髋膝关节置换术加速康复围手术期管理
髋、膝关节置换围术期尿管及引流管管理
髋、膝关节置换围术期尿管及引流管管理一、概述髋、膝关节置换术（total hip/knee arthroplasty，THA/TKA）是髋膝关节非感染疾病发展到终末期的有效治疗方法。
经过一个多世纪的发展，髋、膝关节置换的手术技术日趋成熟，越来越多的病人选择接受关节置换来解决髋、膝关节疾病带来的痛苦。
目前每年全球超过100万人接受髋、膝关节置换手术。
面对越来越庞大的病人人群，关节外科医生将目光从手术逐步转移到关节置换围术期管理。
加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）概念的提出进一步促进了关节外科的发展，其宗旨是采用有循证医学证据证明有效的围术期处理措施，降低手术创伤的应激反应、减少并发症、提高手术安全性和病人满意度，从而达到快速康复的目的。
优化引流管及尿管的使用是ERAS在髋、膝关节置换围术期的重要内容，以减少管道留置引起的不适感，降低管道相关感染风险，促进病人术后快速康复，提高病人满意度。
二、尿管管理原则尿潴留是下肢手术后常见的并发症之一，在髋、膝关节置换术后尿潴留的发生率为7%～84%不等。
尿潴留如果不能得到及时缓解，可能会继发尿路感染，甚至引起上尿路扩张，损伤肾脏功能，增加病人痛苦，延缓病人术后康复和功能锻炼。
留置尿管被认为是预防术后尿潴留的有效措施，普遍经验认为，大手术术前安置尿管并留置24～48小时可以有效预防尿潴留的发生，促进术后膀胱功能恢复。
对于超过1.5小时的且术中出血较多的大手术，留置尿管可以相对精确地监控病人出入量，有效避免因补液过多或补液不足所引起的风险。
这是目前主张骨科下肢大手术术前常规安置尿管的主要理由。
和许多侵入性操作一样，安置尿管也是双刃剑，尿管的安置往往会引起病人的恐慌和不适，且留置导尿管会明显增加尿路感染的发生率、不利于早期功能锻炼、降低病人满意度、延长住院时间，给病人带来不佳的住院体验。
同时有研究指出，尿路感染是造成假体周围感染的原因之一。
中国髋、膝关节置换术加速康复——合并心血管疾病患者围术期血栓管理专家共识
中国髋、膝关节置换术加速康复——合并心血管疾病患者围术期血栓管理专家共识随着人口老龄化的日益加剧，心血管疾病的发病率呈上升趋势。
冠心病、心房颤动、冠状动脉支架植入术或心脏瓣膜置换术后等心脏疾病和动脉粥样硬化狭窄、节段闭塞或深静脉血栓形成等周围血管疾病患者在接受抗凝或抗血小板药物治疗的同时如需行髋、膝关节置换术，如何平衡围术期的血栓栓塞和出血风险是值得重视的问题。
北美每年约有25万长期服用维生素K拮抗剂或抗血小板药物的患者需接受外科手术。
因心房颤动使用华法林的患者中约1/6因为手术或侵入性操作需要中断抗凝药物治疗。
在美国和欧洲，每年约100万例冠心病患者行经皮冠状动脉介入（percutaneouscoronaryintervention，PCI）治疗，在PCI治疗后1年内需要行非心脏手术者约占全部PCI患者的4%。
PCI术后停用氯吡格雷是发生支架内血栓的最强预测因素之一。
我国每年已经接受冠状动脉支架植入术或心脏瓣膜置换术的患者＞200万，心房颤动患者＞800万，且每年新增病例约300万。
每年服用抗凝药物的患者中约10%接受外科或其他侵入性操作，需短期停用抗凝治疗。
对于合并心血管疾病的髋、膝关节置换术患者，术前应进行凝血功能评估或采用短期更换抗凝药物，改为桥接抗凝，以平衡血栓栓塞和出血风险，是提高手术安全性的重要环节。
桥接抗凝是指髋、膝关节置换术患者合并心血管疾病长期应用华法林或抗血小板药物治疗，由于髋、膝关节置换术围术期出血风险较高，术前需调整国际标准化比率（internationalnormalized ratio，INR）接近正常水平（INR≤1.5）以降低围术期出血风险，同时又不增加患者发生血栓栓塞的风险。
因此，应在术前5天左右停用华法林或抗血小板药物，给予短效抗凝剂，包括低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）或普通肝素（unfractionated heparin，UFH）进行替代治疗，并在术前12～24小时内停止低分子肝素以便于手术。
中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识
中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是采用有循证医学证据证明有效的围术期处理措施，降低手术创伤的应激反应、减少并发症、提高手术安全性和患者满意度，从而达到加速康复的目的。
ERAS在髋、膝关节置换术（total hip/knee ar-throplasty，THA/TKA）中的重点在于提高手术操作技术和优化围术期管理，包括减少创伤和出血、优化疼痛与睡眠管理、预防感染、预防静脉血栓栓塞症（ve-nousthromboembolism，VTE），以及优化引流管、尿管和止血带的应用等，以降低手术风险、提高手术安全性和患者满意度。
国家卫生计生委公益性行业科研专项《关节置换术安全性与效果评价》项目组（以下简称“项目组”，项目编号:201302007）和《中华骨与关节外科杂志》联合中华医学会骨科学分会关节外科学组和中国医疗保健国际交流促进会骨科分会关节外科委员会共同邀请国内共78位专家，复习国内外24篇meta分析，350多篇论著，结合26家项目组医院和50家推广医院数据库共20 308例THA、TKA和股骨头置换术病例数据，遵循循证医学原则，编辑整理完成本共识，供广大骨科医师在临床工作中根据医院条件和患者情况参考和应用。
一、患者教育患者教育可以缩短住院时间，降低手术并发症，同时缓解患者的术前焦虑和抑郁症状，增强信心，并提高患者满意度。
【推荐】①向患者及其家属介绍手术方案和加速康复措施，达到良好沟通，取得患者及家属的积极合作;②强调主动功能锻炼的重要性，增强肌力和增加关节活动度;③鼓励吹气球、咳嗽或行走锻炼，提升心肺功能。
二、营养支持低蛋白血症易导致切口延迟愈合，增加感染风险。
Berend等证实白蛋白水平低是延长术后住院时间的独立危险因素。
THA和TKA患者中27%存在不同程度的低蛋白血症，其程度与年龄呈正相关（＞60岁）。
(完整版)中国加速康复外科围手术期管理专家共识(2016)
引用本文：中国加速康复外科专家组．中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016）[J]．中华外科杂志，2016，54（6）：413-416．中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016）中国加速康复外科专家组一、前言加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用。
近年来，ERAS理念在全球的应用已逐步拓展至骨科、心胸外科、妇产科、泌尿外科、普通外科等领域，均取得了良好效果。
但目前ERAS理念在国内尚处于不断完善与发展的过程中，正在逐步形成中国特色的ERAS路径。
在此背景下，普通外科、麻醉科、胸心外科、神经外科等领域的专家结合文献及ERAS在国内开展的实际情况，共同制定此共识，以进一步规范并促进多学科综合诊疗模式下ERAS理念在国内临床实践中的应用。
二、术前准备完善的术前准备可使患者具有充分的心理准备和良好的生理条件，包括术前宣教、营养筛查、预防性应用抗菌药物及抗血栓治疗、个体化的血压和血糖控制及相应的管理方案等。
（一）术前宣教多数患者在术前存在不同程度的恐慌与焦虑情绪，担心手术的成功与安全，害怕术中术后的疼痛及并发症，个别患者还会产生严重的紧张、恐惧、悲观等负面情绪，均会造成不良的应激反应，妨碍手术的顺利进行与术后的康复。
个体化的宣教是ERAS成功与否的独立预后因素［1］，医护人员应在术前通过口头或书面形式向患者及家属介绍围手术期治疗的相关知识及促进康复的各种建议，缓解患者紧张焦虑情绪，以使患者理解与配合，促进术后快速康复。
（二）营养不良的筛查和治疗营养不良是术后并发症的独立预后因素［2］，筛查与治疗营养不良是术前评估的重要内容，在促进快速康复方面具有重要意义。
欧洲营养与代谢协会建议采用以下指标判断患者是否存在重度营养风险：（1）6个月内体重下降10%～15%或更高；（2）患者进食量低于推荐摄入量的60%，持续>10 d；（3）体重指数<18.5 kg/m2；（4）清蛋白<30 g/L （无肝肾功能不全）。
中国髋、膝关节置换日间手术围手术期管理专家共识(2023)PPT课件
疼痛管理
神经损伤防 治
根据患者病情和手术类型，制定个性化的功能康复锻 炼计划，包括关节活动度训练、肌力训练、平衡训练
等，以促进患者功能恢复和提高生活质量。
功能康复锻 炼
在手术过程中注意保护周围神经组织，避免过度牵拉 或压迫。术后密切观察患者神经功能恢复情况，及时 发现并处理神经损伤。
06
出院标准与随访管理
通过制定专家共识，规范手术流程和管理标准，提高手术效率和质量，减少并发症的发生。
适应医疗改革和患者需求
随着医疗改革的深入和患者对医疗服务质量要求的提高，髋、膝关节置换日间手术作为一种高效、安全的手术方 式，越来越受到关注和推广。
共识范围
髋、膝关节置换日间手术的定义
01
本共识所指髋、膝关节置换日间手术是指患者在24小时内完成
髋关节假体选择
根据患者的年龄、骨质情况、活动需求等因素， 选择合适的假体类型，如生物型或骨水泥型。
膝关节假体选择
根据膝关节病变程度和患者需求，选择表面置换 或全膝关节置换假体。
假体固定方式
根据假体的类型和患者的骨质情况，选择合适的 固定方式，如压配式、骨水泥固定或生物固定。
止血与缝合技巧
1 2 3
标准化流程建立
本次共识制定了髋、膝关节置换 日间手术的标准化流程，包括术 前评估、手术操作、术后管理等 环节，为临床医生提供了明确的 操作指南。
围手术期管理优化
共识强调了围手术期管理的重要 性，提出了包括疼痛管理、血栓 预防、感染控制等方面的优化措 施，有助于提高手术效果和患者 满意度。
多学科协作模式推
随访内容
02
03
随访方式
设定术后1周、1个月、3个月、6 个月和1年等关键随访时间节点 。
中国髋、膝关节置换术加速康复围术期管理策略专家共识
深静脉血栓是髋、膝关节置换术的另一常见并发症。应采取以下措施预防深静 脉血栓形成：
（1）鼓励患者术后早期活动， 促进血液循环。
（2）使用弹力袜、间歇性气压 装置等物理预防措施。
（3）对于高风险患者，可考虑使用药物预防，如抗凝药物等。但需要注意的 是，在药物治疗过程中要严格遵照医嘱，定期检测凝血功能，避免出现出血等 不良反应。
3、饮食建议
合理的饮食对加速康复也至关重要。建议患者摄入高蛋白、低脂肪、富含维生 素和矿物质的食物，以提供营养支持，同时注意控制血糖和血脂，保持身体健 康。
并发症的管理
1、感染
感染是髋、膝关节置换术的严重并发症之一。应采取以下措施预防感染：
（1）严格遵守无菌操作规程， 加强手术室消ห้องสมุดไป่ตู้管理。
中国髋、膝关节置换术加速康复——围 术期管理策略专家共识
01 引言
03 加速康复
目录
02 围术期管理策略 04 并发症的管理
引言
髋、膝关节置换术是治疗髋关节和膝关节病变的有效方法，但手术本身和术后 康复期仍存在许多挑战。近年来，加速康复理念在围术期管理中的应用越来越 受到。本次演示将就中国髋、膝关节置换术加速康复的围术期管理策略进行深 入探讨，以期为临床医生提供有益的参考。
术后管理主要包括疼痛控制、感染预防、功能康复等方面：
（1）疼痛控制：采用多模式镇痛方法，如口服、静脉注射、局部浸润等，以 有效缓解患者术后疼痛。
（2）感染预防：严格执行无菌操作，合理使用抗生素，加强伤口护理，以降 低感染风险。
（3）功能康复：根据患者的具体情况，制定个性化的康复计划，包括早期活 动、物理治疗、康复训练等，以加速患者康复进程。
（2）合理使用抗生素，预防感 染。
全髋关节置换术的围手术期管理
前言
围手术期
指从确定手术治疗时起，至与本次手术有关的 治疗基本结束为止的一段时间。包括手术前、手术 中、手术后三个阶段。
围手术期处理
是指以手术为中心而进行的各项处理措施。
高度重视围术期的处理，对保证患者安全、 提高治疗效果有重要意义。
2
围
手
术
术前准备
期
管
术中处理
下肢深静脉血栓形成的预防
高危人群：高龄、长期卧床、肥胖，髋关节或盆腔手ห้องสมุดไป่ตู้、 恶性肿瘤及静脉曲张。
预防：补足水分，抬高下肢、下肢主动运动、穿弹力袜促 进下肢静脉回流，对高危人群可作预防性抗凝治疗。
术前常规行患肢血管彩超检查
特殊准备（3）
重要脏器功能及疾病的评估
心、脑、肺、肾 高血压、糖尿病
高血压
27
老年患者
脏器衰老、基础病多，术前准备充 分、细致，尤其是心、肺、肝、肾 等主要脏器功能的评估。 合理应用抗生素；围术期用药要考 虑到老年特点。 精确计算补液量，静脉输液不要过 量。
排除继发性高血压，血压＜160/90mmHg， 可不作特殊准备。
血压过高者，术前选用合适的降压药物控 制血压，不要求血压降至正常水平。
入手术室血压急骤升高，应与麻醉师共同 抉择，必要时手术延期。
心脏病
伴有心脏疾病的病人能否耐受手术，需 要与内科、麻醉科共同研究，作好术前准 备以防意外。
临床把心脏病分三类：
输血指征：Hb<70g／L，输浓缩红细胞 Hb>100g／L，不输血
血浆清蛋白测定值在30—35g/L，应补充富含蛋白 质饮食予以纠正； 低于30g/L，则需通过输入血浆、人体白蛋白制剂, 才能在短期内纠正低蛋白血症；
髋膝关节置换围手术期、并发症预防及加速康复指南
髋膝关节置换围手术期加速康复指南髋膝关节置换围手术期加速康复外科理念自提出并实施以来有效地降低手术风险,提高患者满意度,适用于初次人工全髋关节置换术和人工全膝关节置换术围手术期加速康复管理｡1､术前评估及并存病处理评估重要脏器如心､肺､肝､肾等功能；控制全身性疾病如高血压､糖尿病等;术前药物的控制,戒烟､戒酒4周以上;辨识患者体质｡2､术前宣教及情志调理详细地介绍病情､手术及术后康复计划;对患者进行适当的心理干预,必要时辅以抗焦虑､辅助睡眠等药物调节患者负性心理,调畅情志并改善睡眠｡3､营养管理动态筛查营养风险､评定营养状况;低蛋白血症的患者需寻找原发疾病并尽早处理;4､麻醉管理建议根据患者的具体情况联合麻醉医生拟定合理的麻醉方案｡术中平均动脉血压较基础血压控制性下降20%~30%(术中不低75mmHg,术后不低于85mmHg)｡5､疼痛管理联合术前､术中､术后镇痛,合理､有效的镇痛可明显缓解术后疼痛,有利于关节功能的恢复｡6､血液管理术前评估及贫血处理,手术开始前应用止血药物如氨甲环酸等｡术中血液管理,降压､缩短手术时间等,术后冷疗､加压包扎､促进造血功能｡7､静脉血栓栓塞症的预防术前评估､物理性预防､术后药物预防､中医预防｡8､感染预防控制血糖,注意无菌原则,合理使用抗生素｡9､止血带､引流管､导尿管应用(1)止血带使用建议:综合评估止血带的使用与否以及使用时间;如需使用,尽量缩短使用时间｡(2)引流管使用建议:TKA术后不建议常规放置引流管,THA术后需根据术中情况酌情放置引流管;若放置引流管,当日或次日拔除｡(3)导尿管使用建议:关节置换术不推荐常规安置导尿管;若手术时间长､术中出血量多等术后尿潴留风险高的情况下,可酌情安置导尿管,但需尽早拔除;如出现尿潴留,可予穴位刺激､中药奄包热熨､中药内服等｡10､康复方案“内外结合､筋骨并重”(1)早期呼吸训练,行踝泵运动;(2)早期行双上肢､健侧下肢训练,并适当行患肢肌力训练，关节活动度训练,在助行器辅助下逐步行负重训练及步行训练;(3)除适当的功能锻炼外,还可配合局部推拿､练功､穴位刺激､中药外敷､内服等促进患肢的康复｡。
髋膝关节置换术加速康复围手术期管理
Байду номын сангаас
营养与康复研究
深入研究营养与康复的关系，制定更科学的 营养支持方案。
并发症预防
加强并发症的预防和监测，降低并发症对康 复的影响。
THANKS
手术风险评估
对患者的年龄、基础疾病 等因素进行评估，预测手 术风险。
患者教育
手术目的和过程介绍
向患者详细介绍手术的目的、过程和 预期效果，帮助患者了解手术。
术后康复指导
向患者介绍术后康复计划，帮助患者 了解康复过程中的注意事项。
术前准备指导
指导患者进行术前准备，如饮食调整 、停用某些药物等。
心理辅导
术中影像学检查
在手术过程中使用影像学设备，如C形臂X线机等 ，以实时监测手术进展和确保假体位置良好。
04
术后管理
疼痛管理
01
02
03
04
疼痛评估
术后定期评估患者的疼痛程度 ，了解疼痛来源，以便采取合
适的治疗措施。
药物治疗
根据患者疼痛程度，给予适当 的非甾体消炎药、阿片类止痛
药等药物治疗。
物理治疗
术后尽早恢复进食，选择易消化、营养丰富的食物，避免过硬、过 热的食物。
术后活动与锻炼
早期活动
01
术后尽早开始活动，如床上翻身、抬腿等，以预防血栓形成和
促进血液循环。
功能锻炼
02
根据医生指导进行渐进式功能锻炼，如关节屈伸、肌肉力量训
练等，以恢复关节功能。
物理治疗
03
配合物理治疗，如超声波、电刺激等，促进术后恢复。
其他加速康复的方法
药物治疗
使用抗炎药、止疼药等，缓解术后疼痛和炎症反应。
中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期疼痛与睡眠管理专家共识
中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期疼痛与睡眠管理专家共识国家卫生和计划生育委员会公益性行业科研专项《关节置换术安全性与效果评价》项目组、中华医学会骨科学分会关节外科学组、中国医疗保健国际交流促进会骨科分会关节外科委员会，等(发布时间：2016-04) 世界卫生组织(WHO，1979年)和国际疼痛研究协会(IASP，1986年)将疼痛定义为：组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉和情感体验[1]。
疼痛既是机体对创伤或疾病的反应机制，也是疾病的症状。
1995年，美国疼痛学会(American Pain Society，APS)主席James Campell提出将疼痛列为除脉搏、呼吸、体温、血压以外的“第五大生命体征”，并认为疼痛是手术患者最原始的恐惧之一[2]。
加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念的核心是在围术期应用已证实有效的方法减少手术应激，降低疼痛与并发症的发生率，加快功能康复，提高患者满意度，减少住院费用。
疼痛是影响患者加速康复的重要因素之一，术后持续疼痛可引起中枢神经系统发生病理重构，进而影响患者关节功能的恢复、延长住院时间、增加医疗费用，甚至可能发展为难以控制的慢性疼痛，使患者无法参与正常的日常生活和社交活动。
疼痛与睡眠相互影响，疼痛影响睡眠，而睡眠障碍加重疼痛，两者互为因果。
优化镇痛是指采用有效的方法对可能发生的或已发生的疼痛进行评估，根据评估结果采取相应的预防性镇痛和(或)多模式镇痛进行充分镇痛，达到预防疼痛或缓解疼痛的目的。
由于疼痛与睡眠密切相关，在优化镇痛方案时应评估患者围术期的睡眠障碍，同时进行必要的催眠抗焦虑治疗，达到帮助睡眠和缓解疼痛的目的。
因此，处理好关节置换术患者在围术期的疼痛与睡眠障碍是提高患者满意度和加速康复成功的基础，是骨科医师亟待解决的问题。
本共识所涉及的优化镇痛与催眠抗焦虑方案仅针对关节置换术患者围手术期疼痛与睡眠的管理，且应首先明确原发疾病的诊断和处理方案，再对疼痛和睡眠进行优化管理。
髋、膝关节置换术加速康复流程管理
髋、膝关节置换术加速康复流程管理一、概述加速康复外科（ERAS）是指外科手术前、术中及术后应用各种已有循证医学证据支持的一系列围术期优化处理措施。
手术病人的康复速度与所受围术期应激（stress）程度成反比，应激越弱，康复越快，因此减少病人术后生理、心理创伤应激，降低术后并发症发生率及死亡率，使病人获得快速康复，回归社会，并减少医疗费用。
髋、膝关节置换术（THA/TKA）作为治疗终末期髋、膝关节疾病的主要方式，可有效缓解疼痛、改善关节功能，提高病人的生活质量。
而ERAS在髋、膝关节置换术中的成功应用需要多模式或多学科协作完成，真正实现从“疾病治疗到健康管理”的转变;这其中就需要对流程和管理进行优化。
华西医院关节外科于2012年开始探索ERAS在髋、膝关节置换术中的应用，逐渐不断优化病人从门诊接诊、入院手术、术后出院直至回归正常生活中的各个环节，达到“无血、无栓、无肿、无痛，无感、无管、无吐、无带”，将术后平均住院日从5～7天减少至2～3天，提高了手术安全性和病人满意度。
下面将简要介绍髋、膝关节置换术加速康复流程。
二、门诊病人评估针对有手术指征拟入院行髋、膝关节置换术的病人，门诊接诊病人时即开始询问病人的并存疾病及其目前的控制情况，评估病人肌力、心肺功能，筛查病人血常规、肝肾功能、炎性指标（ESR、CRP、IL-6）;针对贫血及营养不良病人，指导其调整膳食结构（高蛋白、高维生素含量），口服铁剂改善贫血。
同时，教会病人咳嗽锻炼肺功能及关节周围肌肉力量及活动度锻炼。
三、术前流程管理1.病史询问及查体病史询问重点关注病人目前的关节功能状态、对日常生活的影响，静息或活动疼痛状况，并存疾病、用药情况及目前的控制水平。
查体时重点关注关节周围软组织张力、皮肤状况、关节活动度及肌力水平。
2.术前检查常规检查包括三大常规、肝肾功能、凝血功能、输血前全套、血气分析、炎性指标（ESR、CRP、IL-6）、心电图、胸片、腹部彩超、下肢动静脉彩超;THA病人需摄骨盆正位X线片、患侧股骨颈正斜位X 线片，TKA病人需摄患侧膝关节位X线片及双下肢站立位全长X线片。
中国加速康复外科围手术期管理 专家共识2016
（三） 禁食及口服碳水化合物
长时间禁食使患者处于代谢的应激状态， 可致胰岛素抵抗，不利于降低术后并发 症发生率。建议无胃肠道动力障碍患者 术前6 h禁食固体饮食，术前2 h禁食清 流质。若患者无糖尿病史，推荐手术2 h前饮用400 ml含12.5%碳水化合物的饮 料，可减缓饥饿、口渴、焦虑情绪，降 低术后胰岛素抵抗和高血糖的发生率。
（1）6个月内体重下降10%～15%或更高； （2）患者进食量低于推荐摄入量的60%，
持续>10 d； （3）体重指数<18.5 kg/m2； （4）清蛋白<30 g/L（无肝肾功能不全）。
术前营养支持的方式优先选择经口营养 或肠内营养，根据患者个体情况设定每日 营养目标。
中国加速康复外科围手术期管理 专家共 识2016
中国加速康复外科围手术期管理 专家共识2016
中国加速康复外科围手术期管理 专家共 识2016
内容
一、前言 二、术前准备 三、呼吸系统管理及并发症防治 四、麻醉管理的优化 五、疼痛治疗 六、减少手术应激 七、术后相关问题处理原则 八、营养支持 九、出院标准及随访 十、结语
中国加速康复外科围手术期管理 专家共 识2016
中国加速康复外科围手术期管理 专家共 识2016
三、呼吸系统管理及并发症防治
呼吸系统管理是ERAS的重要环节且贯穿 围手术期全程。有研究结果显示， 37.8%的外科手术患者合并肺部并发症， 对于高危患者积极进行干预有助于提高 肺功能及对手术的耐受性，明显降低术 后肺部并发症发生率，缩短住院时间。
中国加速康复外科围手术期管理 专家共 识2016
（四）预防性应用抗菌药物
切口性质是预防性应用抗菌药物的重要依据。 清洁手术（Ⅰ类切口）通常不需要预防性应用
中国加速康复外科围手术期管理专家共识2016
中国加速康复外科围手术期管理专家共识(2016）一、前言加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS）指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施,以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用。
近年来，ERAS理念在全球的应用已逐步拓展至骨科、心胸外科、妇产科、泌尿外科、普通外科等领域,均取得了良好效果。
但目前ERAS理念在国内尚处于不断完善与发展的过程中，正在逐步形成中国特色的ERAS路径。
在此背景下，普通外科、麻醉科、胸心外科、神经外科等领域的专家结合文献及ERAS在国内开展的实际情况，共同制定此共识，以进一步规范并促进多学科综合诊疗模式下ERAS理念在国内临床实践中的应用.二、术前准备完善的术前准备可使患者具有充分的心理准备和良好的生理条件，包括术前宣教、营养筛查、预防性应用抗菌药物及抗血栓治疗、个体化的血压和血糖控制及相应的管理方案等。
一)术前宣教多数患者在术前存在不同程度的恐慌与焦虑情绪，担心手术的成功与安全，害怕术中术后的疼痛及并发症，个别患者还会产生严重的紧张、恐惧、悲观等负面情绪,均会造成不良的应激反应，妨碍手术的顺利进行与术后的康复。
个体化的宣教是ERAS成功与否的独立预后因素［1]，医护人员应在术前通过口头或书面形式向患者及家属介绍围手术期治疗的相关知识及促进康复的各种建议，缓解患者紧张焦虑情绪，以使患者理解与配合,促进术后快速康复。
（二）营养不良的筛查和治疗营养不良是术后并发症的独立预后因素［2］，筛查与治疗营养不良是术前评估的重要内容，在促进快速康复方面具有重要意义。
欧洲营养与代谢协会建议采用以下指标判断患者是否存在重度营养风险：(1）6个月内体重下降10％～15%或更高;（2）患者进食量低于推荐摄入量的60％,持续>10 d;(3）体重指数〈18.5 kg/m2；(4)清蛋白<30 g/L（无肝肾功能不全）.术前营养支持的方式优先选择经口营养或肠内营养，根据患者个体情况设定每日营养目标[3]。
中国骨科手术加速康复-围手术期血液管理专家共识
中国骨科手术加速康复——围术期血液管理专家共识骨科手术出血量大，异体输血率高。
围术期失血量平均1000~2000 ml，术后血红蛋白（hemoglobin, Hb）下降30~46 g/L，术后异体输血率高达45% ~ 80%。
同时，骨科手术患者术前贫血发生率为24%~ 45%，围术期失血和未纠正的术前贫血增加了术后急性贫血的发生率，髋、膝关节置换术及脊柱手术术后贫血发生率为51%，髋部骨折术后的贫血发生率高达87%。
围术期贫血增加术后感染及死亡风险，延长住院时间，影响术后功能康复和生活质量。
美国外科学会NSQIP数据库227,425 例非心脏手术患者随访数据显示，术前轻度贫血依然是术后30日内并发症和死亡率的独立危险因素。
较高异体输血率不仅增加输血相关不良反应的发生风险，也会增加血液资源紧张局面及患者医疗负担。
随着《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识》和《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期贫血诊治专家共识》的发布及推广，越来越多的骨科医师认识到加强骨科手术围术期血液管理（perioperative blood management, PBM）是实施加速康复外科的重要环节。
围术期血液管理是指在围术期的各个阶段采取多种技术进行血液质和量的保护，以达到减少失血、降低贫血及输血率，提高手术安全性和增加患者满意度的目的。
其主要内容包括：①术前术后优化造血；②术中减少出血；③提高患者贫血耐受性；④合理异体输血。
为了进一步规范和推广骨科手术围术期血液管理，做好术前和术后贫血的诊断与治疗，优化造血，为手术的顺利进行打下良好的基础，术中坚持微创化理念，优化手术操作技术，同时采取一系列措施减少出血、降低输血率，合理输注异体血。
国家卫生计生委公益性行业科研专项《关节置换术安全性与效果评价》项目组（以下简称“项目组”）和《中华骨与关节外科杂志》联合中华医学会骨科学分会、中国医疗保健国际交流促进会骨科分会和中国研究型医院学会关节外科学专委会共同邀请骨科、血液科、麻醉科、输血科共85位专家参与，复习国内外文献，遵循循证医学原则，编辑整理完成本共识，供广大骨科医师在临床工作中根据医院条件和患者情况参考和应用。
中国加速康复外科围手术期管理系统专家共识(2016)
中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016）一、前言加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用。
近年来，ERAS理念在全球的应用已逐步拓展至骨科、心胸外科、妇产科、泌尿外科、普通外科等领域，均取得了良好效果。
但目前ERAS理念在国尚处于不断完善与发展的过程中，正在逐步形成中国特色的ERAS路径。
在此背景下，普通外科、麻醉科、胸心外科、神经外科等领域的专家结合文献及ERAS在国开展的实际情况，共同制定此共识，以进一步规并促进多学科综合诊疗模式下ERAS理念在国临床实践中的应用。
二、术前准备完善的术前准备可使患者具有充分的心理准备和良好的生理条件，包括术前宣教、营养筛查、预防性应用抗菌药物及抗血栓治疗、个体化的血压和血糖控制及相应的管理方案等。
一）术前宣教多数患者在术前存在不同程度的恐慌与焦虑情绪，担心手术的成功与安全，害怕术中术后的疼痛及并发症，个别患者还会产生严重的紧、恐惧、悲观等负面情绪，均会造成不良的应激反应，妨碍手术的顺利进行与术后的康复。
个体化的宣教是ERAS成功与否的独立预后因素［1］，医护人员应在术前通过口头或书面形式向患者及家属介绍围手术期治疗的相关知识及促进康复的各种建议，缓解患者紧焦虑情绪，以使患者理解与配合，促进术后快速康复。
（二）营养不良的筛查和治疗营养不良是术后并发症的独立预后因素［2］，筛查与治疗营养不良是术前评估的重要容，在促进快速康复方面具有重要意义。
欧洲营养与代协会建议采用以下指标判断患者是否存在重度营养风险：（1）6个月体重下降10%～15%或更高；（2）患者进食量低于推荐摄入量的60%，持续>10 d；（3）体重指数<18.5 kg/m2；（4）清蛋白<30 g/L（无肝肾功能不全）。
髋、膝关节置换术围术期加速康复护理共识解读课件
出院后随访
根据患者实际情况，制定个性化的康复锻炼 计划，包括早期活动、肌力训练等。
定期进行电话或面对面的随访，及时了解患 者恢复情况，提供指导和支持。
04
加速康复外科理念在髋膝关节置换术中的
应用效果
加速康复外科对患者的影响
减轻疼痛
加速康复外科通过多模式镇痛，有效减 轻患者术后疼痛。
减少应激反应
通过优化麻醉、术中保暖等措施，降低 患者应激反应，促进术后恢复。
术前宣教与心理干预
通过术前对患者进行详细的宣教和心理干预，可 有效减轻患者紧张、焦虑等不良情绪，提高患者 对手术的信心和配合度。
营养支持与饮食管理
加强患者围术期营养支持，制定合理的饮食计划 ，可有效改善患者营养状况，提高患者免疫力。
需要进一步研究和改进的领域
01
ERAS在髋、膝关节置换术中的…
针对不同年龄段、不同疾病状况的患者，如何制定个性化的加速康复
手术操作规范
严格执行手术操作流程，减少手术创伤和失血，提高手术质量。
术中注意事项
注意保温、控制输液量等措施，预防术中并发症。
围术期加速康复外科护理具体措施
术前宣教
术后疼痛管理
向患者和家属介绍康复计划、疼痛管理及出 院指导等内容。
采用多模式镇痛、超前镇痛等措施，降低术 后疼痛程度和持续时间。
术后康复锻炼
ห้องสมุดไป่ตู้ 加速康复外科在髋膝关节置换术中的应用意义
• 加速康复外科在髋膝关节置换术中的应用，可以有效减少患者的痛苦，降低术后并发症的发生率，缩短住院时间，提高 患者的满意度和依从性，同时还可以降低医疗成本，提高医疗资源的利用效率
02
围术期护理措施与加速康复外科
围术期护理的基本要求
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三、麻醉管理
• 知识更新二： 过多的液体输注：
1）损害内皮细胞糖萼，导致血管内 皮通透性增加，发生肺间质、消 化道等水肿性并发症；
2）增加肝细胞损伤； 3）稀释性凝血功能障碍，加快出血 速度和出血量，延长出血时间。
三、麻醉管理
术中液体管理：
♦液体管理目标：维持液体出入的相对平衡和正常血容量，
避免水盐超负荷---限制性液体输注/目标导向液体输注。
习惯性失眠用艾司唑仑，环境改变失眠用阿普唑仑。
• ③根据情况选择镇痛泵（PCA）镇痛； • ④疼痛严重时应调整镇痛药物或加用弱阿片类药物弥补，包括曲马多 、杜冷丁、羟考酮； • ⑤镇静催眠药物：如氯硝西泮、地西泮、唑吡坦等。
八、优化镇痛方案
• 出院后：
口服药物为主，主要选择包括NSAIDs类药物、或联合 镇静催眠药、或联合弱阿片类药物。
九、睡眠管理
• 推荐方案：
• • • • • • • 排除体内潜在感染灶及皮肤黏膜破损 百级层流手术室进行手术； 控制手术参观人数，避免人员走动； 严格消毒与铺巾； 缩短手术时间，减少手术创伤； 手术过程中反复冲洗术野； 按卫生部38 号文件（2009）附抗菌药物临床应用指导原 则和常见手术预防用抗菌药物表选择抗菌药物。
经验：术后第3-5日，Hb达到最低值，平均下降40g/L
六、预防感染
• 感染高危因素：
1）肥胖（BIM>35） 2）糖尿病（建议：术前空腹血糖6mmol/L，餐后两小时血糖 10mmol/L,术后及出院需继续监测和控制血糖） 3）高血压 4）激素治疗 5）类风湿关节炎 6）切口周围定植菌
六、预防感染
各种“鸡尾酒”
• 方案一：罗哌卡因(2.5g/L)+肾上腺素（0.1mg）混合液 60ml（华西） • 方案二：罗哌卡因200mg+芬太尼100ug+肾上腺素 0.25mg +生理盐若干配成100ml混合溶液（积水潭）
• 方案三：罗哌卡因5ml+肾上腺素1ml+地塞米松1ml+生理 盐水43ml（兰州医大）
• 推荐方案：
• ①环境因素导致的单纯性失眠者，推荐使用镇静催眠药物，如苯二氮 类药物（氯硝西泮或阿普唑仑）或非苯二氮类药物（唑吡坦或扎来普 隆）。 • ②习惯性失眠或伴明显焦虑情绪者，推荐使用选择性5羟色胺再摄取 抑制剂（SSRIs）类药物（帕罗西汀、舍曲林、艾司西酞普兰）及苯 二氮类药物（地西泮、氯硝地泮、阿普唑仑）。 • ③既往有其他精神疾病病史者，推荐按原专科方案用药或请专科会诊 或转诊。 经验：入睡困难用思诺思，夜间易醒用安定；
第一、二代头孢菌素，头孢曲松
卫生部38 号文件(2009)
七、预防VTE
推荐方案：
1）低分子肝素：术前12 h内不使用低分子肝素，术后12~24 h（硬膜外 腔导管拔除后4~6 h）皮下给予常规剂量低分子肝素；
2）利伐沙班：术后6~10 h（硬膜外腔导管拔除后6~10 h）开始使用利 伐沙班10 mg/d，口服，每日1次；
一、 患者教育
1）介绍手术方案和加速康复措施 2）教会主动功能康复训练并强调其重要性
3）鼓励吹气球、主动咳嗽或行走锻炼，提升心肺功能。
4）卧床病人：翻身、扩胸、挺腰，床上排大小便。
二、营养支持
• 纠正低蛋白血症，低钾血症， （吃高蛋白食物、高钾果蔬， 必要时需补充人血白蛋白或 钾） • 食欲欠佳者可使用胃肠动力 药及助消化药。 • 注意：关注患者大便情况， 必要时通便对症，排得通常 才吃得更好。
注意：停用非甾体类抗炎药，因其引起出血
经验：术前尽可能纠正Hb>110g/L， Hb<90g/L不推荐做择期手术
五、围术期血液管理
• 术中：
• 控制性降压：术中平均动脉降至基础血压的70%（平均动脉压控制在 60~70 mmHg），或收缩压控制在90~110 mmHg可以减少术中出血。 • 微创化操作：将微创理念贯穿于手术全过程，以缩短手术时间、减少 术中出血。 • 术中血液回输：预计术中出血量达全身血容量的10%或者400 ml 以上， 或失血可能导致输血者建议采用术中血液回输。 • 应用抗纤溶药物减少出血：a.THA：切开皮肤前5~10 min氨甲环酸 15~20 mg/kg 静脉滴注完毕，关闭切口时氨甲环酸1~2 g 局部应用； A：松止血带前或切开皮肤前（不用止血带者）5~10 min 氨甲环 酸15~20 mg/kg或1 g 静脉滴注完毕，关闭切口时以氨甲环酸1~2 g 局 部应用。
髋、膝关节置换术围手术期 加速康复
概念
• 加速康复外科 （enhanced recovery after surgery, ERAS）
采用有循证医学证据证明有效 的围术期处理措施，降低手术创 伤的应激反应、减少并发症、提 高手术安全性和患者满意度，从 而达到加速康复的目的
1997年由丹麦H.Kehlet教授初步提出
• ②药物治疗：术前关节疼痛者应给予镇痛治疗，选择不影响血小板功 能的药物，如对乙酰氨基酚、塞来昔布等
经验：术前3天给予塞来昔布200mg q12h，或术前 一天晚上临时给塞来昔布400mg（更推荐前者）
八、优化镇痛方案
• 术中：
• ①椎管内镇痛； • ②TKA可选择股神经或收肌管隐神经阻滞； • ③术中切口周围注射镇痛，“鸡尾酒”。 • ④选择性COX-2 抑制剂静脉或肌肉注射
三、 麻醉管理
• 推荐方案：
1）麻醉前6 h 禁食蛋白质类流质（牛奶、肉汤）；麻醉前4 h 禁食碳水化合物（稀饭、馒头），麻醉前2 h 禁饮清亮液 体。（非术前8小时禁饮禁食） 2）采用全身麻醉者，清醒后先进饮再进食；采用细针腰麻 或硬膜外麻醉者，返病房后可进饮和进食 3）尽量控制输液（限制性输液（＜1500 ml）可以避免大量 液体进入组织间隙，降低心肺并发症。）
♦鸡尾酒注射方法：
缝合完关节囊后，于关节囊、股四头肌装置、膝 关节周围韧带、深筋膜、腘窝、骨膜、关节周围皮 下组织、肌肉进行注射。
八、优化镇痛方案
• 术后：
• ①冰敷24h（或72h）、抬高患肢以减轻关节肿胀和炎性反应，早期 下地活动以减轻患者心理负担
• ②NSAIDs 类药物，包括口服药物（塞来昔布、双氯芬酸钠、洛索洛 芬钠等）或注射用药（帕瑞昔布、氟比洛芬酯等）
三、 麻醉管理
• 知识更新一：
1）术前两小时禁饮不增加返 流误吸风险，不增加相关并发 症和死亡率。
2）全麻清醒后，开始进饮和 进食，可减少术后低钾血症的 发生，加快肠道功能恢复，减 少便秘发生。 3)禁食禁饮时间短，可减少术 后胰岛素抵抗
华西医院术前2h营养餐 没有术前营养餐，可选择术前2h口服 50%葡萄糖注射液
七、预防VTE
2012 ACCP9指南推荐：骨科大手术患者，VTE预 防治疗时间至少10-14天，应延长至术后35天
八、优化镇痛方案
• 术前：
• ①非药物治疗：a. 疼痛宣教：介绍手术方法、可能发生的疼痛和疼痛 评估方法及处理措施，消除患者对疼痛的恐惧；b. 行为疗法：分散注 意力、放松疗法围术期血液管理
• 围术期贫血的危害：
1.增加术后感染率：术前Hb<100g/L感染率为4.23%，是术 前无贫血患者的5倍。 2.延长住院时间，增加住院费用。 3.增加术后死亡率。 4.影响患者术后活动和功能恢复。 5.影响患者生活质量。
五、 围术期血液管理
• 术前：
• 有慢性出血性原发性疾病者应治疗原发性疾病。 • 均衡营养饮食：a. 增加蛋白质摄入；b.进食富含铁、叶酸、维生素 B12、维生素C、维生素A的食物；c. 避免食用妨碍铁吸收的食物。 • 药物治疗：a.巨细胞性贫血：叶酸，每次5~10 mg，每日3 次；维生 素B12，每次0.5 mg，肌内注射，每周3 次。b. 缺铁性贫血：门诊治 疗：术前21、14、7 d以及手术当日EPO 4 万IU/d，皮下注射；口服 铁剂300 mg/d，每日1 次。住院治疗：术前5~7 d 至术后3~5 d EPO 1 万IU/d，连用8~12 d，皮下注射；经门诊口服铁剂治疗未达正常值 或入院后诊断为缺铁性贫血者，继续口服铁剂或静脉注射铁剂治疗。
• 方案四：罗哌卡因5mg/ml（49.25ml）+肾上腺素1mg/ml （0.5ml）+酮咯酸30mg/ml(1ml)+可乐定0.1mg/ml（ 0.08mg=0.8ml）+生理盐水48.25ml（华西） • 方案五：罗哌卡因300mg+吗啡5mg+复方倍他米松1支+ 氟比洛芬酯50mg+肾上腺素0.3ml+氨甲环酸2g注射和浸泡 （协和）
♦术中体液管理：维持基础需求量和补充术中损失量。
♦维持基础需求量：补充晶体液，1-3ml*kg/h。
▷目标：维持液体“零平衡”
♦补充术中损失量：失血量+转移到组织间质量。
▷目标：恢复机体的灌注和氧供。
三、麻醉管理
• 失血与补液：
失血比例 <10% <20% 20-50% 50-100% >100% 失血量 400ml 800ml 800-2000ml 2000-4000ml >4000ml 晶体液 胶体液 红细胞 红细胞+血浆 红细胞+血浆+血小板 治疗考虑
六、预防感染
• 抗生素的应用：
• 术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药； • 手术时间超过3h或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂； • 总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时
一般骨科手术
第一代头孢菌素
应用人工植入物的骨科手术(骨折内 固定术、脊柱融合术、关节置换术)
平均动脉压=舒张压+1/3脉压差 高血压患者：术前控制血压平稳，<140/90mmHg
• 华西医院氨甲环酸应用方案：
• 术前/术中：切皮前5-10min，TXA 20mg/kg 静滴，术中局部可再使用 1-2g • 术后：第一剂用后3h、6h、12h、24h再各用1g TXA • 监测：术后24h,48h,72h纤溶指标（FDP、D-dimer）,如果术后 48h,72h,FDP>10mg/L或D-dimer>5mg/L,则再加用TXA 1g 静滴。