八纲辨证-中医课件

病案讨论
提示：分阶段，依据辨 证要点作寒热辨证及 表里辨证。
病案分析示范
第一阶段：患者体虚日久，常有畏寒怕冷、 手足冰冷、面色晃白以及气短自汗等症，当 属阳气不足、温煦失职之里虚寒证。 第二阶段：由于阳气本虚，不耐深夜阴寒， 遂见怕冷、发热（体温38oC）、头痛、鼻塞、 苔薄白等表症。阳气虚而鼓动乏力，故脉不 浮而反见微细。
辨证方法
➢ 八纲辨证用于确定疾病性质 ➢ 病因辨证可以区分致病原因 ➢ 脏腑、经络辨证能够落实病变部位 ➢ 气血津液辨证则是分析人体生理功能与水
液、营养物质等的异常变化 ➢ 六经辨证、卫气营血辨证及三焦辨证，则
用于诊断外感热病
第一节 八纲辩证
➢ 八纲辨证：
通过四诊，掌握辨证的资料之后，根 据病位的深浅，病邪的性质及盛衰，人体 正气的强弱等，加以综合分析，归纳为阴 阳表里寒热虚实八类证候。
赤 大便干结 舌淡白舌薄白滑润苔 （脾虚湿盛；外感寒湿）
寒证舌象2
淡白胖嫩舌雪花苔 （脾阳衰败）
热证舌象1
红绛舌点剌 淡黄腻干苔 （热入营血）
热证舌象2
暗红舌焦黄燥裂苔 （阳明热结）
热证舌象3
红点舌黄白积粉苔 （热聚三焦；血热
湿毒）
练习病案
患者素体虚弱，面色晄白，畏寒特 甚，手足常凉，稍活动便气短汗出， 近因事外出，深夜始归，次日晨起便 感头痛、鼻塞、怕冷更甚，体温38oC， 舌质淡，苔薄白，脉微细。
虚寒证：见于内伤久病,阳气耗伤而阴寒偏盛 者。
表寒证：寒邪侵袭肌表所致.属于实寒。 里寒证：寒邪客于脏腑者属于实寒,阳气亏虚
所致者属虚寒。
临床表现及病因病机分析：
寒遏阳气，或阳虚阴盛，温煦失职
——恶寒或畏寒，冷痛喜暖，肢冷， 面 白，舌淡，脉紧或迟。
寒证
（感寒或 阳虚）
寒水不化（ 寒不消水 ），津液未 伤——口淡不渴，痰、涎、涕等清 稀，小便清长，大便稀溏 （排出物 澄澈清冷），苔白而润。
辨证
➢病:是对疾病发展全过程中出现的与其 它疾病表现有所不同的特点以及病情发 展的独特规律所作出的概括。
➢辨病:根据病人所表现的症状，进行分 析判断，从而确定所患疾病的病名，称 为辨病。
➢症:是症状(包括体征)，是指在患病后 出现的背离正常生理范围的异常现象， 如发热、恶寒等。这时人体有了病变 的反映，它包括病人的自我不适感觉 与医师在诊察病人时所获得的资料。 通过病人出现的症状，可以探求疾病 所在及变化。所以，症状是辨病和辨 证的重要依据。
表里证鉴别要点
病程 寒热特点 常见症状 舌象 脉象
表证 较短 里证 较长
恶寒发热 但寒不热 但热不寒
头身痛等 不明显 脉浮 内脏症状 多有变化 脉沉
表证舌象
淡红舌，薄白苔
里证舌象1
舌红，光剥无苔
暗红瘀斑舌
里证舌象2
绛红舌苔黑绿糙裂
红舌中剥黄腻苔 （鸡心苔）
练习病案
张某，男，50岁。时值冬日，一周前，晚 间外出沐浴，出浴室后即感风寒透骨，恶 寒怕冷，当夜即发热，鼻塞声重，周身酸 楚。次日就诊，可见舌苔薄白，脉浮紧稍 数。病人不以为意，仅服西药止痛消炎， 虽汗出而热未退。第三日发生高热，汗出， 口干，已二日不大便，胸闷，不欲食，查 舌苔黄厚、舌质红，脉洪数有力。
虚证
病因病机：
先天禀赋不足，后天失调或病耗（饮食失调、 生化不足；思虑劳倦太过；房室不节；久 病失治、误治；汗、吐、下、失血、失精 等）——阳气、阴液以及精、血、津液、 营、卫等亏虚不足所致证候，多涉及脏腑、 骨髓等部位。
临床多为久病、势缓、耗损过多及体弱者。
临床表现：
各种虚证的表现极不一致很难全面 概括。常见的有；面色淡白或萎黄 ， 精神萎靡，神疲乏力，心悸气短，形 寒肢冷，自汗，大便滑脱，小便失禁， 舌淡胖，脉虚沉迟，或为五心烦热， 消瘦颧红，口咽干燥，盗汗潮热，舌 红少苔，脉虚细数。
➢ 亡阳 亡阳是体内阳气极度衰竭、阳气将脱的一
种病况。大汗淋漓，汗出冷而稀，肤冷，手足凉， 口不渴，呼吸气微，面色苍白，舌淡润，脉微欲 绝。
亡阴与亡阳的现代认识
亡阴与亡阳见于危重病。亡阴多见于高 热汗多，或呕吐过度，脱水、失血等体液 代谢紊乱时。亡阳则多见于休克等急性血 液循环障碍时。有人认为亡阴、亡阳的出 现，与机体的体质及当时的反应状态有密 切关系。亡阴与亡阳到最后都转为有效循 环血量减少、缺氧、代谢障碍及酸中毒， 以致危及生命。
亡阴亡阳鉴别表
亡阴
亡阳
汗 汗热，味咸，粘稠 汗冷，味淡，微粘
四肢
温和
厥冷
舌象
红干
白润
脉象
细数无力
微细欲绝
其它 身热，烦躁不安， 身冷，蜷卧神疲，
口渴，喜冷饮
口淡，喜热饮
小结
本章主要掌握掌握八纲辨证的概念、方法 和内容 。
思考题
1.何谓八纲？八纲辨证的总纲是什么？ 表证与里证如何鉴别？ 虚证与实证如何鉴别？ 寒证与热证如何鉴别？
讨论
提示：按病程,依据辨证 要点进行表里辨证。
病案分析示范
本病例可分为两个阶段： 第一阶段：疾病初起，因于外感寒邪，突见
恶寒、发热、身痛、苔薄白、脉浮等证， 其他症状不明显。根据表证的辨证要点， 此属表证。 第二阶段：服西药后，虽汗而邪未解，入里 化热，见但热不寒、胸闷不食、大便秘结 等内脏症状，舌红苔黄而厚，舌象变化明 显，脉不浮而洪数有力，当属里证。
实证
概念：实证是对人体感受外邪或疾病过程中 阴阳气血失调而以阳、热、滞、闭等为主， 或体内病理产物蓄积所形成的各种临床证 候的病理概括。
特点：邪盛而正气不虚，正邪剧争，以有余、 强烈、停聚为特点（邪气有余，表现强烈， 病理产物停聚）。
实证
病因病机：
六淫(疫疬、虫毒)等邪气侵袭，正气抗邪—— 寒热显著，疼痛剧烈，呕吐咳喘明显，二便 不通，脉实等。（病势亢奋，急迫。）
➢ 八纲之间的相互联系：
阴阳两纲可概括其他六纲：表、热、 实证属阳，里、虚、寒证属阴，所以阴阳 又是八纲中的总纲。
一、表里
➢ 表里是相对的概念
即病证的内外深浅位置都是相对而言的。
➢ 表里病位的简单划分：
外(皮毛、肌腠、经络)有病------表，病较轻浅； 内(脏腑、血脉、骨髓)有病------里，病较深重。
脏腑功能失调，气化障碍，气机阻滞——痰、 饮、水、湿、瘀血、宿食等有形病理产物壅 聚停积于体内。
临床多为新病、暴病、剧烈、体壮者。
临床表现：
由于致病邪气的性质及所在部位的不 同，实证的表现亦极不一致，而常见的主 要有：发热，腹胀痛拒按，胸闷烦躁，甚 至神昏谵语，呼吸气粗，痰涎壅盛，大便 秘结，或下利、里急后重，小便不利，或 淋沥涩痛，舌质苍老，舌苔厚腻，脉实有 力。
虚证和实证的鉴别
病程 体质 精神 声息 二便
舌象
脉象
实证 新病 强壮 兴奋 气高息促 大便秘结 质老苔厚 有力
小便短赤
虚证 久病 虚弱 倦怠 声低息微 大便稀溏 质嫩苔少 无力
小便清长
虚证舌象
红嫩强硬舌霉酱苔 （热炽津伤、肝阴不
足、肝风内动）
实证舌象
淡紫苍老裂纹舌 黄白苔（营热胃燥）
练习病案
阳证：凡符合“阳”的一般属性的证候，称 为阳证。如表证，实证和热证属于阳证。
阳证一般表现：不同的疾病所表现的阳热证 候是有区别的。常见的有：发热，面赤， 烦躁，口干渴，喜冷饮，小便短赤，大便 燥结、舌红苔黄干，脉洪数。
➢ 亡阴 亡阴是指体液大量消耗，阴液严重亏竭产
生的一种病况。汗多，汁粘而热，肌肤热，手足 温，口大渴喜冷饮，呼吸气粗，面色潮红,舌红而 干，脉细数。
（二）热 证
概念：热证乃感受阳热邪气或阴虚阳亢所
致,亦有虚实表里的不同： 实热证：见于感受火热阳邪或过服辛辣温
热,病急体壮者。 虚热证：见于内伤久病,阴液亏损而阳热偏
盛者。 表热证：风热邪气侵袭体表所致,属实热。 里热证：热邪内犯脏腑者属实热,阴液亏虚
所致者属虚热。
临床表现及病因病机分析
阳 热 偏 盛 , 功 能 亢 奋 —— 发 热 ， 恶
➢证:是机体在疾病发展过程中的某一阶 段的病理概括。它包括病变的部位、原 因、性质及邪正关系，反映出疾病发展 过程中某一阶段的病理变化的本质，因 此它比症状更全面、更深刻、更正确地 揭示了疾病的本质。
➢症和证的区别：症状是疾病的外在表 现，证是疾病的本质反映。
➢辨证：在中医学理论指导下，通过四 诊检查所得的临床资料，对疾病所表现 的具有内在联系的各种症状进行分析、 综合，从而确定病人属于何证的过程。
四、阴阳
阴阳是八纲辩证的总纲： 在诊断上，可根据临床证候所表现的病
理性质，将一切疾病分为阴阳两个主要方 面。所以《素问 阴阳应象大论》说“善诊 者，察色按脉，先别阴阳。”
阴证：凡符合“阴”的一般属性的证候，称 为阴证。如里证，虚证和寒证属于阴证。
阴证一般表现：形寒肢冷，倦怠无力，面色 苍白暗淡．气短懒言，口淡不渴．大便溏 泄，小便清长，舌淡胖嫩，苔白润，脉沉 弱。
➢ 表里辨证可测病势：
外感病邪由表入里--------病势进而加重； 病邪由里出表--------病势退而减轻。
（一）表证
➢ 表证：是指六淫、疫疠等外邪经皮毛、口 鼻侵入，正气(卫气)开始抗邪阶段所表现的 轻浅证候。
➢ 特点：是起病多急，病程较短，病情较轻， 病性一般属实 。
➢ 主症: 发热恶寒或恶风、舌苔薄白、脉浮为 主，兼见头身痛、鼻塞、咳嗽等症状。
热证 热，喜冷，面赤，烦躁不宁，舌
（感热或 阴虚）
红、苔黄，脉数。
热盛伤津或阴虚津少——口渴欲饮， 痰、涕黄稠，小便短赤，大便干
结（排出物稠浊色黄），舌干燥
少津等。
寒热证鉴别要点
寒热喜恶 口渴 肢体 面色 二便 舌象 脉象
寒证 怕冷喜热 不渴 冷 热证 怕热喜冷 口渴 热
白 大便稀溏 舌淡 迟紧 小便清长 苔白润
（三）表证和里证的关系
➢ 表里同病：表证和里证同时在一个病人身上出
现，称为表里同病。
➢ 表里转化：表证和里证还可以相互转化，即所
谓“由表入里”和“由里出表”。
➢ 表证和里证的鉴别要点： 一般来说，外感病
中，发热恶寒同时并见的属表证；但发热不恶寒 或但寒不热的属里证。表证舌苔少变化，里证舌 苔多有变化，脉浮主表证，脉沉主里证。
（二）里证
➢ 里证的概念：是泛指病位在内，脏腑、气 血、骨髓等受病所反映的证候。
➢ 形成里证的途径：
一是表证不解，病邪传里，形成里证：
二是外邪“直中’’脏腑，成为里证；
三是情志内伤、饮食劳倦等，或脏腑气血失 调，气血津精等受病所表现的种种证候。
➢ 基本特点：无恶寒发热并见，并以脏腑症 状为主要表现，其起病可急可缓，一般病 情较重、病程较长。
三、虚实
虚实是辨别邪正盛衰的纲领： 实指邪气盛实，虚指正气不足，即所谓
“邪气盛则实，精气夺则虚。” (《素问·通 评虚实论》)。证候之虚实是依据双方的盛 衰而定的，即正盛邪实为实证，正虚邪衰 为虚证，正虚邪实为虚实夹杂证。
虚证
概念：虚证是对人体正气虚弱、不足为主所 产生的各种虚弱证候的概括。
特点：正虚而邪不显，以不足、衰退、松弛 等为特点（指正气不足、功能衰退、临床 表现松弛）。虚损程度有所不同，临床有 不足、亏虚、虚弱、虚衰、亡、脱之别， 但其间并没有明显的界线。
杨某，女，18岁。昨日午饭后突然恶心 不适，旋即呕吐，胃脘疼痛胀满颇剧，嗳 气，稍进饮食则疼痛更甚，大便微溏，小 便黄，身倦，夜寐不安，月经正常，舌苔 厚腻，脉沉弦。（选自《施今墨临床经 验》）
病案讨论
提示：根据虚实证鉴别 要点进行辨证分析。
病案分析示范
患者突然起病，以饮食积滞胃脘， 胃气失和，胃气上逆为主要病机变化； 见疼痛胀满剧烈，进食更甚，苔厚腻， 脉沉弦等邪气有余，反映强烈，饮食 停聚等临床特征，故为实证。
二、 寒热
➢ 寒热是辨别疾病性质(病性)的纲领 ➢ 寒证：是感受寒邪，或阳虚阴盛，表现为机体机
能活动抑制或衰减的证候。
➢ 热证：是感受热邪，或阳盛阴虚，人体的机能活
动亢进所表现的证候。
（一）寒 证
概念：寒证，乃感受阴寒邪气或阳衰阴盛所 致，有虚实表里的不同：
实寒证：见于感受阴寒邪气(如淋雨,衣单,露宿 等受寒或过服饮食生冷寒 凉),病急体壮者。