经损伤㊁轴性疼痛㊁C ５神经根麻痹等.对延伸至上颈椎的O P L L 可采用C ２椎板完全劈分法或穹窿样减压法.严重骨化患者往往需要采用前后路联合手术以取得良好的疗效.该文就颈椎O P L L 手术治疗进展作一综述.
关键词㊀颈椎;后纵韧带骨化;手术
D O I :１０．３９６９/j
．i s s n ．１６７３Ｇ７０８３．２０１８．０５．００９㊀㊀后纵韧带骨化症(O P L L )是指后纵韧带发生骨化,压迫脊髓和神经根,产生肢体感觉和运动障碍及内脏植物神经功能紊乱的一类疾患.颈椎是O P L L 最常发生的部位,颈椎O P L L 在亚洲人群中多见,
其中日本人群发病率为１．９％~４．３％,
而欧美人群发病率为０．０１％~１．７％[１].O P L L 的发生与遗
传㊁内分泌激素及细胞因子㊁机械应力刺激和生物力学因素等有关.
颈椎O P L L 影像学诊断依据为X 线检查和C T
检查,其中C T 断层扫描具有极高的准确性和可靠性,可显示占位情况,包括骨化物类型㊁椎管占位率㊁
K 线(指C ２~７中点的连线)
㊁基底宽度等[２]
.M R I 检查可显示神经受压程度.T s u y
a m a 于１９８４年根据影像学表现将颈椎O P L L 分为局限型㊁节段型㊁连续型和混合型.
对于诊断明确㊁符合手术指征并伴有神经功能症状的颈椎O P L L 患者,应给予手术治疗.由于该疾病发展缓慢,初期症状较不明显,往往不受患者重
视,容易漏诊误诊.外伤或意外事件会对原已受压的脊髓造成严重损伤,从而导致四肢瘫痪.颈椎O P L L 手术一般有前路手术㊁
后路手术和前后路联合手术３种.近年有学者提出了许多新型术式,这些新型术式大多是在这３种主流术式的基
础上衍生的.目前对于延伸至上颈椎的O P L L 手术治疗,仍存有争议.１㊀前路手术
传统前路手术包括颈前路椎间盘切除减压融合
术(A C D F )
和颈前路椎体次全切除减压融合术(A C C F ).研究[２Ｇ４
]显示,前路手术适用于累及C ３
以下节段㊁＜３个椎体节段㊁骨化物占位率＞６０％㊁K 线阳性㊁节段型或局限型且无进行性椎管狭窄的颈椎O P L L .前路手术不适用于减压C ２水平以上的
O P L L 节段.
１．１㊀分类
１．１．１㊀A C D F
A C D F 经前路摘除骨化物对应的椎间盘后,
直接切除骨化物,填充以自体髂嵴植骨块或钛网.它适用于已出现脊髓损害或神经根损伤症状的颈椎O P L L 患者,有椎间盘炎和颈椎退行性变的O P L L 患者亦适用.但此术式很难将骨化物清除完全,有时无法获得充分减压.１．１．２㊀A C C F
A C C F 原理与A C D F 相似,
通过切除骨化物前方椎体打开通路,直接暴露和切除骨化的后纵韧带,充分减压,且撑开椎间高度后可重建颈椎生理曲度.它适用于切除椎间盘不能获得充分脊髓减压的颈椎O P L L 患者.
１．１．３㊀颈前路椎体骨化物复合体前移融合术史建刚团队首创了一种可调节的无置换融合
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术,即颈前路椎体骨化物复合体前移融合术(A C A F).该术式经前路以钩突定位,截椎骨于骨化物一侧,将骨化物前方的椎体连同骨化物一同置入螺钉桥后在另一侧截骨,此时骨化物与其前方的椎体游离,旋紧螺钉时骨化物前移,减压完成.此术式可用于多节段㊁骨化严重的O P L L脊髓减压,能有效扩大椎管矢状径,降低狭窄率,明显改善患者神经症状,且未出现新的并发症.S u n等[５Ｇ６]报道, A C A F后,O P L L患者日本骨科协会(J O A)评分由术前(９．１ʃ２．５)分上升至术后６个月的(１４．５ʃ１．２)分,视觉模拟评分(V A S)由术前(５．２ʃ１．６)分下降至术后６个月的(２．４ʃ１．６)分;椎管占位率由６７．３％ʃ５．１％降至１６．４％ʃ６．５％,脊柱前凸也由３．７ʎʃ４．２ʎ恢复至１８ʎʃ４．７ʎ.此团队[７]后续研究表明,K线可以预测多节段O P L L行A C A F的临床效果,骨化物较薄时,临床疗效与K线分类不相关;当骨化物＞６m m时,K线阴性组患者预后优于K 线阳性组.
１．１．４㊀漂浮法
对于骨化物与硬膜黏连严重难以切除的颈椎O P L L患者,骨化物漂浮法亦为有效的方法. M a t s u o k a等[８]具体阐述了漂浮法的操作,即先将骨化物打薄至厚度＜５m m,形成贝壳样弧度,再横切术野的头尾两侧缘,然后移除外侧骨性凸起,最后解除整个骨化物与椎体的连接,使骨化物漂浮;漂浮法治疗颈椎O P L L１０年恢复率保持在６６．５％,１３年恢复率保持在５９．３％.
１．１．５㊀青枝骨折法
对于有脊髓病㊁伴有后凸畸形(K线阴性)的颈椎连续型O P L L患者,在行后路手术后,可采用青枝骨折法来维持颈椎生理曲度,具体操作为经前方入路向后打薄每个椎间盘节段的骨化物,在原椎间盘位置置入前厚后薄的椎间融合器以恢复颈椎前凸的生理曲度.此方法可实现脊髓完全减压和恢复颈椎前凸,但其通用性和安全性仍待研究[９].１．２㊀缺陷与并发症
前路手术的缺陷在于手术时间长,操作复杂,对操作者要求高,容易损伤脊髓而造成截瘫,暴露的重要结构比后路手术多,并发症也相对较多.
前路手术的并发症包括吞咽困难㊁声音嘶哑等.喉上㊁喉返神经损伤可通过避免术中长时间㊁过度牵拉来预防,若不慎发生损伤,术后要密切观察随访并进行对症处理.术中减压范围大时可出现C５神经根麻痹和硬脊膜撕裂.颈椎部位脑脊液漏可能导致假性脑脊膜膨出或窦道形成,进而出现神经损伤㊁气管压迫㊁脑膜炎及切口感染等情况.
２㊀后路手术
传统后路手术包括椎板切除术和椎管成形术,适用于累及ȡ３个椎体节段或骨化物占位率＜６０％㊁K线阳性㊁连续型或混合型㊁有进行性椎管狭窄症状或骨块表面有钩状结构㊁硬脊膜骨化或切除骨化块有较大风险的颈椎O P L L[２Ｇ３,１０].
２．１㊀分类
２．１．１㊀椎板切除术
椎板切除术经颈后路切除骨化物对应椎体的椎板,给予骨化物向后游离的空间,间接达到减压目的.椎板切除术在维持颈椎稳定性方面优于椎板成形术[１１],而理论上恢复颈椎稳定性有降低骨化进展的可能[１２].椎板切除术联合钉棒系统固定可提供即刻及长久的颈椎稳定性,同时避免后凸畸形发生,保留颈椎活动度[１３].
２．１．２㊀椎板成形术
由H i r a b a y a s h i等提出的单开门术是公认的治疗O P L L引起的椎管狭窄简便㊁有效的手术方法之一.相对于传统椎板切除术,单开门术减少了C５神经根麻痹发生率,保留了颈椎活动度[１４],但术后开门椎板可能发生复位.鲍达等[１５]在门轴侧锚定法与开门侧支撑法中应用纳米仿生骨 Y 形板,结果显示可更好地防止 再关门 现象发生,是一种安全㊁简便的方法,可作为微型钛板固定的补充.
K i m u r a等[１６]在单开门术的基础上提出了双开门术,双开门术可有效保护颈椎稳定性并避免鹅颈畸形.但其会造成颈椎前倾,增加上颈椎前凸角度,降低颈椎活动度,增加T１倾斜角度[１７]和轴性症状发生率.T a k e u c h i等[１８]研发了一种改良双开门术,保留半棘肌在C２棘突上的止点,可减少轴性症状发生率.
椎板成形术特有的并发症包括铰链断裂和轴性疼痛.发生铰链断裂时可用铰链钢板进行翻修,或直接行椎扳切除术,术后需尽早进行肌肉锻炼.２．１．３㊀延伸至上颈椎的O P L L手术
L e e等[１９]研究显示,延伸至上颈椎(C１㊁C２)的O P L L发病率占O P L L的４２．１％(４０/９５),其中绝大多数为混合型和节段型,且常伴有脊髓变性,而C２一般不是椎管剩余容积率最小的部分.但当C３㊁C４后纵韧带骨化侵占中矢径＞６．１m m时,仅减
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压至C３,脊髓的退让程度有限,效果不尽人意,脊髓在C２/３交界区会形成卡压,造成神经症状加重[２０].
行延伸至上颈椎的O P L L手术时需要注意:①棘突附着有肌肉韧带复合体,破坏后对运动稳定性影响大;②可能有骨骼及椎动脉畸形;③枢椎椎弓面积狭小,不允许内固定重复操作;④解剖关系复杂,术中发现可能与术前准备迥异.虽然当椎管占位率＞６０％时,前路手术神经恢复率优于后路手术[２１],但考虑到以上诸多延伸至上颈椎的O P L L手术问题,后路手术较为安全,并发症较少.
对C２~３节段应用传统的开门术会破坏棘突上附着的肌肉韧带复合体[２２],此时可采用C２椎板完全劈分法或穹窿样减压法[２３],以保护其不受损害,减轻术后疼痛.保留单侧肌肉韧带复合体的椎板成形术可在缓解脊髓症状的同时减轻轴性症状,保留颈椎运动功能.
２．２㊀并发症与预后
后路手术最为常见的并发症是C５神经根麻痹,脊髓后移导致的 拴系现象 可能是其主要原因.术中适当调整颈椎前凸角及避免过度减压可预防C５神经根麻痹,一般经康复治疗与对症处理１２个月内均可恢复.
后路手术时,由于颈椎齿状韧带和神经根的牵拉,减压程度有限,且后路手术并非直接减压,术后O P L L可能继续进展.K a t s u m i等[１０]研究显示,行椎板切除联合融合术患者术后O P L L进展率达每年２．０％ʃ１．７％,行椎板成形术患者术后O P L L进展率则为每年７．５％ʃ５．６％.M e h d i等[２４]研究认为,相对于单一椎板减压术,椎板减压联合融合术能提高O P L L改善率,获得更高的术后J O A评分,由于矫正了颈椎后凸,术后O P L L进展率也会降低.３㊀前后路联合手术
前后路联合手术是指一期先行椎板切除术或椎板成形术,扩大椎管矢状径,二期经前路切除骨化灶.此术式对于严重的O P L L效果较好,后路减压完成后,能为前路手术预留一定的安全空间.
采用后路或前后路联合手术治疗合并颈椎O P L L的重度脊髓型颈椎病,均可取得良好疗效.但对前后路均受压且椎管狭窄严重的O P L L患者,行一期前后路联合手术的近期疗效优于单一后路手术.
４㊀结语
O P L L患者骨化物类型㊁严重程度各不相同,没有哪种术式可以解决所有问题.陈崎等[２５]研究显示,前路手术对于骨化物＜３个节段伴有严重椎间盘突出或神经根受压的O P L L患者疗效较好,而对于骨化物侵占节段较多㊁椎管占位率较高的O P L L 患者,后路手术能有效恢复其神经功能且术后并发症较少.L e e等[１９]研究认为,对于O P L L患者,后路手术较前路手术有效和安全,并发症发生率也较低.L i n等[２６]研究发现,单开门术会显著影响术后颈椎矢状面的平衡,且术中侵犯肌肉韧带复合体越严重,平衡丧失就越显著,但这种失衡可通过上颈椎的过伸来补偿.Y o s h i i等[２７]对６１例O P L L患者进行多中心回顾性研究,结果发现前路手术与后路手术神经功能恢复率相似,而对于有颈椎后凸的患者,前路手术恢复率更高,但其围手术期并发症发生率较高.
总之,颈椎O P L L的手术方式在不断发展,漂浮法和青枝骨折法可为前路手术的选择提供新的思路,侧块螺钉法和钛板的应用使后路手术更加成熟.前后路联合手术较单一前路或后路手术更安全㊁有效.对于延伸至上颈椎的O P L L,目前也有了较为成熟的术式,如椎板完全劈分法㊁穹窿样椎板切除法等,均可获得满意的疗效.术者应根据患者骨化物类型㊁范围和术前各项指标综合考虑,只要术式选择得当,均能达到改善神经功能的效果.
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S u r g,２０１６,２７:２６Ｇ３３．
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[２３]㊀M a t s u z a k i H,H o s h i n o M,K i u c h i T,e t a l．D o m eＧl i k e
e x p a n s i v e l a m i n o p l a s t y
f o r t h es e c o n dc e r v i c a lv e r t e b r a[J]．
S p i n e(P h i l aP a１９７６),１９８９,１４(１１):１１９８Ｇ１２０３．[２４]㊀M e h d iS K,A l e n t a d o V J,L e e B S,e ta l．C o m p a r i s o n o f
c l i n i c a l o u t c o m e s i n
d
e c o m p r e s s i o n a n d
f u s i o n v e r s u s
d e c o m p r e s s i o n o n l y i n p a t i e n t s w i t h o s s i f i c a t i o n o f t h e
p o s t e r i o r l o n g i t u d i n a l l i g a m e n t:a m e t aＧa n a l y s i s[J]．N e u r o s u r g F o c u s,４０(６):E９．
[２５]㊀陈崎,秦练,李名武,等．不同手术入路治疗颈椎后纵韧带骨化症效果对比[J]．中国医学前沿杂志(电子版),２０１７,９
(６):３８Ｇ４２．
[２６]㊀L i nS,Z h o u F,S u n Y,e ta l．T h es e v e r i t y o fo p e r a t i v e
i n v a s i o n t o t h e p o s t e r i o r m u s c u l a rＧl i g a m e n t c o m p l e x
i n f l u e n c e s c e r v i c a l s a g i t t a l b a l a n c e a f t e r o p e nＧd o o r
l a m i n o p l a s t y[J]．E u r S p i n e J,２０１５,２４(１):１２７Ｇ１３５．[２７]㊀Y o s h i i T,H i r a i T,S a k a i K,e t a l．A n t e r i o r c e r v i c a l
c o r p e c t o m y a n
d f u s i o nu s i n g as y n t h
e t i ch y d r o x y a p a t i t e g r a
f t
f o ro s s i f i c a t i o n o ft h e p o s t e r i o rl o n
g i t u d i n a ll i g a m e n t[J]．
O r t h o p e d i c s,２０１７,４０(２):e３３４Ｇe３３９．
(收稿:２０１８Ｇ０３Ｇ２８)
(本文编辑:翁洁敏)
７０３。