肺癌病人护理病历

研究生护理病历及护理计划
一、一般资料
病区：胸科三区床号：14床住院号：0000232890
姓名：XXX 性别：男年龄：51岁
籍贯：广东民族：汉族宗教信仰：无
婚姻：已婚文化程度：高中
入院日期：2014－08－15 入院方式：步行
收集资料日期：2014－09－06至2014－09－18
病史提供：患者本人
入院诊断：
1、乙状结肠癌 Pt3NOMO
2、右肺下叶占位：原发性肺癌？
转科诊断：
1、右肺下叶占位：原发性肺癌？
2、乙状结肠癌术后
二．身体健康状况
（一）入院主要原因及发病经过
主诉：大便习惯改变6月余。

现病史：患者6月前无明显诱因出现大便次数增多，伴大便稀烂，无血便，于中山大学肿瘤医院行肠镜检查示：距肛门约27cm乙状结肠起始部见菜花样肿物下缘，肿物表面凹凸不平附着大量坏死物。

乙状结肠肿物镜检为中分化腺癌。

胸部CT示：右肺下叶前基底段结节，考虑肺癌可能性大。

于2014年8月26日行左半结肠切除术+气管切开术，术后患者恢复可。

于2014年9月6日转入胸科三区继续治疗，带有气管套管。

咳少量黄色粘稠痰。

患者无诉不适，生命征平稳，有排气排便，无发热，精神可，睡眠可，发病以来，体重下降4Kg。

（二）既往健康状况
既往史：否认糖尿病、心脏病等病史，否认肝炎、结核等传染病病史。

否认输血史。

个人史：原籍生长，未到过疫区，无放射线、毒物接触史。

否认吸烟、嗜酒等不良嗜好。

否认性病史。

婚育史：已婚，育有1子，配偶与子女均体健。

家族史：外婆患有“胃癌”，妈妈患有“肺癌”。

否认家庭中有遗传病史及精神病史。

过敏史：无药物、食物过敏史。

个人嗜好：无嗜烟、酗酒等不良嗜好。

五、体格检查
（一）T 36.4℃ P 84次/分 Bp 98/73mmHg R 20次/分 Ht 160cm Wt 40Kg 意识清晰，自主体位，语言表达清晰，对答切题。

头颅五官无畸形，巩膜无黄染，睑结膜无充血，稍苍白，眼球活动正常，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直接及间接对光反射灵敏。

外耳道及鼻腔无异常分泌物。

口腔粘膜光滑，无皮疹、无溃疡，双侧扁桃体无肿大。

颈静脉未见怒张，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。

胸廓无畸形，左右对称，双侧呼吸运动对称，胸廓扩张度对称，语颤对称，未触及胸膜摩擦音。

双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内 1.5cm，心前区未触及震颤，心率84次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及额外心音及病理性杂音。

腹平软，未见胃肠型，未触及包场，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及。

Murphy征阴性，肝区、双肾区无叩击痛，腹水征阴性，肠鸣音弱。

四肢无畸形，各关节活动正常，无杵状指、趾，双下肢无水肿。

颈部有一气管套，腹部有一长约10cm切口，其余皮肤及黏膜完整，无紫绀、黄染、苍白，全身浅表淋巴结未触及肿大。

（二）专科检查
，胸壁无静脉显露或曲张，胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，胸廓扩张度对称，语颤对称，未触及胸膜摩擦音。

双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心前区无隆起，心前区未触及震颤，心率84次/分，心律齐，各瓣膜
听诊区未闻及额外心音及病理性杂音。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

六、部分辅助检查结果：
于中山大学肿瘤医院行以下检查：
2014－08－08：
血常规：红细胞总数 3.61*10E12/L 血红蛋白浓度77mg/L
血生化：总蛋白 61.84 g/L 白蛋白 31.8 g/L
肿瘤相关抗原测定：CEA 38.13ng/ml
肠镜示：距肛门约27cm乙状结肠起始部见菜花样肿物下缘，肿物表面凹凸不平附着大量坏死物。

乙状结肠肿物镜检为中分化腺癌。

胸腹CT示：右肺下叶前基底段结节，考虑肺癌可能性大
2014－08－29
血常规：红细胞总数 4.35*10E12/L 血红蛋白浓度104mg/L
血生化：总蛋白 51.83 g/L 白蛋白 24.7 g/L
肿瘤相关抗原测定：CEA 27.05ng/ml
2014－09－01
血常规：红细胞总数 4.58*10E12/L 血红蛋白浓度110mg/L
血生化：总蛋白 54.2 g/L 白蛋白 27 g/L
肿瘤相关抗原测定：CEA 15.68 ng/ml
2014－09－11
胸部平片：右肺复张可
2014－09－12
血常规：红细胞总数 4.43*10E12/L 血红蛋白浓度102mg/L
血生化：总蛋白 56 g/L 白蛋白 32g/L
2014－09－16
血常规：红细胞总数 4.88*10E12/L 血红蛋白浓度115mg/L 血生化：总蛋白 74 g/L 白蛋白 33g/L
胸部平片：右肺复张可
九、护理计划
十一、出院小结及健康指导
患者翟丹凯，诊断为“1.乙状结肠癌 Pt3NOMO ,2.右肺下叶占位：原发性肺癌？”入院，入院后完善相关检查，择期于2014－08－26行左半结肠切除术+
气管切开术，于2014－09－11行VATS右肺下叶楔形切除/肺癌根治术，术后对症支持治疗，患者一般情况恢复可，切口愈合良好，痊愈出院。

术后病理报告：1，（降结肠大体）镜检为结肠中分化腺癌；2，右下肺中分化腺癌。

出院诊断：1，乙状结肠癌；2，肺癌。

出院情况：患者无诉不适，一般情况良好。

健康指导：
1.若有伤口疼痛，剧烈咳嗽及咯血等症状，应返院复诊。

2.出院回家后的1个月内，仍应进行呼吸运动及有效咳嗽。

3.定期按时返院进行化疗。

定期检查血常规，监测血象和肝功能。

4.注意气候冷暖变化，尽量避免感冒，如果发生上呼吸道感染，应及时就医用
药，以免发生肺炎。

不要在空气污浊的场所停留，避免吸入二手烟。

5.保持乐观开朗的情绪，只有调整心态，树立信心。

6.参加适量体育锻炼，生活规律。

7.正常饮食，无需忌口，摄取新鲜、富于营养、易于消化的食物，不吃或少吃
辛辣刺激的食物，禁烟酒。

8.长期定期随访。

术后两年内每三月复查一次，之后每半年复查一次，至第五
年后可延长至每年复查一次。