ACL损伤与康复
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
前交叉韧带损伤与康复
解剖与功能
•限制胫骨过度前移 •限制膝关节过伸 •限制胫骨的旋转 •限制伸膝位的侧向活动
起 胫骨隆突的前内方
止 股骨外髁内侧面的后方
生物学特点
两束纤维 前内支（ anteromedial bundle, AMB ）后外支 （ posterolateralbundle, PLB ） 伸膝时前内支相对松弛，而后外支相对紧张。屈膝90度时两 束交合在一起。接近屈膝90度时，前内支越来越紧张，而后 外支逐渐松弛。
损伤机制
外翻应力-ACL,
MCL
过伸-ACL
扭转应力-ACL Combination-ACL,MCL,Meniscus-三联征
损伤机制
膝关节的过伸、旋转（尤其是胫骨内旋）、外翻应力最容易出 现ACL的损伤
临床表现
早期表现为疼痛、关节内血肿、关节活动受限 后期表现为关节不稳定、运动或工作中活动障碍
术后4W康复目标
保护移植体，除锻炼外的患肢支具固定 控制炎症和水肿 减轻疼痛
膝关节完全伸直
为了保护移植体的固定，屈膝<90°
在一定水平上恢复正常步态
术后4W康复计划
加压冷疗、Tens、Nmes、CPM 功能训练：1w内主动辅助屈小腿 1w后主动屈小腿，抗阻训练12w 脚后跟向后滑动（<90度） 股四头肌等长收缩 腓肠肌/比目鱼肌牵张 1w内温和的膕绳肌牵张 SLR（各个体位的） 股四头肌60/90度等长收缩 负重：0~1w，持双拐患肢PWB 1~4周，PWB进阶到FWB 支具：0~1w，活动和睡觉时支具锁定在完全伸直位 1~3w，当股四头肌肌力不足时支具锁定<90° 3~4w，当患者有股四头肌的很好的控制和正常步行时，丢弃支具
支具：术后4~8w，患者在易受到伤害的情况下使用支具（例如：人群拥挤，道路不平稳）
4w后，当患者重建了正常的步态以及能直腿抬高且无伸肌滞后时，可在步行中，丢弃拐杖
或支具
闭链训练
wall sits
Leg Press 膝关节90o-30o
step-ups
踏步机、功率自行车训练
等速肌力训练
手术固定
移植物与骨组织的愈合有两种基本形式 一种是软组织和骨的愈合 一种是骨与骨的愈合 在移植物与骨组织的愈合前其强度主要与固定有关，固定的牢固程 度与不同的固定方法、移植物的质量、在骨隧道中的挤压力、螺丝 钉和骨组织的接触面积以及外力的方向有关。 骨-髌韧带-骨 采用界面螺钉进行固定 四股半腱肌肌腱 缝线钢板进行固定 效果相似
BIODX：肌力测试与训练
术后4.5-6M标准
没有严重的水肿、炎症 全范围的无痛的关节活动度 无髌股Hale Waihona Puke Baidu节激惹
等速肌力测试患肢力量达健肢的70％
足够的力量和本体感觉，开始敏捷性训练
正常的跑步步态
术后4.5-6M康复目标
双侧对称的基本和体育项目的敏捷性练习 单腿跳、三级跳达健侧的85％ 等速肌力测试，股四头肌及腘绳肌的力量，至少达健侧的85%
运动角速度固定 阻力可变、适宜、安全
多点等长 短弧 向心 离心 训练与测试
股四头肌和腘绳肌同时训练
肌力、耐力
防剪力
本体感觉---平衡练习
本体感觉训练
ball toss mini-tramp balance work
位置觉 肌肉的快速收缩反应 肌张力调节
ADL训练
术后12-18W标准
髌股关节没有疼痛 屈膝至少120° 足够的力量和本体感觉以开始跑步训练
滑床、压床训练
Heel slides＜90° Quad sets
腓肠肌、比目鱼肌牵伸
STRETCHING、SLR
股四头肌不足需要佩戴支具
Hamstring stretching
术后4-12W标准
完全伸膝/过伸膝 良好的股四头肌肌力，SLR没有伸肌滞后 屈膝到90度
基本上消除水肿、炎症
步态基本正常
保守治疗
支具制动 消炎镇痛药物 物理治疗 加强肌力训练
手术治疗
关节镜下ACL重建术——目前最佳的外科手术 自体、异体髌腱和腘绳肌腱（半腱肌/股薄肌腱）移植重建为 最常用的3种方法 目前公认为自体中1/3骨-髌腱-骨这种移植物是ACL自体移植的 “金标准”
替代材料
移植的替代材料 自体韧带 带骨髌韧带、半腱肌半膜肌 异体韧带 跟腱、髌韧带 假体材料 人工韧带、韧带增强装置 在血管化和塑形期中起保护作用 强度：带骨髌韧带强度高于前交叉韧带， 单股半腱肌肌腱只有前交叉韧带的75%， 四股半腱肌肌腱弹性模量与前交叉韧带相似强度为前交叉韧带 的250%-300%。
移植韧带
移植物的韧带化（ligmentization）
炎症反应、血运重建、纤维化、重塑
强度变化： 强 弱 逐渐增强 术后康复活动虽然有利于重建韧带的重塑，但是移植物受到的 应力一旦超过其当时能承受应力的极限，就有可能发生断裂或 松弛。
手术示意图
康复功能评定
1. 疼痛 2. 关节活动度 3. 肌力测试 4. 关节稳定性的评定 康复功能的评定必须贯穿功能恢复的全过程。即手术前、手术后 早期、中期、后期。
术后4.5-6M康复训练
继续灵活性和力量练习
为了病人的运动目标，开始合适的超等长训练
敏捷性训练：
侧走 交叉跑 8字跑 往返跑 单腿和双腿跳 加速/减速/跳跃 阶梯练习 根据病人需求，继续长距离跑 为患者选择合适的特殊体育练习
稳定、灵活性训练
8字跑 折返跑
单腿跳
双腿跳
THANK YOU
术后4-12W康复目标
爬楼梯时保持正常步态 保持全伸膝，渐进至最大屈曲角度 保护移植体
增加髋部、股四头肌和小腿的力量
增加本体感觉
术后4-12W康复计划
功能训练：继续关节活动度和灵活性训练
开始股四头肌闭链运动（半蹲、微蹲等） 渐进性臀肌、膕绳肌、小腿肌肉训练 继续膕绳肌、腓肠肌、比目鱼肌牵张 踏步器训练、 功率自行车训练体能训练 本体感觉训练 在10w～12w开始减重跑步训练
消除水肿/炎症
术后12-18W康复目标
全关节活动度 改善下肢的肌力、耐力、本体感觉 避免移植体的过度负荷
渐进性膕绳肌阻力训练
保护髌股关节 正常跑步步态 在等速肌力评估，患侧下肢肌力接近于健侧的70％
术后12-18W康复计划
继续活动度练习、灵活性练习 开链伸膝训练
抗剪切力装置的等速训练120-240°/sec) 在16w开始全负重下的跑步练习 游泳 在14～16w建议等速肌力测试 臀部、股四头肌、膕绳肌、小腿力量练习 耐力、本体感觉训练
伸直位受外力损伤经常是后外束受伤；屈膝位受外力损伤则经 常是前内束受伤。
血液供应
膝中动脉的供应韧带骨附着处 髌下脂肪垫 膝外和膝下动脉 关节滑液提供的营养
神经支配
主要由胫神经的一部分降末支支配。 本体感觉 感受器 1-2% 股骨和胫骨韧带附着 韧带长度和张力 → 感受器 → 中枢 关节位置运动、组织形变的信息→ 反射性神经肌肉反馈机制 → 脊髓反射、认知计划、脑干平衡 → 对运动进行快速调节 来正确判断肢体的空间位置 保持适当的肌肉张力 协调拮抗肌和协同肌的舒缩，使运动对环境的改变产生恰当的反应。
康复目标
重获 Regain … ROM strength 代偿 Compensate … proprioception modify
ROM、STRENGTH
ROM是其他训练的基础：被动的闭链的屈膝锻炼。 肌肉力量是维持膝关节动态稳定的重要因素：神经肌肉电刺激 （生物反馈）、等长练习、闭链练习（双侧、单侧）、抗阻练 习、等速练习
解剖与功能
•限制胫骨过度前移 •限制膝关节过伸 •限制胫骨的旋转 •限制伸膝位的侧向活动
起 胫骨隆突的前内方
止 股骨外髁内侧面的后方
生物学特点
两束纤维 前内支（ anteromedial bundle, AMB ）后外支 （ posterolateralbundle, PLB ） 伸膝时前内支相对松弛，而后外支相对紧张。屈膝90度时两 束交合在一起。接近屈膝90度时，前内支越来越紧张，而后 外支逐渐松弛。
损伤机制
外翻应力-ACL,
MCL
过伸-ACL
扭转应力-ACL Combination-ACL,MCL,Meniscus-三联征
损伤机制
膝关节的过伸、旋转（尤其是胫骨内旋）、外翻应力最容易出 现ACL的损伤
临床表现
早期表现为疼痛、关节内血肿、关节活动受限 后期表现为关节不稳定、运动或工作中活动障碍
术后4W康复目标
保护移植体，除锻炼外的患肢支具固定 控制炎症和水肿 减轻疼痛
膝关节完全伸直
为了保护移植体的固定，屈膝<90°
在一定水平上恢复正常步态
术后4W康复计划
加压冷疗、Tens、Nmes、CPM 功能训练：1w内主动辅助屈小腿 1w后主动屈小腿，抗阻训练12w 脚后跟向后滑动（<90度） 股四头肌等长收缩 腓肠肌/比目鱼肌牵张 1w内温和的膕绳肌牵张 SLR（各个体位的） 股四头肌60/90度等长收缩 负重：0~1w，持双拐患肢PWB 1~4周，PWB进阶到FWB 支具：0~1w，活动和睡觉时支具锁定在完全伸直位 1~3w，当股四头肌肌力不足时支具锁定<90° 3~4w，当患者有股四头肌的很好的控制和正常步行时，丢弃支具
支具：术后4~8w，患者在易受到伤害的情况下使用支具（例如：人群拥挤，道路不平稳）
4w后，当患者重建了正常的步态以及能直腿抬高且无伸肌滞后时，可在步行中，丢弃拐杖
或支具
闭链训练
wall sits
Leg Press 膝关节90o-30o
step-ups
踏步机、功率自行车训练
等速肌力训练
手术固定
移植物与骨组织的愈合有两种基本形式 一种是软组织和骨的愈合 一种是骨与骨的愈合 在移植物与骨组织的愈合前其强度主要与固定有关，固定的牢固程 度与不同的固定方法、移植物的质量、在骨隧道中的挤压力、螺丝 钉和骨组织的接触面积以及外力的方向有关。 骨-髌韧带-骨 采用界面螺钉进行固定 四股半腱肌肌腱 缝线钢板进行固定 效果相似
BIODX：肌力测试与训练
术后4.5-6M标准
没有严重的水肿、炎症 全范围的无痛的关节活动度 无髌股Hale Waihona Puke Baidu节激惹
等速肌力测试患肢力量达健肢的70％
足够的力量和本体感觉，开始敏捷性训练
正常的跑步步态
术后4.5-6M康复目标
双侧对称的基本和体育项目的敏捷性练习 单腿跳、三级跳达健侧的85％ 等速肌力测试，股四头肌及腘绳肌的力量，至少达健侧的85%
运动角速度固定 阻力可变、适宜、安全
多点等长 短弧 向心 离心 训练与测试
股四头肌和腘绳肌同时训练
肌力、耐力
防剪力
本体感觉---平衡练习
本体感觉训练
ball toss mini-tramp balance work
位置觉 肌肉的快速收缩反应 肌张力调节
ADL训练
术后12-18W标准
髌股关节没有疼痛 屈膝至少120° 足够的力量和本体感觉以开始跑步训练
滑床、压床训练
Heel slides＜90° Quad sets
腓肠肌、比目鱼肌牵伸
STRETCHING、SLR
股四头肌不足需要佩戴支具
Hamstring stretching
术后4-12W标准
完全伸膝/过伸膝 良好的股四头肌肌力，SLR没有伸肌滞后 屈膝到90度
基本上消除水肿、炎症
步态基本正常
保守治疗
支具制动 消炎镇痛药物 物理治疗 加强肌力训练
手术治疗
关节镜下ACL重建术——目前最佳的外科手术 自体、异体髌腱和腘绳肌腱（半腱肌/股薄肌腱）移植重建为 最常用的3种方法 目前公认为自体中1/3骨-髌腱-骨这种移植物是ACL自体移植的 “金标准”
替代材料
移植的替代材料 自体韧带 带骨髌韧带、半腱肌半膜肌 异体韧带 跟腱、髌韧带 假体材料 人工韧带、韧带增强装置 在血管化和塑形期中起保护作用 强度：带骨髌韧带强度高于前交叉韧带， 单股半腱肌肌腱只有前交叉韧带的75%， 四股半腱肌肌腱弹性模量与前交叉韧带相似强度为前交叉韧带 的250%-300%。
移植韧带
移植物的韧带化（ligmentization）
炎症反应、血运重建、纤维化、重塑
强度变化： 强 弱 逐渐增强 术后康复活动虽然有利于重建韧带的重塑，但是移植物受到的 应力一旦超过其当时能承受应力的极限，就有可能发生断裂或 松弛。
手术示意图
康复功能评定
1. 疼痛 2. 关节活动度 3. 肌力测试 4. 关节稳定性的评定 康复功能的评定必须贯穿功能恢复的全过程。即手术前、手术后 早期、中期、后期。
术后4.5-6M康复训练
继续灵活性和力量练习
为了病人的运动目标，开始合适的超等长训练
敏捷性训练：
侧走 交叉跑 8字跑 往返跑 单腿和双腿跳 加速/减速/跳跃 阶梯练习 根据病人需求，继续长距离跑 为患者选择合适的特殊体育练习
稳定、灵活性训练
8字跑 折返跑
单腿跳
双腿跳
THANK YOU
术后4-12W康复目标
爬楼梯时保持正常步态 保持全伸膝，渐进至最大屈曲角度 保护移植体
增加髋部、股四头肌和小腿的力量
增加本体感觉
术后4-12W康复计划
功能训练：继续关节活动度和灵活性训练
开始股四头肌闭链运动（半蹲、微蹲等） 渐进性臀肌、膕绳肌、小腿肌肉训练 继续膕绳肌、腓肠肌、比目鱼肌牵张 踏步器训练、 功率自行车训练体能训练 本体感觉训练 在10w～12w开始减重跑步训练
消除水肿/炎症
术后12-18W康复目标
全关节活动度 改善下肢的肌力、耐力、本体感觉 避免移植体的过度负荷
渐进性膕绳肌阻力训练
保护髌股关节 正常跑步步态 在等速肌力评估，患侧下肢肌力接近于健侧的70％
术后12-18W康复计划
继续活动度练习、灵活性练习 开链伸膝训练
抗剪切力装置的等速训练120-240°/sec) 在16w开始全负重下的跑步练习 游泳 在14～16w建议等速肌力测试 臀部、股四头肌、膕绳肌、小腿力量练习 耐力、本体感觉训练
伸直位受外力损伤经常是后外束受伤；屈膝位受外力损伤则经 常是前内束受伤。
血液供应
膝中动脉的供应韧带骨附着处 髌下脂肪垫 膝外和膝下动脉 关节滑液提供的营养
神经支配
主要由胫神经的一部分降末支支配。 本体感觉 感受器 1-2% 股骨和胫骨韧带附着 韧带长度和张力 → 感受器 → 中枢 关节位置运动、组织形变的信息→ 反射性神经肌肉反馈机制 → 脊髓反射、认知计划、脑干平衡 → 对运动进行快速调节 来正确判断肢体的空间位置 保持适当的肌肉张力 协调拮抗肌和协同肌的舒缩，使运动对环境的改变产生恰当的反应。
康复目标
重获 Regain … ROM strength 代偿 Compensate … proprioception modify
ROM、STRENGTH
ROM是其他训练的基础：被动的闭链的屈膝锻炼。 肌肉力量是维持膝关节动态稳定的重要因素：神经肌肉电刺激 （生物反馈）、等长练习、闭链练习（双侧、单侧）、抗阻练 习、等速练习