手术室质量评价细则Microsoft Word 文档

查看运送过程，运送工具，安全保护措施的落实，等候室病人看护情况，转运病人时各级人员的分工是否明确到位。
一处不符合要求扣0．3
分，发生脱管扣2分，
发生坠床按医疗缺陷
处理。
九、手术植入物安全
1．建立外来器械及手术植入物的管理制度。
2．外来器械必须重新清洗、包装、灭菌。
3．植入物的每一灭菌循环，应在生物监测结果出来，且为阴性时方可使用。
3．及时清点并记录手术中追加的器械、敷料。
4．清点手术物品时必须是两位护士按照相同次序，完全摊开纱布并同时发出声音，必须使用有X光显影的纱布，台上纱布不得剪切，不得拿出手术间外。
间外。
1．现场查看护士清点方法是否符合要求，是否及时记录。
2．查看台上使用的纱布是否有X光显影条。
3．抽问应急预案。
1．一处不符合要求扣
4．快速压力蒸汽灭菌器消毒的器械适用卡式盒或专用灭菌容器盛放裸露物品灭菌，4小时内使用，不能存储。
5．无菌物品分类按次序存放于无菌物品柜内，无过期，专人负责保管。
6．层流出入风口每周清洗和消毒。
7．消毒剂浓度监测：使用中消毒剂应每周进行浓度监测并记录。
8．空气、物表、手环境卫生学监测有记录。
9．各种灭菌器要符合卫生部2009年《清洗消毒及灭菌效果监测标准》要求进行物理、化学及生物学监测并记录。每月对灭菌物品进行监测。
14．严格执行医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范。
1分。
5．清洁工职责不清、培训不到位、无工作质量考核，物面有尘、地面不洁等每项扣0．5分。
6．术中工作台面、地面
有血污未及时处理、术后清洁未按照先洁后污的顺序每项扣0．5分。
2．术前由手术医师在手术部位作标示，并主动邀请患者参与认定。
3．按照《术前准备单》内容，病区护士与手术室护士对患者身份与手术名称、术前准备及带入手术室物全核查表》内容，在麻醉、手术开始实施前，实施暂停程序，由手术者、麻醉师、巡回护士执行最后确认程序后，方可开始实施麻醉、手术。
保护措施。
3．保护皮肤器具使用得当，保护
措施正确到位。
一处不符合要求扣0．5
分。
六、提高用药安全
1．建立、健全药品管理制度、安全用药管理制度。
2．注射药、静脉输液、消毒液必须严格分开放置，标识清晰：不得存放不能直接使用的高浓度外用药物，包括消毒剂。
3．手术台上使用的药物、盛药物的容器(如注射器、杯子、碗)必须有明确的标签，在第一种药物未做好标示前，不可加第二种药物上台。
2．制定各岗位相关职责、各专科手术工作流程。
3．制定各种仪器、设备操作流程及指引，护士能根据不同手术需要，正确、安全使用各类仪器设备。
查阅相关制度和登记本并现场考核。
制度不健全扣1分，不
落实扣0．5分。提问答
不出扣O．2分，答不全
酌情扣分。
二、专科护理水平
1．专科组长熟悉专科疑难重大手术的相关知识及配合要点。
5．输入液体、新鲜全血和成分血输入时应掌握温度，以37℃左右为宜。
6．术中有体腔大面积暴露的患者(如胸腔、腹腔手术等)，如非手术特殊需
要，冲洗液宜加温至36～37℃后才供应手术台上使用。
7．落实手术病人保暖知识及保暖工具使用的相关培训。
现场查看保暖措施落实，保暖器具使用情况。
一处做不到扣0．2分，
保温用具使用不当致病人烫伤的，视情节轻重扣2-5分或按医疗缺陷处理。
4．正确使用压疮风险评估表，根据病人的病情、年龄、营养状况、手术时间、术中可能出现的各种风险隋况等对受压部位的皮肤进行评估并采取相应的保护措施。
5．建立压疮报告制度和程序。术后发生不可避免压疮时有记录及相应的措
施，并上报护理部。
现场查看：
1．各种手术体位安放正确，病人
舒适安全。
2．有使用手术病人压疮风险评估表，对高风险病人有采取相应
4．所有麻醉药物、台下用药必须粘贴标签，标签上注明药物名称，浓度，剂量，有效期。所有药物必须经两人核对方可使用。
5．执行口头医嘱时，应复述一次，复述的内容包括药名、剂量、浓度、用法。
6．护士密切观察输液部位、保证输液安全。
7．手术室使用的外用药物必须由医院药房直接领用，不得自行稀释。
现场查看。
每项操作不符合要求
4．根据病人病情，安全使用电外科设备。对体内存放有心脏起搏器、金属植入物(钢板等)、人工电子耳蜗、脑部深层刺激器、脊椎刺激器等植入物的病人，应使用双极电凝器。
5．使用电外科设备后应在《手术护理记录单》上做好记录。
6．对护士进行电外科原理、安全正确使用电外科设备等相关的理论及操作培训。
现场查看电外科设备使用情况，查阅相关维护保养记录。
一处不符合要求扣O．2
分，违反操作规程发生不良后果的视情节轻重扣2-5分或按医疗缺陷处理。
十二、严防手术室的医院感染
1．建立、健全手术室消毒隔离相关制度，并严格执行。
2．手术室工作人员严格遵守标准预防原则及职业安全防护制度。
3．手术器械清洗、消毒及监测工作应符合卫生部2009年颁布的规范要求，手工清洗时，做好个人防护。
定：术前0．5-2小时内给药，或麻醉开始时首次给药，手术时间超过3小
时或失血量大于1500m1，术中可给予第二剂：总预防用药时间一般不得超过
24小时。应用时与麻醉蝻做好双人核查，并记录在麻醉记录单上。
12．手术病人皮肤准备应在手术当天去除毛发，最好用电动发剪。
13．手术室护士负责维护手术间无菌环境，执行无菌技术并能监督他人。
4．出现紧急情况需使用快速灭菌器等离子灭菌器进行植入物灭菌时应记录备案，应用5类化学指示物，5类化学指示物合格才能在生物监测结果出来前使用植入物，待监测结果出来后也需追踪记录在案，记录保证完全的追溯性。
5．植入物使用记录应可追溯到产品名称、型号、数量、生产厂商、供应商。
6．可吸收植入物，每个包装只可一次使用，开包后未用或用后剩余部分，不可再包装使用。
6．现场查看。
1．一处不符合要求扣
0．2分，防护用品不齐
全或使用不正确扣O．5
分。
2．提问答不出扣0．2
分，答不全酌情扣分。
3．不能有效维护手术
间无菌环境及抗生素
使用不合理一项扣0．5
分。
4．未按规定处理医疗
垃圾或医疗垃圾与生
活垃圾混放每项扣0．5
分，无空气监测资料扣
11．预防性应用抗生素按照卫生部的《抗菌药物临床应用指导原则》有关规
现场查看手术植入物的清洗、包装、灭菌、使用情况。
1．一处不符合要求扣0．2分。
2．紧急放行无记录备案扣2分。
十、安全、正确留置手术标本
1．建立标本留置、送检的制度及操作流程。
2．设立手术标本存放专柜，标本留置液应由医院药剂科或药厂统一配制。
3．器械护士妥善保管手术中切下的任何组织，如有多个标本，需随时做好标记，防止弄错部位，严防丢失或弄错标本。对不用送检的按病理性废弃物处理。
10．严格执行《医疗卫生机构医疗废物管理办法》，做好医疗废物及特殊感染手术术后处理。
1．抽问标准预防概念及相关的消毒隔离知识，检查“个人防护用品”如眼罩、口罩、手套、隔离衣的正确用法。
2．查看各种监测记录是否齐全。
3．查看无菌物品包装、保存是否符合要求。
4．查看层流出入风口清洗和消毒记录和效果。
5．医疗废物的分类管理，预防性应用抗生素使用时间。
十一、安全、正确使用电外科设备
1．建立电外科设备管理制度，专人管理，建立操作规程，定期做好仪器设备的维修、保养。
2．手术需要同时使用两支电刀笔时，必须使用两台电刀机；手术台上应备有绝缘胶套筒，以备电刀笔不用时存放。
3．避免在有挥发性、易燃、易爆气体的环境中使用电外科设备，例如：肠道手术，气管内、头颈面部手术开放给氧时。
现场查看护士留置手术标本程序。
一处不符合要求扣0．2
分，发生标本遗失或弄
错标本按医疗缺陷处理。
4．标本袋外粘贴标签，标签上应注明病人姓名、科别、床号、住院号、标本名称及留置日期。
5．冰冻切片或需要新鲜活体组织时，立即送检并与病理科做好签收手续。
6．建立标本送检登记本，留置标本及送病理检查应有双人核对并签名，专人定时送检。
5．每次查对必须有两人以上参与，对神志不清、精神障碍、小儿等不能确定自身身份的病人应至少有一名护理师以上人员参与查对。
现场查看护士核对。
一处不符合要求扣0．5
分。
四、严防手术物品遗留体内
1．不断更新完善手术物品清点制度及工作指引。
2．根据“手术器械敷料登记表”的内容，在手术开始前、后，关闭空腔脏器、关闭切口前、后，器械护士和巡同护士共同清点、核对器械及敷料的名称、数量(包括器械的螺钉、螺帽)，并检查其完整性，逐项准确记录。
1．建立各种手术体位摆放的操作规程指引及评价标准，落实相关培训。
2．摆置体位时使用合适的手术床配件及足够的抗压软垫。对糖尿病、婴幼儿、老人、消瘦、水肿、手术时间较长等压疮高危病人，应采取抗压软垫保护受压部位。
3．截石位、侧卧位、俯卧位、牵引体位等特殊手术体位的病人恢复平卧位时，应有2人以上协助；操作上述体位的护士必须接受过体位摆放的训练。
2．护士能通过术前访视对患者进行评估，充分做好术前准备，采取有效的护理措施。
3．护士手术配合过程默契、动作流畅、物品摆放整齐、手术台面整洁。
现场考查，提问。
1.提问答不出扣0．2分，答不全酌情扣分。
2.手术台不整洁扣O．2
分，医生对护理配合不
满意扣0．5分。
三、严防手术患者、手术部位及术式错误
1．使用腕带作为手术病人身份识别标示。
0．5分。
2．无应急预案扣2分。
3．提问答不出扣O．2
分，答不全酌情扣分。
5．建立严防手术物品遗留体内的应急预案，如发现器械、敷料数量与术前不符，立即告知医生，并仔细查找，同时报告专科组长或护长，必要时采取适当措施如借助x光查找，并在《手术护理记录单》的“术中特殊记录”栏中记录备案。
五、保证手术体位安全舒适，无压疮
扣0．5分。
七、严防手术患者低体温
1．术前、术后转运患者过程中做好保暖工作。
2．患者进入手术间前1小时室温应适当调高(以26～28℃为宜)，如非手术特殊需要，整个手术过程室温应恒定在22～24℃之间。
3．安全、有效使用各种保温用具，但应避免造成烫伤。
4．设有液体加温(恒温)箱，温度设定为37℃。专人管理，定期清洁。
出现紧急情况需使用快速灭菌器等离子灭菌器进行植入物灭菌时应记录备案应用5类化学指示物5类化学指示物合格才能在生物监测结果出来前使用植入物待监测结果出来后也需追踪记录在案记录保证完全的追溯性
手术室评价细则
评价项目
评价内容
评价方法
评价情况
一、各项工作制度
有专科核心制度、工作指引、工作流程、护理常规等。
1．完善急诊手术绿色通道，制定紧急意外事件及危险因素应急预案，并落实。
八、严防病人意外伤发生
1．防坠床：手术病人应有医护人员运送，不得让任何手术病人徒步走入手术室间，等候室内有风险的病人应有医护人员看护；在全身麻醉的诱导期和复苏期这2个高危期必须保证有巡回护士在病人身边看护。
2．防管道脱落：严格遵守《临床护理技术规范》中的各管道护理原则；建立转移病人过床、全身麻醉诱导期、复苏期的三阶段管道评估及护理工作指引；转运病人时麻醉医师负责气管插管或鼻咽通气道、巡回护士负责其余各类管道，运输人员负责平车的安全。