重症感染诊断要点PPT课件
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>40mmHg；心排指数（CI）<58.3Ls-1m-1或皮肤花斑； ❖ 低氧血症 ❖ 氧合指数（PaO2/FiO2）<300mmHg；血清乳酸>3mmol/L
； ❖ 急性少尿 ❖ 尿量0.5ml▪kg-1h-1，持续2小时以上； ❖ 血肌酐增加 ❖ ≥44.2μmol/L（0.5mg/dl）
.
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重症感染诊断要点
.
1
感染与抗感染
❖ 感染，即病原微生物以及寄生虫等侵入机体并生长繁殖引起 的病理反应及对机体造成的损害；病原体由传染源通过一定 途径侵入另一机体,即为感染的传播。
❖ 抗感染药物是指用以治疗病原体(病毒、衣原体、支原体、 立克次体、细菌、螺旋体、真菌、蠕虫等)所致感染的各种 药物。
❖ 目前部颁法令管理的抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原 体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病 病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致 感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。
考虑严重肺炎患者，给 予住院治疗；尤其是
CURB-65 评分 = 4或5时， 应进行ICU治疗评估
.
22
Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-82.
.
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26
Baidu Nhomakorabea
重症肺炎并ARDS的诊断
❖ 由重症肺炎导致的ARDS，其临床表现及胸片表现常与原发 病重叠，认识不足会延误诊治。以下几点可作为早期诊断重 症肺炎合并ARDS的线索：
评分系统
CURB-65评分 CRB-65评分 PSI评分 CURXO评分 SMART-COP评分
特点
• 简洁、敏感性高、易于临床操作 • 适用于不方便进行生化检测的医疗机构 • 判断患者是否需要住院的敏感指标，且特异性高 • 评分复杂 • 用于预测急诊重症CAP的简单评分方法
• 大于3分提示患者需要呼吸监护或循环支持治疗的可能性
❖ 肺炎严重度评估不能仅依靠这些类型的评分系统，临床经 验和判断在病情轻重度的评估中依然是临床管理的基础。
❖ 评估病情时还需要考虑以下3个可能的情况：
1) 重度脓毒症的发生; 2) 急性呼吸衰竭的发生; 3) 代谢失调性并发症的发生
.
12
临床常用评估肺炎病情的评分标准
• 指南建议使用CURB-65评分作为判断CAP患者是否需要住院治疗的标准
0 或 1分
死亡风险低（1.5%） （n=324，死亡=5）
2分
中度死亡风险（9.2%） （n=184，死亡=17）
3+分
死亡风险高（22%） （n=210，死亡=47）
可能适合进行家庭治疗
*：被定义为心理测评分≤ 8分， 或出现新的人物、地点或时间定向力障碍。
应考虑住院监护治疗
•短期住院治疗 •医院-监护门诊治疗
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2
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2.判断是何种病原菌感染
❖ WBC 总数正常，N%正常，CRP正常，高热→病毒 ❖ WBC 总数正常，N%正常，CRP较高，发热→非典型 ❖ WBC 总数很高/低，N%较高，高热→阳性菌 ❖ WBC 总数不很高，N%很高，发热畏寒→阴性菌 ❖ WBC 总数较高，发热明显，ERS相对不高→肠杆菌 ❖ WBC 总数正常，N%较高，不发热，ERS高→非发酵菌 ❖ CRP高→局部细菌感染 ❖ PCT高→细菌感染引起全身反应 ❖ ............
❖ 与感染不良预后相关宿主反应的特殊编译分为4类：抗原识 别、前炎症反应、抗炎症反应和效应物机制
❖ 在抗原识别、前炎症和抗炎症途径上的遗传变异造成对特殊 病原体临床表现不同。此研究可能会导致大量的新的预防和 治疗手段出现
❖ 还需要大量的临床和实验室研究，鉴定多态现象的功能意义 ，寻找真正与临床相关的多态现象
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18
肺炎严重度指数评分系统 ——指导选择CAP治疗场所
Yes I级
患者年龄＜50岁 无PSI评分标准中的体格检查项目
No 风险评分
评分＜70 II级
评分:70～ 91 III级
评分:91～ 130 IV级
评分＞130 V级
门诊治疗
留院观察 24小时
住院(属于重症CAP情况)
.
19
POLVERINO E et al. Minerva Anestesiol 2011;77:196-11
.
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CURB-65评分系统 ——指导选择CAP治疗场所
Confusion Urea Respiratory Rate Blood pressure 年龄 ≥65 岁
意识障碍* 血尿素氮 >7 mmol/l 呼吸频率 ≥30/min 血压（收缩压<90mmHg或舒张压≤60mmHg）
.
13
中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.
PSI和 CURB-65 ，筛选重症CAP的常用方法
.
14
Marti et al. Critical Care 2012, 16:R141
器官功能障碍指标（1）
❖ 低血压状态 ❖ BP<90mmHg，MAP<70mmHg；或成人BP下降值
❖ ①重症肺炎有明显的呼吸窘迫或呼吸窘迫逐渐加重； ❖ ②经吸氧、抗感染等综合治疗PaO2仍进行性下降； ❖ ③治疗中肺部湿罗音增多，胸片上肺部浸润阴影迅速扩大融
合，除外肺部感染加重和心衰加重； ❖ ④重症肺炎合并多器官功能损伤。
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28
肺炎严重度的遗传易感性
❖ 一半左右死于肺炎球菌肺炎的病人是18~65岁没有伴发病的 病人；同样的感染（如细菌性肺炎球菌肺炎）在不同病人却 有许多不同的临床表现
器官功能障碍指标（2）
❖ 高胆红素血症 ❖ 总胆红素>70μmol/L（4mg/dl） ❖ 血小板减少和凝血谱 ❖ <100×109/L；或凝血异常：活化部分凝血活酶时间（APTT
）>60秒或国际标准化比值（INR）>1.5 ❖ 腹胀 ❖ 肠鸣音减少，>持续时间24h ❖ 意识状态之格拉斯哥评分（GCS）： ❖ >14分
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7
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8
感染部位与类型是初始经验治疗的主要决定因素
❖ 不需覆盖铜绿假单胞菌者
❖ 皮肤软组织感染（包括糖尿病足感染） ❖ 社区获得性肺炎社区起病腹腔内感染 ❖ 社区获得性脑膜炎
❖ 需覆盖铜绿假单胞菌者
❖ 呼吸机相关性肺炎 ❖ 粒缺乏热 ❖ 大部分不能明确病因的危重感染
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如何评估肺炎的严重度
； ❖ 急性少尿 ❖ 尿量0.5ml▪kg-1h-1，持续2小时以上； ❖ 血肌酐增加 ❖ ≥44.2μmol/L（0.5mg/dl）
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重症感染诊断要点
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感染与抗感染
❖ 感染，即病原微生物以及寄生虫等侵入机体并生长繁殖引起 的病理反应及对机体造成的损害；病原体由传染源通过一定 途径侵入另一机体,即为感染的传播。
❖ 抗感染药物是指用以治疗病原体(病毒、衣原体、支原体、 立克次体、细菌、螺旋体、真菌、蠕虫等)所致感染的各种 药物。
❖ 目前部颁法令管理的抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原 体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病 病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致 感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。
考虑严重肺炎患者，给 予住院治疗；尤其是
CURB-65 评分 = 4或5时， 应进行ICU治疗评估
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Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-82.
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重症肺炎并ARDS的诊断
❖ 由重症肺炎导致的ARDS，其临床表现及胸片表现常与原发 病重叠，认识不足会延误诊治。以下几点可作为早期诊断重 症肺炎合并ARDS的线索：
评分系统
CURB-65评分 CRB-65评分 PSI评分 CURXO评分 SMART-COP评分
特点
• 简洁、敏感性高、易于临床操作 • 适用于不方便进行生化检测的医疗机构 • 判断患者是否需要住院的敏感指标，且特异性高 • 评分复杂 • 用于预测急诊重症CAP的简单评分方法
• 大于3分提示患者需要呼吸监护或循环支持治疗的可能性
❖ 肺炎严重度评估不能仅依靠这些类型的评分系统，临床经 验和判断在病情轻重度的评估中依然是临床管理的基础。
❖ 评估病情时还需要考虑以下3个可能的情况：
1) 重度脓毒症的发生; 2) 急性呼吸衰竭的发生; 3) 代谢失调性并发症的发生
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临床常用评估肺炎病情的评分标准
• 指南建议使用CURB-65评分作为判断CAP患者是否需要住院治疗的标准
0 或 1分
死亡风险低（1.5%） （n=324，死亡=5）
2分
中度死亡风险（9.2%） （n=184，死亡=17）
3+分
死亡风险高（22%） （n=210，死亡=47）
可能适合进行家庭治疗
*：被定义为心理测评分≤ 8分， 或出现新的人物、地点或时间定向力障碍。
应考虑住院监护治疗
•短期住院治疗 •医院-监护门诊治疗
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2.判断是何种病原菌感染
❖ WBC 总数正常，N%正常，CRP正常，高热→病毒 ❖ WBC 总数正常，N%正常，CRP较高，发热→非典型 ❖ WBC 总数很高/低，N%较高，高热→阳性菌 ❖ WBC 总数不很高，N%很高，发热畏寒→阴性菌 ❖ WBC 总数较高，发热明显，ERS相对不高→肠杆菌 ❖ WBC 总数正常，N%较高，不发热，ERS高→非发酵菌 ❖ CRP高→局部细菌感染 ❖ PCT高→细菌感染引起全身反应 ❖ ............
❖ 与感染不良预后相关宿主反应的特殊编译分为4类：抗原识 别、前炎症反应、抗炎症反应和效应物机制
❖ 在抗原识别、前炎症和抗炎症途径上的遗传变异造成对特殊 病原体临床表现不同。此研究可能会导致大量的新的预防和 治疗手段出现
❖ 还需要大量的临床和实验室研究，鉴定多态现象的功能意义 ，寻找真正与临床相关的多态现象
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肺炎严重度指数评分系统 ——指导选择CAP治疗场所
Yes I级
患者年龄＜50岁 无PSI评分标准中的体格检查项目
No 风险评分
评分＜70 II级
评分:70～ 91 III级
评分:91～ 130 IV级
评分＞130 V级
门诊治疗
留院观察 24小时
住院(属于重症CAP情况)
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POLVERINO E et al. Minerva Anestesiol 2011;77:196-11
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CURB-65评分系统 ——指导选择CAP治疗场所
Confusion Urea Respiratory Rate Blood pressure 年龄 ≥65 岁
意识障碍* 血尿素氮 >7 mmol/l 呼吸频率 ≥30/min 血压（收缩压<90mmHg或舒张压≤60mmHg）
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中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.
PSI和 CURB-65 ，筛选重症CAP的常用方法
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Marti et al. Critical Care 2012, 16:R141
器官功能障碍指标（1）
❖ 低血压状态 ❖ BP<90mmHg，MAP<70mmHg；或成人BP下降值
❖ ①重症肺炎有明显的呼吸窘迫或呼吸窘迫逐渐加重； ❖ ②经吸氧、抗感染等综合治疗PaO2仍进行性下降； ❖ ③治疗中肺部湿罗音增多，胸片上肺部浸润阴影迅速扩大融
合，除外肺部感染加重和心衰加重； ❖ ④重症肺炎合并多器官功能损伤。
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肺炎严重度的遗传易感性
❖ 一半左右死于肺炎球菌肺炎的病人是18~65岁没有伴发病的 病人；同样的感染（如细菌性肺炎球菌肺炎）在不同病人却 有许多不同的临床表现
器官功能障碍指标（2）
❖ 高胆红素血症 ❖ 总胆红素>70μmol/L（4mg/dl） ❖ 血小板减少和凝血谱 ❖ <100×109/L；或凝血异常：活化部分凝血活酶时间（APTT
）>60秒或国际标准化比值（INR）>1.5 ❖ 腹胀 ❖ 肠鸣音减少，>持续时间24h ❖ 意识状态之格拉斯哥评分（GCS）： ❖ >14分
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感染部位与类型是初始经验治疗的主要决定因素
❖ 不需覆盖铜绿假单胞菌者
❖ 皮肤软组织感染（包括糖尿病足感染） ❖ 社区获得性肺炎社区起病腹腔内感染 ❖ 社区获得性脑膜炎
❖ 需覆盖铜绿假单胞菌者
❖ 呼吸机相关性肺炎 ❖ 粒缺乏热 ❖ 大部分不能明确病因的危重感染
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如何评估肺炎的严重度