新住院病案首页填写培训演示课件
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病案首页填写规范PPT课件(2024)
问题三
手术操作填写有哪些注意事项？
解答
手术操作填写应详细、准确，包括手术名称、手术部位、 手术方式等。同时，应注意手术操作与诊断的对应关系， 确保数据的一致性。
21
典型案例分析
案例一
患者信息填写错误导致的问题
分析
由于患者信息填写错误，导致病案首页信息与患者实际情 况不符，给后续治疗和管理工作带来困难。因此，应加强 对患者信息的核对和确认，确保信息准确无误。
22
经验总结与启示
经验总结
严格按照规定填写病案首页信息，确保信息完整、准确。
2024/1/29
加强医生对诊断信息的重视程度，提高诊断能力。
23
经验总结与启示
• 规范手术操作的填写流程和要求，加强手术数据的审核和 把关。
2024/1/29
24
经验总结与启示
启示
加强医生培训和教育，提高医生对病案首页填写的重视 程度和准确性。
保存提交
演示如何保存填写内容并提交 病案首页。
2024/1/29
17
填写技巧分享
准确填写
强调准确填写的重要性，包括患者信息、疾 病诊断、手术操作等方面的准确性。
逻辑清晰
指导如何按照逻辑顺序填写病案首页，确保 信息的条理清晰。
2024/1/29
规范用语
分享医学术语和规范用语的填写技巧，避免 使用不规范的简称或缩写。2024/1/29源自03填写规范与要求12
填写基本原则
01
02
03
客观真实
病案首页所填内容必须真 实可靠，符合患者实际情 况。
2024/1/29
及时准确
各项信息应在规定时间内 完成填写，确保信息的准 确性。
完整规范
手术操作填写有哪些注意事项？
解答
手术操作填写应详细、准确，包括手术名称、手术部位、 手术方式等。同时，应注意手术操作与诊断的对应关系， 确保数据的一致性。
21
典型案例分析
案例一
患者信息填写错误导致的问题
分析
由于患者信息填写错误，导致病案首页信息与患者实际情 况不符，给后续治疗和管理工作带来困难。因此，应加强 对患者信息的核对和确认，确保信息准确无误。
22
经验总结与启示
经验总结
严格按照规定填写病案首页信息，确保信息完整、准确。
2024/1/29
加强医生对诊断信息的重视程度，提高诊断能力。
23
经验总结与启示
• 规范手术操作的填写流程和要求，加强手术数据的审核和 把关。
2024/1/29
24
经验总结与启示
启示
加强医生培训和教育，提高医生对病案首页填写的重视 程度和准确性。
保存提交
演示如何保存填写内容并提交 病案首页。
2024/1/29
17
填写技巧分享
准确填写
强调准确填写的重要性，包括患者信息、疾 病诊断、手术操作等方面的准确性。
逻辑清晰
指导如何按照逻辑顺序填写病案首页，确保 信息的条理清晰。
2024/1/29
规范用语
分享医学术语和规范用语的填写技巧，避免 使用不规范的简称或缩写。2024/1/29源自03填写规范与要求12
填写基本原则
01
02
03
客观真实
病案首页所填内容必须真 实可靠，符合患者实际情 况。
2024/1/29
及时准确
各项信息应在规定时间内 完成填写，确保信息的准 确性。
完整规范
住院病案首正确填写培训课件
血型
某些操作
住院病案首正确填写
5
首页错填多的项目有：
• 无内容填写应以“—”表示， 但填成“无”的有： 转科、院内感染、病理诊断、 过敏药物
住院病案首正确填写
6
• 住院天数 • 诊断符合情况
方框内未按阿拉伯数字填写 填写成“—”或写“无”
住院病案首正确填写
7
诊断问题
• 诊断不完整 • 诊断主次不分明 • 缺补充诊断 • 首页出院诊断与大病历诊断、
住院病案首正确填写
检查发现代 替诊断，因而无法作出判别的。
住院病案首正确填写
38
临床与病理诊断符合与否标准
• 出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为 良、恶性，均视为符合。
• 出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是 特异性或非特异性感染，均视为符合。
• 病理诊断与临床前三诊断其中之一相符 为符合。
住院病案首正确填写
31
医院感染名称
指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住 院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的 感染，但不包括入院前已开始或入院时已存在的 感染。
当医院内感染成为主要治疗的疾病时，应将 其列为主要诊断，同时在院内感染栏内还要重复 填写。
住院病案首正确填写
32
病理诊断
指各种活检，细胞学检查 及尸检的诊断。
好转：指疾病经治疗后，疾病症状消失，但功能 受到严重损害者。如：肝癌切除术，胃毕 I 型切除术。或疾病症状减轻，功能有所 恢复。
未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶 化。
住院病案首正确填写
29
死亡：指住院病人死亡。包括未办理住院 手续而实际上已收入院的死亡者。后者 不用写住院病历，只写入院死亡记录。
出院诊断不符 • 转科出院诊断书写不规范
病案首页培训PPT课件ppt
病案ห้องสมุดไป่ตู้页的基本内容
患者基本信息
姓名、性别、年龄、民族、籍贯 等。
住院信息
入院日期、出院日期、住院天数 、床号等。
诊断信息
主要诊断、次要诊断、并发症等 。
费用信息
医疗费用、药品费用等。
检查检验信息
检查项目、检查结果等。
手术信息
手术名称、手术日期、手术医师 等。
PART 02
病案首页填写规范
患者基本信息填写规范
介绍病案首页的基本信息、填写规范、注 意事项等，使医务人员明确填写标准。
讲解病案首页的质量控制方法、质控标准 、质控流程等，提高医务人员的质控意识 与能力。
病案首页信息化管理与实践
案例分析与实践操作
介绍病案首页信息化管理的相关技术与实 践经验，包括数据采集、存储、分析等方 面的应用。
通过案例分析与实践操作，使医务人员更 好地理解与掌握病案首页的填写与质控要 点，提高实际操作能力。
诊断信息填写规范
主要诊断、其他诊断、病理诊断 。
填写要求：准确描述病情，遵循 国际疾病分类标准。
注意事项：避免诊断名称的缩写 或模糊表述，确保信息的可读性
和准确性。
手术信息填写规范
手术日期、手术名称、手术医师 。
填写要求：详细记录手术过程， 准确填写手术相关信息。
注意事项：避免手术名称的缩写 或错别字，确保信息的规范性和
准确性。
其他信息填写规范
费用明细、医保类型、是否使用抗菌 药。
注意事项：注意费用明细的分类和编 码，避免出现误差和歧义。
填写要求：按照实际情况准确填写， 确保信息的完整性和准确性。
PART 03
病案首页数据质量分析
数据完整性分析
病案首页填写规范新版病历书写规范培训院内培训PPT课件
D类
病案首页填写基本要求
新版病案首页填写规范
12.户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。 --省（自治区、直辖市）--市（地区、州）--县（区） --乡（镇、街道办事处）--村（街、路、弄等） --门牌号码 13工作单位及地址：指患者就诊时工作单位及地址 --省（自治区、直辖市）--市（地区、州）--县（区） --乡（镇、街道办事处）---村（街、路、弄等） --门牌号码 学生/幼儿指其就读的学校/托幼机构的单位名称及地址。 疾控中心要求，关注群发事件
主要内容
新版病案首页填写规范
目录 CONTENTS
一
病案首页的重要性
二
病案首页的定义、内容
三
病案首页填写基本要求
四
病案首页质控要求
院内培训PPT课件
周一例会
病案首页的定义、内容
新版病案首页填写规范
定义：住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方 式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病 例数据摘要。
21.入院病情
指对患者入院时病情评估情况，将“出院诊断”与入院诊断进行比较， 按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为： 1）有：对应本出院诊断在入院时就已明确。(诊断明确） 入院前病理明确乳腺癌 2）临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该
诊断为可疑诊断。（已存在，诊断不明确） 入院前无病理诊断---乳腺包块 3）情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明，为新发现。 （已存在，未诊断）入院时疾病潜伏期、未检查
的统计，我们可以了解该医院对于某种疾病治疗的时间、 方法、费用，并且可以了解该地区某种疾病的发病率、 治愈率和有效治疗方法。这不仅关系到医院的等级评审、 临床路径管理、单病种管理、医院服务质量评价、医院 绩效考核和医生职称评定，而且通过深入的统计还能够 体现医院的诊疗技术水平，辅助卫生统计分析、医院病 种分析和科研数据检索。 • 其次，病案首页质量影响着医保支付。如果首页内容填 错特别是填错了主要诊断，会导致该例病案不能入组， 或者入组错误，影响医保付费。
病案首页填写基本要求
新版病案首页填写规范
12.户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。 --省（自治区、直辖市）--市（地区、州）--县（区） --乡（镇、街道办事处）--村（街、路、弄等） --门牌号码 13工作单位及地址：指患者就诊时工作单位及地址 --省（自治区、直辖市）--市（地区、州）--县（区） --乡（镇、街道办事处）---村（街、路、弄等） --门牌号码 学生/幼儿指其就读的学校/托幼机构的单位名称及地址。 疾控中心要求，关注群发事件
主要内容
新版病案首页填写规范
目录 CONTENTS
一
病案首页的重要性
二
病案首页的定义、内容
三
病案首页填写基本要求
四
病案首页质控要求
院内培训PPT课件
周一例会
病案首页的定义、内容
新版病案首页填写规范
定义：住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方 式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病 例数据摘要。
21.入院病情
指对患者入院时病情评估情况，将“出院诊断”与入院诊断进行比较， 按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为： 1）有：对应本出院诊断在入院时就已明确。(诊断明确） 入院前病理明确乳腺癌 2）临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该
诊断为可疑诊断。（已存在，诊断不明确） 入院前无病理诊断---乳腺包块 3）情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明，为新发现。 （已存在，未诊断）入院时疾病潜伏期、未检查
的统计，我们可以了解该医院对于某种疾病治疗的时间、 方法、费用，并且可以了解该地区某种疾病的发病率、 治愈率和有效治疗方法。这不仅关系到医院的等级评审、 临床路径管理、单病种管理、医院服务质量评价、医院 绩效考核和医生职称评定，而且通过深入的统计还能够 体现医院的诊疗技术水平，辅助卫生统计分析、医院病 种分析和科研数据检索。 • 其次，病案首页质量影响着医保支付。如果首页内容填 错特别是填错了主要诊断，会导致该例病案不能入组， 或者入组错误，影响医保付费。
病案首页填写培训课件(2024)
医生签名及确认
临时医嘱需经医生签名确 认，确保医嘱的真实性和 有效性。
27
医嘱变更处理流程
评估患者病情
与患者及家属沟通
在变更医嘱前，医生应对患者的病情进行 全面评估，了解患者的病情变化和需求。
医生应与患者及家属充分沟通，解释医嘱 变更的原因和必要性，取得患者及家属的 理解和配合。
书写医嘱变更记录
通知相关医护人员
06
医嘱信息填写
2024/1/29
25
长期医嘱记录要求
1 2 3
医嘱内容准确完整
长期医嘱应详细记录患者的病情、诊断、治疗方 案、用药情况等信息，确保医嘱内容的准确性和 完整性。
医嘱格式规范统一
医嘱应按照统一的格式进行书写，包括日期、时 间、医生签名等要素，确保医嘱的规范性和可读 性。
医嘱执行及时有效
2024/1/29
重要性
病案首页是医院信息系统中最为核心的数据之一，对于医疗、教学、科研、医院管理等 方面都具有重要意义。准确、完整地填写病案首页是保障医疗质量和安全的基础。
4
填写原则与要求
01
填写原则：客观、真实、准确、完整、及时。
02
填写要求
03
使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写，字迹清晰、工整、无涂 改。
部位描述
详细记录手术操作的部位 ，包括解剖部位、器官、 组织等。
示例
如“腹腔镜下胆囊切除术 ，胆囊部位”。
2024/1/29
18
手术时间与级别选择
手术时间
记录手术开始到结束的实际时间，采 用24小时制。
级别选择
根据手术的复杂程度、风险大小等因 素，选择合适的手术级别。
2024/1/29
19
《病案首页培训》课件
反馈与改进
根据评估结果和反馈意见，对培训内 容和方式进行改进和完善，以提高培 训质量和效果。
THANK YOU
感谢聆听
手术级别
填写手术的级别，如一 级、二级、三级等。
麻醉方式
填写手术的麻醉方式， 如全身麻醉、局部麻醉
等。
其他信息填写
费用情况
记录患者的费用情况，包括住 院费用、治疗费用等。
医保类型
填写患者的医保类型，如城镇 职工医保、城乡居民医保等。
就诊科室
填写患者就诊的科室名称。
入院时间
填写患者入院的具体时间，包 括年、月、日和时刻。
检索速度快
电子病案可以通过关键词、日期等多种方式进行 快速检索，提高信息查询的效率和准确性。
降低成本
电子病案可以降低纸质文档的打印、存储和管理 成本，提高医院的管理效率。
电子病案的存储与检索
存储格式
电子病案的存储格式一般为PDF、Word、Excel等，这些格式可以保 证信息的完整性和可读性。
存储管理
培训方式与方法
培训方式
采用线上和线下相结合的方式， 包括现场讲解、案例分析、互动 讨论等。
培训方法
采用多媒体教学，包括PPT、视 频、图片等，以直观、形象的方 式展示培训内容，提高学习效果 。
培训效果评估与反馈
培训效果评估
通过填写测试、案例分析、问卷调查 等方式，对医务人员的填写规范和要 求进行评估，了解培训效果。
确保填写内容真实、准确，不 得随意更改或隐瞒。
规范格式
按照规定的格式和要求填写， 不得遗漏或重复填写。
及时提交
按照规定时间提交病案首页， 不得延误。
审核把关
对填写好的病案首页进行审核 ，确保填写质量。
根据评估结果和反馈意见，对培训内 容和方式进行改进和完善，以提高培 训质量和效果。
THANK YOU
感谢聆听
手术级别
填写手术的级别，如一 级、二级、三级等。
麻醉方式
填写手术的麻醉方式， 如全身麻醉、局部麻醉
等。
其他信息填写
费用情况
记录患者的费用情况，包括住 院费用、治疗费用等。
医保类型
填写患者的医保类型，如城镇 职工医保、城乡居民医保等。
就诊科室
填写患者就诊的科室名称。
入院时间
填写患者入院的具体时间，包 括年、月、日和时刻。
检索速度快
电子病案可以通过关键词、日期等多种方式进行 快速检索，提高信息查询的效率和准确性。
降低成本
电子病案可以降低纸质文档的打印、存储和管理 成本，提高医院的管理效率。
电子病案的存储与检索
存储格式
电子病案的存储格式一般为PDF、Word、Excel等，这些格式可以保 证信息的完整性和可读性。
存储管理
培训方式与方法
培训方式
采用线上和线下相结合的方式， 包括现场讲解、案例分析、互动 讨论等。
培训方法
采用多媒体教学，包括PPT、视 频、图片等，以直观、形象的方 式展示培训内容，提高学习效果 。
培训效果评估与反馈
培训效果评估
通过填写测试、案例分析、问卷调查 等方式，对医务人员的填写规范和要 求进行评估，了解培训效果。
确保填写内容真实、准确，不 得随意更改或隐瞒。
规范格式
按照规定的格式和要求填写， 不得遗漏或重复填写。
及时提交
按照规定时间提交病案首页， 不得延误。
审核把关
对填写好的病案首页进行审核 ，确保填写质量。
新住院病案首填写培训培训课件
主要变化
新住院病案首页填写培训——病案质控中心
➢ 增加了“病理诊断”的填写空间，增加了“疾病编码” 及“病理号”项目。医疗机构可根据医疗实际，适当增 加“肿瘤形态学编码”等项目；
➢ “药物过敏”增加了“有、无”选项； ➢ 删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”； ➢ 将“尸检”修订为“死亡患者尸检”，并提前至第一页。
✓ DRGs-PPS（Diagnosis Related Groups Prospective Payment System）为“按疾病诊断相关分组预付费制”，即对 各DRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。 DRGs是一个把患者病情和医疗资源消耗相统一的病例分类系统。 以DRGs为基础，可以对医疗服务进行客观的评价，进而为预付 费制度（Prospective Payment System, PPS）奠定基础。
期”。 ➢ 调整“出院诊断”表格，充分利用有限的版面，ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ加“其他
诊断”的填写空间；删除了表格中“出院情况”栏目，修订 为“入院病情”有关项目；“ICD-10”修订为“疾病码”； ➢ 增加了损伤、中毒的“疾病编码”； ➢ 删除了“医院感染名称” 。
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
填写说明
新住院病案首页填写培训——病案质控中心
医疗机构 指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执 业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照 WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代 码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
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新住院病案首页填写培训——病案质控中心
➢ 增加了“病理诊断”的填写空间，增加了“疾病编码” 及“病理号”项目。医疗机构可根据医疗实际，适当增 加“肿瘤形态学编码”等项目；
➢ “药物过敏”增加了“有、无”选项； ➢ 删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”； ➢ 将“尸检”修订为“死亡患者尸检”，并提前至第一页。
✓ DRGs-PPS（Diagnosis Related Groups Prospective Payment System）为“按疾病诊断相关分组预付费制”，即对 各DRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。 DRGs是一个把患者病情和医疗资源消耗相统一的病例分类系统。 以DRGs为基础，可以对医疗服务进行客观的评价，进而为预付 费制度（Prospective Payment System, PPS）奠定基础。
期”。 ➢ 调整“出院诊断”表格，充分利用有限的版面，ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ加“其他
诊断”的填写空间；删除了表格中“出院情况”栏目，修订 为“入院病情”有关项目；“ICD-10”修订为“疾病码”； ➢ 增加了损伤、中毒的“疾病编码”； ➢ 删除了“医院感染名称” 。
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
填写说明
新住院病案首页填写培训——病案质控中心
医疗机构 指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执 业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照 WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代 码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
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病案首页培训PPT课件ppt
详细描述
在填写病案首页时，医生或填写人员可能对疾病和手术的分类编码规则不熟悉， 导致选用的编码与实际病情或手术操作不符。这不仅影响病案的检索和利用价值 ，还可能导致医疗统计数据的失真，进而影响医疗管理和政策制定。
填写格式不统一
总结词
填写格式不统一是病案首页填写中的常见问题之一，可能影响病案的规范性和可读性。
详细描述
在填写病案首页时，医生或填写人员可能因为疏忽或对填写要求理解不足，导致漏填或错填某些信息，如患者基 本信息、疾病诊断、手术操作等。这不仅影响病案的质量和完整性，还可能给医疗管理、临床研究、数据统计等 工作带来困难。
编码不准确或不规范
总结词
编码不准确或不规范是病案首页填写中的另一个常见问题，可能导致病案无法被 准确检索和利用。
病案首页的数据可以用于 医院管理决策，提高医院 管理水平。
病案首页的填写规范
准确填写
医生应准确填写患者的姓 名、性别、年龄、诊断等 信息，避免出现错误或遗 漏。
规范格式
病案首页的填写应按照规 定的格式进行，确保信息 的清晰和易读。
及时提交
医生应在规定时间内提交 病案首页，确保信息的及 时性和完整性。
02 病案首页填写内容
基本信息
性别
填写患者的性别， 如男、女。
出生日期
填写患者的出生年 月日。
患者姓名
填写患者的真实姓 名。
年龄
填写患者的实际年 龄。
民族
填写患者的民族， 如汉族、少数民族 等。
诊疗信息
01
02
03
04
主诉
简要描述患者的主要症状或体 征。
初步诊断
医生根据患者病情作出的初步 诊断。
反馈机制
根据评估结果，及时调整培训内容和方式，提高培训效果。同时，收集医务人 员的意见和建议，不断完善培训方案，提高培训质量。
在填写病案首页时，医生或填写人员可能对疾病和手术的分类编码规则不熟悉， 导致选用的编码与实际病情或手术操作不符。这不仅影响病案的检索和利用价值 ，还可能导致医疗统计数据的失真，进而影响医疗管理和政策制定。
填写格式不统一
总结词
填写格式不统一是病案首页填写中的常见问题之一，可能影响病案的规范性和可读性。
详细描述
在填写病案首页时，医生或填写人员可能因为疏忽或对填写要求理解不足，导致漏填或错填某些信息，如患者基 本信息、疾病诊断、手术操作等。这不仅影响病案的质量和完整性，还可能给医疗管理、临床研究、数据统计等 工作带来困难。
编码不准确或不规范
总结词
编码不准确或不规范是病案首页填写中的另一个常见问题，可能导致病案无法被 准确检索和利用。
病案首页的数据可以用于 医院管理决策，提高医院 管理水平。
病案首页的填写规范
准确填写
医生应准确填写患者的姓 名、性别、年龄、诊断等 信息，避免出现错误或遗 漏。
规范格式
病案首页的填写应按照规 定的格式进行，确保信息 的清晰和易读。
及时提交
医生应在规定时间内提交 病案首页，确保信息的及 时性和完整性。
02 病案首页填写内容
基本信息
性别
填写患者的性别， 如男、女。
出生日期
填写患者的出生年 月日。
患者姓名
填写患者的真实姓 名。
年龄
填写患者的实际年 龄。
民族
填写患者的民族， 如汉族、少数民族 等。
诊疗信息
01
02
03
04
主诉
简要描述患者的主要症状或体 征。
初步诊断
医生根据患者病情作出的初步 诊断。
反馈机制
根据评估结果，及时调整培训内容和方式，提高培训效果。同时，收集医务人 员的意见和建议，不断完善培训方案，提高培训质量。
2024年度病案首页培训ppt课件(1)
病案首页培训ppt课件$number{01}目录•病案首页概述•患者基本信息填写•疾病诊断信息填写•手术与操作信息填写•药物治疗信息填写•其他相关信息填写•总结与回顾01病案首页概述定义与重要性定义病案首页是医务人员对患者疾病诊断、治疗等医疗活动过程的全面记录和总结，是医院医疗质量和管理水平的体现。
重要性病案首页是医院统计、医疗质量管理和医保费用结算的重要依据，对于提高医疗质量、保障患者安全具有重要意义。
患者基本信息诊疗信息费用信息其他信息结构与内容包括总费用、自费费用、医保支付费用等。
包括医院名称、科室名称、医师签名等。
包括患者姓名、性别、年龄、职业、住址等。
包括入院日期、出院日期、住院天数、门（急）诊诊断、入院诊断、出院诊断、手术及操作名称等。
及时更新规范用语准确完整填写规范与要求病案首页各项内容应准确完整，不得遗漏或简化。
随着患者诊疗过程的进行，应及时更新病案首页内容。
使用医学术语和规范用语，避免使用模糊或歧义性语言。
02患者基本信息填写123姓名、性别、年龄等年龄按照周岁计算，确保年龄与出生日期相符。
对于新生儿或婴儿，应精确到月或天。
姓名确保患者姓名与身份证或其他有效证件上的姓名一致，避免使用昵称或别名。
性别准确记录患者的性别，对于跨性别或性别认同特殊的患者，应尊重其自我认同。
身份证号、联系电话等身份证号准确记录患者的身份证号码，以便核实患者身份和进行信息管理。
联系电话记录患者或其家属的联系方式，确保在需要时能够及时联系到患者或其家属。
紧急联系人及电话对于无法直接联系到患者或其家属的情况，应记录紧急联系人的姓名和电话。
住址、工作单位等住址详细记录患者的居住地址，包括省、市、区（县）、街道（乡镇）、门牌号等，以便进行随访和健康管理。
工作单位记录患者的工作单位名称和地址，有助于了解患者的职业背景和工作环境。
户口地址如与住址不同，也应记录患者的户口所在地址，以便进行人口统计和健康管理。
03疾病诊断信息填写选择对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病作为主要诊断。
《住院病案首》课件
挑战
数据安全和隐私保护、系统建设和维护成本、医护人员信息 化素养等。
信息化管理的优势与挑战
优势
提高病案管理效率、促进医疗信息共享、提高医疗服务质量 等。
挑战
数据安全和隐私保护、系统建设和维护成本、医护人员信息 化素养等。
PART 05
住院病案首页的改进与发 展
PART 05
住院病案首页的改进与发 展
质量监控的流程
信息收集
收集住院病案首页信 息，建立数据库。
初步筛选
对收集到的信息进行 初步筛选，排除明显 错误或不完整的信息 。
质量评估
按照规定的标准和规 范，对筛选后的信息 进行质量评估。
问题反馈与整改
将评估结果反馈给相 关科室和医护人员， 督促其进行整改。
持续改进
定期对质量监控流程 进行评估和改进，提 高监控效果。
提高医疗服务质量
准确的病案信息有助于医 生做出更准确的诊断和治 疗方案，提高医疗服务质 量。
信息化管理的实现方式
建立病案信息化管理系统
通过建立病案信息化管理系统，实现病案信息的电子化管理。
制定病案信息化管理规范
制定相应的管理规范，确保病案信息的准确性和完整性。
加强信息化人才队伍建设
培养和引进具备医学和信息技术知识的专业人才，推动病案信息化 管理的实施。
信息化管理的实现方式
建立病案信息化管理系统
通过建立病案信息化管理系统，实现病案信息的电子化管理。
制定病案信息化管理规范
制定相应的管理规范，确保病案信息的准确性和完整性。
加强信息化人才队伍建设
培养和引进具备医学和信息技术知识的专业人才，推动病案信息化 管理的实施。
信息化管理的优势与挑战
数据安全和隐私保护、系统建设和维护成本、医护人员信息 化素养等。
信息化管理的优势与挑战
优势
提高病案管理效率、促进医疗信息共享、提高医疗服务质量 等。
挑战
数据安全和隐私保护、系统建设和维护成本、医护人员信息 化素养等。
PART 05
住院病案首页的改进与发 展
PART 05
住院病案首页的改进与发 展
质量监控的流程
信息收集
收集住院病案首页信 息，建立数据库。
初步筛选
对收集到的信息进行 初步筛选，排除明显 错误或不完整的信息 。
质量评估
按照规定的标准和规 范，对筛选后的信息 进行质量评估。
问题反馈与整改
将评估结果反馈给相 关科室和医护人员， 督促其进行整改。
持续改进
定期对质量监控流程 进行评估和改进，提 高监控效果。
提高医疗服务质量
准确的病案信息有助于医 生做出更准确的诊断和治 疗方案，提高医疗服务质 量。
信息化管理的实现方式
建立病案信息化管理系统
通过建立病案信息化管理系统，实现病案信息的电子化管理。
制定病案信息化管理规范
制定相应的管理规范，确保病案信息的准确性和完整性。
加强信息化人才队伍建设
培养和引进具备医学和信息技术知识的专业人才，推动病案信息化 管理的实施。
信息化管理的实现方式
建立病案信息化管理系统
通过建立病案信息化管理系统，实现病案信息的电子化管理。
制定病案信息化管理规范
制定相应的管理规范，确保病案信息的准确性和完整性。
加强信息化人才队伍建设
培养和引进具备医学和信息技术知识的专业人才，推动病案信息化 管理的实施。
信息化管理的优势与挑战
《病案首页培训》教学课件
根据患者病情和诊断结果，制定个性化的 治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、放 射治疗、物理治疗等。
针对患者具体病情，采取相应的治疗措施 ，如药物剂量调整、手术方式选择、放射 治疗计划制定等。
提醒医生在治疗过程中需要注意的事项， 如药物副作用、手术并发症等，以确保治 疗安全有效。
2024/1/24
16
手术操作名称及时间
工作单位
记录患者的工作单位及职务，有助于了解患者的工作环境及 可能存在的职业风险。对于无工作单位的患者，可记录其经 济状况或收入来源。
10
03
疾病诊断信息填写
2024/1/24
11
主要诊断选择原则
2024/1/24
选择对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时 间最长的疾病作为主要诊断。
一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手 术治疗的疾病相一致。
确认诊断信息
核对主要诊断和次要诊断，确保诊断名 称规范、准确。
2024/1/24
检查治疗信息
核对手术、操作、检查、治疗等医疗信 息，确保与病历记录一致。
核对费用信息
确认患者费用明细，包括药品、检查、 治疗等费用，确保费用准确。
24
首页保存与归档要求
2024/1/24
保存要求
病案首页是病历的重要组成部分，必 须妥善保管。纸质版应存放在干燥、 通风的地方，避免潮湿和破损。电子 版应定期备份，防止数据丢失。
2024/1/24
02 03
问题二
漏填或错填重要信息，如主要诊断、手术名称等。解决方法：建立严格 的核对制度，确保重要信息准确无误；加强医务人员责任心，提高填写 准确性。
问题三
首页信息与病历记录不一致。解决方法：加强医务人员之间的沟通协作 ，确保首页信息与病历记录一致；建立定期抽查制度，及时发现问题并 纠正。
病案首页培训PPT课件ppt
电子化管理可以对病案进行标准化处理，减少人 为错误，保证病案质量。
促进病案数据利用
电子化病案易于进行数据分析，为临床研究、医 疗质量评估等提供数据支持。
电子化管理的实现方式
建立病案首页数据库 将纸质病案首页信息录入数据库，实现电子化存储。
制定电子化病案管理规范
规范电子化病案的填写、存储、检索和利用等环节。
主诉
简要描述患者就诊的主要 原因和症状，反映患者的 健康问题。
诊断
记录患者的主要疾病和次 要疾病，以及医生给出的 诊断结论。
手术信息
记录患者手术的名称、日 期、手术医生等信息，反 映患者的手术治疗情况。
费用信息
费用明细
详细列出患者住院期间的各项费用， 包括药品费、检查费、治疗费等，便 于患者及家属了解费用情况。
开发电子化病案管理系统
利用信息技术手段，开发适合医院实际情况的病案管理系统。
电子化管理中的问题与对策
1 2
数据安全问题
加强数据备份和加密措施，确保数据安全。
纸质病案与电子化病案并存问题
逐步推进纸质病案的电子化，实现完全的电子化 管理。
3
电子化病案法律效应问题
明确电子化病案的法律地位，确保其具有与纸质 病案同等的法律效力。
供医务人员自主学习。
线下培训
02
组织专题讲座、培训班等，邀请专家进行授课，并进行现场答
疑和指导。
实践操作
03
提供模拟病例和实际病例，让医务人员在实际操作中掌握病案
首页的填写技巧和方法。
培训效果评估与改进
评估方式
通过考试、问卷调查、实际操作考核等方式，对医务人员的掌握 情况进行评估。
评估结果
根据评估结果，分析培训效果，针对存在的问题和不足进行改进 和优化。
促进病案数据利用
电子化病案易于进行数据分析，为临床研究、医 疗质量评估等提供数据支持。
电子化管理的实现方式
建立病案首页数据库 将纸质病案首页信息录入数据库，实现电子化存储。
制定电子化病案管理规范
规范电子化病案的填写、存储、检索和利用等环节。
主诉
简要描述患者就诊的主要 原因和症状，反映患者的 健康问题。
诊断
记录患者的主要疾病和次 要疾病，以及医生给出的 诊断结论。
手术信息
记录患者手术的名称、日 期、手术医生等信息，反 映患者的手术治疗情况。
费用信息
费用明细
详细列出患者住院期间的各项费用， 包括药品费、检查费、治疗费等，便 于患者及家属了解费用情况。
开发电子化病案管理系统
利用信息技术手段，开发适合医院实际情况的病案管理系统。
电子化管理中的问题与对策
1 2
数据安全问题
加强数据备份和加密措施，确保数据安全。
纸质病案与电子化病案并存问题
逐步推进纸质病案的电子化，实现完全的电子化 管理。
3
电子化病案法律效应问题
明确电子化病案的法律地位，确保其具有与纸质 病案同等的法律效力。
供医务人员自主学习。
线下培训
02
组织专题讲座、培训班等，邀请专家进行授课，并进行现场答
疑和指导。
实践操作
03
提供模拟病例和实际病例，让医务人员在实际操作中掌握病案
首页的填写技巧和方法。
培训效果评估与改进
评估方式
通过考试、问卷调查、实际操作考核等方式，对医务人员的掌握 情况进行评估。
评估结果
根据评估结果，分析培训效果，针对存在的问题和不足进行改进 和优化。
病案首页培训PPT课件
分为四级。
切口愈合等级评定
02
根据切口愈合情况分为甲级、乙级和丙级，反映切口愈合的质
量和效果。
常见错误与注意事项
03
避免手术级别和切口愈合等级评定不准确或不合理，确保评定
的客观性和准确性。
05
检查与化验结果信息填写
常规检查项目结果
体温
记录患者体温变化，反 映身体炎症、感染等情
况。
脉搏
记录患者脉搏次数和节 律，反映心脏功能及循
病案首页培训PPT课件
汇报人： 2024-01-01
• 病案首页概述 • 患者基本信息填写 • 诊断信息填写 • 手术与操作信息填写 • 检查与化验结果信息填写 • 其他注意事项及常见问题解答
01
病案首页概述
定义与重要性
定义
病案首页是病人住院后，由经治医师 在诊断、治疗、检查、护理等一系列 医疗活动中形成的文字、符号、图表 、影像、切片等资料的总和。
02
患者基本信息填写
姓名、性别、年龄等
姓名
填写患者的真实姓名，确保与身 份证或其他有效证件上的姓名一
致。
性别
根据患者的生理性别填写，分为男 、女。
年龄
按照周岁计算患者的年龄，确保准 确无误。
身份证号、联系方式等
身份证号
准确填写患者的身份证号码，以 便核实患者身份和办理相关手续 。
联系方式
填写患者或其家属的电话号码、 地址等联系方式，以便医院与患 者或其家属保持联系。
解答
及时联系患者或家属进行更正， 同时在病案首页上进行修正并注
明原因。
问题二
主要诊断选择不准确如何解决？
常见问题解答及案例分析
• 解答：加强医生对疾病诊断和分类的培训，提高诊断准确性和 规范性。同时，建立多学科会诊机制，对复杂病例进行共同讨 论和确定主要诊断。
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主要诊断的选择
新住院病案首页填写培训——病案质控中心
肿瘤：
⑷即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定 肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如：穿 刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶 性肿瘤。 ⑸当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依 然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。 ⑹当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成并发 症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做 为其他诊断首选
外科的主要诊断指患者住院接受手术治疗的疾病。 急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况正确选择 主要诊断； 择期手术前出现的并发症，应视具体情况正确选择主 要诊断； 由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行， 仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。
主要诊断的选择
新住院病案首页填写培训——病案质控中心
住院病案首页部分项目填写说明培训
成都新都西桥医院 内二科 2015.12.22
填写说明
新住院病案首页填写培训——病案质控中心
医疗付费方式 健康卡号 第N次住院 病案号 年龄 新生儿情况填写 出生地 籍贯 身份证号 职业
婚姻 现住址 户口地址 工作单位及地址 联系人“关系” 入院途径 转科科别 实际住院天数 门（急）诊诊断
主要诊断的选择
新住院病案首页填写培训——病案质控中心
主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原 因的疾病（或健康状况） 原则：患者一次住院只能有一个主要诊断 患者出院过程中对身体健康危害最大 花费医疗资源最多 住院时间最长的疾病诊断
主要诊断的选择
新住院病案首页填写培训——病案质控中心
其他诊断的选择
新住院病案首页填写培训——病案质控中心
其它诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或是影 响所接受的治疗和/或住院时间的情况。 其它诊断：是指除主要诊断及医院感染名称以外的诊 断，包括并发症和伴随症。 并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接 引起的病症。 伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一 种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。
新住院病案首页填写培训——病案质控中心
损伤、中毒的外部原因 病理诊断 、病理号
药物过敏
死亡患者尸检 血型
填写说明
新住院病案首页填写培训——病案质控中心
签名 医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住 院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术 职务任职资格的医师。 在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名 可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由 科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病 区的负责医师代签。
主要诊断的选择
新住院病案首页填写培训——病案质控中心
极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不 是…就是…（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住 院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明 哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。 当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做主要 诊断。对比的诊断做为其他诊断编码。 当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发 症做为主要诊断。
主要诊断的选择
新住院病案首页填写培训——病案质控中心
产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随 疾病。
主要诊断的选择
新住院病案首页填写培训——病案质控中心
ห้องสมุดไป่ตู้
肿瘤：
⑴当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断。 ⑵当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或 化疗即为主要诊断。 ⑶当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或 继发部位），并做术后放疗或化疗时，以恶性肿瘤 为主要诊断
填写说明
新住院病案首页填写培训——病案质控中心
出院诊断： 主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费 医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊 断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断 指产科的主要并发症或伴随疾病。 其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他 诊断，包括并发症和合并症。
填写说明
新住院病案首页填写培训——病案质控中心 入院病情 有：对应本出院诊断在入院时就已明确；
临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或 入院时该诊断为可疑诊断；
情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明； 无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊 断的诊断条目。
填写说明
其他诊断的选择
新住院病案首页填写培训——病案质控中心
填写要求： 填写其它诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症 在填写并发症及伴随症时，应按照疾病的严重程度由重 至轻的顺序填写 患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病 和并发症的诊断、治疗及预后有影响的（临床评估；治 疗处理；诊断性操作；增加护理量和/或监测），应视 为伴随症填写在病案首页其它诊断栏目内。
THANK
YOU
SUCCESS
2019/5/7
填写说明
新住院病案首页填写培训——病案质控中心
签名
该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现， 或者其它影响健康状态的因素。 当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD10临床版18章中的症状、体征和不确定情况不能用做主 要诊断。 少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治 疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，其 它的编码指南无法提供参考时，任何一个均可做为主要诊 断。医师应根据临床情况提供主要诊断
主要诊断的选择
新住院病案首页填写培训——病案质控中心
如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确 定的诊断编码。（这是基于病情的诊断性检查、进一步 病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊 断的诊治极为近似）。 多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断 多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。 中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其它诊断。 如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其它诊断。