《胸痛基层诊疗指南(实践版·2019)》要点
《头晕眩晕基层诊疗指南(实践版·2019)》要点
《头晕/眩晕基层诊疗指南（实践版·2019）》要点一、概述（一）定义头晕（dizziness）：（非眩晕性）头晕，是指空间定向能力受损或障碍的感觉，没有运动的虚假或扭曲的感觉，即无或非旋转性的感觉。
眩晕（vertigo）：（内在的）眩晕，是指在没有自身运动时的自身运动感觉或在正常头部运动时扭曲的自身运动感觉。
涵盖了虚假的旋转感觉（旋转性眩晕）及其他虚假感觉，如摇摆、倾倒、浮动、弹跳或滑动（非旋转性眩晕）。
头晕的定义不包括眩晕性感觉，眩晕和头晕术语是明确区分的。
在患者描述的症状中，一些症状可以共存或依次出现，如眩晕合并头晕。
一个症状的存在并不排斥同时合并存在其他的症状（如患者存在眩晕的症状，不排斥患者还可以并存非眩晕性头晕）。
（二）分类在病因学诊断方面国内较多采用既有解剖部位又有疾病性质的分类，分为前庭系统性头晕/眩晕（前庭周围性头晕/眩晕、前庭中枢性头晕/眩晕）和非前庭系统性头晕/眩晕（眼源性、本体感觉性、全身疾病性和颈源性）。
二、发病机制大部分头晕/眩晕疾病主要由前庭系统通路病变损坏或受刺激后导致。
三、诊断、鉴别诊断与转诊（一）诊断头晕/眩晕疾病的病因诊断中病史问诊至关重要。
1. 病史问诊：详细全面的病史问诊能够为头晕/眩晕的诊断提供重要依据。
（1）起病形式、发作频率：（2）表现形式（“晕”的性质）：（3）持续时间：（4）诱发因素：（5）伴随症状：（6）既往史及家族史：2. 体格检查：在头晕/眩晕的临床诊断思路中，需要优先除外脑干小脑病变所致恶性中枢性眩晕疾病，因此需要注意提示中枢病变的体征，当出现神经系统阳性体征时转诊神经科就诊。
头晕/眩晕患者一定注意检查听力，如发现急性听力下降，请耳鼻喉科会诊。
除提示中枢病变的典型体征外，还应注意神经-耳科专项检查（表3），尤其注意眼球位置、眼球运动、眼球震颤的检查。
对慢性持续性姿势性头晕或平衡障碍的患者需要进行较为系统的头晕/眩晕查体，尤为重点关注卧立位血压、眼球运动、眼震、共济运动、姿势步态、深感觉、平衡功能的检查，因为此类头晕需要较多方面的鉴别诊断，以除外慢性双侧前庭病变，各种原因所致的小脑性或感觉性共济失调等。
2019年急性胸痛急诊诊疗专家共识
时间
典型心绞痛3-5min，持续超过 20min考虑心梗，剧烈、持久胸痛 可达数小时
诱因 缓解
常因劳累、饱餐、寒冷及情绪激动而 诱发，50%无明显诱因
含服硝酸甘油不缓解
其它
50%有先兆表现；凌晨多见；伴烦 躁、汗出、呕吐、晕厥
心电图是早期快速识别ACS的重要工具 标准18导联心电图有助于识别心肌缺血部 位。
其他非致命性胸痛
急诊就诊的胸痛患者中大部分为非致命性 胸痛，包括各种心原性胸痛和非心原性胸 痛。同时，伴随着社会发展，生活节奏加 快，普通群众对健康的需求意识增强，也 导致心理精神原性胸痛的发生比率显著升 高，需要临床医生注意鉴别诊断。
由于本组疾病涉及多个系统，各种刺激因 子如缺氧、炎症、肌张力改变、肿瘤浸润、 组织坏死及物理与化学因子均可刺激胸部 感觉纤维产生痛觉冲动。患者胸痛表现多 样化，包括其胸痛部位可多变不固定，疼 痛性质无特异性，持续时间或很短（数 秒），或很长（数小时或数日）。
典型NSTE-ACS的心电图特点为：同基线 心电图比较，至少2个相邻导联ST段压低 ≥0.1mV或者T波改变，并呈动态变化。原心 电图T波倒置在症状发作时“伪正常化”也具 有诊断意义。
变异型心绞痛可表现一过性的ST段抬高。 aVR导联ST段抬高超过0.1mV，提示左主干 或三支血管病变。初始心电图正常，不能除 外NSTE-ACS，如胸痛持续不缓解时，需每 间隔5-10min复查1次心电图。
如何进行危险分层和病情评估？
胸痛病因繁多，需立即对胸痛的危险 程度作出评估。 1.致命性胸痛需要立即进入抢救流程； 2.中危胸痛需动态评估与监测； 3.低危胸痛需合理分流。
二、急性胸痛诊疗流程图
三、急性非创伤性胸痛急诊分诊策略
胸痛且伴有下列任一情况者，应当立即进入监
【基层常见疾病诊疗指南】2019胸痛基层诊疗指南(实践版)完整版
【基层常见疾病诊疗指南】2019胸痛基层诊疗指南（实践版）完整版一、概述胸痛主要是指胸前区的疼痛和不适感，患者常主诉闷痛、紧缩感、烧灼感、针刺样痛、压榨感、撕裂样痛、刀割样痛等，以及一些难以描述的症状。
胸痛的部位一般指从颈部到胸廓下端的范围，有时可放射至颌面部、牙齿和咽喉部、肩背部、双上肢或上腹部。
二、分类和常见病因根据胸痛的风险程度可将其分为致命性和非致命性胸痛，也可分为心源性和非心源性胸痛。
胸痛的分类与常见病因见表1[1]。
三、诊断与鉴别诊断（一）诊断步骤胸痛患者如出现以下征象提示为高危胸痛，需马上紧急处理[1]：1．神志模糊或意识丧失。
2．面色苍白。
3．大汗及四肢厥冷。
4．低血压：血压<90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。
5．呼吸急促或困难。
6．低氧血症（SpO2<90%）。
在抢救的同时，积极明确病因，并在条件允许的情况下迅速转诊。
无高危临床特征、生命体征稳定的胸痛患者，需警惕潜在危险，应详细询问病史。
（二）诊断方法需根据患者主诉、病史、体格检查和辅助检查结果进行诊断。
1．常见疾病及特点：(1）稳定性心绞痛：典型的心绞痛位于胸骨后，呈憋闷感、紧缩感、烧灼感或压榨感等，可放射至颈部、颌面部、肩背部、双上肢或上腹部，一般持续数分钟，休息或含服硝酸甘油后3~5 min内可缓解。
诱发因素包括体力劳动、情绪激动、运动、饱食、寒冷等。
(2）急性冠脉综合征（acute coronary syndrome, ACS）：ACS 包括ST段抬高型心肌梗死（ST elevation myocardial infarction，STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（non ST elevation myocardial infarction, NSTEMI）和不稳定性心绞痛（unstable angina，UA）。
后两者统称为非ST段抬高型ACS(NSTE-ACS)。
ACS患者胸痛持续时间更长，程度更重，发作更频繁，或在静息时发作,硝酸甘油治疗效果不佳，可伴有大汗、呼吸困难等表现。
《急性胸痛急诊诊疗专家共识》(2019)要点
《急性胸痛急诊诊疗专家共识》（2019）要点近年来，随着我国人口老龄化加快，急性心血管疾病发病率增加，因急性胸痛就诊的患者人数也逐年递增。
急性胸痛临床表现不一、病情变化迅速、危险性差异悬殊、预后与疼痛程度不完全相关、救治时间依赖性强。
随着胸痛中心建设的推广，我国胸痛诊疗日趋规范，但我国幅员辽阔、急诊诊疗能力存在差异，误诊、漏诊仍时有发生。
因此，作为急性胸痛救治的第一站，院前急救和急诊科需快速评估、准确鉴别并科学处理，进而高效救治、合理分流胸痛患者。
1 急性胸痛救治现状急性胸痛病因繁多、病情严重性差异极大，不仅包括急性冠状动脉综合征(ACS)、以急性主动脉夹层(AAD)为主的急性主动脉综合征(AAS)、以急性肺栓塞(APE)为主的“急性肺动脉综合征”及张力性气胸等高危胸痛，也包括稳定性冠心病、胃食管反流病、肋间神经痛、神经官能症等中低危胸痛。
胸痛患者获得医疗救助过程中有5个重要环节：患者、社区医师、调度中心、急救车和急诊科，各环节均能影响胸痛患者诊疗效率。
我国胸痛救治现状存在以下问题：部分患者对胸痛认知度和应变能力差，常有患者就诊“延误”；院前及远程救治能力相对薄弱，院前院内无缝衔接仍需完善；各级医疗单位间协同救治配合欠流畅；院内各专业会诊为主的传统模式亟待进一步优化。
2 社区医疗和院前急救社区医疗和院前急救是生命抢救的起点，是胸痛诊疗“战线前移”的重要环节。
急救药物、监测检验、信息技术的支撑、政策的支持是提高社区和院前救治效率的关键。
提升急性胸痛诊疗能力应重视社区医疗的参与和基层人才的培养。
社区与院前早期明确胸痛诊断并采取急救措施，能够更好的提高胸痛诊疗效果、改善预后。
3 危险分层与病情评估3.1 急性非创伤性胸痛急诊分诊策略3.1.1 胸痛且伴有下列任一情况者，应当立即进入监护室或抢救室：(1)意识改变；(2)动脉血氧饱和度低(<90％)，呼吸衰竭；(3)血压显著异常；(4)影响血流动力学的严重心律失常；(5)既往有冠心病史，此次发作使用硝酸酯类药物不缓解；(6)既往有马凡综合征，伴有严重高血压；(7)伴呼吸困难，患侧胸廓饱满。
胸痛临床诊疗指南
胸痛临床诊断指南【概括】胸痛是主观感觉胸部刺痛、锐痛、钝痛、闷痛或有东西压迫而表现紧闷压迫感，喘可是气。
常伴有紧张、忧虑、惧怕感，是临床常有急诊症状之一。
由于胸痛发活力制复杂，可能不是一种疾病。
由于真实的心脏病不必定表现典型胸痛，而非心因性胸痛也会表现为像心脏的问题。
为此作为急诊医师要认真对待胸痛、认真评估、进一步察看治疗，以减少危及生命的胸痛疾病的漏诊误诊。
【临床表现】1 ．严重威迫生命的胸痛常有于：①急性冠脉综合征 ( 不稳固型心绞痛、ST 段抬高型心梗、非 ST 段抬高型心梗 ) ；②急性心包填塞；③主动脉夹层；④上腹部腹主动脉瘤破碎；⑤急性肺动脉栓塞；⑥张力性气胸。
这些疾病的共同特色：发病忽然、朐痛强烈 ( 有糖尿病者可为无痛性，但伴有呼吸困难 ) 、大汗、恶心呕吐、脉搏快或慢、血压高升或降低、呼吸窘况感呼吸困难 } 志不清、浮躁不安、惧怕、面无人色、皮肤湿冷、少尿。
初发胸痛如果没有上述生命体征变化，心电图检查亦正常者也应给予足够的重视，由于新发心绞痛能够没有任何生命体征变化，在心电图检查正常状况下，忽然发生心性猝死。
(1)胸主动脉夹层：胸痛忽然发生呈扯破样痛苦，伴有晕厥出汗恶心呕吐忧虑不安伴血压高或低，如发现脉搏缺失或异样肿块，要做尿潜血试验，有益于发现主动脉瘤或夹层，床旁 X 线胸片，患者病情稳固做胸腹部 CT若有指征做盆腔CT。
(2)张力性气胸：在使劲后突发强烈胸痛，发病限制于患侧，呈刀割或针刺样痛苦，伴呼吸困难或窘况，大汗，查体可见患者胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音多消逝，气管向健侧移位，心率、呼吸快，颈静脉怒张，血压降落或休克，胸片可确立诊断。
(3)心包填塞：典型为胸痛偶可有上腹痛，近似急腹症，卧位加剧，坐位前倾减少，伴呼吸困难，呼吸快而浅，大汗，颈静脉怒张，血压低或休克．脉压减小或奇脉，心音遥远，心电图示低电压或 ST段凹面向上抬高，或心电交替，胸片无帮助，无肺水肿。
确诊最正确门路是床旁急诊超声检查，在极度危险病例心包穿刺可独立确诊并治疗心包填塞。
《中国胸痛中心质控报告(2019)》概要
《中国胸痛中心质控报告（2019）》概要中国胸痛中心联盟 中国心血管健康联盟 中国医师协会胸痛专业委员会【关键词】 中国胸痛中心； 质控报告； ST 段抬高型心肌梗死【中图分类号】 R541 R197.5· 医疗质量 ·DOI ： 10. 3969/j. issn. 1004-8812. 2020. 08. 001通信作者：霍勇，Email ：huoyong@ ；向定成，Email ：dcxiang@ ；方唯一，Email ：fwychest@ 近年来，心血管病死亡占我国城乡居民总死亡原因的首位，其中急性心肌梗死（acute myocardial infarction ，AMI ）死亡率总体仍呈上升态势［1］。
我国AMI 救治面临的问题，包括患者对该疾病缺乏正确认识导致就医延误、基层医院的认知不足及与有急救能力上级医院间缺乏有效协作导致的转运延误、院内各部门间缺乏有效协作导致院内延误、基层医院诊疗能力不足同时缺乏与上级医院间的有效协作机制等问题。
中国胸痛中心认证委员会制定并发布《中国胸痛中心认证标准》［2］和《中国基层胸痛中心认证标准》［3］（以下简称《标准版》和《基层版》，并将通过《标准版》和《基层版》认证的胸痛中心分别定义为“《标准版》胸痛中心和《基层版》胸痛中心”），指导国内各级医疗机构开展规范化胸痛中心建设，构建区域协同救治体系，同时建立健全质控体系。
1 《中国胸痛中心质控报告（2019）》概述《中国胸痛中心质控报告（2019）》数据来源于中国胸痛中心联盟、中国心血管健康联盟搭建的中国胸痛中心认证管理平台及中国胸痛中心数据填报平台。
根据中国胸痛中心认证管理平台和中国胸痛中心数据填报平台2016年1月1日至2019年12月31日的数据，中国胸痛中心联盟、中国心血管健康联盟及中国医师协会胸痛专业委员会发布《中国胸痛中心质控报告（2019）》（全国版）及《中国胸痛中心质控报告（2019）》（省级版）。
胸痛基层诊疗指南(2019年)
胸痛基层诊疗指南一、概述（一）定义胸痛主要是指胸前区的疼痛和不适感，患者常主诉闷痛、紧缩感、烧灼感、针刺样痛、压榨感、撕裂样痛、刀割样痛等，以及一些难以描述的症状。
胸痛的部位一般指从颈部到胸廓下端的范围内，有时可放射至颌面部、牙齿和咽喉部、肩背部、双上肢或上腹部。
（二）流行病学源于英国全科研究数据库的研究显示，胸痛多见于男性，发生率随年龄增加，约为15.5/1 000人年，其中有冠状动脉性心脏病患者的胸痛风险最高[1]。
2009年北京地区的急诊胸痛注册研究[2]连续入选北京市17所二、三级医院急诊患者5 666例，结果显示，胸痛患者占急诊总量的4.7%，其中急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）患者占27.4%，主动脉夹层占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性胸痛占63.5%。
虽然急性胸痛常见原因为非心源性胸痛，但ACS高居致命性胸痛病因首位。
急性肺栓塞与主动脉夹层虽发生率较低，但临床上易漏诊及误诊。
二、分类和常见病因根据胸痛的风险程度可将胸痛分为致命性胸痛和非致命性胸痛，也可分为心源性胸痛和非心源性胸痛。
胸痛的分类与常见病因见表1[3]。
不同病因的胸痛表现多样复杂，风险各不相同，处理也因病而异，若处理不当会延误治疗导致严重后果。
因此，基层医生需迅速辨别胸痛性质、准确评估风险，以确保高危胸痛患者得到及时有效的治疗。
三、诊断与鉴别诊断（一）诊断步骤遇到胸痛患者最重要的是快速查看生命体征，患者如出现以下征象提示为高危胸痛，需马上紧急处理[3]：1．神志模糊或意识丧失。
2．面色苍白。
3．大汗及四肢厥冷。
4．低血压（血压<90/60 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。
5．呼吸急促或困难。
6．低氧血症（血氧饱和度<90%）。
在抢救的同时，积极明确病因，并在条件允许的情况下迅速转诊。
对于无上述高危临床特征的胸痛患者，需警惕可能潜在的危险性。
对于生命体征稳定的胸痛患者，详细询问病史是病因诊断的关键。
胸痛-临床医师实践技能
胸痛-临床医师实践技能1.发病年龄青壮年：结核性胸膜炎，自发性气胸，心肌炎等；中老年：心绞痛，急性冠脉综合征，肺癌等。
2.胸痛部位带状疱疹：成簇水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛；肋骨软骨炎：单个或多个肿胀隆起，有压痛，咳嗽、深呼吸或患侧上肢大幅度活动时疼痛加重；食管、纵隔病变：胸痛多位于胸骨后，进食或吞咽加重；心绞痛，心肌梗死：胸骨后，常反射至左肩，左臂内侧，达无名指与小指；主动脉夹层：胸痛位于胸背部，向下放散至下腹、腰部；3.胸痛性质带状疱疹：刀割样或灼痛；食管炎：烧灼痛；心绞痛：压榨性痛伴窒息感；心肌梗死：剧烈胸痛伴濒死感；胸膜炎：尖锐刺痛，钝痛或撕裂痛。
4.持续时间心绞痛：1～5min，一般不超过15min.心肌梗死：＞30min.5.加重或缓解因素心绞痛：劳累，体力活动，精神紧张可诱发；休息，含服硝酸甘油可缓解。
胸膜炎：深呼吸、咳嗽、喷嚏可加剧。
反流性食管炎：餐后出现，平卧或弯腰可诱发，H2RA、PPI可缓解。
伴随症状1.吞咽困难：食管疾病等；2.咳嗽、咳痰：气管、支气管、肺部疾病等；3.咯血：肺栓塞等；4.呼吸困难：自发性气胸、胸膜炎、肺栓塞等；5.苍白、大汗、血压下降或休克：心肌梗死、主动脉夹层、大面积肺栓塞等。
问诊要点（一）现病史1.年龄，起病缓急。
2.起病诱因，胸痛的部位，范围，性质，放射，持续时间，加重或缓解的因素。
3.伴随症状4.诊疗经过5.一般情况（二）相关病史1.既往史：有无高血压，糖尿病，高脂血症，有无水痘等。
有无药物过敏史。
2.个人史：有无吸烟史。
3.月经婚育史4.家族史例题简要病史：男性，65岁，突发胸骨后疼痛2小时。
高血压病史15年。
（一）现病史1.胸痛发作前是否有劳累，体力活动，情绪激动等诱因。
胸痛的具体部位，范围，性质，程度，有无放射，持续时间，是否有加重或缓解的因素。
2.是否有大汗，呼吸困难，苍白，低血压，休克等伴随症状医`学教育网搜集整理。
3.诊疗经过。
4.一般情况。
《慢性腹痛基层诊疗指南(实践版·2019)》要点
《慢性腹痛基层诊疗指南（实践版·2019）》要点慢性腹痛是极为常见的症状，代表了一大类病因众多、处理困难的临床症候群。
疼痛的病理生理过程可分为感觉传入单元、中枢调节单元和动机单元三个环节，其中后两个环节在慢性腹痛发病机制中发挥重要作用。
慢性腹痛的处理要点和难点在于鉴别器质性疾病和功能性疾病，后者占患者多数。
应重视“报警征象”对器质性疾病的初筛意义。
详细了解病史、查体以及针对性的辅助检查，有助于鉴别腹痛病因。
慢性腹痛患者合并心理疾病的比例较高，必要时应进行心理评估和干预。
对于器质性疾病所致慢性腹痛，应根据具体病因给予相应处置。
对于功能性疾病所致慢性腹痛，治疗目标不是完全消除腹痛症状，而是帮助患者正确认识病情，教育和引导患者适应疾病。
建立良好的医患关系并给予适当的药物治疗，可显著改善功能性腹痛患者的生命质量。
一、定义与分类国际疼痛研究协会将疼痛定义为“一种不愉快的感觉和情感体验，与实际或潜在的组织损害有关，或被描述为与那类损害相关”。
该定义强调了当前或既往组织损伤并非产生疼痛的必要条件。
腹痛是指上起横膈，下至骨盆范围内的疼痛不适感，是极其常见的一种症状。
根据发病急缓和病程长短，一般将其分为急性腹痛和慢性腹痛，后者要求腹痛持续时间在6个月以上。
二、病理生理大脑接受来自外周神经的传入信号，并与认知、情感及其他感觉信息相整合，最终形成患者的疼痛感知。
三、临床表现、诊断与转诊（一）临床表现1. 慢性腹部疼痛，持续时间在6个月以上。
2. 可以合并其他腹部症状，如腹胀、消化不良、腹泻等；也可合并其他部位不适或全身症状，如腰背痛、乏力、头痛、发热、消瘦等。
3. 器质性或功能性慢性腹痛合并焦虑、抑郁、躯体化障碍等心理疾患的比例均较高，临床应加以关注。
（二）诊断方法1.病史：病史是诊断及评估慢性腹痛最重要的方法。
2.体格检查：（1）首先要关注生命体征。
（2）体格检查有助于发现消瘦、贫血、黄疸、腹部包块等异常体征。
胸痛基层诊疗指南(2019年)
（一）定义胸痛主要是指胸前区的疼痛和不适感，患者常主诉闷痛、紧缩感、烧灼感、针刺样痛、压榨感、撕裂样痛、刀割样痛等，以及一些难以描述的症状。
胸痛的部位一般指从颈部到胸廓下端的范围内，有时可放射至颌面部、牙齿和咽喉部、肩背部、双上肢或上腹部。
（二）流行病学源于英国全科研究数据库的研究显示，胸痛多见于男性，发生率随年龄增加，约为15.5/1 000人年，其中有冠状动脉性心脏病患者的胸痛风险最高。
2009年北京地区的急诊胸痛注册研究连续入选北京市17所二、三级医院急诊患者5 666例，结果显示，胸痛患者占急诊总量的4.7%，其中急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）患者占27.4%，主动脉夹层占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性胸痛占63.5%。
虽然急性胸痛常见原因为非心源性胸痛，但ACS高居致命性胸痛病因首位。
急性肺栓塞与主动脉夹层虽发生率较低，但临床上易漏诊及误诊。
二、分类和常见病因根据胸痛的风险程度可将胸痛分为致命性胸痛和非致命性胸痛，也可分为心源性胸痛和非心源性胸痛。
胸痛的分类与常见病因见表1。
不同病因的胸痛表现多样复杂，风险各不相同，处理也因病而异，若处理不当会延误治疗导致严重后果。
因此，基层医生需迅速辨别胸痛性质、准确评估风险，以确保高危胸痛患者得到及时有效的治疗。
三、诊断与鉴别诊断（一）诊断步骤遇到胸痛患者最重要的是快速查看生命体征，患者如出现以下征象提示为高危胸痛，需马上紧急处理：1．神志模糊或意识丧失。
2．面色苍白。
3．大汗及四肢厥冷。
4．低血压（血压<90/60 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。
5．呼吸急促或困难。
6．低氧血症（血氧饱和度<90%）。
在抢救的同时，积极明确病因，并在条件允许的情况下迅速转诊。
对于无上述高危临床特征的胸痛患者，需警惕可能潜在的危险性。
对于生命体征稳定的胸痛患者，详细询问病史是病因诊断的关键。
痛风及高尿酸血症基层诊疗指南(2019年)
治疗
治疗
3．体重管理: 超重和肥胖会诱发或并发许多常见慢性疾病，如高血压、冠心病、脑血管病、糖尿病、血 脂异常、脂肪肝、高尿酸血症/痛风等。肥胖尤其是腹型肥胖与高尿酸血症关系密切，应对 所有痛风及高尿酸血症的患者评估体重情况，并指导居民合理控制体重，具体请参考《肥 胖症基层诊疗指南（2019年）》。 4．痛风性关节炎的运动指导: 对于痛风性关节炎的患者来说，尽管疼痛和功能限制会让运动更困难，但是规律的锻炼对 于患者仍是非常必要的。运动可以减轻疼痛、维持关节周围的肌肉力量和耐力，有利于减 轻疼痛、减轻关节的僵硬，预防功能下降，降低心脑血管事件发生率，并改善精神状态和 生命质量。
治疗
（3）强调饮食控制需要个体化。需详细询问患者的日常饮食情况, 有无其他合并症及合并 用药, 了解患者的生活习惯、个人喜好、对疾病和健康的观念、疾病对患者生活和功能的影 响、对治疗的期望和需求, 并从个人、家庭、社会、心理等方面进行全面关注。 （4）高尿酸血症和痛风患者的饮食方案也需遵循中国居民膳食指南[11]的饮食原则。推荐 原则包括食物多样, 吃动平衡, 多吃蔬果、奶类、大豆, 适量吃鱼、禽、蛋、瘦肉, 少盐少油 控糖, 足量饮水, 限酒, 杜绝浪费等。 （5）饮食建议需明确告知患者避免、限制和鼓励的食物种类。具体的饮食建议见表4。
病因与分类
4．有机酸产生过多，抑制尿酸排泄: 如乳酸酸中毒，糖尿病酮症酸中毒，过度运动、饥饿、酒精等。 作为基层医生，应注意识别特殊类型的痛风及高尿酸血症患者（如青少年起病、绝经前女 性等），积极寻找可继发高尿酸血症的病因。
. 03
病程及临床表现
病程及临床表现
痛风及高尿酸血症的临床病程经典分期常分为以下4个阶段[1]。 （一）无症状的高尿酸血症 指血尿酸水平升高, 而临床尚未出现急性痛风性关节炎或尿酸性肾结石。 《2018版欧洲抗风湿病联盟（EULAR）痛风诊断循证专家建议更新》[4]推荐采用新的痛 风及高尿酸血症分期方法, 将无症状期进一步分为无症状高尿酸血症期（无晶体沉积）和无 症状MSU晶体沉积期（图1）。
【基层常见疾病诊疗指南】2019痛风及高尿酸血症基层诊疗指南(完整版)
【基层常见疾病诊疗指南】2019痛风及高尿酸血症基层诊疗指南（完整版）一、定义及流行病学（一）定义尿酸是人体内嘌呤核苷酸的分解代谢产物，嘌呤核苷酸80%由人体细胞代谢产生，20%从食物中获得。
嘌呤经肝脏氧化代谢变成尿酸，后者由肾脏和肠道排出。
体温37 ℃时，血清中单钠尿酸盐（MSU）的饱和溶解度为404.5 μmol/L（6.8 mg/dl），通常定义当血清尿酸水平>420 μmol/L（约7 mg/dl）时，为高尿酸血症[1]。
正常情况下人体肾脏能够排出尿酸而维持尿酸在血液中的正常浓度水平，而高尿酸血症则常由嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄减少所导致。
痛风是指因血尿酸过高而沉积在关节、组织中造成多种损害的一组疾病，异质性较强，严重者可并发心脑血管疾病、肾功能衰竭，最终可能危及生命。
（二）流行病学随着经济快速发展和人群生活方式的明显改变，中国高尿酸血症和痛风患病率显著增高，根据最新研究结果，高尿酸血症患者已占总人口13.3%，而痛风患病率在1%~3%[2,3]，且逐年上升。
近年研究认为，痛风/高尿酸血症与多种慢性病的发生发展密切相关，如代谢性疾病，心、脑血管病和肾脏疾病等，因此已被多学科认识和重视[4,5]。
二、病因与分类痛风及高尿酸血症根据病因主要分为原发性、继发性两大类[1]。
（一）原发性高尿酸血症1．特发性尿酸增多症：绝大多数发病原因不明，10%~20%的患者有阳性家族史，仅1%左右患者由先天性酶缺陷引起，如家族性幼年高尿酸性肾病、次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶（HPRT）缺陷、磷酸核糖焦磷酸合成酶（PRPP）活性增高、Ⅰ型糖原累积症、遗传性果糖不耐受症等。
2．尿酸产生过多：与高嘌呤饮食、酒精过多摄入、高糖饮食、核酸代谢增强相关，常合并代谢综合征相关的临床表现或疾病。
（二）继发性高尿酸血症1．血液系统疾病：如急慢性白血病、红细胞增多症、多发性骨髓瘤、溶血性贫血、淋巴瘤及多种实体肿瘤化疗时，由于细胞内核酸大量分解而致尿酸产生过多。
基层胸痛中心建设导诊职责
基层胸痛中心建设导诊职责
基层胸痛中心是指在基层医疗机构设立的胸痛病人的筛查、评估、转
运和患者管理的中心。
在这个中心中，导诊是一个非常重要的职责，导诊
人员可以帮助胸痛病人进行初步的评估和分流，确保胸痛患者能够及时得
到恰当的治疗和管理。
导诊人员在基层胸痛中心的职责包括以下几个方面：
1.评估胸痛病人的情况：导诊人员需要向胸痛病人了解详细的病史信息，包括疼痛的性质、持续时间、伴随症状等，并根据这些信息进行初步
的评估，判断病情的严重程度。
2.筛查潜在危险病人：导诊人员需要根据胸痛病人的评估结果，判断
是否有潜在的危险因素，例如年龄、性别、家族史等。
对于潜在危险病人，导诊人员应及时通知医生，并帮助他们安排相应的治疗和管理。
4.提供治疗建议：对于评估结果为非高危的病人，导诊人员可以根据
病史和临床表现，提供一些建议性的治疗方案，例如卧床休息、饮食调整、药物治疗等。
同时，导诊人员还应告知患者需继续观察病情，并在必要时
重新就诊。
基层胸痛中心导诊人员的职责非常重要，他们的工作能够帮助胸痛病
人及时得到准确的初步评估和分流，并确保病人得到及时的治疗和管理。
导诊人员应具备良好的沟通和协调能力，能够与患者、医生和其他工作人
员合作，共同为胸痛病人提供高质量的医疗服务。
同时，导诊人员还需不
断学习和更新专业知识，提高自身的素质和能力，为胸痛中心的发展和提
升作出贡献。
《胸痛基层诊疗指南(实践版_2019)》要点
2. 面色苍白。
3. 大汗及四肢厥冷。
4. 低血压：血压<90/60mmHg o5. 呼吸急促或困难。
6. 低氧血症（SpO2<90% [在抢救的同时，积极明确病因，并在条件允许的情况下迅速转诊。
无高危临床特征、生命体征稳定的胸痛患者，需警惕潜在危险，应详细询问病史。
（二）诊断方法需根据患者主诉、病史、体格检查和辅助检查结果进行诊断。
1. 常见疾病及特点：（1 ）稳定性心绞痛:(2 )急性冠脉综合征(ACS ):(3) 肺栓塾：(4) 主动脉夹层:(5) 急性气胸：(6) 纵隔气肿：(7) 急性心包炎：(8 )胸膜炎：(9) 肋软骨痛：(10) 胸壁痛：(11 )食管痛：(12)情绪障碍：2. 辅助检查：(1 )心电图：应在接诊胸痛患者10min内完成标准12导联心电图，疑为下壁心肌梗死患者建议行右侧胸前导联(V3R和V4R )检查明确有无右心室心肌梗死。
如出现V1 ~ V3导联ST段压低,应行V7〜V9检查明确有无后壁心肌梗死。
(2) X线胸片：适用于排查呼吸系统源性胸痛患者，可发现的疾病包括肺炎、纵隔与肺部肿瘤、月市脓肿、气胸、胸椎与肋骨骨折等。
(3 )心肌损伤标志物：心肌肌钙蛋白(cTn )是ACS定义与分型的主要标志物。
(4 )D-二聚体：可作为急由市栓塞的筛查指标,D-二聚体<5OO|jg/L, 可基本除外急性肺血栓栓塞症。
(5 )血气分析：多数急性肺栓塞患者血气分析PaO2<80mmHg伴PaCO2下降。
(6 )超声心动图：可发现新发的室壁矛盾运动、主动脉内游离内膜瓣、右心扩大等，有助于急性心肌梗死、主动脉夹层及急性肺栓塞的诊断。
(7)心脏负荷试验：心脏负荷试验包括平板运动试验、负荷超声心动图、负荷心肌核素灌注显像和负荷核磁共振成像，均有助于排查缺血性胸痛。
(8 )计算机断层扫描(CT ): 普通胸腹部CT对于大部分胸腹腔疾病可提供直观的诊断依据。
(9)尅状动脉造影：目前仍是临床诊断冠心病的全标准。
《胸痛基层合理用药指南》(2021)主要内容
《胸痛基层合理用药指南》（2021）主要内容一、疾病概述胸痛主要是指胸前区的疼痛和不适感，患者常主诉闷痛、紧缩感、烧灼感、针刺样痛、压榨感、撕裂样痛、刀割样痛等，以及一些难以描述的症状。
胸痛的部位一般指从颈部到胸廓下端的范围，有时可放射至颌面部、牙齿和咽喉部、肩背部、双上肢或上腹部。
胸痛是一种常见的临床症状，病因繁杂，涉及多个器官和系统，病情程度轻重不一。
根据胸痛的风险程度可将胸痛分为致命性胸痛和非致命性胸痛两大类，也可分为心源性胸痛和非心源性胸痛。
常见的胸痛疾病有稳定性心绞痛、急性冠状动脉综合征（ACS）、急性肺栓塞、主动脉夹层、急性气胸、纵隔气肿、急性心包炎、胸膜炎、肋软骨痛、胸壁痛、食管痛等，急诊就诊的胸痛患者中，ACS高居致命性胸痛病因的首位。
急性肺栓塞与主动脉夹层虽然发生率较低，但临床中容易漏诊及误诊。
不同病因的胸痛表现多样复杂，风险各不相同，处理也因病而异，若处理不当会延误治疗导致严重后果。
二、药物治疗原则胸痛患者需要病因诊断后给予相应的药物治疗。
如病因明确，应尽早给予原发病药物治疗。
（一）ACS无禁忌者应给予抗血小板、抗凝、镇痛及硝酸酯类药物等治疗。
（二）急性肺栓塞紧急治疗主要是循环和呼吸支持，高度疑诊或确诊者，除非患者出血或有抗凝禁忌证，应立即给予抗凝治疗。
抗凝治疗为急性肺栓塞的基础治疗手段，可以有效防止血栓再形成和复发，同时促进机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓。
（三）主动脉夹层紧急治疗的原则是有效镇痛、控制心率和血压，减轻主动脉剪应力，降低主动脉破裂风险。
1. 镇痛：适当肌内注射或静脉应用阿片类药物（如吗啡、哌替啶）。
2. 控制心率和血压：降压的原则是降低左心室射血速度和收缩压。
充分控制血压是主动脉夹层抢救的关键，能有效稳定和终止夹层的继续分离，降压的目标为控制收缩压至100～120mmHg、心率60～80次/min。
静脉应用β受体阻滞剂（如美托洛尔、艾司洛尔等）是最基础的药物治疗方法。
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《胸痛基层诊疗指南（实践版·2019）》要点
一、概述
胸痛主要是指胸前区的疼痛和不适感，患者常主诉闷痛、紧缩感、烧灼感、针刺样痛、压榨感、撕裂样痛、刀割样痛等，以及一些难以描述的症状。
胸痛的部位一般指从颈部到胸廓下端的范围，有时可放射至颌面部、牙齿和咽喉部、肩背部、双上肢或上腹部。
二、分类和常见病因
根据胸痛的风险程度可将其分为致命性和非致命性胸痛，也可分为心源性和非心源性胸痛。
胸痛的分类与常见病因见表1。
三、诊断与鉴别诊断
（一）诊断步骤
胸痛患者如出现以下征象提示为高危胸痛，需马上紧急处理：
1. 神志模糊或意识丧失。
2. 面色苍白。
3. 大汗及四肢厥冷。
4. 低血压：血压<90/60mmHg。
5. 呼吸急促或困难。
6. 低氧血症（SpO2<90%）。
在抢救的同时，积极明确病因，并在条件允许的情况下迅速转诊。
无高危临床特征、生命体征稳定的胸痛患者，需警惕潜在危险，应详细询问病史。
（二）诊断方法
需根据患者主诉、病史、体格检查和辅助检查结果进行诊断。
1. 常见疾病及特点：
（1）稳定性心绞痛：
（2）急性冠脉综合征（ACS）：（3）肺栓塞：
（4）主动脉夹层：
（5）急性气胸：
（6）纵隔气肿：
（7）急性心包炎：
（8）胸膜炎：
（9）肋软骨痛：
（10）胸壁痛：
（11）食管痛：
（12）情绪障碍：
2. 辅助检查：
（1）心电图：应在接诊胸痛患者10min内完成标准12导联心电图，疑为下壁心肌梗死患者建议行右侧胸前导联（V3R和V4R）检查明确有无右心室心肌梗死。
如出现V1～V3导联ST段压低，应行V7～V9检查明确有无后壁心肌梗死。
（2）X线胸片：适用于排查呼吸系统源性胸痛患者，可发现的疾病包括肺炎、纵隔与肺部肿瘤、肺脓肿、气胸、胸椎与肋骨骨折等。
（3）心肌损伤标志物：心肌肌钙蛋白（cTn）是ACS定义与分型的主要标志物。
（4）D-二聚体：可作为急性肺栓塞的筛查指标，D-二聚体<500μg/L，可基本除外急性肺血栓栓塞症。
（5）血气分析：多数急性肺栓塞患者血气分析PaO2<80mmHg伴PaCO2下降。
（6）超声心动图：可发现新发的室壁矛盾运动、主动脉内游离内膜瓣、右心扩大等，有助于急性心肌梗死、主动脉夹层及急性肺栓塞的诊断。
（7）心脏负荷试验：心脏负荷试验包括平板运动试验、负荷超声心动图、负荷心肌核素灌注显像和负荷核磁共振成像，均有助于排查缺血性胸痛。
（8）计算机断层扫描（CT）：普通胸腹部CT对于大部分胸腹腔疾病可提供直观的诊断依据。
（9）冠状动脉造影：目前仍是临床诊断冠心病的金标准。
（10）核素通气/灌注扫描：
（11）肺动脉造影：肺动脉造影是诊断肺栓塞的金标准，但不作为首选。
3. 诊断标准：
（1）急性心肌梗死：当存在急性心肌损伤伴有急性心肌缺血的临床证据，且cTn值升高和/或下降、至少有1次高于99%正常参考值上限（URL）时，并至少存在以下情况之一：心肌缺血的症状。
新发缺血性心电图改变。
新出现的病理性Q波。
影像学证据显示与缺血性病因一致的新的存活心肌丢失或新的节段性室壁运动异常。
血管造影和尸解检出冠状动脉血栓。
（2）UA：主要标准包括：缺血性胸痛，cTn阴性，心电图表现为一过性ST段压低或T波低平、倒置，少见ST段抬高（变异性心绞痛）。
（3）急性肺栓塞：在基层医院，疑诊为急性肺栓塞的胸痛患者可采用简化的Wells评分进行临床评估并联合D-二聚体进行筛查（表2）。
临床评估为低度可能的患者，如D-二聚体阴性，可基本除外急性肺栓塞。
临床评估高度可能或D-二聚体阳性的患者，建议转诊，行影像学检查确诊急性肺栓塞。
（4）主动脉夹层：对疑诊主动脉夹层的急性胸痛患者，可按表3进行危险评分。
总分0分为低度可疑，1分为中度可疑，2～3分为高度可疑。
中、高度可疑的患者，需转诊行影像学检查确诊。
4. 诊断流程：基层医院胸痛患者的临床评估和诊断流程见图1。
（三）鉴别诊断
四、基层医疗机构转诊建议
1. 紧急处理：
紧急处理包括保持气道通畅、心电监护、吸氧、建立静脉通道、维持呼吸与循环稳定、止痛等对症处理。
严重低血压时可静脉滴注去甲肾上腺素0.05～0.40μg?kg-1?min-1或多巴胺5.0～20.0μg?kg-1?min-1。
如病因明确，应尽早给予针对原发病的药物治疗。
2. 紧急转诊：
应重点识别致命性危险的疾病导致的胸痛（表1），这部分胸痛患者应在紧急处理后及时转往上级医院诊治。
3. 普通转诊：
慢性稳定性胸痛需要病因诊断、择期检查或治疗等可进行普通转诊。