李应存教授运用敦煌泻肝实脾法治疗肠梗阻经验

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作者简介
张志立(1966-),男(汉族),河南商丘人,副主任中医师,主要从事中医内科脑病方向的研究㊂
收稿日期:2019-07-17;修回日期:2019-11-29
(编辑㊀马㊀虹)
文章编号:1001-6910(2020)08-0037-03㊃名师高徒㊃李应存教授运用敦煌泻肝实脾法治疗肠梗阻经验∗
叶㊀红1,李鑫浩2,李俊珂1,刘㊀玲1,杨佳楠1
(1.甘肃中医药大学敦煌医学与转化省部共建教育部重点实验室,
甘肃兰州730000;2.北京中医药大学,北京100029)
摘要㊀李应存教授是国内研究敦煌医学的著名专家,在临床中广泛使用敦煌医方,探求敦煌医学辨证思路,将理论与实践相结合㊂李应存教授认为:肠梗阻(肠结)患者多由饮食不节㊁情志不遂㊁劳逸过度等因素引起,使肠道气血痞结㊁通降失调而致;其本在肠腑,实责于肝㊁脾,久病受累于肺㊁肾㊂肝失调达,横乘脾土,气血闭阻于肠中,则出现胀㊁痛㊁呕㊁闭四大症状㊂肝气不达,肺气郁闭于上,发为胸闷㊁咳嗽㊁呃逆㊁乳胀等;气不归根,病久及肾,兼见气短喘促㊁下肢水肿等㊂故临床常用泻肝实脾法,兼顾肺㊁肾之症,调畅气血,缓解肠道痉挛㊁促进蠕动,使得腑气通,胃气降,痛胀减,呕吐止,标本兼顾,收效颇佳㊂
关键词:李应存;中医师;肠梗阻;敦煌医学;泻肝实脾;验案
中图分类号:R574.2㊀㊀文献标志码:B
doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2020.08.13
㊀㊀敦煌医学是敦煌学的重要一脉,是关于整理㊁研究敦煌遗书㊁敦煌壁画,以及敦煌文物中医药史料的一门学科㊂研究的内容大致包括对敦煌遗书㊁残卷里医理类㊁藏医类㊁本草类㊁医方类㊁针灸类㊁医事类及外来医学等著作的研究㊂它对于补充汉代以前的医方㊁解决医史研究方面的争议问题㊁探索中医药学术辉煌㊁指导当代中医药研究和应用等方面具有举足轻重的学术价值㊂李应存教授是国内敦煌医派代表人物,现任甘肃中医药大学敦煌医学研究所副所长,国家中医药管理局十二五重点建设学科敦煌医学学科带头人,甘肃中医药大学附属医院中医内科专家㊂李教授长期从事中医药临床工作,结合古籍,精心研究,深入思考,探索现代疾病发生之根本,临床经验丰富,尤其擅用敦煌医学辨证思路对古医方灵活化裁来治疗内科疾病,取得了显著的疗效㊂笔者有幸成为李应存教授学术经验继承人,受益良多,现将其运用泻肝实脾法治疗肠梗阻经验加以整理并介绍如下㊂
1㊀泻肝实脾法简介
‘辅行诀脏腑用药法药㊃五脏病证文并方“云: 肝德在散,脾德在缓㊂ [1]107-117肝为阳脏,其主疏泄,喜条达;脾为阴土,主运化输布水谷精微,其性阴凝板滞㊂肝㊁脾两脏在生理上相互协调,相互为用:即肝木疏脾土,土不壅㊂‘医宗金鉴㊃删补名医方论“云: 肝为木气,全赖土以滋培,水以灌溉㊂ [2]意即脾土营肝木,肝血足㊂在病理上,肝㊁脾两者也相互影响,相互传变㊂‘血证论“曰: 木之性主于疏泄,食气入胃,全赖于肝木之气以疏泄之,而水谷乃
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㊀㊀中医研究㊀2020年8月㊀第33卷㊀第8期㊀TCM Res.August2020Vol.33No.8㊀㊀
化㊂ [3]肝气过实,克伐脾土,临床多见情绪急躁易怒,胸胁胀痛,脘腹胁肋胀痛㊁食欲不振㊁食后嗳气不舒;乘脾致虚,临床多见脘腹胀满,腹痛腹泻,泄后腹痛不止,气短㊁纳呆㊂其病因当责之于肝,治法当以泻肝为主,扶土为辅,即泻肝实脾;当用大泻肝汤合大补脾汤,共奏泻肝实脾之效㊂‘辅行诀脏腑用药法药㊃五脏病证文并方“云: 大泻肝汤㊂治头痛,目赤,多恚怒㊂胁下支满而痛,痛连少腹迫急无奈方㊂枳实㊁芍药㊁甘草(炙)各三两黄芩大黄生姜切,各一两㊂右(上)六味,以水五升,煮二升,温分再服㊂ [1]109用药选用疏泄敛肝之品,用黄芩㊁大黄㊁枳实清泻肝气,芍药㊁炙甘草敛和肝气㊂‘辅行诀脏腑用药法药㊃五脏病证文并方“云: 大补脾汤㊂治脾气大疲,饮食不化,呕吐下利,其人骨瘦如柴,立不可动转,口中苦干渴,汗出,气急,脉微而时结者方㊂人参甘草炙,各三两干姜三两术麦门冬五味子旋覆花一方作牡丹皮,当从㊂各一两㊂右(上)七味,以水一升,煮取四升,温分四服,日三,夜一服㊂ [1]119脾气虚弱饮食不化,心下痞满,加之肝实,脾俞虚,运化失司㊂方用人参㊁麦门冬㊁五味子敛脾阴,干姜助脾阳,旋覆花降逆止呕,白术㊁甘草扶脾调中㊂临床中,李应存教授运用泻肝实脾法治疗内科疾病之腹胁痛㊁胃痞病㊁痤疮㊁不寐㊁眩晕等,妇科疾病之月经不调㊁闭经㊁痛经㊁白带异常,男科疾病之阳痿㊁早泄㊁慢性前列腺炎㊁不育等均取得了较好的疗效[4]㊂2㊀肠梗阻的中医学认识
肠梗阻属中医学 大便不通 肠结 关格 等范畴㊂中医学认为由于饮食不节㊁热邪郁闭㊁寒邪凝滞㊁湿邪中阻㊁气血淤滞㊁燥屎内结㊁虫团聚集等因素导致肠腑传导失常,通降受阻,使气机痞结,水津潴留,闭阻于中,出现胀㊁痛㊁呕㊁闭四大症状,发为肠梗阻㊂治疗常用活血化瘀㊁泻热通腑㊁温阳运脾㊁驱虫逐积等方法㊂
3㊀肠梗阻的西医学解释
任何原因引起的肠内容物通过障碍统称肠梗阻㊂它是常见的外科急腹症之一㊂常见类型有机械性肠梗阻㊁动力性肠梗阻㊁血运性肠梗阻㊂多发于中老年人,其病因多与肠道肿瘤㊁结肠憩室炎㊁粪便嵌顿㊁乙状结肠扭转㊁肠粘连㊁嵌顿疝等有关㊂临床主要表现为腹痛㊁腹胀㊁呕吐及便闭,X线检查有助于诊断㊂常见的临床基础治疗手段有:纠正水㊁电解质紊乱和酸碱失衡㊁胃肠减压㊁防治感染㊁镇静㊁解痉㊁止痛等㊂
4㊀肠梗阻的病因病机
肠梗阻(肠结)多由饮食不节㊁情志不遂㊁劳逸过度等因素引起,使肠道气血痞结㊁通降失调而致㊂其本在肠腑,实责肝㊁脾,受累于肺㊁肾㊂‘素问㊃五运行大论“云: 东方生风,风生木 在藏为肝,其性为暄,其德为和,其用为动,其色为苍,其化为荣,其政为散,其令宣发㊂ [5]意指肝为阳脏,具有疏通㊁条达㊁升发㊁畅泄等生理功能㊂肝主疏泄,脾主运化㊂肝实则横乘脾土,久则脾气亏虚,脾阴不足,脾阳不升,运化失常,气血闭阻于肠中,则出现胀㊁痛㊁呕㊁闭四大症状㊂肝气主升,肺主肃降,龙虎回环,调节气机升降㊂肝气不达,肺气郁闭于上,且肺与大肠相表里,大肠之邪,传之于肺,发为胸闷㊁咳嗽㊁呃逆㊁乳胀等;久失宣肃,气不归根,病久及肾,纳气失司,兼见气短喘促㊁呼多吸少,动则尤甚,水道不通,则下肢水肿㊁小便短少㊁四肢倦怠等㊂故临床常用泻肝实脾法,兼顾肺肾之症,调畅气血,缓解肠道痉挛,促进蠕动,使得腑气通,胃气降,痛胀减㊁呕吐止㊂如此标本兼顾,收效颇佳㊂
5㊀病案举例
患者,男,41岁,2018年8月25日初诊㊂主诉:胁腹痛3d㊂患者曾因肠梗阻入院2次,现出院3d㊂出院诊断为:①肠梗阻;②肝功能异常;③食管炎㊂刻下见:两胁下痛,脐周隐痛,脘腹胀闷,伴四肢倦怠,胸闷气短,乏力,食少纳呆,眠浅㊁恶梦纷纭,小便短少㊁色黄,大便质稀㊁日行1次,矢气少,不耐久坐久站,四肢微颤,手脚冰冷㊂舌边有齿痕,舌暗红苔白滑,舌下静脉(++),脉弦数㊂西医诊断:肠梗阻㊂中医诊断:①胁痛;②腹痛㊂证属肝实血虚㊂治以泻肝实脾,益气养血㊂处方:党参30g,黄芪30g,当归30g,白术25g,旋覆花(包煎)25g,五味子10g,麦冬20g,干姜6g,木香(后下)25g,路路通25g,通草10g,枳实6g,白芍18g,炙甘草25g,小茴香30g,黄芩12g,生大黄1g,藿香15g,延胡索20g,香附20g,高良姜6g,鸡内金30g,神曲20g㊂3剂,1d1剂,水煎400mL,一次服用200mL,早晚饭后1h温服㊂嘱患者卧床休息,少食米粥㊂2018年9月1日二诊:患者气色好转,上述症状均稍有改善,刻下仍见两胁下痛,口苦甚,小便正常,大便成形㊁日行1次,站坐渐稳,四肢颤减,手脚冰冷好转,舌边有齿痕,舌暗红,苔白腻,舌下静脉(++),脉弦㊂守方改旋覆花30g㊁枳实15g㊁白术30g㊁路路通30g㊁通草15g㊁生大黄3g㊁藿香20g㊁香附25g㊁神曲30g,去小茴香,加槟榔20g,继续服3剂,服法同前㊂2018年9月5日三诊:患者气色明显好转,气短㊁胸闷㊁脘腹胀闷消,食欲㊁睡眠渐好,刻下仍见两胁下痛,口苦,脐周隐痛,小便正常,大便质稀㊁日行
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1次,站坐如常,四肢稍颤,手脚冰冷好转,舌边有齿痕,舌暗红苔白腻,舌下静脉(++),脉弦㊂守方改生大黄2g㊁香附25g㊁槟榔15g,去路路通,继续服3剂以巩固疗效㊂嘱患者适当运动,忌食生冷㊁油腻㊁辛辣和不易消化的食物㊂2018年9月8日四诊:患者面色容,食欲㊁睡眠好,两胁下痛消,晨起脐周隐痛㊁口稍苦,微干,小便正常,大便成形㊁日行1次,站坐如常,四肢有力,颤止,舌边尖红㊁有齿痕,苔薄黄,舌下静脉(++),脉弦㊂守方改生大黄1g㊁当归40g,继续服3剂后停药㊂1个月后随访:患者精神佳,纳眠好,无胁腹痛等不适㊂3个月后电话随访一切正常㊂
按㊀该患者肠结病机为肝郁脾虚,气阴两虚㊂‘辅行诀脏腑用药法药㊃五脏病证文并方“云: 肝虚则恐,实则怒㊂肝病者,必两胁下痛,痛引少腹 心澹澹然如人将捕之㊂ [1]107肝失调达,气机郁结,肠腑气机不畅,则见两胁下痛,脐周隐痛,脘腹胀闷,矢气少㊂‘素问㊃太阴阳明论篇“云: 脾病而四肢不用何也?令脾病不能为胃行其津液,四肢不得粦禀水谷气,气日以衰,脉道不利,筋骨肌肉,皆无气以生,故不用焉㊂ [6]‘素问㊃阳明脉解篇“云: 四肢者诸阳之本也,阳盛则四肢盛,实则能登高也㊂ [7]‘辅行诀脏腑用药法药㊃五脏病证文并方“云: 脾实则腹满,飧泻;虚则四肢不用,五脏不安㊂脾病者必腹满肠鸣,溏泻,食不化㊂虚则身重,苦饥,肉痛,足痿不收,行善瘛,脚下痛㊂ [1]117脾气虚弱,健运失司,清阳不升,寒湿困阻则四肢倦怠,食少纳呆,大便质稀,手脚冰冷㊂‘灵枢㊃邪客“云: 心者,五脏六腑之大主也,精神之所舍也㊂ [8]心主神,肝藏魂,肝失疏泄,情志不达,气郁化火,耗伤心阴,神魂不藏,则眠浅,恶梦纷纭㊂心肝之火下延小肠,则见小便短少,色黄㊂肝气不达,肺气郁闭于上,则胸闷气短㊁乏力㊂肝脏体阴而用阳,肝郁日久,化而为火,耗伤肝阴,则四肢微颤㊂病情反复,迁延日久,肺脾之气亏虚,则不耐久坐久站㊂舌边有齿痕㊁舌暗红㊁苔白滑㊁舌下静脉(++)㊁脉弦数均为肝实脾虚㊁气壅血滞㊁亏虚之象㊂药用敦煌医方大泻肝汤合大补脾汤加减㊂方中枳实疏肝理气止痛;芍药柔肝缓急;黄芩㊁大黄合用,清肝利胆泻火;重用炙甘草益气滋阴,通阳复脉,与黄芪㊁党参㊁白术合用健脾益气,补脾调中,与芍药合用加强缓急止痛之效,且可防止黄芩㊁大黄之苦寒伤脾;鸡内金㊁神曲健胃消食;当归养血调血;五味子㊁麦冬合芍药柔肝敛肝脾之阴,使散中有收,肝血充沛;藿香化湿和中;旋覆花降逆止呕;干姜㊁高良姜㊁小茴香祛寒止痛㊁理气和胃,以助脾阳;路路通㊁通草祛风活络;木香㊁延胡索㊁香附疏肝解郁㊁活血止痛㊂患者二㊁三诊后舌苔由白滑变为白腻,寒湿之气减,胃气渐复,后期加大当归用量以养血补虚,使得肝气疏泄有源㊂众药合用,诸症可解,标本兼顾㊂
6㊀小㊀结
肠梗阻多见于中老年人,多由饮食不节㊁情志不遂㊁劳逸过度等因素引起,病程较长,病症易反复,久入肠络,耗伤气血,加之肠腑不通㊁肝实脾虚更易引起其他脏腑病变㊂因此,李应存教授认为肠梗阻其本在肠腑,实责肝脾,受累于肺肾㊂临床常用泻肝实脾法,兼顾肺肾之症,调畅气血,缓解肠道痉挛,补泻并用,标本兼治㊂此外,对于外邪㊁情志㊁饮食的注意,以及恢复期的调护亦是本病康复的关键,生活中应当加以重视㊂饮食方面:在肠梗阻缓解前应少食,充分卧床休息,避免情绪激动以免病情加重;缓解后应适当运动,促进肠蠕动,通调气血,逐步给予半流质㊁全流质饮食㊂
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通信作者:李应存,教授,甘肃中医药大学基础医学院,甘肃省兰州市城关区定西东路35号,730000,1418831670@
∗基金项目:敦煌医学文献研究及数字化信息提取与整理(DHYX1415-001);敦煌医学诊疗技术与临床应用建设项目(DHYX1415-004)
收稿日期:2019-07-01;修回日期:2019-11-18
(编辑㊀陶㊀珠)
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㊀㊀中医研究㊀2020年8月㊀第33卷㊀第8期㊀TCM Res.August2020Vol.33No.8㊀㊀。