浅谈股骨粗隆间骨折

股骨粗隆间骨折

【定义】

股骨粗隆间骨折系指股骨颈基底至小粗隆水平之间的骨折，多见于老年人。

本病属于中医“髀杵骨骨折”的范畴。

【诊断标准】

（一）外伤史

老年人遭受轻微的扭转暴力可发生骨折，多数是在走路时滑倒，身体扭转，臀部着地而发生。青壮年发生该骨折较少，多由车祸、高处下坠等强大暴力而引起。

（二）症状

髋部疼痛肿胀，下肢活动受限，不能站立和行走。

（三）体症

1、畸形：患肢多有短缩、外旋畸形。

2、压痛和叩击并痛：大粗隆部有压痛，患肢纵轴叩击痛阳

性。

3、肿胀：局部肿胀及瘀斑。

4、功能障碍：骨折患者下肢活动受限，不能站立和行走。

（四）辅助检查

X线：摄髋关节正侧位X线片可明确骨折部位、类型和移位情况。

【辩证分型】

（一）中医分型

1、早期：髋部疼痛，肿胀明显，活动受限，动则痛甚，舌

质红，苔薄白，脉涩，舌下络脉青紫。

2、中期：髋部疼痛有所减轻，但未消失，肿胀减退，活动

仍有受限，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。

3、后期：髋部疼痛基本消失或时有隐痛，肿胀不显，可轻

微活动，但尚未能负重行走，舌质淡，胖嫩，边有齿痕，

苔薄白，脉细弱。

（二）西医分型

AO分型

AO将股骨粗隆间骨折纳入其整体骨折分型系统中归为A类骨折。A1型：经转子的简单骨折(两部分)，内侧骨皮质仍有良好的支撑，外侧骨皮质保持完好。1、沿粗隆间线；2、通过大粗隆；3、通过小粗隆。A2型：经粗隆的粉碎骨折，内侧和后方骨皮质在数个平面上破裂，但外侧骨皮质保持完好。1、有一内侧骨折块；2、有数块内侧骨折块；3、在小粗隆下延伸超过1cm。A3型：反粗隆间骨折，外侧骨皮质也有破裂。1、斜形；2、横形；3、粉碎。AO 分型便于进行统计学分析。既对于股骨粗隆间骨折具有形态学描述，又可对于预后作出判断。同时在内固定物的选择方面也可出建议。

Evans分型

Evans根据骨折线方向分为两种主要类型。Ⅰ型中，骨折线从小粗隆向上外延伸；Ⅱ型中，骨折线是反斜形。其中Ⅰ型1度和Ⅰ型2度属于稳定型占72％，Ⅰ型3度、Ⅰ型4度和Ⅱ型属于不稳定型占28％。

【治疗方案】

（一）治疗原则

1、内治：早期活血化瘀、消肿止痛，中期接骨续筋，和营止痛，

后期补养气血、补益肝肾、强壮筋骨。

2、外治：诊断明确后，患肢应立即制动，有手术适应征者尽快

手术治疗，保守治疗者予患肢牵引。

（二）辩证施治

1、辩证论治

（1）早期

治法：活血化瘀，消肿止痛，

方药：桃红四物汤。

桃仁9g 红花6g 川芎6g 当归9g 白芍g 生地黄12g

中成药：①七厘胶囊，口服，每次3粒，每日3次。②云南白药胶囊，口服，每次2粒，每日3次。③活血通脉胶囊，口服，每次3粒，每日3次。

（2）中期

治法：接骨续筋，和营止痛。

方药：续骨活血汤。

当归10g 赤芍10g 生地15g 红花3g 地鳖虫6g 骨碎补12g 煅自然铜先煎15g 川断12g 落得打10g 乳香6g 没药6g 白芍10g

中成药：①麝香接骨丹，口服，每次5粒，每日3次。②伤科接骨片，口服，每次5粒，每日3次。

（3）后期

治法：补养气血、补益肝肾、强壮筋骨。

方药：八珍汤、六味地黄丸、金匮肾气丸。①八珍汤：党参15g 白术10g 茯苓10g 炙甘草5g 川芎9g 当归10g 熟地30g 白芍10g;②六味地黄丸：熟地24g 淮山药12g 茯苓9g 泽泻9g 山萸肉12g 丹皮9g;③金匮肾气丸：熟地30g 淮山药12g 茯苓10g 泽泻15g 山萸肉9g 牡丹皮10g 肉桂3g 附子先煎6g.

中成药：①六味地黄丸，口服，每次6g，每日2次。②金匮肾气丸，口服，每次6g，每日2次。

2、其他治法：卧床，牵引8-12周。

（三）西医治疗

1、非手术治疗：卧床，采用伤肢外展位，骨牵引。适用于：患者或家属拒绝手术者；具有多系统疾病的老年患者、存在手术禁忌证的患者。

2、手术治疗

（1）动力髋螺钉DHS、DCS。

（2）髓内固定系统Gamma钉、PFN、PFNA。

【诊疗策略选择】

（一）诊疗流程

老年人跌倒后诉髋部疼痛，不敢站立和行走，查体下肢畸形大粗隆部有叩击痛，局部肿胀、功能障碍，经X线检查诊断为股骨粗隆间骨折。对本病的治疗，应根据患者的年龄、骨折的类型（部位及移位程度）、全身健康情况（包括预期生存时间与生活

活动能力）和骨的质量来制订方案。具体有中医的三期辨证论治：早期活血化瘀、消肿止痛，中期接骨续筋、和营止痛，后期补养气血、补益肝肾、强壮筋骨；西医的非手术治疗和手术治疗，手术治疗时可按AD分型选择合适的治疗方法。

（二）辩证要点

无论何种类型内治都应强调三期辩证论治，本病为外伤引起，外伤后早期骨断筋伤，离经之血溢于脉外，气血运行不畅，气滞血瘀，不通则痛，症见髋部疼痛，肿胀，活动受限，动则痛甚，故其病位在股骨粗隆，病性为实证，辩证气滞血瘀。经早期治疗后，中期患者表现为瘀血消而未尽，疼痛减而未退，症见髋部疼痛有所减轻，但未消失，肿胀减退，活动仍有受限。经早中期治疗后，后期表现为髋部疼痛基本消失或时有隐痛，肿胀不显。可轻微活动，但尚未能负重行走，因病必虚，通常辩证为肝肾气血亏虚。

（三）用药特点

1、骨折早期：证属气滞血瘀用活血化瘀，消肿止痛，瘀肿严重者在桃红四物汤基础上加玄胡索、川牛膝、炒陈皮、生米仁、泽泻、泽兰等内服，同时外敷散瘀膏。对中老年人伤前即有气血虚弱、肝肾亏虚，受伤暴力不大，髋部肿胀又不明显，即应按益气活血兼补肝肾的原则用药，不宜过分重用活血化瘀之品，以免祛瘀而伤正，因此常选用八珍汤加生姜、大枣、川断、补骨脂等内服。