职工疾病与伤害关联确认结论通知书模板

关
联。
根据《工伤保险条例》第 26 条规定：申请鉴定的单位或者个人对本级劳动能
力鉴定委员会作出的鉴定结论不服的，可以在收到该鉴定结论之日起 15 日内向省
劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请。
负责人签章：
（盖章） 年月日
职工疾病与伤害关联确认结论通知书模板
姓名
性别
年龄
身份证号
申请人详细 通讯地址
受伤时间
受伤 部位
用人单位
事故受伤情况与疾病情况：
受伤职工
照
联系电话
片
联系 人
疾病发 生时间
疾病 发生 部位
申请人签字： （盖章）
用 人 单 位 意 见
当
地
人
社
部
门
（盖章）
意
年月日见
年月日
（盖章） 年月日
注：填写一式四份（送达申请的单位和个人、社保经办部门各一份）。
指定医疗机构诊断检查情况：
主诊专家签字： 医疗专家组意见：
年月日
Hale Waihona Puke 三名医师签字： 分管院长签字：（盖章） 年月日
劳动能力鉴定委员会鉴定结论：
年 月 日 ，经
劳动能力鉴定委员会和医学专家组鉴定，依
据《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180--2014）及有关规
定，被鉴定人
所患的
疾病与