肺真菌病最新指南介绍

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临床特征:

主要特征:
⑴侵袭性肺曲霉感染的胸部X线和CT影像学特征为:早期出现胸
膜下密度增高的结节实变影,数天后病灶周围可出现晕轮征,约 10~15d后肺实变区液化、坏死,出现空腔阴影或新月征; ⑵肺孢子菌肺炎的胸部CT影像学特征为:两肺出现毛玻璃样肺间 质病变征象,伴有低氧血症。
②之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗;
③有侵袭性真菌感染病史; ④患有艾滋病; ⑤存在移植物抗宿主病的症状和体征; ⑥持续应用类固醇激素3周以上;
⑦有慢性基础疾病,或外伤、手术后长期住ICU,长期使用机械通
气,体内留置导管,全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。
宿主因素与侵袭性曲霉菌发病率的关系
拟诊(possible)
+
+
-
-
注：＃包括影像学；+：有，-：无；* 肺组织、胸液、血液培养阳性
抗真菌药物联合应用的指征

尚无足够证据证明联合治疗可以用于一 线治疗 在下列情况可以考虑应用联合治疗
标准治疗失败 标准治疗不能耐受 因多珠耐药菌感染，单药不能控制 感染广泛，考虑药物分布的互补 经验治疗临床需要扩大抗真菌覆盖范围
Fungal Infections in Pulmonary Disease
呼吸系统真菌感染
成都市第五人民医院 中医科—肖雄
近年来美国和欧洲的指南
CONCENTS

概念 诊断流程 diagnostic procedures 抗真菌药物概述 therapeutic drug for fungal 常见真菌的诊治 treatment strategies
确诊治疗: 即靶向治疗,针对真菌种类进行特异性抗真 菌治疗。 药物选择要参考药物抗菌谱、药理学特点、 真菌种类、临床病情和患者耐受性等因素后 选定。
侵袭性真菌病分级诊断
级别
确诊(proven) 临床诊断 (probable)
危险 因素 + +
临床 微生 组织病 特征# 物学 理学 + + +* + + -
继发性IPFI大多为医院获得性感染,宿主存在比较明确的真 菌感染高危因素,临床过程急骤和凶险,需综合分析和判断, 及时行拟诊治疗(经验治疗)或临床诊断治疗。
拟诊治疗: 即通常所谓经验性治疗, 应综合考虑广谱、 有效、安全和效价比等因素选择抗真菌药 物。
临床诊断治疗: 亦称先发治疗(Pre-emptive Therapy)。 对有宿主因素的患者开展系统性连续监测, 包括每周2次胸部摄片或CT扫描或真菌培养, 或真菌抗原检测。 发现阳性结果,按临床诊断IPFI,立即开始抗 真菌治疗。
危险 因素 + +
临床 微生 组织病 特征# 物学 理学 + + +* + + -
拟诊(possible)
+
+
-
-
注：＃包括影像学；+：有，-：无；* 肺组织、胸液、血液培养阳性
宿主因素:

⑴外周血中性粒细胞减少,中性粒细胞计数<0.5×109/L,且持续>
10 d;

⑵体温>38℃或<36℃,并伴有以下情况之一: ①之前60d内出现过持续的中性粒细胞减少(>10d);
状态 发病率（%） 状态 发病率（%）
心/肺和肺移植 慢性肉芽肿病 急性白血病
异基因BMT 自家异体BMT(不 用G-CSF) AIDS
19-26* 25-40# 5-24
4-9 0.5-6
肝移植 心和肾移植 严重联合免疫 抑制
烧伤 SLE 自家异体 BMT(不用GCSF)
1.5-10 0.5-10 3.5

在不同的病房感染的真菌菌种也有所不同。 ICU病房以念珠菌引起的系统性感染常见， 约90%为念珠菌属，其中白念珠菌占全部 感染的60%以上。 而在肿瘤病房中由曲菌(烟曲菌最常见)和接 合菌纲引起的深部真菌感染占优势，尤其 是造血干细胞移植和实体器官移植患者。

社区获得性感染最常见的部位为中枢神经 系统，最常见的病原菌为隐球菌； 医院获得性感染最常见的部位为血液，病 原菌为念珠菌属。

次要特征: ⑴肺部感染的症状和体征; (2)影像学出现新的肺部浸润影;
(3)持续发热96 h,经积极的抗菌治疗无效。
肺真菌感染常见CT表现
曲霉菌
Transverse CT scan in 51-year-old woman (7mm-thick section). (a) Scan obtained at level of the bronchus of the upper lobe in the right lung shows several nodules (thin arrows), one of which is cavitated (thick arrow). (b) Scan shows cavitated mass in the apex in the right lung (arrow). Solid and cavitated nodules are seen in the apex in the left lung.
白念
Pneumonia due to C albicans in a 25-yearold man with acute myeloid leukemia and hematopoietic stem cell transplant.
(a) Transverse thin-section (1-mm collimation) CT scan of the right lung shows multiple, scattered, and poorly defined centrilobular nodules of different sizes. Diffuse groundglass opacity is also visible. (b) Photomicrograph shows a hemorrhagic infarct containing fungal colonies within blood vessels and the infarcted tissue. (Hematoxylin-eosin stain; original magnification, 400.)



相关概念


侵袭性肺真菌病 (invasionpulmonary mycosis)： 指真菌直接侵犯 (非 寄生 、过敏或毒素 中毒 )肺或支 气管引起的急 、慢性组织病理损害 所导致的疾病。 播 散 性 肺 真 菌 病 (disseminated pulmonary mycosis)：指侵袭性肺 真菌病扩散和累及肺外器官 ， 或发 生 真 菌 血 症 ，与 原 发 于肺 的 系统 性 真菌 病 (systemicmycosis)大体同义。 深部真菌感染 (deepfungalinfection)：指真菌侵 入 内脏 、血液 、黏 膜或表皮角质层 以下深部皮肤结构 引起的感染 ，包括限局性 的单一 器官感染 (如肺 念 珠菌病 、上颌窦 曲霉 病等 )和 2个 及 以上器 官 (组 织 )受侵犯的系统性真菌感染(如播散性念珠菌病 、 真菌血行感染 等)。与深部真菌感染相对应 的概念 是浅部真菌感染 ，指真菌仅侵犯 表皮的角质层 、毛发 和甲板。
微生物学检查
⑴合格痰液经直接镜检发现菌丝,真菌培养2次阳性(包括曲霉属、镰 刀霉属、接合菌); ⑵支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝,真菌培养阳性; ⑶合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性; ⑷支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小
体;
⑸血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原(简称GM)(ELISA)检测连续2次 阳性;
⑹血液标本真菌细胞壁成分1,3-β-D葡聚糖(G试验)连续2次阳性;
⑺血液、胸液标本隐球菌抗原阳性。
临床处理程序与策略
一、IPFI的临床处理程序

原发性IPFI多见于社区获得性感染,宿主可以没有真菌感染
的危险因素,临床过程相对缓和,凶险程度较低,临床处理要
求尽可能在确诊后选择治疗(确诊治疗)。


诊断策略

I PFI的诊断由宿主因素、临床特征、微生 物学检查和组织病理学四部分组成。
临床诊断IPFI时要充分结合宿主因素,除外其他
病原体所致的肺部感染或非感染性疾病。诊级 别断IPFI分确诊、临床诊断及拟诊3个级别。
侵袭பைடு நூலகம்真菌病分级诊断
级别
确诊(proven) 临床诊断 (probable)

侵袭性真菌感染(IFI)的治疗药物简述:

1. 两性霉素B去氧胆酸盐及其含脂制剂:
多烯类抗真菌剂,抗真菌谱包括除土曲霉及癣菌外的多数
致病真菌。

(1)适应证:

于曲霉、念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌等 引起的感染。
由于T淋巴细胞功能障碍引起的真菌主要包 括组织胞浆菌、酵母菌、球孢子菌和副球 孢子菌，多见于细胞免疫功能低下者，如 获得性免疫缺陷综合征（AIDS）。 由于吞噬细胞功能缺陷引起的真菌感染主 要包括曲霉菌、毛霉菌、念珠菌、假霉样 真菌等。

念珠菌主要侵犯黏膜，进一步扩散至血液， 从而引起播散性感染； 隐球菌引发脑膜炎、脑膜脑炎（具有噬神 经性）； 曲霉菌的感染一般初期多为肺部感染，以 后播散中枢神经系统以至全身； 霉菌主要侵犯血管造成损害—组织坏死倾 向。
隐球菌
Candida albicans infection in a 28-year-old man with acute myeloid leukemia and hematopoietic stem cell transplant. (a) Transverse thin-section (1-mm collimation, lung window) CT scan of upper lobes shows bilateral multifocal patchy areas of ground-glass opacity and a nodule greater than 1 cm (arrow) with a surrounding halo of ground-glass opacity in the superior segment of the right lower lobe. (b) Low-power photomicrograph shows that illdefined nodules seen at CT represent intravascular candidiasis and diffuse chronic inflammatory granulation tissue response centered on pulmonary artery. (Hematoxylineosin stain; original magnification, 40.)
白念
奴卡菌
肺孢子菌肺炎
P carinii pneumonia in a 32-year-old man with acquired immunodeficiency syndrome. (a) High-resolution CT scan shows areas of ground-glass attenuation with intralobular lines. (b) Photomicrograph (original magnification, 400; Grocott stain) of a specimen obtained with bronchoalveolar lavage shows alveolar exudates that contain cystic forms of P carinii (arrows).

感染(infection)：微生物成功传播至宿主，并随之复制、定植(繁殖)和 入侵。感染可以是临床的或亚临床的，也可以不产生确定疾病，但通 常伴有可检测到的宿主反应(免疫反应)。

定植(colonization)：微生物在宿主体内一处或多处部位复制而没有感 染证据。定植可以是感染的先导者，也可以不是。定植是病原体携带 的一种形式，也可以是病原体传播的潜在来源。