(完整版)入院护理评估单
入院患者护理评估单
入院患者护理评估单入院患者护理评估单一、一般资料姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、职业、文化程度、婚姻状况、入院日期、入院方式和入院诊断。
二、护理评估意识、语言能力、视力、听力、口腔黏膜、义齿、压疮高危、排泄情况、舒适度、心理状态、家属态度、自理能力、生活惯、睡眠、既往史、过敏史和跌倒/坠床风险评估。
三、入院宣教宣教内容包括主管医生、责任护士、科主任、护士长、病房环境、病房制度、陪伴、探视制度和健康指导等。
四、皮肤评估皮肤状态正常或异常。
五、压疮危险性评估使用Braden评分量表评估患者的感觉潮湿、活动能力、移动能力、营养（摄入）、摩擦/剪切力等因素，总分越低表示越容易出现压疮，应采取相应的预防措施。
六、跌倒/坠床危险因素量化评估使用Morse评分表评估患者的跌倒/坠床史、家具、使用助行器等因素，总分越高表示越容易出现跌倒/坠床，应采取相应的预防措施。
注：文章已经没有格式错误和明显问题的段落，因此不需要删除。
对于每段话，只进行了小幅度的改写，保留了原有的信息和意思。
本文描述了一种评估患者风险的方法，该方法根据患者的身体状况、认知状态等因素，给出相应的评分。
评估因素包括是否需要卧床护理、是否接受静脉治疗、是否存在残疾和功能障碍、步态虚弱等。
评分范围从10分到44分不等，分数越高表示患者的风险越大。
如果患者的评分达到10分以上，就需要进行动态评估和干预，同时填写动态评估及干预记录表二。
评分在10到24分之间的患者属于轻度危险，每周需要评估一次；评分在25到44分之间的患者属于中度危险，每周需要评估两次。
为了更好地评估患者的风险，我们需要仔细观察患者的身体状况和认知状态，并根据评估因素给出相应的评分。
同时，我们需要及时进行动态评估和干预，以确保患者的安全和健康。
医院入院患者护理评估单
医院入院患者护理评估单一、一般资料科室床号姓名性别年龄住院病历号职业文化程度入院/转入日期年月日时分入院方式：□步入□扶入□抱入□背入□轮椅□平车入院诊断二、护理评估意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□谵妄状态□其他语言表达：□清晰□含糊□失语□其他视力：左眼：□正常□近视□老视□失明□其他右眼：□正常□近视□老视□失明□其他听力：左耳：□正常□听力下降□失聪□其他右耳：□正常□听力下降□失聪□其他口腔黏膜：□正常□异常（□破损□充血□霉菌感染□溃疡□其他）义齿：□无□有皮肤：□完整□异常（□水肿□黄疸□苍白□紫绀□皮疹□瘀斑□瘙痒□其他）排泄情况：小便：□正常□异常（□血尿□失禁□尿潴留□尿少□尿频□尿急□尿痛□造口□保留尿管□其他）大便：□正常□异常（□失禁□腹泻次/日□便秘□便血□造口□其他）生活习惯：吸烟：□否□是饮酒：□否□是饮食：□正常□减低□增加□其他；食物禁忌：□无□有睡眠：□正常□间断入睡□多梦□失眠□辅助睡眠：药物既往史：□无□高血压□心脏病□糖尿病□脑血管病□手术史□精神病□其他家族史：□无□有过敏史：□无□有：药物食物其他疼痛评估（任选其一）: ①疼痛程度数字评估量表：评估分值分②WHO疼痛程度分级标准：□0级□1级□2级□3级③面部表情疼痛评分量表：□无痛□轻度疼痛□中度疼痛□重度疼痛疼痛部位：疼痛性质：□酸痛□胀痛□闷痛；□刺痛□切割痛□灼痛□绞痛□撕裂样痛□爆裂样痛；□跳痛□压榨样痛□牵拉样痛□其它自理能力评估：□无需依赖（100分）□轻度依赖（61—99分）□中度依赖（41—60分）□重度依赖（≤40分）压疮Braden评分分；跌倒/坠床风险评分分；管路滑脱评分分；MEWS评分分三、入院介绍/指导□医护人员□病区环境□床单位使用□住院须知（作息、订餐、探视陪伴、贵重物品保管、离院须知等）□呼叫器使用□安全教育□特别指导：行预防跌倒/坠床宣教；预防压疮宣教，协助翻身。
入院患者护理评估单完整版
入院患者护理评估单 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】入院患者护理评估单姓名性别：□男□女年龄岁科室床号住院病历号民族职业文化程度入院诊断入院日期、时间患者入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□救护车入院主诉体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg体重 Kg 身高 m意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□昏迷面部表情：□正常□淡漠□痛苦面容□慢性病面容精神状态：□良好□抑郁□焦虑□幻觉□妄想□躁动语言沟通：□正常□言语不清□言语困难□失语□普通话□方言既往史：□无□有/ 药物过敏史：□无□有/过敏的物质：□无□有/□碘酊；□酒精；□海鲜；□橡胶；□其他饮酒史：□无□偶尔□经常/ 两/日持续年吸烟史：□无□偶尔□经常/ 支/日持续年是否生活在吸烟环境中：□是□否饮食：□正常□异常/□流质□半流质□禁食□鼻饲嗜好：□无□甜食□咸食□其他营养：□正常□中等□恶液质口腔粘膜：□完整□破损□活动性出血□其他食欲：□正常□增加□减低□厌食□恶心□吞咽困难□其它睡眠：□正常□难以入睡□多梦易醒□其他辅助睡眠：□无□有药物自理程度：□自理□需协助/□进食□洗漱□排泄□完全依赖/□瘫痪□畸形□其他活动：□自如□受限/ 体位：□自动体位□强迫体位/□坐位、□半卧位皮肤粘膜：颜色：□正常□苍白□潮红□黄染□发绀弹性：□正常□破裂□红斑□薄如纸□水肿部位：程度：完整性：□完整□皮疹□出血点□破损部位大小排尿：□正常□潴留□失禁□尿频□尿急□少尿□留置导尿管□尿管更换日期排便：□正常□便秘天/次、最后一次排便时间□腹泻次/天□失禁造口部位对疾病的认识：□认识□不理解□不能正视□隐瞒照顾者对疾病的认识：□明白□一知半解□不了解□基本了解入院宣教：□已完成□未完成方法：□讲解□示范□视频□免费资料□讨论宣教对象：□女儿□儿子□父亲□母亲□配偶□朋友□患者接受能力：□能接受□不能接受□语言障碍□文化差异□教育水平低□听力障碍主要护理措施：年月日评估人：。
护理入院评估单
医院
护理入院评估单
科室：床号：姓名：住院号：入院时间：年月日诊断：
一、一般资料：
性别：□男□女年龄岁民族：□汉□其他
文化程度：□大学及以上□中学（初、高中）□小学及以下□不详
心理状况：□正常□紧张□焦虑□恐惧其他
入院形式：□步行□扶入□轮椅□平车□抱入
药物过敏史：□无□不详□有：
主诉：
二、护理体检：
望神：□有神□少神□失神□假神
皮肤：面色：□常色□青色□赤色□黄色□白色□黑色
完整性：□正常□水肿□破损
破损性质：□压疮□抓伤□其他部位大小（cm）分期
形体：□正常□消瘦□肥胖体位：□主动□被动□被迫
视力：□正常□下降□失明□无法判断听力：□正常□下降□失聪□无法判断语言：□清楚□蹇涩□失语□其他假牙：□无□有
舌象：脉象：证型：
备注：
三、生活状况：
食欲食量：□正常□不思食□食欲亢进□纳差□多食□其他
睡眠：□正常□不寐□嗜睡□需用镇静剂
大便：□正常□异常（□便秘□泄泻□失禁性状：）
小便：□正常□异常（□尿频□尿失禁□癃闭□其他颜色）
自理能力：□完全自理□部分自理□无法自理
四、疼痛评估：□有□无□无法判断
采用Wong-banker面部表情量表进行疼痛评分（）分
五、带入管道及其他：
□尿管□胃管□腹腔引流管□胸腔引流管□气管导管□T管其他
备注：
评估护士签名：评估时间：年月日
说明：1、凡儿科病人可以不评估文化程度。
2、压疮分期填写相应数字：①压疮Ⅰ期；②压疮Ⅱ期；③压疮Ⅲ期④压疮Ⅳ期；⑤不能分期；⑥可疑深部组织损伤。
入院护理评估单
入院护理评估单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：60岁入院日期：2022年1月1日主治医生：李医生二、护理评估指标1. 生理指标1.1 体温：36.5℃1.2 脉搏：80次/分钟1.3 呼吸：18次/分钟1.4 血压：120/80 mmHg1.5 血氧饱和度：98%2. 疼痛评估2.1 疼痛部位：腹部2.2 疼痛程度：VAS评分为6分（0-10分）2.3 疼痛性质：隐痛，持续性3. 意识评估3.1 意识状态：清醒3.2 语言表达能力：正常3.3 定向力：自我定向4. 营养评估4.1 饮食摄入：正常饮食，无厌食或嗜食4.2 饮食偏好：无特殊偏好4.3 饮食限制：无特殊限制4.4 消化功能：正常5. 活动评估5.1 自理能力：可自行完成日常生活活动5.2 步行能力：可自行行走，无明显异常5.3 运动能力：无明显运动障碍6. 排泄评估6.1 小便排泄：每日排尿次数正常，无尿频、尿急、尿痛等症状6.2 大便排泄：每日排便次数正常，无便秘或腹泻等症状6.3 排便习惯：每日定时排便，无异常7. 皮肤评估7.1 皮肤完整性：无明显破损、溃疡或红肿7.2 皮肤湿疹：无湿疹或过敏症状7.3 皮肤颜色：正常7.4 皮肤温度：正常7.5 皮肤湿度：正常8. 心理评估8.1 焦虑程度：无明显焦虑8.2 抑郁程度：无明显抑郁8.3 睡眠质量：正常9. 安全评估9.1 跌倒风险：低风险9.2 烫伤风险：低风险9.3 意外伤害风险：低风险9.4 自杀风险：无自杀风险10. 用药评估10.1 用药情况：目前无用药10.2 药物过敏史：无药物过敏史10.3 药物不良反应：无药物不良反应11. 家庭支持评估11.1 家庭支持情况：有家人陪同，提供支持和照顾11.2 家庭居住环境：整洁、安全11.3 家庭经济状况：稳定三、护理计划根据入院护理评估单的结果，制定以下护理计划：1. 疼痛管理：根据VAS评分，给予适当的镇痛药物，并定期进行疼痛评估，及时调整药物剂量。
患者入院评估单
患者入院评估单患者入院评估单是医疗机构对每位入院患者进行全面评估的重要工具。
通过患者入院评估单，医护人员可以了解患者的病情、病史、家族史以及生活习惯等信息，为患者提供个性化的医疗护理服务。
下面是一份标准格式的患者入院评估单的示例，以供参考：基本信息：姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁民族：汉族职业：XXX住址：XXX 联系电话：XXX 紧急联系人：XXX 与患者关系：XXX主诉：患者主诉XXX，描述XXX。
现病史：患者XXX，症状XXX，持续时间XXX，病情进展XXX。
既往史：1. 个人既往史：- 高血压病史：患病时间XXX，治疗情况XXX。
- 糖尿病病史：患病时间XXX，治疗情况XXX。
- 心脏病病史：患病时间XXX，治疗情况XXX。
- 其他慢性病史：患病时间XXX，治疗情况XXX。
2. 家族史：- 高血压家族史：父亲XXX，患病时间XXX。
- 糖尿病家族史：母亲XXX，患病时间XXX。
过敏史：患者对XXX过敏，出现XXX症状。
体格检查：1. 一般情况：- 意识状态：清醒，合作。
- 体温：XXX℃。
- 脉搏：XXX次/分钟。
- 呼吸：XXX次/分钟。
- 血压：收缩压XXX mmHg，舒张压XXX mmHg。
- 体重：XXX kg，身高：XXX cm，体重指数（BMI）：XXX。
2. 皮肤：- 肤色：正常/苍白/发绀等。
- 皮疹/瘀斑：无/有，描述XXX。
3. 头颈部：- 头颈部异常：无/有，描述XXX。
4. 呼吸系统：- 呼吸音：清晰/异常，描述XXX。
- 咳嗽：无/有，描述XXX。
- 咳痰：无/有，颜色XXX，量XXX。
5. 心血管系统：- 心率：XXX次/分钟。
- 心律：齐/不齐。
- 心脏杂音：无/有，描述XXX。
- 下肢水肿：无/有，部位XXX，程度XXX。
6. 消化系统：- 腹痛：无/有，描述XXX。
- 恶心呕吐：无/有，描述XXX。
- 大便：正常/异常，描述XXX。
- 小便：正常/异常，描述XXX。
入院护理评估单
入院护理评估单1. 患者信息患者姓名：张三性别：男年龄：65岁住院号：123456789入院日期：2022年1月1日2. 主诉和病史主诉：患者主要症状为呼吸困难、胸痛和乏力。
病史：患者有高血压、冠心病和糖尿病病史，曾行冠状动脉支架植入术。
3. 体格检查一般情况：患者意识清楚，面色苍白，呼吸急促。
生命体征：体温37.2℃，脉搏100次/分钟，呼吸频率24次/分钟，血压140/90mmHg。
皮肤：皮肤湿润，无明显疤痕或损伤。
呼吸系统：呼吸音粗糙，双肺可闻及湿啰音。
心血管系统：心率齐，心音清晰，无杂音。
消化系统：腹软，无压痛，肝脾未触及。
4. 疼痛评估患者自述胸痛程度为7/10，疼痛性质为压迫性。
5. 活动能力评估患者行走时感到气短，需休息，无法完成日常活动。
6. 营养评估患者体重减轻5kg，食欲减退，无恶心或呕吐。
7. 排泄评估大便正常，无尿频、尿急、尿痛等症状。
8. 皮肤评估患者躺床时间较长，有一处压疮，位于骶骨部位，面积约为2cm×2cm，深度为Ⅱ度。
9. 心理社交评估患者情绪低落，焦虑，需要家人的陪伴和安慰。
10. 安全评估患者步态不稳，需要辅助工具行走，存在跌倒风险。
11. 诊断评估诊断：冠心病稳定型心绞痛、高血压、糖尿病。
评估结果：患者存在呼吸困难、胸痛、乏力等症状，需要进一步检查和治疗。
12. 护理诊断护理诊断：气道清晰性受损、活动能力受限、营养不良、压疮风险、焦虑。
护理目标：维持气道通畅，改善活动能力，改善营养状况，预防压疮发生，缓解焦虑情绪。
13. 护理措施- 气道管理：定期吸痰，保持呼吸道通畅。
- 活动训练：进行适度的运动，如散步、肢体活动，帮助患者恢复活动能力。
- 营养支持：提供高蛋白、高热量的饮食，鼓励患者多饮水，补充维生素和矿物质。
- 压疮预防：定期翻身，保持皮肤清洁干燥，使用合适的床垫和护理品。
- 心理支持：与患者进行交流，提供情感支持和安慰，鼓励患者参与康复活动。
入院护理评估单
入院护理评估单入院护理评估单是指在患者入院时，护士根据患者的病情和个体特点，对其进行全面、系统的评估，以便制定科学、个性化的护理计划。
下面是入院护理评估单的标准格式。
1. 患者基本信息- 姓名：李华- 性别：男- 年龄：65岁- 职业：退休工人- 住址：XX市XX区XX街道XX号2. 主诉和病史主诉：患者因胸闷、气促、咳嗽已有1周，伴有咳痰、乏力等症状。
病史：患者有高血压病史10年，糖尿病病史5年，无手术史，无过敏史。
3. 体格检查- 普通情况：患者意识清晰，精神状况良好，面色稍苍白，体型适中。
- 皮肤：皮肤干燥，无皮疹、瘀斑等异常。
- 呼吸系统：双肺呼吸音清晰，无明显干湿罗音，呼吸频率20次/分钟。
- 心血管系统：心率80次/分钟，心律整齐，无杂音。
- 消化系统：腹部平整，无压痛，肝脾未触及。
4. 专科检查- 胸部X光：显示双肺纹理增多，右肺下叶可见片状阴影。
- 血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞占比80%。
- 心电图：窦性心律，心电图正常。
5. 入院诊断- 主要诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期- 次要诊断：高血压、糖尿病6. 入院护理评估- 呼吸系统评估：患者存在胸闷、气促、咳嗽等症状，呼吸频率增快，需密切观察呼吸情况，监测血氧饱和度。
- 心血管系统评估：患者有高血压病史，需监测血压、心率，观察心律是否正常，注意心脏杂音等异常情况。
- 消化系统评估：患者无明显腹痛、恶心、呕吐等症状，需观察排便情况，监测血糖水平。
- 皮肤评估：患者皮肤较干燥，需进行皮肤护理，保持皮肤清洁、湿润。
- 精神状态评估：患者精神状态良好，需关注患者情绪波动、焦虑、抑郁等情况，提供心理支持。
7. 护理问题- 呼吸难点：患者存在胸闷、气促等症状，需观察呼吸频率、呼吸质量，提供氧气治疗，教育患者正确使用雾化器。
- 高血压：患者有高血压病史，需监测血压，控制饮食中的盐摄入量，教育患者合理用药。
- 糖尿病管理：患者有糖尿病病史，需监测血糖水平，控制饮食，教育患者胰岛素注射技巧。
入院护理评估单 (2)
入院护理评估单
标题：入院护理评估单
引言概述：入院护理评估单是医院在患者入院时进行的一项重要工作，通过对患者的身体状况、病史、生活习惯等方面进行全面评估，为患者提供个性化的护理服务，确保患者得到最佳的医疗护理。
一、患者基本信息
1.1 患者姓名、性别、年龄等基本信息
1.2 家庭住址、联系电话等联系方式
1.3 入院时间、入院科室等入院相关信息
二、身体状况评估
2.1 生命体征评估：包括体温、脉搏、呼吸、血压等指标
2.2 体格检查：对患者的头部、颈部、胸部、腹部、四肢等进行详细检查
2.3 疼痛评估：了解患者的疼痛程度、部位、频率等情况
三、病史和诊断评估
3.1 详细了解患者的病史，包括既往疾病、手术史、药物过敏史等
3.2 评估患者的主要症状和体征，确立初步诊断
3.3 根据医生的诊断意见，制定个性化的护理计划和护理目标
四、生活习惯和心理评估
4.1 了解患者的饮食习惯、睡眠情况、排泄习惯等生活习惯
4.2 评估患者的心理状态，包括焦虑、抑郁、情绪波动等情况
4.3 根据评估结果，制定相应的心理护理措施，匡助患者调整心态，积极配合治疗
五、护理需求评估
5.1 根据患者的身体状况和病史，评估患者的护理需求
5.2 制定详细的护理计划，包括饮食护理、康复护理、疼痛管理等方面
5.3 定期对患者的护理计划进行评估和调整，确保患者得到全面的护理服务
结论：入院护理评估单是医院护理工作中的重要环节，通过全面评估患者的身体状况、病史、生活习惯等方面，为患者提供个性化的护理服务，确保患者得到最佳的医疗护理。
医护人员应严格按照入院护理评估单的要求进行评估和记录，为患者提供高质量的护理服务。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单入院护理评估记录单是指在患者住院之初，由护士完成的一份针对患者的全面评估记录单。
这份记录单是护士在患者入院时或12小时内对患者进行全面评估的结果，包括患者的个人信息、主诉、病史、家族史、体格检查、生理测量、心理评估等内容。
以下是一份入院护理评估记录单的示例。
患者基本信息：主诉：患者在家中出现呼吸困难和胸痛，持续2小时，就诊于本院急诊科。
病史：患者有高血压病史10年，未曾规律服药；否认其他病史。
家族史：无遗传性疾病，家族中无其他人患有相似疾病。
体格检查：一般状况：患者表情痛苦，清醒，自主呼吸，无明显呼吸困难。
神经系统：患者神志清楚，生活自理能力正常。
皮肤：皮肤皮温适中，无苍白、潮红、发绀、黄疸等异常。
呼吸系统：胸廓状况正常，双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。
心血管系统：心率90次/分，心律齐，未闻及心杂音，血压140/90 mmHg。
消化系统：腹部平坦，无压痛，肠鸣音正常。
泌尿生殖系统：尿频，尿量正常，无尿痛、尿急等症状。
生理测量：体温：36.8℃ 脉搏：90次/分呼吸：20次/分血压：140/90 mmHg心电图：正常窦性心律，QTc间期正常，无ST段改变。
实验室检查：血常规：白细胞计数7×10^9/L，红细胞计数5×10^12/L，血红蛋白140g/L，血小板计数250×10^9/L。
肝肾功能：血清肌酐80μmol/L，尿素氮3.8mmol/L，谷丙转氨酶40U/L，谷草转氨酶38U/L。
心理评估：患者情绪较为紧张，焦虑情绪明显，可能与其心绞痛发作有关。
需要通过心理干预缓解患者的焦虑情绪。
诊断：1.高血压病史，未曾规律服药。
2.心绞痛发作。
护理计划：1.监测患者心率、呼吸、血压等生命体征，对异常情况及时报告医生。
2.管理患者疼痛，根据患者疼痛程度给予合适的镇痛药物。
3.缓解患者焦虑情绪，通过心理支持和舒适的环境帮助患者放松。
以上是对入院护理评估记录单的一份示例，这份记录单是护士在患者入院时完成的，全面评估了患者的个人信息、主诉、病史、体格检查、生理测量、心理评估等内容。
病人入院护理评估单
病人住院护理评估单姓名床号科室住院号一、一般资料姓名性别年龄职业民族籍贯婚姻文化程度地点联系人电话住院方式：步行扶行轮椅平车住院时间住院医疗诊断住院原因（主诉及简要病史）既往史过敏史：无有（药物食品其他）家族史病历记录时间病史叙诉者可靠程度主管医生责任护士二、生活情况及自理程度1．饮食基本饮食：普食软饭半流质禁食食欲：正常增加亢进天 / 周 /月下降天 / 周 / 月近期体重变化：无增加 / 下降kg/月（原因）其他2．睡眠 / 休息休息后体力可否简单恢复：是否（原因）睡眠：正常入睡困难易醒早醒多梦恶梦过多辅助睡眠：无药物其他其他3．排泄排便排尿次 / 天异常情况：便秘次 / 天尿量颜色腹泻大便失禁异常情况：尿潴留尿失禁其他4．活动可否自理：能否（进食沐浴 / 卫生着装 / 修饰如厕）活动能力：下床活动卧床（能自行翻身/ 不能够自行翻身）（原因）步态：稳不稳（原因）5．爱好吸烟：无有时经常年支 / 天已戒年饮酒：无有时经常年ml/d已戒年6．其他三、体格检查T身高℃cmP次 /min体重kgR次 /min BP mmhg1．神经系统意识状态：清醒意识模糊嗜睡谵妄昏迷语言表达：清楚含糊困难失语定向力：正确阻截（时间地点人物自我）2．皮肤粘膜皮肤颜色：正常潮红苍白发绀黄染皮肤温度：温凉热皮肤湿度：干燥润湿多汗皮肤圆满性：圆满皮疹出血点压疮（Ⅰ / Ⅱ / Ⅲ度）（部位 / 范围）其他口腔粘膜：正常充血出血点溃疡疱疹白斑其他3．呼吸系统呼吸方式：自主呼吸机械呼吸节律：规则异常频率：次 /min 深浅度：深浅呼吸困难：无轻度中度重度咳嗽：无有痰：无有（色量粘稠度易咳出 / 不易咳出）其他4．循环系统心律：规则心律不齐心率：次 /min水肿：无有（部位 / 程度）其他5．消化系统胃肠道症状：恶心呕吐（颜色性质次数总量）嗳气反酸炙烤感 / 饥饿感腹胀腹痛（部位 / 性质）腹部：软肌紧张压痛 / 反跳痛包块（部位 / 性质）腹水：无有（腹围cm）其他6．生殖系统月经：正常纷杂痛经量过多绝经其他7．认知 / 感觉伤心：无有（部位 /性质）视力：正常远 / 近视失明（左 / 右/ 双恻）听力：正常耳鸣重听耳聋（左 / 右 / 双恻）触觉：正常阻截（部位）嗅觉：正常减弱缺失思想过程：正常注意力分别远/近记忆力下降思想纷杂其他四、心理社会方面1．情绪状态：沉着易激动忧愁害怕沉痛无反应2．就业状态：固定职业丧失劳动力失业待业3．沟通情况：希望与人交往语言沟通阻截不愿与人交往4．医疗付费形式：自费劳保公费医疗保险其他5．与亲友关系：友好冷淡紧张6．遇到困难时最希望的倾诉对象：父亲母亲子女其他五、住院介绍（病人知道）自己的责任医生自己的责任护士病室环境病室制度大小便常例标本留取方法。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单一、患者基本信息患者姓名：张三年龄：65岁性别：男住院号：123456789二、主诉患者主诉：右侧胸痛已持续两天，伴有呼吸难点。
三、既往史1. 糖尿病：确诊10年，控制良好，口服降糖药物。
2. 高血压：确诊15年，口服降压药物。
3. 冠心病：确诊5年，曾经行冠状动脉支架置入术。
4. 高血脂：确诊8年，口服降脂药物。
5. 青霉素过敏史：有。
四、家族史患者父亲患有高血压，母亲患有糖尿病。
五、入院检查1. 体温：37.2℃2. 血压：140/90 mmHg3. 心率：80次/分钟4. 呼吸频率：20次/分钟5. 血氧饱和度：95%6. 体重：70kg7. 身高：170cm8. 体质指数（BMI）：24.2六、入院评估1. 意识状态：清醒，语言流利。
2. 皮肤：皮肤完整，无瘀斑、湿疹或者破损。
3. 呼吸系统：呼吸音清晰，无明显呼吸难点。
4. 心血管系统：心率齐，无明显杂音。
5. 消化系统：无恶心、呕吐等症状。
6. 泌尿系统：排尿正常，无尿频、尿急等症状。
7. 神经系统：无明显运动或者感觉异常。
8. 精神状态：情绪稳定，合作度良好。
9. 疼痛评估：VAS评分为3，位置为右侧胸部。
七、辅助检查1. 心电图：正常窦性心律，无异常ST-T改变。
2. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常。
3. 肝功能：ALT、AST、总胆红素、白蛋白正常。
4. 肾功能：血尿素氮、肌酐正常。
5. 血脂：总胆固醇、甘油三酯正常。
6. 血糖：空腹血糖正常。
八、诊断1. 冠心病稳定期2. 高血压3. 高血脂4. 糖尿病九、入院护理计划1. 监测生命体征：每4小时测量一次体温、血压、心率、呼吸频率，每天监测一次血氧饱和度。
2. 疼痛管理：根据VAS评分，定时赋予镇痛药物。
3. 药物管理：按时赋予口服降糖、降压、降脂药物。
4. 饮食管理：低盐、低脂、低糖饮食，限制摄入高热量食物。
5. 活动护理：卧床歇息，每2小时翻身一次，进行被动活动。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单一、患者基本信息1. 姓名：李华2. 性别：男3. 年龄：65岁4. 职业：退休工人5. 住址：XX市XX区XX街道XX号6. 入院日期：2022年1月1日7. 住院号：20220101二、主诉患者主诉右侧胸痛、呼吸困难、咳嗽、咳痰1周。
三、既往病史1. 高血压：10年，定期服用降压药物。
2. 冠心病：5年，曾行冠状动脉支架置入术。
3. 糖尿病：2年，口服降糖药物控制。
4. 慢性阻塞性肺疾病：10年，长期吸氧治疗。
5. 脑梗塞：3年，遗留轻度偏瘫。
6. 肾功能不全：1年，定期透析治疗。
7. 高脂血症：5年，定期服用降脂药物。
四、体格检查1. 一般情况：患者意识清楚，精神可，面色苍白，呼吸急促。
2. 皮肤：湿疹病灶，无明显异常。
3. 呼吸系统：双肺呼吸音减低，可闻及干湿啰音，呼吸困难。
4. 心脏：心率100次/分，心律齐，心音强度正常，无明显杂音。
5. 消化系统：腹部平坦，无压痛，肝脾未触及。
6. 泌尿系统：尿量正常，无尿频、尿急、尿痛等症状。
7. 神经系统：生理反射存在，肢体力量正常，无明显感觉异常。
五、辅助检查1. 血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，红细胞计数4.5×10^12/L，血红蛋白120 g/L，血小板计数180×10^9/L。
2. 心电图：窦性心律，ST段轻度抬高。
3. 胸部X线片：右肺下叶感染性病变，心脏形态正常。
4. 动脉血气分析：pH 7.38，PaO2 70 mmHg，PaCO2 45 mmHg。
六、诊断1. 右侧肺部感染2. 慢性阻塞性肺疾病急性加重3. 冠心病稳定期七、入院护理计划1. 监测生命体征：每4小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，并记录。
2. 维持氧疗：根据动脉血气分析结果，调整吸氧浓度，保持PaO2在90 mmHg 以上。
3. 给予抗生素治疗：根据病原学检查结果，选择敏感的抗生素进行治疗。
4. 咳嗽、咳痰护理：鼓励患者进行有效咳嗽和气道清洁，定期协助患者进行体位引流。
入院护理评估单
入院护理评估单引言概述：入院护理评估单是医疗机构对患者进行全面评估的重要工具。
它记录了患者的个人信息、病史、身体状况等重要信息，为医护人员提供了全面的了解患者的基础，从而制定出合理的护理计划和治疗方案。
本文将详细介绍入院护理评估单的五个部分，包括患者信息、病史信息、身体评估、生活评估和护理需求。
一、患者信息：1.1 基本信息：包括患者的姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业等基本个人信息。
这些信息对于医护人员来说是了解患者的第一步，有助于建立患者与医护人员之间的信任关系。
1.2 联系信息：记录患者的联系电话、家庭住址以及紧急联系人的姓名和电话。
这些信息在紧急情况下非常重要，有助于及时与患者或其家属取得联系。
1.3 责任人：指明患者的主要责任人，如患者本人、家属或照顾者。
这有助于明确患者的照顾责任，确保患者得到适当的照顾和关注。
二、病史信息：2.1 现病史：详细记录患者当前的主要症状、持续时间、病情变化等信息。
这有助于医护人员了解患者的病情，并为后续的治疗和护理提供参考。
2.2 既往病史：包括患者曾经患有的重要疾病、手术史、过敏史等。
这些信息对于制定治疗方案和预防并发症非常重要。
2.3 家族史：记录患者家族中是否有与患者当前病情相关的疾病。
家族史可以帮助医护人员判断患者的遗传风险，并采取相应的预防措施。
三、身体评估：3.1 生命体征：包括患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的测量结果。
这些数据有助于评估患者的生命体征是否正常，及时发现异常情况。
3.2 体格检查：对患者进行全面的体格检查，包括头部、颈部、胸部、腹部、四肢等各个部位的检查。
这有助于发现潜在的身体问题，为后续的治疗和护理提供依据。
3.3 疼痛评估：评估患者的疼痛程度和性质，了解患者的疼痛情况，以便及时采取相应的措施进行缓解。
四、生活评估：4.1 日常生活活动能力：评估患者的自理能力，包括进食、穿衣、洗漱、如厕等方面。
这有助于医护人员了解患者的生活自理能力，制定出合理的护理计划。
入院护理评估单
入院护理评估单一、患者基本信息患者姓名：李华性别：女年龄：65岁住院号：123456入院日期：2022年1月1日入院科室：内科主治医生：王医生二、主诉及病史主诉：患者主诉近期出现胸闷、气短、咳嗽等症状，伴有发热。
既往史：高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等。
曾有过心脏病发作、肺炎等病史。
三、生命体征体温：37.5℃脉搏：80次/分呼吸：20次/分血压：140/90 mmHg 血氧饱和度：96%四、入院评估1. 神经系统评估：- 意识状态：清醒，言语清晰，无意识障碍。
- 神经系统功能：双侧肢体活动自如，无明显感觉异常。
- 神经反射：双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。
2. 呼吸系统评估：- 呼吸频率：20次/分，规律，无明显呼吸困难。
- 胸廓形态：正常，无畸形。
- 呼吸音：双肺呼吸音清晰，无明显干湿啰音。
- 氧疗：无氧疗需求。
3. 心血管系统评估：- 心率：80次/分，节律齐，无明显心悸。
- 心音：心率规整，无明显杂音。
- 血压：收缩压140 mmHg，舒张压90 mmHg，血压稳定。
- 循环状况：无水肿，四肢温暖，无明显颜色改变。
4. 消化系统评估：- 饮食摄入：患者能正常进食，无呕吐、腹泻等消化道症状。
- 腹部触诊：腹软，无明显压痛，无腹部包块。
5. 泌尿系统评估：- 尿量：正常，每日排尿次数4-6次，无尿潴留症状。
- 尿液：无明显血尿、蛋白尿等异常。
6. 皮肤评估：- 皮肤完整性：无明显破损、溃疡等。
- 皮肤颜色：正常，无明显苍白或发绀。
- 压疮风险：无明显压疮风险。
7. 疼痛评估：- 疼痛程度：VAS评分2，患者自述轻度疼痛，可耐受。
8. 精神状态评估：- 精神状态：情绪稳定，合作度良好，无明显焦虑或抑郁。
9. 营养评估：- 饮食习惯：正常饮食，无明显厌食或偏食。
- 体重：65kg，体重正常。
10. 特殊护理需求：- 特殊护理需求：无特殊护理需求。
五、护理计划1. 目标：改善患者呼吸困难症状，维持生命体征稳定。
入院护理评估单
入院护理评估单一、患者基本信息患者姓名：李某某性别：男年龄：65岁住院号：123456789入院日期：2022年1月1日入院科室：内科主治医生：张医生二、主要病史1. 现病史：患者主诉持续咳嗽、咳痰、气促、胸闷1周，伴有发热、乏力等症状。
2. 既往史：无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无过敏史。
3. 家族史：无遗传性疾病史。
三、入院评估1. 普通情况：患者精神状态良好，体型中等，面色稍苍白，步态正常，行走能力良好，表情痛苦。
2. 体格检查：a. 皮肤：皮肤黏膜无黄染，无皮疹、瘀斑等异常。
b. 呼吸系统：呼吸频率20次/分钟，呼吸音清晰，无明显呼吸难点。
c. 心血管系统：心率80次/分钟，心律齐，无杂音。
d. 消化系统：腹部平整，无压痛，肝脾未触及。
e. 泌尿系统：尿量正常，无尿频、尿急等症状。
f. 神经系统：神志清晰，瞳孔等大等圆，双下肢肌力正常。
3. 专科检查：a. 胸部X线片：双肺纹理清晰，无明显异常阴影。
b. 血常规：白细胞计数10×10^9/L，中性粒细胞占70%，淋巴细胞占25%，血红蛋白正常。
四、护理诊断1. 呼吸难点相关护理诊断：由于患者咳嗽、咳痰、气促、胸闷等症状，导致呼吸难点，需采取相应护理措施。
2. 患者营养不良相关护理诊断：患者发热、乏力等症状可能导致营养摄入不足，需进行营养评估和相应的护理干预。
五、护理计划1. 呼吸难点相关护理计划：a. 监测患者呼吸频率、呼吸深度和呼吸音，观察是否存在呼吸难点的加重或者缓解。
b. 赋予氧气吸入，保持通气道通畅。
c. 协助患者进行有效的咳嗽和痰液排出，如采用体位引流、气道湿化等方法。
d. 监测患者血氧饱和度，及时发现氧合不良情况。
2. 患者营养不良相关护理计划：a. 评估患者的饮食摄入情况，制定个体化的饮食计划，确保患者摄入足够的能量和营养。
b. 监测患者体重变化，及时调整饮食计划。
c. 赋予必要的营养补充，如口服或者静脉注射营养液等。
病人入院护理评估单
病人住院护理评估单姓名床号科室住院号一、一般资料姓名性别年纪职业民族籍贯婚姻文化程度地址联系人电话住院时间住院方式：步行扶行轮椅平车住院医疗诊疗住院原由（主诉及简要病史）既往史过敏史：无有（药物食品其余家族史病历记录时间病史叙诉者靠谱程度主管医生责任护士二、生活状况及自理程度1．饮食基本饮食：普食软饭半流质禁食食欲：正常增添亢进天/周/月降落天/周/月近期体重变化：无增添/降落kg/月（原由）其余2．睡眠/歇息歇息后体力能否简单恢复：是否（原由）睡眠：正常入眠困难易醒早醒多梦噩梦过多协助睡眠：无药物其余其余3．排泄排便排尿次/天异样状况：便秘次/天尿量颜色腹泻大便失禁异样状况：尿潴留尿失禁其余4．活动可否自理：能否（进食洗浴/卫生着装/修饰如厕）活动能力：下床活动卧床（能自行翻身/不可以自行翻身）（原由步态：稳不稳（原由）5．喜好抽烟：无有时常常年支/天已戒年喝酒：无有时常常年ml/d已戒年6．其余三、体格检查T身高℃cmP次/min体重kgR次/minBPmmhg1．神经系统意识状态：清醒意识模糊嗜睡谵妄昏倒语言表达：清楚含糊困难失语定向力：正确阻碍（时间地址人物自我）2．皮肤粘膜皮肤颜色：正常潮红苍白发绀黄染皮肤温度：温凉热皮肤湿度：干燥湿润多汗皮肤完好性：完好皮疹出血点压疮（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ度）（部位/范围）其余口腔粘膜：正常充血出血点溃疡疱疹白斑其余3．呼吸系统呼吸方式：自主呼吸机械呼吸节律：规则异样频次：次/min深浅度：深浅呼吸困难：无轻度中度重度咳嗽：无有痰：无有（色黏稠度易咳出/不易咳出）其余4．循环系统心律：规则心律不齐心率：次/min水肿：无有（部位/程度）其余5．消化系统胃肠道症状：恶心呕吐（颜色性质次数总量）嗳气反酸炙烤感/饥饿感腹胀腹痛（部位/性质腹部：软肌紧张压痛/反跳痛包块（部位/性质）腹水：无有（腹围cm）其余6．生殖系统月经：正常杂乱痛经量过多绝经其余7．认知/感觉痛苦：无有（部位/性质）视力：正常远/近视失明（左/右/双恻）听力：正常耳鸣重听耳聋（左/右/双恻）触觉：正常阻碍（部位）嗅觉：正常减弱缺失思想过程：正常注意力分别远/近记忆力降落思想杂乱其余四、心理社会方面1．情绪状态：冷静易激动忧虑惧怕悲痛无反响2．就业状态：固定职业丧失劳动力失业待业3．交流状况：希望与人交往语言交流阻碍不肯与人交往4．医疗付费形式：自费劳保公费医疗保险其余5．与亲朋关系：友善冷漠紧张6．碰到困难时最希望的倾吐对象：父亲母亲儿女其余五、住院介绍（病人知道）自己的责任医生自己的责任护士病室环境病室制度大小便惯例标本留取方法。
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病人入院护理评估单
姓名_____ 性别___ 年龄___ 科别_____ 病室____ 床号___ 住院号_______
职业_____ 婚姻____ 民族___ 文化程度____ 收集资料时间_____________
入院时间______年____月____日____时____分入院方式:步行,扶行,轮椅,平车
入院原因(主诉和简要史)______________________________________________
一、生理评估
T_________℃ P_______次/min R______次/min Bp______kPa(mmHg)
身高_______cm 体重______kg
既往史:
过敏史:无有(药物_______食物________其他________)
家庭史:高血压病,冠心病,遗传病,糖尿病,肿瘤________癫病,精神病,传染病
________________其他_______________
意识清醒意识模糊嗜睡谵妄昏迷
语言清楚含糊语言障碍失语
皮肤颜色:正常（潮红苍白青紫黄染）温度:正常（发红发热湿冷）湿度:正常（干燥潮湿多汗）完整性:完整皮疹出血点
弹性：好中差；水肿：轻中重；褥疮:（部位______ 面积_ __
程度【压疮：1、2、3、4期】）
口腔正常充血出血点糜烂溃疡,疮疹,白斑
呼吸方式:自主呼吸机械呼吸节律:规则异常频率______次min 深浅度: 正常深浅
呼吸困难:无轻度中度重度；咳嗽:无有；咳痰:无易咳出不易咳出
痰(颜色 _____量_____粘稠度_____易咳出不易咳出)
心律规则心律不齐心率:_______次/min 水肿:无有(部位/程度
_____________)
胃肠道症状恶心呕吐(颜色_______性质________次数________总量
________)
嗳气反酸烧灼感腹胀腹痛(部位/性质________)
腹部:软肌紧张压痛/反跳痛可触及包块(部位/性质_________) 腹水(腹围
_________cm)
月经:正常紊乱痛经月经量过多绝经
疼痛:无有部位/性质________________________________________
视力:正常远/近视失明(左/右/双侧)
听力:正常耳鸣重听耳聋(左/右/双侧)
触觉:正常障碍(部位_______)
嗅觉:正常减弱缺失
思维过程:正常注意力分散远/近期记忆力下降思维混乱
其他_____________________________________________________________
二、生活及自理能力评估
饮食基本膳食:普食,软食,半流质,流质,禁食
食欲:正常增加亢进___d/周/月下降/厌食___d/周/月
近期体重变化:无增加/下降_____kg/____月(原因
_______________________)
其他______________________________________
睡眠正常入睡困难易醒早醒多梦恶梦失眠需用药入睡
休息休息后体力是否容易恢复:是否(原因_______________________)
活动活动能力:正常他人帮助轮椅活动卧床(自行翻身:是否) 自理:全部障碍(进食沐浴/卫生穿着/修饰如厕)
步态:稳不稳(原因________________________________________)
医疗/疾病限制:医嘱卧床静脉输液石膏牵引瘫痪
排泄排便:习惯 _____次/d 性状:正常/便秘/腹泻/失禁/造瘘
排尿:正常/失禁/潴留/尿管颜色_____性状_____量_____ml/24h
嗜好烟酒浓茶咖啡
吸烟无偶尔吸烟经常吸烟____年____支/天已戒____年
饮酒/酗酒无偶尔饮酒经常饮酒年 ml/d 已戒年
其他________________________________________________________
三、安全评估
生理安全威胁生命危险因素（疾病引起各种衰竭，出血，感染，并发症，药物过敏）
心理安全危险因素(自伤、攻击行为、心理疾病、人际关系紧张)
环境安全危险因素(跌倒、坠床、火灾、电损伤、意外)
四、心理、社会评估:
1,情绪状态:镇静易激动焦虑恐惧悲哀无反应
2,就业状态:固定职业丧失劳动力失业待业
3,沟通:希望与更多的人交往语言交流障碍不愿与人交往
4,医疗费用来源:自费公费医疗保险其他
5,与亲友的关系:和睦冷淡紧张
6,遇到困难最愿向谁倾诉:父母子女其他
7,入院介绍(患者知道)
责任医生，责任护士，病室环境,病室制度(查房,用膳,探视,作息时间|及粪,尿常规标本留取法.
护士签名______
年月日。