顺德吊装事故调查问卷模板

尊敬的受访者：
您好！为全面了解8月3日广东顺德一在建工地塔吊顶升作业时发生的倒塌事故情况，进一步加强塔吊安全管理，防止类似事故再次发生，我们特开展此次问卷调查。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于事故分析及改进措施制定，请您根据实际情况如实填写。

感谢您的配合与支持！
一、基本信息
1. 您的单位名称：（请填写）
2. 您的职位：（请填写）
3. 您在事故发生时的职责：（请填写）
二、事故发生情况
1. 事故发生的时间：（请填写）
2. 事故发生的地点：（请填写）
3. 事故发生的原因：（请选择以下选项，可多选）
a. 运输超过塔吊额定荷载的物资，超载导致塔吊无法承受重量；
b. 吊路倾斜，运作前没有纠正吊路；
c. 指挥信号不明或没有接收到指挥信号就擅自行动；
d. 塔吊没有定期保养调控，安装装置失灵；
e. 塔吊安装单位施工项目管理失管失控；
f. 其他原因：（请填写）
4. 事故造成的损失情况：
a. 设备损失情况：（请填写）
b. 人员伤亡情况：（请填写）
c. 其他损失情况：（请填写）
三、事故发生前的情况
1. 事故发生前，塔吊是否进行了定期保养和调控？（请选择以下选项）
a. 是
b. 否
c. 不确定
2. 事故发生前，塔吊安装单位是否对施工项目进行了管理？（请选择以下选项）
a. 是
b. 否
c. 不确定
3. 事故发生前，拆装单位是否编制了拆装方案？（请选择以下选项）
a. 是
b. 否
c. 不确定
4. 事故发生前，拆装单位是否进行了安全技术交底？（请选择以下选项）
a. 是
b. 否
c. 不确定
四、事故发生后采取的措施
1. 事故发生后，您所在单位是否及时启动应急预案？（请选择以下选项）
a. 是
b. 否
c. 不确定
2. 事故发生后，您所在单位是否对事故原因进行了初步分析？（请选择以下选项）
a. 是
b. 否
c. 不确定
3. 事故发生后，您所在单位是否对相关责任人进行了处理？（请选择以下选项）
a. 是
b. 否
c. 不确定
五、改进措施及建议
1. 针对此次事故，您认为应从哪些方面加强塔吊安全管理？（请选择以下选项，可多选）
a. 加强塔吊安装与拆卸方面的管理；
b. 加强塔吊使用方面的管理；
c. 加强塔吊本身的质量管理；
d. 加强对操作人员的安全教育培训；
e. 加强对塔吊的安全监控管理；
f. 其他方面：（请填写）
2. 针对此次事故，您有哪些改进措施及建议？（请填写）
感谢您参与本次问卷调查，您的宝贵意见将对我国塔吊安全管理工作的改进起到积极作用。

祝您工作顺利！
顺祝商祺！
【调查单位名称】
【调查时间】
【联系方式】。