模拟ICU教学在提升规范化培训住院医师对临床急危重症的识别及救治能力中的应用研究

模拟ICU教学在提升规范化培训住院医师对临床急危重症的
识别及救治能力中的应用研究
路坤;高涌;何先弟;汪华学;陈辉
【摘要】目的:探讨模拟ICU教学在提升规范化培训住院医师对临床急危重症的识别及救治能力中的应用效果.方法:选取2017年4月至2018年2月期间在我科规范化培训的88名住院医师,随机分为实验组(n=44)和对照组(n=44).在对规培医师进行技能和理论培训后,实验组采用模拟ICU进行教学,对照组采用传统的教学方法进行教学.培训结束后对规培医师进行单项技能考试、理论考试、临床技能综合应用考试,比较两组间的差异,并以问卷调查的方式进行教学反馈.结果:经过为期8周的学习,实验组的理论成绩及临床技能的综合应用能力明显高于对照组(P<0.05),且实验组对问卷调查项目的认可度更高(P<0.01).结论:模拟ICU教学可以很好的提升规范化培训住院医师的临床思维能力、团队协作能力、临床适应能力、医患沟通能力、以及对危重症的识别和救治能力,临床教学效果良好,值得进一步推广应用.【期刊名称】《包头医学院学报》
【年(卷),期】2018(034)012
【总页数】4页(P120-123)
【关键词】模拟ICU;住院医师规范化培训;模拟医学教育;临床技能;SimMan3G 【作者】路坤;高涌;何先弟;汪华学;陈辉
【作者单位】蚌埠医学院第一附院医院重症医学科,安徽蚌埠 233004;蚌埠医学院临床教学部;蚌埠医学院第一附院医院重症医学科,安徽蚌埠 233004;蚌埠医学院第一附院医院重症医学科,安徽蚌埠 233004;蚌埠医学院临床教学部
【正文语种】中文
临床急危重症通常表示患者所得疾病是某种紧急、濒危的病症，是在多因素作用下病情发展到了严重危险阶段的综合表现，应当紧急进行医学处置，否则可能对患者的身体健康产生严重的损害，甚至可能导致其死亡，其具有“突然发生、变化迅速、瞬间病情告急”的特点。

急危重症的紧急处理基本上是所有临床医师经常需要面对的问题[1]。

对临床急危重症的极早识别，并予以恰当的干预治疗，可以最大限度
的挽救患者生命，改善预后，节省医疗资源，减轻患者及社会负担。

我院系安徽省最早的住院医师规范化培训基地之一，我科长期以来承担着急诊、内科、外科、麻醉等专业的住院医师规范化培训任务。

前期通过对我科62名轮转规培医师的问卷调查发现，82.6%的规培医师担心患者病情的突然变化，表示不能极早预判患者的病情进展，并认为自己不能很好的采取抢救措施，89.7%的规培医师认为自己的急救技能及团队协作能力需要进一步提升，需要更多的实践机会。

但随着医学技术的发展、医疗体制改革的推进以及法律知识的普及，患者的维权意识和自我保护意识逐渐增强，鉴于现在的医患环境，传统的临床实践教学模式逐渐受到限制，医学生直接在病人身上操作、实践的机会减少，严重制约着医学临床教学事业的发展，应运而生的模拟教学法在医学教育中的作用越来越重要[2]。

我院近年来也在积极发
展模拟医学教育事业，培养的医学生连续七届在全国高等医学院校大学生临床技能竞赛中屡获佳绩，硬件及师资力量雄厚。

并于2014年引进高端SimMan3G综合模拟人，SimMa3G综合模拟人是目前国外模拟医学教育中最尖端的综合模拟设备，
是具备促进基本与高级生命支持的先进模拟教学培训系统，并将人体生理功能、方便的软件操作、理论知识体系等融为一体，属于生理驱动型的模拟教学系统[3]。

2017年以SimMan3G为平台建立模拟ICU病房。

高端模拟人SimMan3G可以
模拟塑造各种临床典型急危重症病例，为我科模拟医学教学提供了更好的平台。

因此，我科在教学方法上进行了改革，使用模拟ICU进行临床实景模拟教学，其在
提升规范化培训医师对临床急危重症的识别及救治能力方面取得了良好效果，现总结报道如下。

1 资料与方法
1.1 教学对象选择2017年4月至2018年2月在蚌埠医学院第一附属医院ICU
轮转的88名规范化培训住院医生(后简称规培医师)。

随机分成2组，实验组：44人，使用模拟ICU病房进行教学；对照组：44人，采用传统教学法进行教学。

纳入标准：(1)已参加规培时间达1年或以上者，(2)参加了规培岗前技能培训，并考试合格者。

排除标准：在我科规培时间不足2月者。

每组规培医师的性别、年龄、学历、专业构成、规培时间、出勤率、入科时理论成绩及技能考核成绩没有明显差别，具有可比性(P>0.05)。

1.2 教学内容根据我院急诊教研室编写的第4版《实用急诊医学》[4]并结合我院ICU实际情况制定相应课件，主要包含可致患者呼吸、循坏衰竭的各大系统的急危重疾病，以及急诊常用的诊疗技能。

要求规培医师必须掌握的技能有徒手心肺复苏、电除颤、吸氧、吸痰、简易呼吸器的使用、气管插管、气管切开、静脉穿刺、心电监护仪的使用等常用技能。

1.3 教学方法第一阶段：第一、二周实验组、对照组同时在我院临床技能中心进
行技能培训。

第三、四周主要进行理论授课，讲解我科常见各种急危重症疾病，以及临床常需要处理的紧急情况。

理论课的学习，主要基于案例(Case-Based Learning，CBL)教学模式进行[5]。

第二阶段：所有规培医师经过培训后，均参加
我科值班，为期4周。

在此期间：(1)实验组：采用模拟ICU进行教学，4人一组，2次/周，4学时/次，以团队的形式进行训练，采用高端模拟人SimMan3G模拟
临床常见急危重症，如肺栓塞、窒息、张力性气胸、急性呼吸窘迫综合征(Acute respiratory distress syndrome，ARDS)、恶性心律失常、脓毒症、多发伤、突
发呼吸心跳骤停及各种类型的休克等。

根据模拟病情，适时提供患者相应的现病史、既往史、查体结果、重要实验室检查(以题板形式出示)，要求学员迅速明确诊断，对患者进行相应的抢救处理，包括完善相应的知情同意手续，然后写出患者需行的进一步检查及治疗方案。

根据预先设定的病情演变过程，SimMan3G会显示出相
应的病理生理参数。

只有每一步选择了最合适处理方式，患者的病情才会逐步好转，否则会大大增加抢救时间和抢救难度，甚至由于错误的决策而导致患者死亡。

如张力性气胸的患者，如没有认真的分析病史及查体，可能会选择气管插管行机械通气治疗，这时模拟人的症状及监护数据就会恶化。

如果此时极早的发现了张力性气胸的存在，选择行胸腔闭式引流，病情就会好转；否则，就会表现出心率、氧合进行性下降，模拟患者严重发绀，然后需行心肺复苏等抢救措施。

反之，如若一开始判断正确，尽早进行了胸腔闭式引流术，模拟患者只需简单的氧疗就可以好转。

(2)
对照组：采用传统的教学方法进行，由带教老师通过教学查房、观摩学习等方式进行教学，主要通过多临床、多提问提升业务水平，遇到抢救时即跟随带教老师一起参加抢救工作，在实际抢救中获得锻炼。

1.4 考核与反馈在第一阶段的临床技能培训结束后，制定每项操作具体评分细则，进行单项技能考试和理论考试，满分均为100分。

在第二阶段结束后，进行理论
及临床技能综合应用考试，满分均为100分，成绩作为规培医师的出科成绩。

理
论考试主要以住院医师规范化培训内容与标准为大纲，内容涉及我科常见疾病及基本理论。

临床技能综合应用考试，以团队形式进行，4人一组，抽签分工(指挥者、头位、侧位、尾位[6])，对模拟人(SimMan3G)进行综合救治，每组规培医师，救
治2例急危重症患者(急性心肌梗死、创伤复苏，前期未作为案例培训)。

模拟人的病情演变根据救治时间、操作、用药等是否及时和正确进行变化，一直持续到“患者”病情平稳(救治成功)或者死亡(救治失败)，救治过程不间断。

通过救治过程中
的救治总时间、救治成功比例、诊断正确比例、决策失误次数等方面，进行总体打分，满分为100分，2次抢救的总体平均成绩作为小组成员的技能综合成绩。

决
策失误主要包括抢救措施、药物选择错误，救治顺序错误，技能操作失败等方面。

教学反馈以不记名问卷调查的方式来征求规培学员的意见。

1.5 统计学方法采用SPSS 2
2. 0对数据进行统计学分析，若数据为正态分布，计
量资料以表示，否则采用中位数±四分位数间距(M±Q25)，2组间比较采用t检验，计数资料以频数表示，2组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，均以
P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果
2.1 单项技能考核成绩在第一阶段临床技能中心进行技能培训后，2组规培医师均能很好的掌握我科常用临床技能，平均成绩均达到优秀水平，两组间无差异(P值
均大于0.05)，具体数值见表1。

表1 单项技能考试成绩组别n心肺复苏成绩心电监护仪的使用及电除颤成绩吸氧
成绩吸痰成绩简易呼吸器的使用及气管插管成绩静脉穿刺成绩对照组
4487.6±4.588.5±4.186.8±5.487.5±4.985.9±5.887.5±4.9实验组
4485.8±5.189.8±5.889.2±6.285.3±5.888.3±6.289.6±5.8t-
1.7561.2141.9361.9221.8751.835P-0.0830.2280.0560.0580.0640.070
2.2 理论考试成绩经过第一阶段的培训后，实验组与对照组理论成绩无明显差别(P=0.085)。

第二阶段培训后，实验组的理论成绩优于对照组(P=0.031)，但与第
一阶段比较，实验组的理论成优于第一阶段(P=0.008)，对照组则无明显提高
(P=0.097)，见表2。

表2 理论考试成绩组别n第一阶段理论成绩第二阶段理论成绩tP对照组4477.3±8.780.5±9.21.6760.097实验组4480.2±6.884.6±8.32.7200.008t-
1.742
2.195--P-0.0850.031--
2.3 临床技能综合应用考试成绩经过两个阶段的培训后，实验组在对急危重症患者进行救治时，总体上明显优于对照组，具体表现在救治时间短于对照组，救治成功率高于对照组，决策失误次数少于对照组，差异有统计学意义(P=0.000)，但两组对病人的诊断正确率未见明显差异(P=0.148)，见表3。

表3 临床技能综合应用考试成绩组别n救治平均总时间(min)救治成功总例数(n=22)诊断正确比例(n=22)决策失误平均次数总体得分对照组
4429.6±8.512204.2±2.385.4±8.7实验组4423.7±3.822221.6±1.1
65.3±11.2t/χ2-4.203a 12.941b0.524b6.765a9.401aP-
0.0000.0000.1480.0000.000
注：标注a为t值，标注b为χ2值。

2.4 规培医师问卷调查结果考试结束后，对规培医师采用无记名方式问卷调查，共发放调查问卷88份，回收88份，回收率100 %。

实验组规培医师对各项目的认同率明显高于对照组(P值均小于0.01)，见表4。

3 讨论
对于急危重症患者的救治，往往是一个迅速的过程，对医生的识别和救治能力是一个巨大的挑战，且救治期间，上级医师很难有时间对下级医师进行带教。

表4 2组学规培医师问卷调查结果(n，%)项目实验组(n=44)n率(%)对照组
(n=44)n率(%)χ2P培训方法新颖、有趣,值得推广4295.5613.659.4000.000培训方法可以解决临床实践不足的问题44100.0012.384.0890.000培训方法可以增加学习的积极性4193.2511.459.0310.000培训后临床技能水平明显提高
3988.62659.19.9480.002培训后对急危重症识别能力明显提高
3886.31022.735.9330.000培训后对急危重症的救治能力明显提高
3579.549.144.2530.000培训后临床思维能力明显提高
3988.61534.127.6080.000培训后团队协作能力明显提高
4090.924.565.7720.000培训后心理素质明显提升3886.3818.240.9940.000培
训后可以更好的适应临床4295.51431.238.5000.000培训后医患沟通能力得到明显提升3681.8511.443.8860.000培训方法可以很好的模拟真实临床场景
4397.71227.346.5940.000
注：实验组与对照组比较各项目P值均<0.01
鉴于目前的医患环境及从患者安全的角度出发，规培医师很少有机会独立处理急危重症病人。

由于缺乏带教和临床实践，规培医师在急危重症处置方面，往往需要更长的培养周期。

如何在短时间内提升临床教学效果摆在了我们面前，而模拟ICU
的出现，则在一定程度上很好的解决了上述难题。

本研究结果显示出了模拟ICU
教学，不论是在理论知识方面，还是技能综合应用水平方面，与传统教学比较都有明显的优势；对规培医师的问卷反馈，也证明了模拟ICU教学的优势，其可以提
高规培医师的临床思维能力、团队协作能力、临床适应能力、医患沟通能力、以及对危重症的识别和救治能力。

模拟ICU教学属于模拟教学教育的一种，模拟医学
教育(Simulation Based Medical Education，SBME)是一种新兴的教育模式，因原有的医学教育模式在当前社会信任缺乏的大环境下存在很多难以调和的矛盾，因此模拟医学教育则顺势而生，一方面可以避免某些医疗矛盾及问题的产生，另一方面其对临床医学教学具有良好的促进和发展作用，已经证实了其对医学生的学习具有促进作用，且医学生们的接受程度高[7]，与本研究结果一致。

模拟医学教育目
前在我国住院医师规范化培训过程中尚处于初始阶段，已在内科、外科、妇科、儿科等临床科室[8～11]的培训中均取得了积极的成果，可以明显提高临床教学效果，国外Alicia S. Borggreve等人的研究也表明基于模拟的创伤教育是行创伤复苏的
有效方法[12]，均与本研究结果一致。

但这些研究往往只是对单一技能或专科疾病进行培训的效果分析，经过这样培训的医师往往不能很好的面对紧急的突发情况，不能综合应用所学对复杂的急危重症病人进行救治。

而本研究的优点是在进行单项技能培训的基础上，通过模拟ICU模拟临床急危重症案例及高仿真的临床实景，
给培训医师一个接近真实的环境，着重于培养和考核医师的临床综合能力。

对急危重症病人从入院至病情好转过程中的一系列医学诊疗活动进行真实模仿，贴近临床，增加了培训医师的真实情感，增加了培训医师学习的趣味性和积极性。

Tuulikki keskitalo等人对175名参与模拟医学教育的医学生就情感方面进行问卷调查，结果显示，模拟医学教育在学生中主要产生积极情绪，很少有负面情绪，与本研究一致[13]，均获得了学员良好的反馈结果(见表4)。

此外，由于我院一直处于教学改
革的前列，基于案例为基础的学习(Case-Based Learning，CBL)在我科规培带教
中已基本普及，CBL教学法是培训临床能力的有效方法，可操作性强、学生积极
性高，能够提高学员的临床思维水平[14]。

从表3中可以看出，对照组对患者的诊断正确率与实验组无明显差别，可见第一阶段的CBL教学相较于模拟ICU同样可
以提高规培医师的临床诊断思维能力，但其他方面劣于实验组。

本研究是在CBL
的基础上进一步使用了模拟医学教育法，其规培医师的理论成绩和技能综合应用水平均可以进一步提高(见表2、3)。

这主要是由于模拟ICU教学可进一步增加学习
的主动性和真实性，弥补了CBL实践性不足的缺点。

在模拟案例救治过程中，学
员需要主动思考采取何种处置手段，在实践中重新完成知识构建并提高发现解决问题的能力，不断的模拟实践，提高了培训医师对突发情况的处置能力和团队协作能力，进而培养出更好的更全面的临床综合能力。

正是由于这种不断地、反复的实践，才使得培训医师的临床综合能力得到质的飞跃，这也就是模拟医学教育的魅力所在。

但模拟ICU教学也存在一定的不足，第一、本研究的样本量偏少，对研究结果可
能会产生一定程度的偏移，下步我们将扩大研究范围，下至见习实习同学，上至全
院或者地区各级医务工作者的培训，针对不同人群制定适宜的培训计划，为急危重症病人的生命安全做出保障；第二、模拟人毕竟不是真实的患者，培训期间规培医师缺乏与患者的沟通，在整个救治过程中人文关怀不足，这可能不利于建立良好的医患情感，后期的培训中我们将增加医患交流(包括医生与患者及其家属)的培训，注意救治细节，强化人文关怀。

此外，模拟ICU病房的建设经费较高，不能在各级医院广泛普及，且模拟ICU教学的教学对象不能过多，一般以4-8人为宜，使其应用受到限制。

综上所述，模拟ICU教学显示了其在临床带教上的创新性、优越性和安全性的特点。

通过模拟临床真实案例，高仿真的教学环境，使规培医师能够身临其境。

提高了规培医师的临床技能综合应用水平和临床思维能力；提高了规培医师团队协作以及对突发事件的处理能力；提高了规培医师良好的心理素质及医患沟通能力；提高了规培医师对急危重症病人的识别和救治能力；为更好的适应临床急救工作打下坚实的基础，且可以在有限的时间内取得更好的临床教学效果，是我国临床教学发展的新方向，值得积极推广应用。

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