围生期多发性脑结核瘤1例诊治和文献分析

围生期多发性脑结核瘤1例诊治和文献分析
原源;谭星宇;高占成
【摘要】近年来中国育龄期妇女结核病,尤其是生殖系统结核的发病率呈不断上升趋势[1],全球其他一些国家地区亦有类似现象[2],围生期妇女又因其特殊的全身血运、毛细血管通透性及免疫反应等多方面因素而更易产生新发结核感染或结核复燃;再
加上结核病表现日趋多样化、隐匿化以及耐药结核增加等现状,使得临床工作面临
重大的挑战.
【期刊名称】《临床荟萃》
【年(卷),期】2011(026)018
【总页数】3页(P1646-1648)
【关键词】结核,脑膜;孕妇;诊断,治疗
【作者】原源;谭星宇;高占成
【作者单位】北京大学人民医院呼吸科,北京100044;北京大学人民医院呼吸科,北
京100044;北京大学人民医院呼吸科,北京100044
【正文语种】中文
【中图分类】R52
近年来中国育龄期妇女结核病，尤其是生殖系统结核的发病率呈不断上升趋势［1］，全球其他一些国家地区亦有类似现象［2］，围生期妇女又因其特殊的全
身血运、毛细血管通透性及免疫反应等多方面因素而更易产生新发结核感染或结核
复燃；再加上结核病表现日趋多样化、隐匿化以及耐药结核增加等现状，使得临床工作面临重大的挑战。

脑内血行播散性多发性脑结核瘤的临床病例报道较少，其临床经过常十分复杂，易误诊、漏诊，不少病例因延误治疗甚或致残。

现通过整理分析我科收治的1例“剖宫产术后发热待查”，后确诊为“子宫内膜结核、肺结核、血行播散致多发性脑结核瘤”患者的临床资料，以期提高临床医师对类似病例的诊断和鉴别诊断水平，减少漏诊、误诊，使患者及时得到救治。

患者，女，34岁，因剖宫产术后伴间断发热、咳嗽2个多月，发现盆腔积液1个月于2010年3月1日收入我院诊治。

患者在孕34周时因前置胎盘阴道出血于2009年12月26日在当地医院住院治疗，入院后因出血量增多于次日行腹膜外剖宫产术。

术中术后出现寒战高热，最高体温39.9℃，给予先锋霉素抗感染治疗无效。

因不排除宫内感染，于产后第8天行清宫术，术后组织病理可见大片凝固坏
死伴肉芽肿性炎症，考虑结核（图1）。

于清宫术后第2天开始口服异烟肼和利福平以及静脉加用甲硝唑联合抗结核治疗，胸部CT检查肺内未见其他异常病变，痰涂片找结核杆菌及抗结核抗体均阴性，在二联抗结核治疗5天后停药。

患者清宫
后第6天体温逐渐下降，最高为38℃，但继之出现下腹疼痛，无头痛。

复查胸部CT未见明显异常。

妇科超声提示膀胱上子宫前方可探及6.0 cm×5.5 cm不规则
无回声区，与剖宫产瘢痕关系密切，考虑为盆腔积液。

给予腹腔穿刺排液和喹诺酮类抗生素治疗后患者体温基本正常，腹痛消失，于清宫术后14天出院。

出院后
30天患者因受凉后再次出现高热（最高体温38℃），伴咽部不适、干咳，并开始出现头痛头晕，以双侧顶部为主，无明显恶心、呕吐，并再次出现腹痛。

盆腔超声发现子宫前壁下段强度不均回声（（范围1.8 cm×2.7 cm×1.1 cm），内膜回声
中等不均（厚7 mm），提示炎症可能性大。

经当地医院住院抗感染治疗无效，
转入我院进一步诊治。

发病以来，患者无乏力盗汗、惊厥抽搐等鉴别诊断症状的描述。

患者平素体健，无特殊病史，无结核接触史。

入院后患者呈持续高热，对解热镇痛药反应差，伴间断头痛，双侧顶部明显，以阵发性胀痛为主，同时伴恶心、呕吐，并呈逐渐加重趋势，咳嗽伴咽痛、无痰。

实验室辅助检查：外周血白细胞3.68×109／L；血清抗结核抗体阴性；血沉17 mm／1 h；巨细胞病毒（CMV）血清学Ig M、IgG混合抗体，Epstein－Barr病毒（EBV）、单纯疱疹（Ⅰ、Ⅱ型）、风疹病毒血清学Ig M抗体检测均为阴性；咽拭子检测甲型、乙型流感病毒核酸聚合酶链反应（PCR）阴性；肺炎支原体、肺炎衣原体和嗜肺军团菌抗体阴性；免疫相关自身抗体筛查未见异常。

脑脊液检查：①颅内压50 mm H 2 O（正常80～180 mm H 2 O，1 mm H 2 O＝0.098 k Pa）；
②常规：透明清亮，潘氏试验阳性，总细胞12×106／L，白细胞2×106／L；③
生化：氯127.7 mmol／L（正常120～132 mmol／L），微量蛋白0.60 g／L （正常0.15～0.45 g／L），葡萄糖3.9 mmol／L（正常2.8～4.5 mmol／L）；④病原学检测，脑脊液淋球菌、解脲脲原体、沙眼衣原体核酸扩增检测均阴性。

再次复查胸部CT除了右下肺背段小结节高密度阴影外（图2），仍未见明显异常。

头颅CT未见异常（图3a）。

头颅增强磁共振成像（MRI）于双侧大脑半球、小
脑半球及双侧基底节区及半卵圆中心等部位的灰－白质交界区发现多发小点状小结节，呈长T 1长T2信号，部分在液体衰减反转恢复（FLAIR）上呈高信号，弥散
加权成像（DWI）尚未见异常信号，增强扫描病灶均可见强化，部分结节状病灶
呈环形强化，周围未见明确水肿带（见图3b、3c、3d）。

再次对患者当地子宫内膜病理切片阅片：发现大量干酪样坏死周围伴有肉芽肿性炎症，推测患者由于剖宫产手术导致“子宫内膜－前置胎盘结核”灶中的结核杆菌入血，因菌血症导致“多发性脑结核瘤”，于入院后第7天开始给予异烟肼0.6 g每日1次静脉滴注，利
福平0.45 g每日1次，乙胺丁醇0.75 g每日1次，吡嗪酰胺0.5 g每日3次口服。

因患者神经系统受累部位特殊，脑内病灶多发、弥漫，如治疗滞后预后不良，经与国内结核病学专家探讨后认为该患者虽为结核初治，但在初始治疗2个月内仍需
加用丁胺卡那霉素和左氧氟沙星6种药物联合抗结核治疗，2个月后复查，总疗程拟定1～1.5年。

由于病变未累及脑膜，而且累及的脑实质水肿不明显，故未加用
激素治疗。

患者在6联抗结核药物治疗3天后头痛症状逐渐缓解、体温正常出院。

讨论我国是全球22个结核病高负担国家和27个耐多药结核病高负担国家之一。

作为一个结核大国、人口大国，我国妇女妊娠结核不仅是一个特殊问题，也是一个常见问题。

有统计数据显示，妊娠结核患者占妊娠妇女的2%～7%［3］，其中血行播散型脑结核占相当部分，常给母婴带来严重后果。

国际上对于妊娠、分娩是否可以促进结核复燃及血行播散的观点不一。

有的研究显示妊娠对结核的自然病程无不利影响［4－5］；但更多学者认为，孕妇的结核病
病情随妊娠而加重，特别是在妊娠前3个月和产后1个月内［6－8］。

本例产妇
出现子宫内膜结核的复燃和血行播散主要与妊娠加重了机体负担引起各器官功能改变、免疫功能降低，尤其是T淋巴细胞活性降低等原因促进了体内结核病灶的活动；同时妊娠期体内毛细血管通透性增加，加之患者分娩期屏气及剖宫产后腹压急剧下降等原因共同促使结核菌扩散并进一步引起全身血行播散有关［9］。

对于中枢神经系统结核病来说，因其发病率低［10－12］，大部分患者又不易找
到原发灶［13］，且早期中枢神经系统症状多不典型，最终导致该类患者极易被
误诊、漏诊、延迟诊断。

我国围生期妇女结核性脑膜炎的误诊率高达70%［14］。

由于本例产妇在疾病早期仅有发热、头晕头痛等不典型症状，而被误诊为产褥热或流感；加之该患者在后续脑脊液常规检查、结核菌涂片均无异常，头颅CT阴性更容易将诊断带入误区；最终头颅磁共振示“环靶征”为诊断提供了重要证据。

目前多数研究及报道建议，对怀疑结核性脑膜炎的患者应常规进行脑脊液检查，约有＞90%脑脊液提示异常［15］，但血行播散性脑结核病患者即使脑脊液正常，仍有36.7%的患者合并有颅内多发结核瘤，提示脑脊液早期检测敏感度低［15－16］；头颅CT对确诊颅内结核病变应用广泛，但缺乏特异性，且出现异常多处于中晚期；
头颅磁共振检查因其能够较为特异地反映不同病变阶段的脑实质结核结节的形态大小及水肿范围［17］，而成为目前鉴别颅内病变的重要手段。

产妇特点决定了其抗结核治疗的特殊性，治疗的基本原则是：①妊娠早期主张终止妊娠为宜；②对于妊娠中期患者建议抗结核及全身支持治疗1～2周后引产，术后继续给予四联［链霉素（S）、异烟肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）（SHRZ）］抗结核；③对于妊娠中晚期患者给予三联［异烟肼（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）（HRE）］抗结核同时必须进行孕期保健检查，注意监测肝功能及并发症的出现，提前1～2周到医院住院待产［18］；④阴道分娩为宜，尽量缩短第2产程；⑤活动性结核病产妇避免哺乳［19］。

具体治疗需要注意以下几方面：①早期足量联合规律抗结核化疗，浆液性渗出期早期用药效果最好，首选易透过血脑屏障的药物，如异烟肼和吡嗪酰胺。

异烟肼推荐静脉用药，在此基础上联用2～3种药物，如利福平、链霉素、乙胺丁醇及左氧氟沙星等，时间为1～1.5年；国内外对于异烟肼、利福平在围生期的使用尚存在一定争议［19－21］，目前比较一致的观点为异烟肼可以透过胎盘，且可用于妊娠的前3个月，无致畸作用；利福平亦无人类致畸证据；②肾上腺皮质激素的应用应遵循早期、小剂量、短疗程、递减法的原则，主张顿服，疗程8～12周，最长不超过3个月；③对于重症、颅底部蛛网膜粘连、有意识不清的患者，鞘内注药效果好，常用异烟肼50～100 mg，地塞米松1～2.5 mg，每周2次，一般7～10次为1疗程；④高颅压治疗是脑结核的一种急救措施，常用高渗脱水剂。

鉴于本例患者曾接受短期抗结核治疗，且第2次住院出现血行播散型脑结核，最终给予了异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、丁胺卡那霉素和左氧氟沙星6联抗结核治疗。

（本文图见封三）
图1 子宫内膜病理观察a.低倍镜（HE×100）：垂直上箭头所指为子宫内膜正常腺体；折角箭头所指为肉芽肿性增生；三角箭头所指为凝固样坏死组织；b.为a图方
框区域高倍镜（HE×200）表现：折角箭头所指为凝固样坏死；垂直箭头所指为大量巨噬细胞
图2 胸部高分辨CT结果a.右下肺背段小片状高密度影；b图为a图病变区域的放大图像
图3 头颅CT和MRI图a.头颅CT未见明显异常；b.头颅磁共振相同断面见多发小结节影；c.头颅磁共振矢状面见双侧大脑半球、基底节区及半卵圆中心多发小结节状影；d.为图c方框区域放大后，结节状病灶可见环形强化
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