护理不良事件RCA分析
护理不良事件分析-跌倒-根因分析法
护理不良事件分析-跌倒-根因分析法护理不良事件分析跌倒根因分析法在医疗护理领域，患者的安全始终是首要关注的重点。
然而，护理不良事件时有发生，其中患者跌倒就是较为常见且严重的一种。
为了深入探究跌倒事件的根本原因，采取有效的预防措施，提高护理质量，保障患者安全，本文将运用根因分析法对护理不良事件中的跌倒案例进行分析。
一、根因分析法概述根因分析法（Root Cause Analysis，RCA）是一种回溯性失误分析方法，旨在找出问题的根本原因，而不仅仅是表面的症状。
它通过多层面、系统性的调查和分析，识别导致不良事件发生的潜在因素，从而制定针对性的改进措施，以防止类似事件的再次发生。
二、跌倒案例介绍患者_____，性别_____，年龄_____岁，因_____疾病入院治疗。
在_____时间，患者在病房内独自起身前往卫生间时不慎跌倒，导致_____受伤。
三、资料收集为了全面了解跌倒事件的情况，我们收集了以下相关资料：1、患者的病历资料，包括疾病诊断、治疗方案、用药情况等。
2、护理记录，包括护理评估、护理措施的执行情况等。
3、病房环境的相关信息，如地面是否平整、有无防滑措施、照明是否充足等。
4、对患者及家属的访谈，了解患者跌倒前的身体状况、活动能力以及心理状态。
5、对当班护士的访谈，了解事件发生时的具体情况。
四、原因分析通过对收集到的资料进行分析，我们发现导致患者跌倒的原因主要包括以下几个方面：1、患者自身因素（1）疾病因素：患者所患疾病可能导致身体虚弱、平衡能力下降、步态不稳等，增加了跌倒的风险。
（2）年龄因素：患者年龄较大，机体功能衰退，反应能力和协调能力下降。
（3）认知和行为因素：患者对自身的病情和跌倒风险认识不足，未遵循医护人员的指导，如擅自离床活动。
2、护理人员因素（1）风险评估不足：护理人员在患者入院时未充分评估其跌倒风险，导致预防措施不到位。
（2）健康教育不到位：对患者及家属的健康教育不够详细和全面，患者及家属对跌倒的预防措施不了解或不重视。
护理不良事件错误给药RCA分析
精品文档考试教学资料施工组织设计方案七例给药错误不良事件根本原因（RCA）分析2016年1月至6月共上报护理不良事件共33例，其中给药相对不良事件共7例，占21.2%，均无造成后果事件。
为了尽可能减少用药失误，现对7例给药错误事件进行RCA分析，为安全、有效、合理地使用药物，保障患者药物治疗安全。
一、RCA前的准备1、成立RCA小组督导：杨毅华组长：彭雪金组员：缪燕灵曹齐凤陈慧郭素云桂辉琼迈进张友根谢福丽王蕾杨燕妮2、问题定义：2016年上半年7例给药错误不良事件二、事件资料1、一般资料（见表1）2、事件过程资料（见表2）3、给药事件相关因素资料三、资料分析对7例给药不良事件的：药品类型（图1），给药途径进行分类（图2），参与护士层级（图3），工作总年资（图4），该科室工作年资（图5），发生时间段（图6），发放患者错误（图7）给予统计分析。
图1分析结果示：中药占57.1%，中药外包装欠规范，用法及姓名等标识不够明显，导致外用中药误为口服；护理人员未能严格落实查对制度，无用二种以上有效识别核对方法进行查对，导致发放错误。
图2分析结果示：口服给药途径占74.1%，护理人员在给药前未严格执行查对制度，未能严格落实床边工作制度，未能监督服药到口。
图3图4图5图3、4、5分析结果：1、发生不良事件护士主要分布在N1级及N2级护士中。
2、从中可见发生不良事件护士在该科室工作年资在半年以上占57.1%。
我院正处在业务发展期，截止6月21日，上半年住院病人数达5191人，比去年同期增加2032人，增长64.32%。
今年4月新开疼痛科，原有分增科室（内三病区、骨伤科及外妇病区）床护比平均1：0.26，护理部从2016年1月至6月共新聘人员48人。
在新入职护士人员多且护理人力资源紧缺，住病人数过度饱和的情况下，科室只能完成基本的护理工作，对新入职人员未接触的新业务、新技术的临床带教、培训都存在落实不到位，容易发生不良事件。
护理不良事件错误给药RCA分析报告
护理不良事件错误给药RCA分析报告1.背景信息1.1 事件概况本次事件发生在XX医院X科病房，患者为一名年轻女性，因XXX入院治疗。
患者在住院期间需要长期口服某种药物（以简称为药物A），每天需口服一次，每次剂量为X毫克。
1.2 当事人情况涉事护士为X科注册护士，从事护理工作已有X年，工作业绩一直良好。
该护士负责该病房的护理工作，包括给药。
2. 事件描述2.1 事件经过患者在住院期间需要口服药物A，按照医嘱每天一次。
在201X年X月X日，该护士负责给予该患者口服药物A。
但是，由于护士工作繁忙，没有按医嘱的剂量给予患者药物A，而是给予了药物B（另一种药物，以简称为药物B），药物B与药物A在外观、包装上非常相似，但剂量完全不同。
2.2 事件发现该事件在给药后立即被护士发现并报告，由于给药事件的严重性，医院随即进行调查并成立了临时委员会。
3. 事件分析3.1 根本原因分析（Root cause analysis）3.1.1 人因3.1.1.1 护士疲劳工作：涉事护士工作繁忙，长期出现疲劳状态。
长时间的工作负担和精神压力可能导致其注意力下降，从而提高了给药错误的风险。
3.1.1.2 不良注视注意力（inattentional blindness）：涉事护士在给药过程中存在一种疏忽的现象，即注意力集中在其他事物上而忽视了医嘱中的剂量要求。
3.1.1.3 缺乏标准程序：涉事护士在给予药物时没有采取详细的核对程序，导致错误发生。
3.1.2 过程3.1.2.1 缺乏明确的药物管理措施：病房药物管理的相关政策和程序不够明确，导致给药错误时无法及时发现和纠正。
3.1.2.2 药物外观相似度高：药物A与药物B在外观、包装上非常相似，容易混淆导致给药错误。
3.1.3 环境3.1.3.1 强度过大的工作压力：病房护理人员因为工作压力大，容易出现疏忽等错误行为。
3.1.3.2 缺乏团队沟通与合作：没有建立良好的团队沟通与合作机制，在此事件中未能及时发现给药错误。
RCA根本原因分析法在医疗护理不良事件中的应用
实施步骤与流程
步骤二：组建分析团 队
确定团队负责人和成 员分工。
选择具有相关经验和 专业知识的成员。
实施步骤与流程
步骤三：事件描述与重现 详细描述不良事件的发生过程。
通过流程图、时间线等方式重现事件。
实施步骤与流程
步骤四：原因分析 使用因果图、鱼骨图等工具进行原因分析。
识别直接原因和根本原因。
险意识。
提高风险评估能力
RCA分析要求医护人员具备较高的 风险评估能力，通过不断学习和实 践，医护人员的风险评估能力可以 得到提高。
促进团队协作
RCA分析需要多部门、多专业人员 的协作，通过共同参与分析过程， 可以促进团队之间的沟通和协作。
增强患者安全文化建设
营造安全文化氛围
RCA分析强调以患者为中心，关注患者安全，通过持续开展RCA 分析，可以营造医院内部关注患者安全的文化氛围。
质量的提升。
国际交流与合作
RCA作为一种通用的分析方法， 未来可能在国际范围内加强交流 与合作，共同分享经验和最佳实 践，促进全球医疗护理质量的提
升。
感谢您的观看
THANKS
实施步骤与流程
步骤五：制定改进措施 针对根本原因制定改进措施。 确定改进措施的实施计划和责任人。
实施步骤与流程
01
步骤六：实施改进措施并进行效果评估
02
按照计划实施改进措施。
定期对改进措施的效果进行评估和反馈。
03
03
医疗护理不良事件现状及影响
不良事件类型与发生率
感染事件
由于消毒不彻底、操作不 规范等原因导致的感染， 对患者健康造成严重威胁
责任划分不清
在医疗护理不良事件处理 中，可能存在责任划分不 清的情况，需要明确各部 门的职责和权限。
RCA根本原因分析法在护理不良事件中的应用解析
第三阶段确定根本原因 找出涉及到哪些系统 将根本原因列成表 问：为什么/如何引起
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤一:组织一个小组(Organize a team） 相关流程之一线工作人员 审慎考虑是否纳入与事件最直接的关系人 最好不超过十人，必要时可多加开放 成员的特质－具批判性观点，并有优秀的分析技巧 Facilitator: RCA运作的主要负责人 Team leader:具与事件相关之专业知识且能主导团队运作
一是：改变过去只针对具体事件，治标不治本的缺点； 二是：帮助找出操作流程和系统设计上的风险或缺陷，并采取正确行动； 三是：通过同行间的资料分享和经验交流，可预防未来不安全事件的发生；
四是：可了解部门缺少哪些资料，从而帮助建立健全医疗护理不安全事件资料库。
根本原因分析法（RCA）解决问题的四个关键要素D.I.V.E
第二阶段：找出近端原因
步骤四：以更细节具体的方式叙述事情的发生始末（包括人、时、地、如 何发生），并确认事件发生的顺序先后。可藉由画出时间线及流程图， 来确认事件发生的顺序先后，协助小组成员将焦点放在事件的事实上， 而不是一下子就跳到结论。
根本原因分析法（RCA）流程图 确定问题 如 果 画鱼骨图 问 题 “影响力”分析 较 复 “5个为什么”分析 杂 确定问题
步骤二：情境简述 帮助小组在分析问题及制订改善措施时能清楚的聚焦 好的定义问题是要呈现「做错了什么事」及「造成的結果」，而 不是直接放在「为什么会发生」。 步骤三：事件相关信息收集 作为之后分析的左证。事件相关信息最好是能尽快收集，以免重要的 细节随着时间就淡忘了。 信息收集包括目击者說明与观察资料、物证及书面文件证明三大部分
目标： 发生了什么事? 事情为什么会进行到此地步? 什么办法能够阻止问题再次发生 ?
RCA根本原因分析法在护理不良事件中的应用
汇报人：XXX
汇报时间：2024-01-26
目录
• 引言 • RCA根本原因分析法概述 • 护理不良事件原因分析 • RCA在护理不良事件中的应用步骤
目录
• RCA在护理不良事件中的应用案例 • RCA在护理不良事件中的应用效果评
价 • 总结与展望
01
根本原因
手术室消毒不彻底；医护人员手卫生执行不到位；患者免疫力低下。
案例三：感染事件分析
改进措施
提高医护人员手卫生意识和执行力，加 强相关培训。
加强手术室消毒工作，确保手术环境安 全。
对患者进行免疫力评估和营养支持，降 低感染风险。
06
RCA在护理不良事件中的 应用效果评价
提高护理质量和安全水平
07
总结与展望
RCA在护理不良事件中的应用价值
识别根本原因
01
通过RCA分析法，可以深入挖掘护理不良事件背后的根本原因
，从而避免类似事件的再次发生。
促进质量改进
02
通过对根本原因的分析，可以制定相应的改进措施，提高护理
质量，保障患者安全。
提升护士能力
03
参与RCA分析的过程可以提升护士的问题解决能力、批判性思
明确责任人和时间节点
指定专人负责实施改进措施，并设定合理的时间 节点。
3
监控实施过程
密切关注改进措施的实施过程，确保措施得到有 效执行。
效果评价与持续改进
评价改进效果
在措施实施后，对改进效果进行 评价，包括不良事件发生率、患
者满意度等指标。
反馈与持续改进
将评价结果反馈给相关人员，针 对存在的问题进行持续改进，不
通过共同分析和解决问题，可以增强 团队的凝聚力和协作精神，提高整体 工作效率。
护理质量管理工具根因分析RCA
护理质量管理工具根因分析RCA1、根因分析简介根本原因分析(root cause analysis,RCA)是一种回溯性失误分析方法。
最早起源于美国，应用在航空安全、核工业等领域,之后广泛应用于各个行业。
1997年开始美国退伍军人事务部的病人安全促进机构开始在医疗界推进、发展根本原因分析法。
该方法适用对象为突发的重大事故，长期出现的异常状态的原因分析。
使用的目标是降低解决问题的成本；找岀问题的根本原因；找到问题解决办法；制定预防措施。
最常用的根本原因分析方法是“事件-导致事件发生因素分析法”。
导致事件发生因素是指有效去除人为错误或设备失效等因素后，可减弱事件严重性或组织事件发生的一系列因素。
根本原因则是指一个根本的随机因素，如果这个随机因素得到纠正或被剔除，将能预防类似情况再次发生。
根本原因分析法是针对严重伤害事件，经由回溯性调查过程，广泛地收集各种主、客观科学证据，区分出近端与远端原因，以了解造成失误的过程和原因，并进行系统性检讨，研拟改善策略以减少失误的发生，也就是找出造成潜在执行偏差的最基本或有因果关系的程序。
2、根因分析的主要内容根本原因分析法的基本概念是以系统改善为目的，着眼于整个系统及过程面的探究，而非个人执行上的咎责。
RCA强调找出事件在诊疗程序上的近端原因，再追究组织系统与诊疗流程相关的系统性根本原因。
RCA执行的基本方法包括如下步骤：①组成RCA团队。
一般由具有与事件相关专业知识并能主导团队运作的人员构成。
②问题描述。
帮助RCA团队在分析问题及制定改善措施时能够清楚地关注重点。
③收集相关资料，回执时间序列图、标识导致事件发生因素。
④针对每个导致事件发生因素，采用根本原因决策图识别根本原因；针对根本原因制订改进建议和行动计划。
⑤对根本原因制定改进建议和改动计划。
⑥对根本原因分析结果进行汇总，将报告分发给所有与被分析事件相关的人员或可能分析结果中收益人员。
⑦效果评价。
判定纠正性行动是否在解决问题方面有效、可行。
护理不良事件RCA分析 跌倒事件(肝胆外科)
2.病人
既往饮酒20年，以饮用白酒为主，平均3两／日，已戒酒。吸烟 20年，平均20支／日，已戒烟，长期饮酒及吸烟易引起血管收 缩，诱发脑部血流量减少，从而引起头晕、头痛等不适症状。
3.病人 住院期间长期口服盐酸曲马多缓释片，q12h一次，此药常见的 药物不良反应是恶心和眩晕。
4.病人 5.陪护
患者蹲厕时间过久，排便不顺畅，起来时血流受重力影响， 血液回流减慢，导致脑供血不足，导致头晕。
5月11日 9:31
血常规：血 存在中度贫 及时关注与
Y
红蛋白
血情况，可 跌倒相关的
86g/L
能引起晕厥。 检验指标并
跌倒：35分 未行跌倒宣 采取防跌倒
教
措施，加强
医护沟通，
输注血制品。
危急值： 血小板减少： 应卧床休息，
Y
PLT计数
可有皮肤出血 避免碰撞，
31(*10^9/L) 点、淤斑、牙 保持大便通
2、增强患者安全教育：加强对患者及其家属的安全教育，特别是关于跌倒风 险的预防和应对措施。教育内容包括但不限于：头晕时的正确应对方法、如何 稳定行走、如何起床、以及如何求助等。
3、药物管理：调整可能引起跌倒的药物，如止痛药、利尿药等，教育患者和 家属关于药物副作用的知识，鼓励他们在用药后注意观察身体反应。
WBC计数 龈渗血、鼻衄、畅，不得离
1.3(*10^9/L) 呕血、黑便、 开病房，24
跌倒：35分 血尿等。
小时留陪人，
白细胞减少： 告知防跌倒
可有乏力、头 注意事项。
晕、发热、失
眠等症状。
未及时关注 患者检验指 标并采取相 应措施。未 及时输注血 制品
患者离床活 动，未做好 病情观察。
不良事件根本原因分析(RCA)制度
不良事件根本原因分析（RCA）制度为寻找医院质量（安全）不良事件在医院管理系统、运行机制及科室制度等存在的过错与责任，制定预防措施和可执行的计划，避免类似事件再次发生，保障患者安全，依据《医疗质量管理办法》《二级妇幼保健医院评审标准2016年版》等文件精神，特制定此制度。
一、定义，根本原因分析（RCA）是为系统过错与责任制定可预防措施的一种管理学方法，据此形成改进计划，避免类似事件再次发生。
二、不良事件根本原因分析（RCA）范围：I级医疗安全（不良）事件及部分分严重的Ⅱ级医疗安全（不良）事件，除按照《**县妇幼保健院医疗安全（不良）事件报告制度》相关规定进行报告外，对事件进行根本原因分析（RCA）.三、涉及部门及人员职责：职能部门将Ⅰ、Ⅱ级医疗安全（不良）事件上报分管院长，分管院长呈报院长；在明确事件性质的48小时内，由院长指派分管院长确定主管部门及负责人，启动RCA.四、RCA基本步骤：（一）成立RCA小组，成员5—8人。
1级医疗质量（安全）不良事件RCA小组成员应包括一线临床工作人员、管理层人员（分管院长、质控科科长、医务科科长、护理部主任）。
Ⅱ级医疗安全（不良）事件由医院职能管理部门牵头组织，成员包括科室质量与安全小组成员。
（二）事件调查与资料收集：事件发生有关人员谈话、病历、事件经过资料、会议记录、事件相关文件、相关文献报告等，运用流程图对资料进行排列。
（三）分析原因：经RCA小组成及集体讨论找出相关因素，运用鱼骨图等进行分析，找出事件发生的远端原因并确认根本原因。
（四）改进计划：RCA小组制定可行性的改进计划和行动计划，由相关部门贯彻执行。
（五）填写分析报告：在事件发生后30天撰写分析报告，上报医院质量与安全管理委员会。
（六）追踪后续处理：RCA小组追踪事件的后续处理情况，督导相关部门执行改进计划，落实整改措施，防止类似不良事件的再次发生。
附：1、不良事件的培训全套资料2、每季度不良事件的分析（见附件3.5.9.1）。
护理不良事件分析-跌倒-根因分析法
时间
加强特殊时段书写质量
全院统一书写格式 简化护理文书
制定规范
鱼骨图制作步骤
l 步骤一：写主要问题、画主骨 l 步骤二：画大骨、分析大要因（人机物法环） l 步骤三：画中骨、分析中要因 l 步骤四：画小骨、分析小要因 l 步骤五：（必要时画孙骨、再分析要因） l 步骤六：选要因，并在鱼骨图上用特殊符号标示 l 步骤七：填写图表名称、制作日期、制作者等基本信息
新增内容多
人员
签名较多 监管不力
患者病情复杂
原因型鱼骨图
进修生、新同事多
未培训
字迹潦草
护
粗心 理
记 录 责 任 心 不 够
缺
患者抢救时
急于下班 检查不全面
交接班时 病人入科时
陷
的
自查 能力
原
不够
因
时间
方法
责任心不够
护理 文书 书写 合格率
下班前自查 加强责任心
科室及 护理部组织学习
通过同行间的资料分享和经验交流，可先做事 前的防范，预防未来不良事件的发生。
分析过程中可了解部门缺少哪些资料，从而帮 助建立健全医疗护理不安全事件资料库。
8
精选ppt
怎么 做 根 因 分 析？
9
精选ppt
根本原因分析法（RCA）解决问题的四个 关键要素D.I.V.E
定义问题 调查问题 查证根本原因 确保形成一个预防错误的解决方案并加以实施
25
精选ppt
步骤一
题主 要 问
原因之二
步骤二
题主 要 问
注：大要因：用四方框框起来
明确地定义问题、收集主意（记录主意、鼓励 畅所欲言、不进行决断 (赞成或反对)）、阐明 和融合（分别阐明每个主意）、排列优先次序 （确定最佳的能满足需要的主意）
采血对象错误的护理不良事件的RCA分析(上传百度文库)
采血对象错误
对HIS系统医嘱过滤 打印功能不了解
信息系统使用培 训不够
护士与信息科人 员沟通不够
工作中断后未再 查对
护士习惯养成不佳
护理操作教育培训 不足
科室未及时识别 安全隐患
护理安全评估培 训不足
采血时护士不能 使用PDA核对患
者身份
PDA无“采样登 记” 功能
护理人员未提此 项需求
护士与信息科人 员沟通不够
二
RCA进行阶段——界定问题
？ 事件是怎么发生的
核对采血试管
呼叫铃响 准备采血
采血对象 错误
更换 点滴
采血前后 均未核对 患者信息
二
RCA进行阶段——界定问题
1.事件类别：护理差错 2.时间：2018年4月25日 3.报告科室：**内科 4.发生地点：**内科病房 5.事件描述：采血对象错误
啊！？ 出了这么大 的事……
近端因素 前端因素
根本原
二
RCA进行阶段——制定改善措施和计划
对策
措施
地点 完成时间 负责人
1.开展不同层 级护士查对制 度及信息系统 的学习及培训
1.针对不同层级护士，安排查对制度及信息系统学习的 频率和内容。 2.加强与信息科的联系，为护理人员培训信息系统功能 及操作步骤。 3.因人施教，针对培训效果进行考核。
强沟通
题时及时与相关部门沟通，并协调解决。
5.各部门联合进行标本流转闭环管理系统的改造。
护理部
2019.2.19
护理信息 指导小组
二
RCA进行阶段——形成标准化流程
标 本 流 转 闭 环 管 理
三
效果评价
通过根因分析在一例采血对象错误的应用有效规范了科室护士正确落实查对 方法，提高PDA使用率，提升了护理人员的相关各项流程的依从性，有效保证了 持续质量改进。
RCA根本原因分析法在护理不良事件中的应用解析
复 杂
“5个为什么”分析
确定问题 如
果
问
题
较
简
“5个为什么”分析
单
收集数据分析
根本原因测试
根本原因测试
控制
控制
第三阶段：确认根本原因
列出与事件相关的组织及系统分类 人力资源系统、信息管理系统、环境设备管理系统、组织领导及沟通系 统、其他
第四阶段：设计及执行行动计划
PDCA循环
计划（P）
实施（D） 检查（C） 处理（A）
二、护理安全（不良）事件成因分析
三级综合医院评审标准理论依据
遵循ＰＤＣＡ循环原理，通过质量管理计划的制订及组织实现的过 程，实现医疗质量和安全的持续改进
Ｐ：plan Ｄ：do Ｃ：check Ａ：action
Ａ
Ｂ
Ｃ
Ｄ
优秀
良好
合格
不合格
有持续改进， 有监管有结 有机制且能有 仅有制度或规章或
成效良好
根据美国用药差错报告系统的分级方法，将用药差错按患 者机体受损害程度分为9级(A～I),其中A级无损害，B～H 级有损害，I级死亡。
用药差错的分级
A级差错：环境或事件有可能造成差错的发生。（无损害） B级差错：差错已发生，但未累及患者。（处方调配错误，发
药前审核时，发现错误，及时纠正） C级差错：差错已发生，未使患者受损。（发药错误，但患者
一群人发散性地思考问题，围绕一个特定的兴趣领域产生新观点的时候， 这 种情境就叫做头脑风暴；
头脑风暴是一种运用创造性思维解决困难问题的小组活动其目的是诱发一些 新奇的想法，从中找出解决问题的宝贵思想或创意；
头脑风暴的核心是发挥人的创造性思维能力；
头脑风暴法的原则与步骤
护理缺陷案例分析RCA根本原因分析法综述
未造成伤害之异常事件 （一般差错）
• （ No Harm Event） • 错误或异常事件虽已发生于病人身上，但 是并未造成伤害，或是伤害极为轻微，连 病人都未感觉到。
迹近错失（Near Miss） （缺点）
第一阶段 ：进行RCA前的准备
• 步骤三：事件相关资料收集 • 作为之后分析的佐证，事件相关资料最好 是能尽快收集，以免重要的细节随着时间 就淡忘了。 • 资料收集包括目击者说明与观察资料、物 证及书面文件证明三大部分。
第一阶段 ：进行RCA前的准备
• RCA的步骤与工具 • 1.收集与定义问题-收集证据、整理资料 • 可用流程图、因果图、记录时间序列、时 间人物表格。 • 2.确认近端原因与根本原因-理清问题、分 析原因。脑力震荡、差异分析、鱼骨图、 因果树。 • 3.寻找解决方案-处理结果、改善建议。
RCA起源
• RCA根本原因分析法起源于美国海军核部 门。1979年三里导核反应堆溶化及随之而 来的国家实验室对核反应堆操作研究的审 查，促使RCA在核工业及政府核武器研究 领域得到广泛的传播。经过30年的发展， RCA根本原因分析法已广泛应用在石油、 化工、煤矿、电力、制造等行业，被证明 是非常实用有效的事故分析方法。
時序法
第二阶段 ：找出近端原因
• 步骤四：以更细节具体的方式叙述事情的发生经 过（包括人物、时间、地点、如何发生），并确 认事件发生的顺序先后。 • 可通过画出时间线和流程图，来确认事件发生的 顺序先后，协助小组成员将焦点放在事件是事实 上，而不是一下子就跳到结论。 • 步骤五：列出可能造成事件的病人护理程序及比 较执行过程是否符合规范,医院也许有制订执行与 此事件相关护理技术的流程。
护理不良事件RCA分析
11/10 17:00 局麻下行“左侧胸腔闭式引流术”
胸腔引流管不慎脱落,旁边家属告知后，立即跑至床旁捏住伤 16/10 18:50 口，并通知医生，行凡士林纱布包扎
16/10 19:30 局麻下行胸腔闭式引流术
护理不良事件分级
分级
内容
一级护理 不良事件
指已发生，造成病人死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍、加 重病情、延迟康复的事件，或者下列情形之一者，即护理过错行为 引发的有效投诉或纠纷；医院感染暴发；手术身份部位识别错误； 体内遗留手术器械；病人因意外事件死亡
轻微
病人虽发生 意外事件， 但是未造成 任何伤害也 无需额外的 医疗照护
异常事件严重度评估准则(SAC)
结
果
数周
死亡
1
极重度伤 害
1
重度伤害
2
中度伤害
3
无伤害或 轻度伤害
3
频
一年数次
1
1
2
3
4
1-2年一次
1
2
2
3
4
率 2-5年一次
1
2
3
4
4
5年一次
2
3
3
4
4
本次护理不良事件严重度评估：4级
2021/6/16
胸腔闭式引流 管脱落
2018-10-16 18:50
患者于18:50胸腔管 不慎脱落，由旁边家 属告知后，立即跑至 床旁捏住伤口，并通 知医生，行凡士林纱 布包扎，于19:30在 局麻下胸腔闭式引流 术
对患者造成 的影响
无明显影响
事件结果
治愈出院，无 投诉
事件经过（时间序列表）
时间
事
件
RCA分析法-不良事件分析
1月16日9时25分
管床责任护士刘婉玲查对了药袋上的 所有信息后把药交给了病人家属，没 有落实口服药与执行单核对。
说明 （a）
正确做法 （b）
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事
件
经
过
患者因左侧多发肋骨骨折入住我科 局麻下行“左侧胸腔闭式引流术” 胸腔引流管不慎脱落,旁边家属告知后，立即跑至床旁捏住伤 口，并通知医生，行凡士林纱布包扎
11/10 17:00
16/10 18:50
16/10 19:30
局麻下行胸腔闭式引流术
护理不良事件分级
分级
一级护理 不良事件
内
容
指已发生，造成病人死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍、加 重病情、延迟康复的事件，或者下列情形之一者，即护理过错行为 引发的有效投诉或纠纷；医院感染暴发；手术身份部位识别错误； 体内遗留手术器械；病人因意外事件死亡 指已发生并增加了病人的痛苦，但对病人病情及治疗效果无影响的 事件，并将事件对病人的伤害程度分为无伤害、轻度伤害、中度伤 害和重度伤害。以上10类情况中除8类及9类情况外，其他已发生并 涉及病人而还未达到一级护理不良事件的情况都纳入此级别范围。
执行面
教育面
胸腔引流管脱出的危害
•由于后果严重，在三甲质量监测指标里，直接以发生的例数作为指 标而不是发生率，是评价患者安全的重要指标
改进措施：建立标准化流程，预防非计划拔管发生
选择适宜管路 正确留置
教育与告知留置管路的目的，保护方法
选用正确的固定方式 评估与护理
留置深度
固定情况
配合程度 患者不配合
带管患者 交接流程
带管患者 健康教育 不到位
胸 腔 引 流 管 脱 落
物
环
法
原因分析
胸腔引流管脱落
护士没有严格执行交接班制度、流程
近端原因
未按工作流程接班
护士风险意识不足
前端原因
护理工作流程 健康教育不到位
无规范化教育培 训
护士风险意识不足
根本原因 共同原因
教育培训不足
护理工作缺乏规范化、程序 化
系统原因
近端原因分析
护士长
对核心制度的落实监管不足
1、护士未严格执行交接班制度 责任 护士 2、护士风险意识不足 3、观察不仔细
1、疼痛耐受性差 患者 2、患者不能有效配合
根本原因分析
制度面
1、缺乏标准化作业流程
管理面
1、对交接班制度及流程的落实监管不够 2、对意外事件的预见性培训不够 3、人力资源不足 4、对重点时段、特殊人群的管理不足 1、工作责任心不强 2、未执行操作流程 2、风险评估不足 3、未采取有效的约束 1、护理人员对特殊人群进行有效评估教育不够 2、健康宣教内容护士掌握不够
护理不良事件RCA分析
胸管非计划拔除
RCA 前准备
张丽华 朱红梅 王青平 刘冬梅 宋香梅
小组成员
护士长 临床护士
张荣 张丽出
病历 护理记录单
护理不良事 资料汇集 件报告单
事件描述
科室
肝胆心胸
姓名
罗琳
性别
男
年龄
47岁
住院号
1625653
诊断
胸外伤
事件类别
胸腔闭式引流 管脱落
发生时间
事件经过描述
对患者造成 的影响
无明显影响
事件结果
治愈出院，无 投诉
2018-10-16 患者于18:50胸腔管 18:50 不慎脱落，由旁边家 属告知后，立即跑至 床旁捏住伤口，并通 知医生，行凡士林纱 布包扎，于19:30在 局麻下胸腔闭式引流 术
事件经过（时间序列表）
时
8/10
间
16:17
二级护理 不良事件
三级护理 不良事件
指隐患事件，是由于不经意或实时的介入，不良事件未真正发生或 事件未涉及病人，或者是非护理行为造成的事件 （如公共设施事件、 医疗设备器械事件）
严重度评估准则（SAC）结果表格
严
临 床 结 果
重
重
度
中
度
轻
度
轻
微
病人因非疾病因素死亡 或有以下之状况：手术 部位或病人身份错误院 内自杀器物或物料留置 体内需手术移除血管内 气栓塞致死或导致严重 神经学后遗症输血相关 之溶血反应药物错误致 死产妇致死或因生产所 致之严重后遗症新生儿 遗失或抱错婴儿现行法 律所规定须报告之事项
通畅程度
协助患者活动过程中管路的保护，管路 固定位置和长度适宜
悬挂防管道滑脱标示
通知医生
反复教育与告知留置管路的目的、保护方法 遵医嘱给予镇痛、镇静治疗
遵医嘱正确有效约束
每班交接，评估观察结果异常时告知主管医生并记录
改进措施：导管脱落应急流程
改进措施：针对管道类型及特点进行管理
根据管道类型，建议加强高风险管道和易拔管道管理 根据人群分布特征，建议加强重点患者管理 根据时间分布特征，建议加强重点时段管理
病人虽发生 意外事件， 但是未造成 任何伤害也 无需额外的 医疗照护
异常事件严重度评估准则(SAC)
结
死 亡 极重度伤 害 重度伤害
果
中度伤害 无伤害或 轻度伤害
数周 频 率 一年数次 1-2年一次 2-5年一次 5年一次
1 1 1 1 2
1 1 2 2 3
2 2 2 3 3
3 3 3 4 4
3 4 4 4 4
病人因非疾 病因素造成 永久性功能 丧失，或有 以下情况： 因医疗意外 致容貌毁损 心智障碍病 人走失对病 人或医院员 工发生身体 或语言恐吓 或威胁事件
病人因非疾 病因素造成 永久性功能 障碍，或有 以下情况： 因医疗意外 事件造成住 院时间延长 因医疗意外 事件需后续 之手术处置
病人因非疾 病因素导致 医疗照护之 增加，包括 以下情况： 再评估或诊 断额外的医 疗处置转至 其他医疗机 构
本次护理不良事件严重度评估：4级
事件评定
本次事件评定：
二级护理不良事件 轻微伤害
严重度评估4级
原因分析
护
经验不足 护理风险认知不足 惯性思维 交接班不仔细 疼痛耐受性差
士
人力资源不足
患
者
配合差
缺乏应急能力
缝线固定不紧 缝线质量差 引流管未有效 固定 引流管松动 未及时发现
书写病历时 交接班制度未落实 未使用镇 痛剂