大肠癌

大肠癌的大体分型
1、早期大肠癌癌肿限于大肠粘膜层及粘膜下层者称早期大肠癌，一般无淋巴结转移，但其中癌肿浸润至粘膜下层者，有5%~10%病例出现局部淋巴结转移，根据肉眼观察早期大肠癌分为3型。

（1）息肉隆起型：外观可见有局部隆起的粘膜，有蒂或亚蒂或呈现广基3种情况。

此型多为粘膜内癌。

大肠癌的大体分型
（2）扁平隆起型：粘膜略厚，近乎正常，表面不突起，或轻微隆起，似硬币样。

（3）扁平隆起伴溃疡；如小盘状，边缘隆起而中心凹陷。

仅见于粘膜下层癌。

2、晚期大肠癌系指癌组织侵犯在粘膜层以下，直至浆膜层者。

肉眼观察分为3类。

（1）肿块型：主要向腔内生长，呈球状或半球状，表现有多数小溃疡，易出血。

此型浸润性小，淋巴转移发生较迟，预后较好。

（2）溃疡型：初起为扁平状肿块，以后中央部坏死，形成大溃疡，边缘外翻呈蝶形，表面易出血、感染。

（3）浸润型：癌组织主要沿肠壁浸润生长，有明显纤维组织反应，引起肠管狭窄和肠梗阻，淋巴转移较早，预后较差。

大肠癌的组织学分型
一般分为腺癌、粘液癌及未分化癌。

1、腺癌癌细胞排列呈腺管状或腺泡状。

根据其分化程度，按Broder 法分为Ⅰ~Ⅳ级，即低度恶性（高分化）、中等恶性（中分化）、高度恶性（低分化）和未分化癌。

本型较多见。

2、粘液癌癌细胞分泌较多粘液，粘液可在细胞外间质中或集聚在细胞内将核挤向边缘，细胞内粘液多者预后差。

3、未分化癌癌细胞较小，呈圆形或不规则形，呈不整齐的片状排列，浸润明显，易侵入小血管及淋巴管，预后差。

扩散与转移
1、直接浸润大肠癌的直接蔓延系循肠壁内淋巴管纵轴的垂直方向发展，即沿着肠管周径及向深层浸润，平行肠管长轴方向的扩散较少，因此，很少超越肿瘤上、下缘2~3cm以外。

有人观察236例结肠癌病理标本，肠壁由浸润超越肿瘤上、下4cm以外的仅0.5%。

直接蔓延可以突破浆膜层而侵入邻近器官如肝、胆、膀胱、子宫、阴道等。

或造成腹腔内种植性播散。

2、种植播散常见的种植方式有以下3种情况。

（1）腹腔种植：癌细胞侵犯至浆膜外时，可以脱落至腹腔内其他器官表面，引起腹腔种植播散。

腹腔种植转移是一个复杂的生物过程，好发部位有大网膜、肠系膜、膀胱直肠凹、子宫直肠凹等，以盆腔道格拉斯窝（直肠子宫陷凹）附近较为常见；可以在阴道触诊时及硬结，也可以广泛种植于腹腔内，形成癌性腹膜炎。

（2）肠腔种植：大肠癌灶附近的肠腔内常有脱落的癌细胞附着，在粘膜完整时，癌细胞不会种植生长，但若肠粘膜有损伤，则可在破损处发生种植，这也可能是大肠癌常有多发病灶的原因之一。

（3）医源种植：多在手术过程中，种植于吻合口和腹壁切口。

在手术时应采取防范措施，加以避免。

3、淋巴转移近年来对于大肠粘膜的超微结构研究确认，大肠粘膜内无淋巴管存在。

因此，大肠的粘膜内癌无淋巴结转移的可能，但如病变浸润到粘膜肌层以下，则有淋巴结转移的可能。

郑芝田指出：淋巴结转移多在肠壁受到侵后开始转移，手术时已有区域淋巴结转移者可达30%~68%。

其转移途径是一般先转移到沿边缘动脉与结肠平行的淋巴结，再沿供应病变肠段的肠系膜血管到血管蒂起始部的淋巴结，此种先沿肠管平行方向走行，再沿系膜血管走向中枢的淋巴结转移途径，是结肠癌的特征。

少数情况下，亦可不依次序而呈跳跃式转移；尤其引流区的淋巴结有转移而阻塞后，也可发生逆行性转移入病灶的近侧或远侧淋巴结。

有人统计在已有肠系膜淋
巴结转移时，距结肠近侧或远侧7cm处结肠属淋巴结尚有10%的转移率。

但直肠癌则不然，其淋巴引流出直肠壁后，立即沿直肠上血管走行，发生逆转性转移的现象非常少见，有人观察489例直肠癌标本，仅1.7%有逆转移；直肠癌淋巴结转移发生率及转移程度，比结肠癌严重。

4、血行转移多在侵犯小静脉后沿门静脉转移至肝内。

大肠癌诊断时已有10%～15%的病例转移至肝内，尸检则有2/3转移至肝，也可先经Baston 椎旁静脉丛而首先出现肺转移，其他脏器如骨、胸、肾、卵巢、皮肤均可发生转移。

如形成梗阻或手术挤压时，易造成血行转移。

距肛门缘6cm以下的直肠癌血行转移率最高，可达40%～50%；其次为上段直肠癌，约在20%以上。

结肠癌的血行转移率不足10%。

大肠癌的多中心生长
大肠癌绝大部分为单个，少数病例同时或先后有1个以上的癌肿发生，其多发倾向仅次于皮肤和乳腺。

癌数目可达2～5个之多，多中心癌的绝大多数（82%）为2个癌灶。

多中心癌的诊断标准是：①癌灶分散，有正常肠壁间隔，有人报道相距6～10cm的有35%，相距2cm以内的有16%；②相距较近的癌必须是除外粘膜下播散转移及术手复发者。

异时性多发癌，相距时间多在2～6年之间，但亦可有发生在20年以后的病例，必须与前次手术复发相区别。

早期大肠癌
早期多无症状。

随着肿瘤的增大和病情的继续进展，才显露出症状。

实际在临床上已出现症状的患者，其局部病变已往往明显严重，甚至到了晚期。

大肠癌
那么大肠癌的早期征兆是什么样的？
粪便形状改变，如由粗变细。

粪便变黑或暗红色，粪便变稀、有黏液。

排便次数增多，但却排不出粪便。

反复的痔疮不愈，不明原因的贫血、体重减轻。

不明原因的肚子胀痛。

晚期大肠癌
大肠癌一旦进入晚期，可出现较明显的症状，但有些症状并非特异，且与癌肿所在的部位有关。

1、右侧结肠癌主要表现为消化不良，乏力，食欲不振，腹泻，便秘，或便秘、腹泻交替出现，腹胀，腹痛，腹部压痛，腹部包块，进行性贫血。

包块位置随病变位置而异。

盲肠癌包块位于右下腹，升结肠包块位于右侧腹部、结肠肝曲包块位于右上腹，横结肠包块位于脐部附近。

此外可有发热、消瘦，并有穿孔及局限性脓肿等并发症，此时病变已进入最晚期。

2、左侧结肠癌由于乙状结肠肠腔狭小，且与直肠形成锐角，因而易发生狭窄和进行性肠梗阻，多有顽固性便秘，也可间以排便次数增多。

由于梗阻多在乙状结肠下段，所以呕吐较轻或缺如，而腹胀、腹痛、肠鸣及其肠型明显。

癌肿破溃时，可使粪便外染有鲜血或粘液。

梗阻近端肠管可因持久性膨胀、缺血、缺氧而形成溃疡，甚至引起穿孔，也可发生大量血及腹腔脓肿。

3、直肠癌主要表现为大便次数增多，粪便变细，带有血液或粘液，伴有里急后重。

由于癌肿可侵犯骶丛神经，可出现剧痛。

如果累及膀胱可出现尿频、尿痛、尿急、尿血等症状。

癌肿侵犯膀胱，可形成膀胱直肠瘘管。

直肠癌也可引起肠梗阻。

4、肛管癌主要表现为便血及疼痛。

疼痛于排便时加剧。

当癌肿侵犯肛门括约肌时，可有大便失禁。

肛管癌可转移至腹股沟淋巴结，故可于腹股沟触及肿大而坚硬的淋巴结。

临床分期
对大肠癌传统上采用的是Dukes分期。

1978年我国第一次全国大肠癌科研协作会议上提出了我国大肠癌临床病理分期的试行方案，现已成为目前国内较为统一的分期方案。

Ⅰ期：（Dukes＇A）：0：病变限于粘膜层（原位癌）1：病变侵及粘膜下层。

2：病变侵及肠壁肌层。

Ⅱ期（Dukes＇B）：病变侵及浆膜，或侵及周围组织和器官，但尚可一起作整块切除。

Ⅲ期（Dukes＇C）：1：伴病灶附近淋巴结转移（指肠壁旁或边缘血管旁淋巴结转移）。

2：伴供应血管和系膜切缘附近淋巴结转移。

Ⅳ期（Dukes＇D）：1：伴远处脏器转移（如肝、肺、骨、脑等处转移）。

2：伴远处淋巴转移（如锁骨上淋巴结转移等），或供应血管根部淋巴结广泛转移无法全部切除者。

3：伴腹膜广泛播散，无法全部切除者。

4：病变已广泛浸润邻近器官无法全部切除者。

1978年国际抗癌联盟提出了直肠癌的TNM分期，但因Dukes分期早已被广泛采用，故TNM分期仍难以推广。

原发肿瘤（T）分期
TХ：原发肿瘤无法估计。

T0：临床未发现肿瘤。

Tis：原位癌。

T1：肿瘤侵及粘膜下。

T2：肿瘤侵及肌层。

T3：肿瘤穿透肌层至浆膜下或至无腹膜的结肠周围或直肠周围组织。

T4：肿瘤穿透脏器或直接侵犯其他器官或结构。

区域淋巴结（N）分期：
NХ：区域淋巴结情况不详。

N0：无区域淋巴结转移。

N1：结肠或直肠周围有1～3个淋巴结转移。

N2：结肠或直肠周围有≥4个淋巴结转移。

N3：任何直肠上血管旁淋巴结转移。

远处转移（M）分期：
MХ：有无远处转移不详。

M0：无远处转移。

M1：有远处转移。

大肠癌的治疗以手术切除癌肿为首选，辅之以放射治疗、化疗药物治疗及中医药治疗等；最近不少学者对早期大肠癌采用经内镜下切除治疗，也取得较好疗效。

大肠癌为结肠癌和直肠癌的总称，是常见的恶性肿瘤之一，其发病率仅次于胃癌和食管癌。

1、外科治疗：大肠癌的唯一根治方法是早期切除癌肿。

探查中如发现已有癌转移，但病变肠曲尚可游离时，原则上即应将大肠癌切除，以免日后发生肠梗阻；另一方面，癌肿常有糜烂、渗血或伴有继发感染，切除后能使全身情况获得改善。

对有广泛癌转移者，如病变肠段已不能切除，则应进行造瘘或捷径等姑息手术。

2、化学药物治疗：大肠癌根治术后，仍有约50%病例复发和转移，主要是手术前未能发现隐匿转移灶或术中未能将病灶完全切除。

因此在剖腹手术前，先进行肿瘤肠腔内化疗或直肠癌术前灌肠给药，可阻止癌细胞扩散，杀伤和消灭癌细胞。

术后继续化疗，有可能提高根治术后的5年生存率。

也可以用来减少肿瘤复发的机率，姑息性化疗用于晚期肿瘤（扩散到机体的其他部位）的治疗。

3、放射治疗：通常作为手术和化疗的附加手段，以减少肿瘤复发的机率.疗效尚不满意，有人认为：①术前放疗可使肿瘤缩小，提高切除率，减少区域性淋巴转移、术中癌细胞的播散及局部复发；②术后放疗：对手术根治病例，如肿瘤已穿透肠壁，侵犯局部淋巴结、淋巴管和血管，或外科手术后有肿瘤残存，但尚无远处转移者，宜作手术后放疗；③单纯放疗：
对晚期直肠癌病例，用小剂量放射治疗，有时能起到暂时止血、止痛的效果。

4、冷冻疗法：冷冻疗法是采用制冷剂液态氮，通过肛门镜充分暴露肿瘤后，选用大小不等炮弹式冷冻头接触肿瘤组织，可有效地杀伤和破坏肿瘤组织。

在中晚期病人不能手术时，酌情采用，可减少病人痛苦，免于作人工肛门，配合化疗能获满意疗效。

5、对症与支持疗法：包括镇痛与补充营养等。

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6、新疗法：A+策略，即全新的anti-angiogenesis联合抗细胞增殖的治疗策略。

从全局出发，不仅针对肿瘤细胞，更要针对肿瘤微环境，尤其是肿瘤血管生成，全方位地打击肿瘤，最大限度地控制和杀灭肿瘤。

目前运用A+策略的药物安维汀;（贝伐珠单抗注射液，英文商品名Avastin;，重组源化单抗-VEGF)抑制血管生成，获准与化疗联用，其主要作用机制是阻断肿瘤生长和在全身扩散必须的血供——“饿死肿瘤”，通过与VEGF特异性结合，阻止其与受体相互作用，发挥对肿瘤血管的多种作用：使现有的肿瘤血管退化，从而切断肿瘤细胞生长所需氧气及其他营养物质；使存活的肿瘤血管正常化，降低肿瘤组织间压，改善化疗药物向肿瘤组织内的传送，提高化疗效果；抑制肿瘤新生血管生成，从而持续抑制肿瘤细胞的生长和转移。

绿谷肿瘤专家组建议，家常烹饪尽量多蒸、煮、炖，少煎、炸、烤，烹调过程可尝试以下“防癌法”：
■烧烤选择瘦肉，切去脂肪，吃烤鱼或烤鸭，请去皮。

■油煎食物时，火不要过旺，最好控制在150℃左右。

■烧焦鱼、肉，不可食用。

■蔬菜先洗后切，切好即炒，炒好即食。

因为，维生素C不够稳定，易溶于水。

■莫要挤掉菜汁，菜汁富含维生素C、酶和其他营养物质。

■适时“吃醋”。

维生素C遇酸性环境不易分解，烹调蔬菜加点醋，能有效保护维生素。

锻炼要“量力而行”、“舒适为度”。

癌症病人康复期进行体育锻炼应根据疾病本身及病人体质的状况，选择有针对性的锻炼项目、方式，循序渐进，贵在坚持。

直肠癌患者的膳食原则
（1）结肠、直肠癌病人多有反复发作、迁延不愈的腹泻，消化能力弱，故应予以易于消化吸收的食物。

（2）结直肠癌病人多有便中带血，晚期病人常大量便血，故应少服或不服刺激性和辛辣的食物。

（3）病人久泻或晚期病人长期发热、出汗、损伤津液，故宜多饮水或汤液，主食可以粥、面条等半流滇饮食为主。

（4）病人多有食欲不振、恶心，甚至呕吐等症状，故宜摄取清淡饮食，切忌油腻。

（5）结直肠癌晚期病人久泻、便血、发热，大量营养物质和水分
丢失，身体消瘦，体重减轻，气血两亏，宜服富有营养的滋补流汁药膳。