2021版：ACC 优化心衰治疗的决策路径专家共识更新版(最全版)

2021版：ACC 优化心衰治疗的决策路径专家共识更新版（最全版）1 引言
心衰的患病率正迅速升高（5）。

除此之外，心衰是一种消耗大量医疗资源的疾病，造成相当大的发病率和死亡率，并严重影响患者的生活质量。

重要的突破包括广泛的药物治疗、设备和管理策略，重新定义了改变疾病自然史的机会。

本次ECDP重点更新，目的是用新兴研究的数据补充2017年的ECDP，并继续为HFrEF患者的管理提供简洁实用的指导。

保留了2017 ECDP中10个关键问题的格式，并更新了其相关的治疗方案和表格以适应这一不断发展的新证据。

HFrEF中的十个关键问题
1.如何开始、添加或转换为新的循证指南导向的HFrEF治疗；
2.如何实现心衰患者的最佳治疗，包括使用改变指南推荐方案的多种药物及强化临床评估（例如，影像学数据、生物标志物和充盈压）；
3.何时将患者转诊至心衰专家；
4.如何应对管理协调方面的挑战；
5.如何提高用药依从性；
6.特定的患者队列（非裔美国人、老年人和体弱者）的需求；
7.如何管理患者的费用和改善心衰药物的可及性；
8.如何管理日益复杂的心衰；
9.如何管理常见共病；
10.如何整合姑息治疗和过渡至临终关怀。

2 方法
最初的2017年ACC ECDP采用结构化格式起草，该格式是2016年和2017年ACC/AHA/心衰SA对2013年ACCF/AHA 心衰指南重点更新发布之后创建的（2,4,6）。

ECDP的演进涉及提出问题，以发现证据差距，并召集一个多学科的参与方小组，他们对文献进行综述以汇总涉及当代心衰治疗的相关证据。

当时，ECDP主席和副主席分别对参考文献进行了审查，并制定了议定的纲要。

在2016年7月19日于ACC心脏之家举行的现场圆桌会议之前，已向小组的每个成员提供了参考文献的印刷本。

心衰圆桌会议的参与者包括心脏病专家、内科医师、急诊医师、住院医师、
护士、患者权益团体代表、药剂师、培训研究员、质量改进专家、流行病学家和生物统计学家。

自2017年ECDP发布以来，已经报道了许多临床试验，为HFrEF 患者的临床管理提供了最新知识。

此外，关于生物标志物和影像学、共病的管理，以及解决在管理协调中遇到的难题，现在有了更多的知识。

最后，2019年冠状病毒病（COVID－19）大流行对HFrEF等慢性病状态的门诊管理产生了重大影响，因此有必要在本文件中进行考虑。

为了处理这些新数据以及它们与HFrEF临床管理先前逻辑之间的关系，ACC召开了结构化讨论，以解决新治疗、未解决的问题、依从性和实施策略。

学会还召集了多学科小组讨论，并已存档以供在线发布：在这些讨论的基础上，成立了一个写作委员会，以提供实际指导，解决与心衰治疗的最佳管理有关的管理差距。

对于2021年的更新，写作委员会在2020年年中召开了保密电话会议，只有写作委员会成员和ACC工作人员参加。

当主席和副主席认为有必要在编写委员会内达成协商一致意见时，可进行点名表决或电子邮件生成的投票。

简单多数获胜；在票数相等的情况下，主席有权使最后决定趋于一致。

正式的同行评审过程已按照ACC政策完成，并包括一个公众意见征询期，以获取更多反馈。

在对所有意见进行核对之后，该文件已由临床政策批准委员会批准发布。

ACC和解决方案集监督委员会（SSOC）认识到，避免与行业（RWI）或可能影响临床政策的其他实体，建立真实或可查证关系的重要性。

ACC 维护了一个数据库，跟踪ACC成员和参与ACC活动（包括参与开发ECDP 的人员）人员的所有相关关系。

ECDP按照ACC RWI政策确定什么构成相关关系，并由SSOC进行额外审查。

ECDP写作小组必须由与RWI没有关系的个人担任主席或共同主持。

尽管副主席和写作小组成员可能与RWI有关系，但他们必须占写作小组的50％以下。

写作组、外部审阅者和SSOC成员的相关披露，请参见附录1和2。

为确保完全透明，补充附录1中提供了完整的披露信息列表，包括与本文档无关的关系。

不鼓励参与者在整个写作过程中获取相关的RWI信息。

3 假设和定义
为了限制解释上的不一致，编写小组在制定ECDP时考虑了具体的假设（例如，不同人群的治疗效果）。

在适用或适当的情况下提供参考资料。

3.1一般临床假设
1.尽管许多主题对所有心衰患者都是通用的，但这项工作的重点，包括路径建议，是针对HFrEF患者的。

2.尽管某些建议可能与急性心衰住院或LVEF＞40％的患者有关，但本文件主要关注LVEF≤40％的慢性非卧床HFrEF患者的治疗。

3.专家共识写作委员会认可2013年ACC/AHA 心衰指南（3）以及随后的2016年和2017年ACC/AHA/心衰SA重点更新（4,6）中列举的循证的心衰治疗和管理方法。

4。

这些方案假定临床医生将根据需要从药剂师、心脏病专家、心衰专家和/或疾病管理计划和/或其他相关医学专家（例如，内分泌专家或肾脏专家）寻求知识，以指导临床管理。

5.在所有情况下，患者的意愿和价值观都应与循证的临床判断结合起来，指导临床决策。

6.在任何时候，这些推荐和方案都可能被新数据所取代。

3.2定义
心衰的ACC/AHA分期：
A期：存在心衰高风险，但没有结构性心脏病或心衰症状。

B期：结构性心脏病，但无心衰体征或症状。

C期：结构性心脏病，既往或当前有心衰症状。

D期：需要专门干预的难治性心衰。

GDMT：指南导向的药物治疗，代表临床实践指南支持的治疗选择。

HFrEF：临床诊断心衰，LVEF≤40％。

纽约心脏协会（NYHA）心功能分级：
Ⅰ级：体力活动不受限制。

一般的体力活动不会引起心衰的症状。

Ⅱ级：体力活动轻微受限。

休息时舒适，但是一般的体力活动会引起心衰症状。

Ⅲ级：体力活动显著受限制。

休息时舒适，但低于正常活动会导致心衰症状。

IV级：进行任何体力活动都有症状，或休息时也有症状。

最佳治疗：针对特定患者，以目标剂量或最高耐受剂量提供治疗。

目标剂量：在临床试验中的目标剂量。

4．路径摘要图
图1是2017 ACC ECDP摘要图的更新，概述了有关HFrEF的10个关键问题。

5．说明和基本原理：心衰中10个关键问题的答案
5.1对于HFrEF，如何为启动、添加或切换到新的循证指南指导的治疗
对于慢性HFrEF已确立的治疗包括ARNI、ACEIs、ARBs、β－阻滞剂、袢利尿剂、醛固酮拮抗剂、肼屈嗪/异山梨酯（HYD/ISDN）以及伊伐布雷定。

除了袢利尿剂外，所有这些治疗都在RCT中被证明能改善症状、降低住院率和/或延长生存期（3）地高辛作为HFrEF治疗药物的应用缺乏新的数据；其在现代HFrEF治疗中的应用主要集中在其对低血压患者合并AF作为心率控制药的作用。

在2017年ECDP专注于优化HFrEF的治疗方法发布之后，出现了更多支持ARNI在HFrEF患者中作用扩大的数据。

这些数据包括在某些未使用过ACEI或ARB治疗的患者中，用ARNI从头治疗（7－10）。

患者报告的结果指标（如症状、身体功能和生活质量）快速改善的证据，以及ARNIs在慢性HFrEF中逆转重塑作用的证据，独立于ACEIs/ARBs的背景治疗（11）。

尚不清楚从头开始治疗对于所有HFrEF患者（例如低血压或非常晚期的心衰患者）是否最佳，并且我们确实认识到某些患者在付款人覆盖率和ARNIs相关费用方面面临的挑战。

自2017年ECDP公布以来的另一项重要进展是，FDA批准了一种候选SGLT2抑制剂，并将其添加到可用于治疗HFrEF的药物库中。

在DAPA －心衰（评估达格列净治疗慢性心衰患者，对于心衰恶化率或心血管死亡率影响的研究）试验中，对于有和没有T2DM的患者，证实达格列净化可降低心血管死亡率和心衰住院率（12）。

此外，EMPEROR－Reduced（恩格列净治疗慢性HFrEF患者结局试验）试验显示，恩格列净治疗有和没有DM的HFrEF患者，可减少心衰住院率或心血管死亡率（13）。

因此，很明显SLGT2抑制剂治疗HFrEF患者，显示出有益的类效应。

鉴于这些进展，认为何时以及如何添加、转换和滴定所有HFrEF治疗至最大耐受剂量以及理想的目标剂量（图1，表1）非常重要。

表1. 选择心衰GDMT和新药治疗的起始剂量和目标剂量（正文中讨论了每种治疗的选择和时机，以及应在哪些治疗中添加）
ACC=美国心脏病学院；ACEI=血管紧张素转化酶抑制剂；AHA=美国心脏协会；ARB=血管紧张素受体阻滞剂；ARNI=血管紧张素受体－脑菲肽酶抑制剂；GDMT=指南导向的药物治疗；心衰=心衰；HFrEF=射血分数降低的心衰；心衰SA=美国心衰学会；SGLT2=钠－葡萄糖协同转运蛋白2。

地高辛仍然适用于HFrEF，但本文件中没有值得额外评论的当代数据。

读者可参考已有的指南声明（3）。

ACC/AHA/心衰SA指南不推荐使用硝酸异山梨酯。

ACC/AHA/心衰SA指南将硝酸异山梨酯与肼苯哒嗪固定剂量的联合，或单独处方的联合，均视为心衰指南导向的治疗。

心衰是一种复杂的综合征，通常伴有多种共病；大多数患者服用多种药物。

目前还没有临床试验，专门评估多病并存患者接受有指征治疗的更大获益或过度风险的可能性。

为了评估药物的耐受性并最好地评估心衰的表现，通常需要对患者进行更频繁的随访，尤其是在开始治疗或滴定治疗后。

5.1.1启动GDMT
图2详细介绍了对于新诊断的有症状的HFrEF患者开始GDMT的推荐。

包括新治疗在内的指导性医学治疗的治疗方案
绿色表示根据临床实践指南属于I类治疗，而黄色表示II类治疗。

对于一位新发的C期HFrEF患者，一个常见的问题是首先使用β受体阻滞剂还是RAAS抑制剂（ARNI/ACEI/ARB）。

写作委员会建议启动ARNI/ACEI/ARB或β受体阻滞剂均可。

在某些情况下，ARNI/ACEI/ARB 和β受体阻滞剂可以同时启动。

无论起始顺序如何，都应及时（例如，每2
周）将两类药物的剂量调整至最大耐受剂量或目标剂量。

当患者仍然充血（“湿”）时，启动ARNI/ACEI/ARB（表1，图2和图3）通常耐受性更好；而当患者不太充血（“干”）且静息心率不慢时，β受体阻滞剂的耐受性更好；对于出现失代偿体征或症状的患者，不应启动β受体阻滞剂。

HFrEF患者应仅使用循证的β受体阻滞剂（表1，图2和图3）。

第5.2节中讨论了ARNI/ACEI/ARB和β受体阻滞剂的滴定。

随着最近的临床试验数据支持在较广的HFrEF严重程度范围内使用SGLT2抑制剂，故在HFrEF患者的治疗方案中，增加此类治疗可改善临床结局和患者报告的结局指标。

指南导向的药物治疗，包括C心衰决策路径专家共识中的新治疗ARNIs是首选药物，但对于不能使用ARNI的患者，推荐使用ACEI/ARB。

5.1.2．血管紧张素受体－脑啡肽抑制剂
脑啡肽酶，也称为中性内肽酶，是一种锌依赖性金属蛋白酶，可以使几种血管活性肽（包括利钠肽、肾上腺髓质素、缓激肽以及P物质）失活，每一种活性肽在心衰的发病机理和进展中都起着重要作用（14）。

由于血管紧张素II也是脑啡肽酶的底物，因此脑啡肽酶抑制剂会升高血管紧张素水平，这解释了ARB共同给药的基本原理。

脑菲肽酶抑制剂不与ACEI联合使用（15），因为存在较高的血管性水肿风险。

在PARADIGM－心衰（ARNI与ACEI的前瞻性比较，以明确其对心衰总体死亡率和发病率的影响）试验中，进行了ARNI治疗慢性HFrEF患者的测试（16，17）。

该试验招募了EF≤40％（1年后修改为≤35％）且有NYHAII－IV级症状的患者，他们在用稳定剂量的ACEIs/ARB、而无其他背景GDMT。

排除有血管性水肿病史、eGFR＜30ml/min/1.73m2、症状性低血压或收缩压＜100mmhg或当前失代偿的心衰患者。

该试验开始于一个连续的导入期，以确保随机分组的每位患者均可以耐受ARNI和对照药物依那普利的目标剂量。

在筛选的10 513名候选者中，有2 079名因不能达到依那普利或ARNI的目标剂量而未随机分组。

大多数参加PARADIGM－心衰的患者，有NYHA II－III级症状（＜100名患者具有NYHA IV级症状）。

PARADIGM－心衰证实了与依那普利组相比，ARNI治疗的患者，心血管死亡或心衰住院的主要终点绝对减少了4.7％（HR：0.80；95％CI：
0.73至0.87；p ＜0.001）。

在27个月内为预防1个主要终点需要治疗的患者人数为21人。

这些结局差异包括心脏性猝死降低了20％。

症状性低血压在ARNI组更常见（14％比9.2％；p＜0.001），但与肾功能恶化无关。

ARNI组血管性水肿在数值上高于依那普利组，但无统计学差异。

2016年更新的心衰指南（6）推荐使用ARNI、ACEI或ARB降低慢性HFrEF患者的发病率和死亡率，并且能耐受ACEI或ARB的NYHA II －III级的患者，应换用ARNI，以进一步降低发病率和死亡率（I：BR）（3，4，7，8）。

ARNIs与舒张功能、LV功能、生活质量和室性心律失常负荷的改善相关（8，10，11，18，19）。

在PROVE－心衰（ARNI治疗心衰期间，生物标志物、症状和心室重构改善的前瞻性研究）试验中，在用ARNI治疗12个月后，中位数LVEF从28.2％增加至37.8％（差异：9.4％[95％CI：8.8％－9.9％]；p＜0.001），而中位左室舒张末期容积指数从86.93降至74.15 mL/m2（差异：－12.25 mL/m2[四分位数范围：－12.92至－11.58]；p＜0.001）和中位左室收缩末期容积指数从61.68降至45.46 mL/m2（差异：－15.29 mL/m2[95％CI：－16.03至－14.55]；p＜0.001）。

左心房容积指数和E/e´比值也显着降低（11）。

在PARADIGM －心衰试验没有代表的重要亚组中，这些结果都得到了证实，例如新发心衰或没用ACEIs/ARBs的亚组、NT－proBNP浓度降低的亚组、或在研究过程中未达到目标剂量的亚组。

PROVE－心衰的结果进一步得到随机化EVALUATE－心衰（ARNI与依那普利对轻中度HFrEF患者主动脉僵硬度
的影响）的证实，证明了与依那普利相比，ARNI治疗12周，可观察到逆转心脏重构的超声心动图参数改善（20）。

一个常见的问题是在启动ARNI之前，是否必须使用醛固酮拮抗剂。

由于目前尚无上游数据表明，在用ARNI治疗之前必须要用醛固酮拮抗剂，因此缺乏醛固酮拮抗剂治疗，不应延迟开始或转换为ARNI。

从ACEI 或ARB过渡到ARNI的指导在图2和3以及表1－4中进行了详细说明。

当从ACEI转换为ARNI时，应严格遵守36小时的洗脱期，以避免血管性水肿，从ARB转换为ARNI时不需要延迟。

在最近的一项研究（21）中，对ARNI的短期和保守起始方法进行了比较。

研究人员比较了在3周和6周之间滴定到目标剂量。

两种方法的耐受性相似，但渐进滴定法可使先前接受低剂量ACEI/ARB治疗的患者，最大限度地达到ARNI的目标剂量。

表2. ARNI、伊伐布雷定和SGLT2抑制剂的适应症
ACEI=血管紧张素转换酶抑制剂；ARB=血管紧张素受体阻滞剂；ARNI=血管紧张素受体－脑菲肽酶抑制剂；EF=射血分数；GDMT=指南导向的药物治疗；心衰=心衰；HFrEF=射血分数降低的心衰；NYHA=纽约心脏协会；SGLT2=钠－葡萄糖协同转运蛋白2。

表3. 特定患者人群中ARNI的剂量调整
ACEI=血管紧张素转化酶抑制剂；ARB=血管紧张素受体阻滞剂；ARNI=血管紧张素受体－脑菲肽酶抑制剂；eGFR=估计的肾小球滤过率；FDA=食品药品管理局；PARADIGM－心衰=ARNI与ACEI的前瞻性比较，以确定对心衰中全球死亡率和发病率的影响。

PARADIGM－心衰试验中未研究该人群。

该声明与FDA批准的标签适应症一致。

表4ARNI，伊伐布雷定和SGLT2抑制剂的禁忌症和注意事项
ACEI=血管紧张素转化酶抑制剂；AF=心房颤动；ARB=血管紧张素受体阻滞剂；EF=射血分数；eGFR=估计的肾小球滤过率；ESRD=终末期肾脏疾病；FDA=食品药品管理局；心衰=心衰；HFpEF=保留射血分数的心衰；PARADIGM－心衰= ARNI与ACEI的前瞻性比较，以确定对心衰的全球死亡率和发病率的影响；SGLT2=钠－葡萄糖协同转运蛋白2。

此人群未在PARADIGM－心衰中进行研究。

该声明与FDA批准的标签适应症一致。

考虑优化治疗的理想时间是在HFrEF住院期间，读者可以阅读2019年ACC决策路径专家共识，该路径涉及心衰住院患者的风险评估、管理和临床表现（22）。

尽管基于医院的开始使用ARNI的讨论，超出了本文件的范围，但在从医院到家庭的过渡期间，优先考虑患者GDMT的持续滴定是很重要的。

PIONEER－心衰（ARNI与依那普利对急性心衰发作后稳定患者的NT－proBNP影响的比较）试验确定，在急性失代偿性心衰住院期间，患者血液动力学稳定后，启动ARNI是可行的（23）；在PIONEER －心衰中，接受ARNI治疗的患者中有25％出现了低血压。

因此，确保患者在开始治疗时没有血容量减少可以帮助避免此问题。

值得注意的是，TRANSITION（急性失代偿事件发生后HFrEF患者出院前和出院后启动ARNI的比较）研究表明，大约一半的患者，可以在住院启动或出院后不久启动治疗，10周内达到目标剂量（24）。

因此，在患者出院后，应继续努力优化GDMT（包括在可能滴定至目标剂量）。

临床医生应注意，与ACEI/ARB相比，ARNI可能对血压产生更显著的影响。

因此，对于临界血压（例如，收缩压≤100mm Hg）的患者，建议谨慎用药并进行随访。

在临床表现稳定的非充血患者中，经验性适度减少袢利尿剂可减轻ARNI的降压作用。

最后，尽管在ARNI研究中，有慢
性HFrEF和NYHA IV级症状的患者人数有限，但在这一高危人群中，ARNI 仍然是适应症。

ARNI在更严重类型HFrEF中的作用，仍在探索中（25）。

5.1.3在事先未使用ACEI或ARB的情况下从头启动ARNI
一名患者有可能被确定为符合启动ARNI的所有标准，但尚未接受ACEI或ARB治疗。

临床研究的最新数据（7－9）以及累积的临床经验表明，直接启动ARNI，而不需一个用ACEI或ARB的预处理期，是一种安全有效的策略。

在一项前瞻性研究中，比较了ARNI的不同起始策略的耐受性（21），与已经服用ACEI/ARB的患者相比，新发HFrEF患者或未服用ACEI/ARB的患者，没有出现意外的不良反应。

同样，在对符合ARNI 治疗条件的患者进行的一项开放标签的前瞻性研究中，PROVE－心衰研究表明了在新发HFrEF患者或未接受ACEIs/ARBs治疗的患者中，耐受性良好且显著逆转了心脏重构，其中LVEF平均增加12％持续1年。

这些结果还得到了急性HFrEF研究数据的支持，这些数据表明了先前未使用ACEI/ARB治疗患者的有效性和耐受性（9,26）。

在PIONEER－心衰试验预先设定的亚分析中，与依那普利相比，住院启动ARNI治疗的新发心衰患者，其利钠肽浓度降低幅度更大，安全性可比，早期临床结局有显著改善（23）；在ACEI/ARB预治疗的情况下，这种早期临床结局的改善将消失。

由于有了大量数据，现在推荐直接使用ARNI的方法。

当从头开始用ARNI时，应考虑密切随访和系列评估（血压、电解质和肾功能），任何此类药的使用都应考虑血管性水肿或低血压的风险（图2和3，表1至表4）。

在提出启动ARNI的推荐（无论作为转换还是从头治疗）时，写作委员会建议在共同决策的框架内做出决定。

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写作委员会意识到，由于付款人覆盖范围和无法负担的自付费用方面的挑战，并非所有的HFrEF患者都容易获得ARNI。

尽管ARNI是HFrEF中首选的RAAS，但在决定不使用ARNI的情况下，应使用ACEI/ARB降低HFrEF患者的发病率和死亡率。

5.1.4伊伐布雷定
心率独立预测HFrEF的预后。

对β受体阻滞剂试验的荟萃分析表明，减慢心率与改善预后直接相关（27）。

HFrEF中使用的循证β受体阻滞剂的剂量反应关系已经得到证明（即剂量越高，结局越好）（27）。

在开始使用伊伐布雷定之前，应先优化循证的β受体阻滞剂的剂量，并将其增加至目标剂量，只要不存在过度的心动过缓即可。

一些接受最佳β受体阻滞剂治疗的明显代偿良好的患者，持续静息心率超过70次/min，而一些患者不耐受将β受体阻滞剂调高至目标剂量，并且心律加快。

对于使用低剂
量β受体阻滞剂的患者，其心率可能低于70次/ min，只要患者保持无症状，就应继续将β受体阻滞剂调高至最大耐受剂量或目标剂量。

伊伐布雷定是降低窦性心律的慢性HFrEF患者心率的辅助手段。

伊伐布雷定是参与窦房结活动的If电流的特异性抑制剂，可在不降低血压的情况下，降低正常窦性心律患者的心率。

在对6 505名稳定、慢性、主要为NYHA II－III级HFrEF的受试者进行的SHIFT（If抑制剂伊伐布雷定治疗收缩期心衰）试验中，加入GDMT的伊伐布雷定治疗，显著降低了心衰住院率（28）。

特别是对于有β受体阻滞剂禁忌症的患者、当β受体阻滞剂的剂量≤GDMT目标值的50％时（29），并且在研究进入时静息心率≥77次/min 的患者（30）。

必须强调的是，伊伐布雷定仅适用于主要为窦性心律的患者，而不适用于持续性或慢性房颤，发生100％心房起搏的患者或不稳定的患者。

阵发性AF史并非伊伐布雷定的禁忌证；在SHIFT研究中，近10％的患者有阵发性AF病史。

在这项研究中，要求至少有40％的时间为窦性心律。

从安全的角度来看，使用伊伐布雷定治疗的患者心动过缓和暂时性视力模糊的发生率更高（28）。

在2016 ACC/AHA/心衰SA更新的心衰指南中（6），伊伐布雷定为IIa类推荐，证据水平：BR（3，4），以降低已接受GDMT（包括最大耐受剂量的β受体阻滞剂）、为窦性心律、且静息心率大于70次/min的HFrEF（LVEF≤35％）患者心衰住院的风险（图2和3，表1，2和5）。

表4列举了伊伐布雷定的禁忌症。

表5. 推荐的伊伐布雷定起始剂量
5.1.5钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂
2020年ACC关于T2DM患者降低心血管风险新治疗的决策路径专家共识，涵盖了使用SGLT2抑制剂降低一般心血管风险的方法（31）。

但是，该文件并未专门关注SGLT2抑制剂在HFrEF治疗中的新作用。

在患有HFrEF的患者中，数据支持SGLT2抑制剂为有价值的治疗。

有证据表明，无论是否存在DM，使用SGLT2抑制剂，重大事件（如住院或死亡）的风险均降低。

尽管这些药物治疗HFrEF获益的机制仍未明确，但使用SGLT2抑制剂治疗会导致渗透性利尿和钠利尿，降低动脉压力和僵硬度，并转向基于酮体的心肌代谢（32）。

进一步的获益可能是由于减轻了心脏的前、后负荷，从而减少了心脏负荷或损伤，同时减少了肥厚和纤维化，这将对心肌重塑产生有利影响。

证明SGLT2抑制剂治疗HFrEF获益的第一项研究，检查了达格列净在HFrEF患者中的作用。

DAPA－心衰研究表明，在4,744例HFrEF患者中，无论是否存在T2DM，达格列净组发生心衰恶化或心血管死亡的风险，均低于安慰剂组（达格列净组与安慰剂组为16.3％对21.2％；HR：0.74；95％CI：0.65至0.85）。

此外，达格列净显示出复合终点的每个单独成分均显着降低，首次出现心衰恶化（心衰住院/急诊心衰）的风险降低了30％，而心血管死亡风险降低了18％。

（12）。

DEFINE－心衰（达格列净对心衰患者的症状和生物标志物的影响）研究表明，无论是否存在DM，达格列净都改善了与心衰相关的健康状况或利钠肽浓度（33）。

在EMPEROR－Reduced试验中，将3,730例慢性HFrEF患者，随机分配给恩格列净与安慰剂，发现恩格列净可显着降低伴和不伴DM的成年人，发生心血管死亡或心衰住院的复合终点（19.4％对24.7％；HR：0.75；95％CI：0.65－0.86）。

该试验还表明，恩格列净治疗可延缓eGFR随时间的下降（13）。

随后对DAPA－心衰和EMPEROR－Reduced进行的荟萃分析表明，恩格列净和达格列净对心衰住院的影响是一致的，并且这些药物降低了全因和心血管死亡，改善了患者的肾脏结局（34）。

表1中详细列出了SGLT2抑制剂的剂量，表4中列出了SGLT2抑制剂的注意事项和禁忌症。

DAPA－心衰试验未纳入eGFR＜30 mL的患者，然而，达格列净已被批准用于肾功能较差患者的HFrEF治疗。

纳入
EMPEROR－Reduced试验的eGFR下限为20mL。

写作委员会认识到，SGLT2抑制剂的糖尿效应在eGFR低于这些阈值的患者中可能会减弱；对于肾功能不全比最近这些研究中的患者更严重的患者，SGLT2抑制剂对HFrEF治疗的获益尚不清楚。

建议对EGFR低于关键研究纳入标准的患者，使用SGLT2抑制剂时要谨慎，特别是SGLT2抑制剂在使用的第一年与肾功能轻度恶化有关。

5.1.6 HFrEF治疗的启动和滴定路径方案共识
图2和3描绘了针对HFrEF患者启动和滴定循证治疗的策略。

如前文所述，在诊断出心衰后，应每2周进行一次治疗调整，并且某些患者可以耐受更快的GDMT滴定。

临床医生的目标应在心衰初始诊断后3－6个月内达到最佳GDMT（但是，对于某些患者，这种快速时间表可能在逻辑上不可行）。

GDMT应该继续上调剂量，以达到这些治疗的最大耐受剂量或目标剂量。

在随访期间，应经常重新评估患者的临床状况，血压和肾功能（和电解质）。

嵌入疾病管理方案中的结构化药物滴定计划，阐明了药物起始策略和后续策略，表明在出院后6个月内达到GDMT目标剂量是有用的（35）。

在达到GDMT目标（或最大耐受）剂量后3－6个月，应重新评估心室功能，以确定对设备治疗（例如植入式心脏复律除颤器和心脏再同步治疗）的需求。

对于那些猝死风险较高的患者（例如，缺血性心肌病、LVEF。