2019年急性心肌梗死治疗指南与进展_0
急性心肌梗死的诊治进展-2019年文档
急性心肌梗死的诊治进展【摘要】目前在临床上急性心肌梗死(AMI) 的死亡率相对较高, 并且有研究证实该疾病的发病几率正在呈现逐年升高并且呈现年轻化的趋势。
但是最近几年以来在AMI诊断以及治疗方面得到了很大的进步, 使该类疾病的死亡率得以显著降低。
本文结合相关文献对急性心肌梗死诊疗的研究进展进行了综述。
目前在临床上急性心肌梗死(AMI) 为对人类健康造成危害的一个世界性问题, 改变的发病率正呈现不断升高的趋势，并且发病年龄趋于年轻化。
但是, 最近几年以来受到循证医学原则的指导，众多的AMI的诊断以及治疗的临床实验相继开展并完成，进而提高了广大医务工作者对AM I 的认识，使诊断与治疗得到有效的改善，降低了该病的死亡率，有效提高临床治愈率。
结合文献综述如下。
1诊断1.1胸痛由典型MI 所引起的剧烈的胸痛持续时间不小于30 分钟, 会有部分DM-2患者存在无痛性MI症状，这一现象的主要原因为CA 突然发生阻塞, 导致供血心肌还没有对足量代谢产物进行释放导致在疼痛前便已经发生严重的坏死, 很容易发生急性猝死, 心脏破裂或者是很少MI 无痛不断扩展[1] 。
1.2心电图MI早期仅存在T波超级期改变，以及2个相邻导联上ST段发生抬高O.lmV的征象,该征象为对Ml进行诊断的高度敏感性指标。
若是新出现LBBB则需要对Ml可能性进行高度怀疑。
RVMI 患者的ST段抬高会在V4R导联中可见，其敏感性在90%左右，其特异性在80%左右,后壁Ml 一般存在V7-9导联ST段抬高以及心前区导联ST 段压低的征象。
1.3超声心电图AMI患者特别是透壁性M I典型者会存在室壁异常活动的区域，该征象不但会对诊断产生很大的帮助, 同时对判定受累的CA也比较有利［2］。
1.4血清标记物在AMI发病后4〜8小时内，肌酸激酶同工酶（CK-MB ）以及心肌肌钙蛋白超出正常范围，在MI发病后的4〜12小时便能测到cTnT, 在1 2〜48小时会达到峰值, 5〜15天边会回归至正常状态,4 小时后敏感性在33〜49%之间，在12小时后会达到98.2%左右, 其特异性也会高达99%在24小时时CK-MB会达到峰值。
《急性st段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》2019版更新解读-PPT文档资料
险的关系。
2021/6/10
Terkelsen CJ，et al. JAMA. 2019;304(7):763-771.
仅供医疗专业人士参考
欧美指南一致强调STEMI救治时间前移： 从D2B到FMC
2019 ESC STEMI指南1
• Management—including both diagnosis and treatment—of AMI starts at the point of first medical contact (FMC), defined as the point at which the patient is either initially assessed by a paramedic or physician or other medical personnel in the pre-hospital setting, or the patient arrives at the hospital emergency department— and therefore often in the outpatient setting.
– 4b型：支架血栓引起的MI
– 5型：CABG相关MI
与2019版指南的不同之处： 4a型中原来基线cTn正常的患者在PCI后 cTn升高>3×ULN提高到了>5×ULN
• 中华2医0学21会/6心/1血0管病学分会。中华心血管病杂志，2019，43（5）：380-393
• 中华医学会心血管病学分会。中华心血管病杂志，2019，38（8）：675-690
院前系统延迟 19% HR(95%CI)：1.19(1.11-1.27)；P&I)：1.22(1.15-1.29)；P<0.001
2019急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南解读(完整版)
2019急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南解读（完整版）基于不断丰富的临床循证证据结果，第四版“全球心肌梗死定义”横空出世，对心肌梗死这一概念进行了更加全面、完善的阐述。
我国医学工作者“与时俱进”，结合各国最新临床研究结果和我国国情，于2019年底发布《急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》（以下简称“新指南”）再灌注治疗更新要点HEART LECTURE 2020（一）在再灌注策略的选择上，新指南强调PCI与溶栓并重发病＜3h的STEMI患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似；有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（Ⅱa，A）。
同时，新指南强调应严格把控院前溶栓指征，患者必须具备以下全部四个条件，即：1、急性胸痛持续30 min以上，但未超过12 h；2、心电图相邻2个或2个以上导联ST段抬高，在肢体导联≥0.1 mV、胸导联≥0.2 mV或新出现的LBBB或RBBB；3、年龄≤75周岁；4、不能在120 min内完成急诊PCI。
发病3～12h，直接PCI优于溶栓治疗（I，A），优选直接PCI。
接受溶栓治疗的患者应在溶栓后60～90min内评估溶栓有效性，溶栓失败的患者应立即行紧急补救PCI；溶栓成功的患者应在溶栓后2～24h内常规行直接PCI策略（急诊冠脉造影后，根据病变特点决定是否干预IRA）（I，A）。
初始溶栓成功后缺血症状再发或有证据证实再闭塞，推荐行急诊冠状动冠脉造影和PCI（Ⅰ，B）。
EARLY-MYO研究结果提示，对于入选的344例症状发作6h内、预计PCI 相关延迟（FMC-to-B减FMC-to-D）60 min的STEMI患者而言，溶栓+侵入策略的完全再灌注成功率高于直接PCI。
基于此证据，新指南新增推荐：对于发病时间＜6 h、预计PCI延迟≥60 min或FMC至导丝通过时间≥90 min的STEMI患者应考虑给予半量阿替普酶后常规冠状动脉造影并对IRA行PCI治疗，相比直接PCI可获得更好的心肌血流灌注（Ⅱa，B）。
急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南2019
2
心肌梗死分为5型
1型：由冠状动脉粥样硬化斑块急性破裂或侵蚀，血小板激活，继发冠状动脉血栓性阻 塞，引起心肌缺血、损伤或坏死。须具备心肌损伤和至少一项心肌缺血的临床证据。 2 型：与冠状动脉粥样斑块急性破裂或侵蚀、血栓形成无关，为心肌供氧和需氧之间失 平衡所致。 3型：指心脏性死亡伴心肌缺血症状和新发生缺血性心电图改变或心室颤动 （ventricular fibrillation，VF），但死亡发生于获得生物标志物的血样本或在明确 心脏生物标志物增高之前，尸检证实为心肌梗死。 4型：包括经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）相关 心肌梗死（4a型）、冠状动脉内支架或支撑物血栓形成相关心肌梗死（4b 型）及再狭 窄相关心肌梗死（4c型）。 5型：为冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）相关的心肌 梗死。
1.再灌注治疗时间窗内，发病<3 h的STEMI，直接PCI 与溶栓同效； 2.发病3~12 h，直接PCI优于溶栓治疗（Ⅰ，A），优 选直接PCI。 3.接受溶栓治疗的患者应在溶栓后60~90 min内评估 溶栓有效性，溶栓失败的患者应立即行紧急补救PCI； 4.溶栓成功的患者应在溶栓后2~24 h内常规行直接 PCI策略（急诊冠状动脉造影后，根据病变特点决定 是否干预IRA）（Ⅰ，A）。 4.根据我国国情，也可请有资质的医生到有PCI设备 的医院行直接PCI（时间<120 min）（Ⅱb，B）。 5. 最好于入院前在救护车上开始溶栓治疗（Ⅰ，A），
3 体格检查：应密切注意患者生命体征。观察患者的一般状态，有无 皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等；听诊有无肺部啰音、心律 不齐、 心脏杂音和奔马律；评估神经系统体征。建议采用Killip分级法评估心功能。
2019心肌梗死指南
2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是冠心病的严重类型，为致死致残的主要原因。
发达国家经过数十年规范化的心血管疾病预防，STEMI的发生率已明显下降，而我国则呈现快速增长态势。
2001—2011年，我国STEMI患者住院率增加近4倍（男性患者从4.6/10万增长至18/10万；女性患者从1.9/10万增长至8/10万）。
从2013年开始，农村地区急性心肌梗死病死率大幅超过城市。
发病12 h内到达医院的STEMI患者有70.8%接受再灌注治疗，但县级医院的再灌注治疗率明显较低[1,2,3]。
2015年我国制定了《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[4]，为广大医务工作者的临床实践提供了重要的指导。
随着新的循证医学证据不断积累，欧洲心脏病学会、美国心脏病学会和美国心脏协会等先后对STEMI诊断与治疗指南和抗血小板治疗指南进行了修订，第四版"心肌梗死全球定义"已发布。
同时，我国也已完成多个STEMI大样本流行病学调查和随机对照临床试验，胸痛中心和STEMI区域协同救治网络更加完善。
为此，中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化和冠心病学组及中华心血管病杂志编辑委员会组织专家，在复习相关资料和研究进展基础上，结合我国具体情况，对2015年《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》作一更新，以期提高我国STEMI的诊断和治疗水平。
本指南对治疗的推荐以国际通用方式表示：Ⅰ类推荐指已证实和/或一致公认某治疗措施或操作有益、有效，应该采用；Ⅱ类推荐指某治疗措施或操作的有效性尚有争论，其中Ⅱa类推荐指有关证据和/或观点倾向于有效，应用该治疗措施或操作是适当的，Ⅱb类推荐指有关证据和/或观点尚不能充分证明有效，需进一步研究；Ⅲ类推荐指已证实和/或一致公认某治疗措施或操作无用和/或无效，并对某些病例可能有害，不推荐使用。
2019年急性心肌梗死治疗指南与进展
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 2019年急性心肌梗死治疗指南与进展2019 年急性心肌梗死治疗指南与进展急性 ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）一定义 2007 年 ACC、AHA、ESC 及世界心脏联盟(WHF)专家组共同制定并发表了关于心肌梗死全球统一定义的专家联合共识。
中华医学会心血管病学分会及中华心血管病杂志编辑委员会专家组一致同意在我国推荐使用心肌梗死全球统一定义。
AMI 可从与临床、心电图、生物标志物和病理特征相关的几个不同方面定义。
按全球统一定义，心肌梗死在病理上被定义为由于长时间缺血导致的心肌细胞死亡。
细胞死亡病理分类为凝固性坏死和(或)收缩带坏死。
心肌梗死的定义与分类定义心肌梗死一词应该用于临床上有因心肌缺血致心肌坏死证据者。
（由缺血引起的心肌坏死）二分类 1 型(自发性MI) 由原发性冠状动脉事件（斑块侵蚀和/或破裂、裂隙或夹层）引起 2 型(继发缺血的 MI 由心肌供氧减少或需氧增加引起（冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压）。
3 型(突发心脏性死亡) 常伴心肌缺血症状/新发 ST 段抬高或 LBBB/冠脉造影或病理证实的新鲜血栓证据。
1/ 34 型(PCI 相关的 MI) 4a 型：伴发于 PCI 的心肌梗死 4b 型：冠脉造影或尸检证实的伴发于支架血栓形成的心肌梗死5 型(CABG 相关的 MI) 伴发于 CABG 的心肌梗死三 AMI 诊断标准（符合下列之一） 1. 【1】＋【1/4】诊断标准标志物（＞上限） 1 项缺血证据：①症状②新缺血 ECG（ST或 LBBB）③新 Q 波④影像(丧失/运动异常) 2.突发心脏死亡＋缺血证据或冠造、尸检（血栓）3.PCI 术＋生物标志物＞3 倍上限 4.CABG 术＋标志物＞5 倍＋ECG/影像/冠造 5.有 AMI 的病理学发现 AMI 生物标志物选择与标准首选:肌钙蛋白（T 或 I）：至少 1 次＞正常上限（即刻、 2-4h 、6-9h、12-24h）次选: CK-MB：至少 1 次＞正常上限（即刻、 2-4h 、6-9h、12-24h）再梗死:再次出现症状，检测较前升高20% 且＞正常上限（即测、3-6h 复测）没有明显的缺血性心脏病患者的肌钙蛋白升高心脏挫伤或其他外伤，包括外科手术、消融和起搏治疗等急性和慢性充血性心力衰竭 1 主动脉夹层，主动脉瓣膜病，肥厚型心肌病，快速或缓慢型心律失常或心脏传导阻滞心尖部气球样变综合征，心肌损伤导致横纹肌溶解，肺栓塞、严重的肺动脉高压肾衰竭，急性神经系统疾病，包括脑卒中或蛛网膜下腔出血侵润性疾病（如淀粉样变）、血色素沉着、结节病和硬皮病（如心肌炎或---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 心内膜/...3/ 3。
2019急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南解读(完整版)
2019急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南解读(完整版)2019年底发布的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》是我国医学工作者结合最新临床研究结果和国情制定的更新要点。
根据第四版“全球心肌梗死定义”，对心肌梗死进行了更加全面、完善的阐述。
在再灌注策略的选择上，新指南强调PCI与溶栓并重。
对于发病时间＜3h的STEMI患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似，可以在救护车上开始溶栓治疗。
但必须严格把控院前溶栓指征，患者必须具备四个条件。
对于发病时间在3～12h的患者，直接PCI优于溶栓治疗，应优选直接PCI。
对于接受溶栓治疗的患者，应在溶栓后60～90min内评估溶栓有效性，溶栓失败的患者应立即行紧急补救PCI，溶栓成功的患者应在溶栓后2～24h内常规行直接PCI策略。
对于初始溶栓成功后缺血症状再发或有证据证实再闭塞的患者，推荐行急诊冠状动脉造影和PCI。
根据EARLY-MYO研究结果，对于发病时间＜6h、预计PCI延迟≥60min或FMC至导丝通过时间≥90min的STEMI患者，溶栓+侵入策略的完全再灌注成功率高于直接PCI。
因此，新指南新增推荐对这类患者应考虑给予半量阿替普酶后常规冠状动脉造影并对IRA行PCI治疗，相比直接PCI可获得更好的心肌血流灌注。
此外，新指南降低了血栓抽吸级别。
根据2015年发表在Lancet的MATRIX研究，桡动脉入路对于ACS患者有显著的好处。
然而，同年发表在NEJM的TOTAL研究表明，对于STEMI患者，常规手动血栓抽吸并不能降低主要终点事件的风险，反而增加了卒中的风险。
因此，新的指南建议优先选择经桡动脉入路进行PCI，并推荐使用新一代药物洗脱支架。
同时，血栓抽吸的推荐级别降低为Ⅱb，C。
针对合并多支血管病变的STEMI患者，新指南建议进行完全血运重建。
此外，对于合并心原性休克的患者，在IRA血运重建时进行非IRA急性血运重建并不能改善患者的临床预后。
急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)
• 本指南对治疗的推荐以国际通用方式表示：Ⅰ类推荐指已证实和/或 一致公认某治疗措施或操作有益、有效，应该采用；Ⅱ类推荐指某治 疗措施或操作的有效性尚有争论，其中Ⅱa类推荐指有关证据和/或观 点倾向于有效，应用该治疗措施或操作是适当的，Ⅱb类推荐指有关 证据和/或观点尚不能充分证明有效，需进一步研究；Ⅲ类推荐指已 证实和/或一致公认某治疗措施或操作无用和/或无效，并对某些病例 可能有害，不推荐使用。证据水平A 级指资料来源于多项随机临床试 验或荟萃分析；B 级指资料来源于单项随机临床试验或多项大规模 非随机对照研究；C级指资料来源于专家共识和/或小型临床试验、回 顾性研究或注册登记。
• 2.体格检查：
•
应密切注意患者生命体征。观察患者的一般状态，有无皮肤湿冷、
面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等；听诊有无肺部啰音、心律不齐、
心脏杂音和奔马律；评估神经系统体征。建议采用 Killip分级法评
估心功能（表1）。
• 3.心电图：
• 对疑似STEMI的胸痛患者，应在FMC后10min内记录12导联心电图（Ⅰ， B），推荐记录18导联心电图，尤其是下壁心肌梗死需加做 V3R~V5R 和V7~V9导联（Ⅱa，B）。STEMI的特征性心电图表现为ST段弓背向上 型抬高（呈单相曲线）伴或不伴病理性Q波、R波减低（正后壁心肌梗 死时，ST段变化可以不明显），常伴对应导联镜像性ST段 压低。但 STEMI早期多不出现这种特征性改变，而表现为超急性T波（异常高大 且两支不对称）改变和/或ST段斜直型升高，并发展为ST-T融合，伴 对应导联的镜像性ST段压低。对有持续性胸痛症状但首份心电图不能 明确诊断的患者，需在15~ 30min内复查心电图，对症状发生变化的 患者随时复查心电图，与既往心电图进行比较有助于诊断。建议尽早 开始心电监护，以发现恶性心律失常（Ⅰ，B）。
2019年最新-急性st段抬高型心肌梗死诊疗指南-精选文档
4a型：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关心肌 梗死
基线心脏肌钙蛋白（cTn）正常的患者在PCI后cTn升 高超过正常上限5倍；或基线cTn增高的患者，PCI 术后cTn升高≥20%，然后稳定下降。同时发生： （1）心肌缺血症状；（2）心电图缺血性改变或 新发左束支阻滞；（3）造影示冠状动脉主支或分 支阻塞或持续性慢血流或无复流或栓塞；（4）新 的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学 表现。
2．血清心肌损伤标志物 cTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤 标志物，通常在STEMI症状发生后2～4 h开始升高 ，10～24 h达到峰值，并可持续升高7～14 d。 肌酸激酶同工酶（CK-MB）对判断心肌坏死的临 床特异性较高，STEMI时其测值超过正常上限并 有动态变化。溶栓治疗后梗死相关动脉开通时 CK-MB峰值前移（14 h以内）。CK-MB测定也适 于诊断再发心肌梗死。 肌红蛋白测定有助于STEMI早期诊断，但特异性 较差。
2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗 死
除冠状动脉病变外的其他情形引起心肌需氧 与供氧失平衡，导致心肌损伤和坏死，例 如冠状动脉内皮功能异常、冠状动脉痉挛 或栓塞、心动过速/过缓性心律失常、贫血 、呼吸衰竭、低血压、高血压伴或不伴左 心室肥厚。
3型：心脏性猝死
心脏性死亡伴心肌缺血症状和新的缺血 性心电图改变或左束支阻滞，但无心 肌损伤标志物检测结果。
急性ST段抬高型心肌梗死 诊断和治疗指南（2019）
民勤县人民医院
内二科 陈国华
2019年-ESC(欧洲心脏病学会）大会 急性心肌梗死定义：由于心肌缺血导致心肌细胞死亡。 心肌梗死标准为：血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白） 升高（至少超过99％参考值上限），并至少伴有以下一 项临床指标： （1） 缺血症状； （2） 新发生的缺血性ECG改变[新的ST-T改变或左束支传 导阻滞（LBBB）]； （3） ECG病理性Q波形成； （4） 影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部 室壁运动异常； （5） 冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。
急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)要点解读
急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）要点解读导语急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是冠心病的严重类型，为致死致残的主要原因。
发达国家经过数十年规范化的心血管疾病预防，STEMI 的发生率已明显下降，而我国则呈现快速增长态势。
随着新的循证医学证据不断积累，欧洲心脏病学会、美国心脏病学会和美国心脏协会等先后对STEMI诊断与治疗指南和抗血小板治疗指南进行了修订。
令人欣慰的是近年来我国也已完成多个STEMI及相关大样本流行病学调查和随机对照临床试验，胸痛中心和STEMI区域协同救治网络更加完善，有了更多来自国人的证据和实践经验。
中华医学会心血管病分会及中华心血管病杂志编辑委员会立项修订STEMI指南，以期提高我国STEMI 的诊断和治疗水平。
第十届中华医学会心血管病分会动脉硬化与冠心病学组组长高炜，副组长张瑞岩、朱建华、杨丽霞、陈纪言，学组顾问沈卫峰教授等作为核心专家带领学组成员在复习相关资料和研究进展基础上，结合我国具体情况，对2015年“急性STEMI诊断和治疗指南”进行了修订和重新撰写，高润霖院士、韩雅玲院士、葛均波院士、霍勇教授、于波教授等中华医学会心血管病学分会的数十位专家教授参与了多次的讨论。
2019.10.25“急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）”全文发表在中华心血管病学杂志2019年第10期，并配发了沈卫峰教授撰写的“遵循指南，优化急性ST段抬高型心肌梗死的临床管理”的专家述评。
该指南是目前中国心血管界在冠心病，STEMI诊断和治疗领域中的权威专家们共同努力的结晶。
伴随着指南的发布，我们特邀新版指南的通讯作者、北京大学第三医院心内科高炜教授对指南主要内容进行解读与述评。
2019 中国STEMI指南较全面的论述了STEMI的诊断和治疗要点，主要包括：第一部分为诊断和危险分层，强调STEMI患者管理从首次医疗接触开始，应最大限度地提高再灌注效率。
建议进行缺血风险和出血风险评估；第二部分着重介绍再灌注治疗，包括治疗策略、PCI、溶栓和CABG。
2019ST段抬高型急性心肌梗死STEMI指南
• 2 ACEI
• Ⅰ类推荐：
（１）如无禁忌，前壁心肌梗死、心力衰竭、或 LVEF≤４０％的ＳＴＥＭＩ患者，发病２４ｈ内 口服ACEI(Ａ)
（２）如不能耐受ＡＣＥＩ，可选择ＡＲＢ（Ｂ）。
（３）已经口服ＡＣＥＩ和β受体阻滞剂的ＳＴＭＥ Ｉ患者，若ＬＶＥＦ≤４０％、或心衰症状，或合 并糖尿病，需要加用醛固酮拮抗剂（Ｂ）。
如果计划应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂:50-70 U/kg静脉 推注以获得治疗ACT*
I
C
如果不应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂:70-100 U/kg静脉 推注以获得治疗ACT#
I
C
• 比伐卢定：0.75 mg/kg静脉推注，随后1.75 mg/kg/h
维持，无论是否应用UFH。需要时，可再给予0.3 mg/kg/h静脉推注
避免在透析患者中使用
• 在导管室前给予静脉GP IIb/IIIa受体拮抗剂
• 冠状动脉内阿昔单抗：0.25-mg/kg 静脉推注
推荐类别 IIa IIa
IIa
IIb IIb
证据级别 A B
B
B B
J Am Coll Cardiol 2019;61
行直接PCI患者抗凝治疗
抗凝治疗
推荐类别 证据级别
• UFH
III:有害
证据级别 A C
B
J Am Coll Cardiol 2019;61:xxx-xxx.
溶栓后或未接受再灌注治疗患者，梗死相关动脉的 PCI指征
心源性休克或急性重度心力衰竭 出院前非侵入性缺血评估为中高危患者 自发性或轻微活动诱发心肌缺血 溶栓失败或溶栓后再闭塞（尽快） 溶栓成功后稳定*患者，理想时间为3-24小时 溶栓成功24小时后稳定*患者 心肌梗死24小时后稳定患者，对完全闭塞的梗死 动脉行延迟PCI
2019急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南.
中华医学会心血管病学分会 动脉粥样硬化和冠心病学组
2021/3/25
心肌梗死全球统一定义（第三版）
2019年-德国慕尼黑ESC大会 急性心肌梗死定义：由于心肌缺血导致心肌细胞死亡。 心肌梗死标准为：血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高
（至少超过99％参考值上限），并至少伴有以下一项临床指 标： （1） 缺血症状； （2） 新发生的缺血性ECG改变[新的ST-T改变或左束支传导阻 滞（LBBB）]； （3） ECG病理性Q波形成； （4） 影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁 运动异常； （5） 冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。
五、再灌注治疗
1．总体考虑 溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件的
医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延 迟时，对有适应证的STEMI患者，静脉内溶 栓仍是较好的选择。院前溶栓效果优于入 院后溶栓。对发病3 h内的患者，溶栓治疗 的即刻疗效与直接PCI基本相似；有条件时 可在救护车上开始溶栓治疗（Ⅱa，A）。
2021/3/25
2021/3/25
2．血清心肌损伤标志物 cTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物，
通常在STEMI症状发生后2～4 h开始升高，10～24 h达到峰 值，并可持续升高7～14 d。 肌酸激酶同工酶（CK-MB）对判断心肌坏死的临床特异性 较高，STEMI时其测值超过正常上限并有动态变化。溶栓 治疗后梗死相关动脉开通时CK-MB峰值前移（14 h以内）。 CK-MB测定也适于诊断再发心肌梗死。 肌红蛋白测定有助于STEMI早期诊断，但特异性较差。 cTnT：①0.02~0.13微克/L，大于0.2为临界值，大于0.5可 以诊断为AMI （第8版诊断学）
2019急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南.
2021/3/25
3型：心脏性猝死 心脏性死亡伴心肌缺血症状和新的缺血性
心电图改变或左束支阻滞，但无心肌损伤 标志物检测结果。
2021/3/25
2021/3/25
4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死 冠状动脉造影或尸检发现支架植入处血栓
性阻塞，患者有心肌缺血症状和（或）至 少1次心肌损伤标志（CABG） 相关心肌梗死
基线cTn正常患者，CABG后cTn升高超过正 常上限10倍，同时发生：（1）新的病理性 Q波或左束支阻滞；（2）血管造影提示新 的桥血管或自身冠状动脉阻塞；（3）新的 存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影 像学证据。
2021/3/25
(三)临床分类
1型：自发性心肌梗死 由于动脉粥样斑块破裂、 溃疡、裂纹、糜烂或夹层， 引起一支或多支冠状动脉 血栓形成，导致心肌血流 减少或远端血小板栓塞伴 心肌坏死。患者大多有严 重的冠状动脉病变，少数 患者冠状动脉仅有轻度狭 窄甚至正常。
2021/3/25
2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死 除冠状动脉病变外的其他情形引起心肌需
2021/3/25
2．缩短自FMC至开通梗死相关动脉的时间 建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心是缩短FMC至开通梗死相关
动脉时间的有效手段（Ⅰ，B）。 有条件时应尽可能在FMC后10 min内完成首份心电图记录，并提前电
话通知或经远程无线系统将心电图传输到相关医院（Ⅰ，B）。 确诊后迅速分诊，优先将发病12 h内的STEMI患者送至可行直接PCI的
（经皮穿刺瓣膜成形术）手术所致的心梗、二尖瓣抓捕（Mitral clip） 术所致的心梗、心律失常射频治疗所致的心梗； 非心脏手术所致的心梗；ICU内发生的心梗；心衰相关的心肌缺血或 心梗。这些心梗都冠以了导致心梗发生的原因的名字，提醒我们在很 多情况下都可以发生心梗，在诊断和处理心梗时一定要弄清诱发心梗 的原因，才能达到正确治疗的目的。
2019急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南.
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3型：心脏性猝死 心脏性死亡伴心肌缺血症状和新的缺血性
心电图改变或左束支阻滞，但无心肌损伤 标志物检测结果。
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缩短自fmc至开通梗死相关动脉的时间建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心是缩短fmc至开通梗死相关动脉时间的有效手段b有条件时应尽可能在fmc后10min内完成首份心电图记录并提前电话通知或经远程无线系统将心电图传输到相关医院b内的stemi患者送至可行直接pci的医院特别是fmc后90min内能实施直接pci并尽可能绕过急诊室和冠心病监护病房或普通心脏病房直接将患者送入心导管室行直接pci对已经到达无直接pci条件医院的患者若能在fmc后120min内完成转运pci则应将患者转运至可行pci的医院实施直接pci也可请有资质的医生到有pci设备但不能独立进行pci的医院进行直接pcistemi患者急救流程四入院后一般处理所有stemi患者应立即给予吸氧和心电血压和血氧饱和度监测及时发现和处理心律失常血液动力学异常和低氧血症
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(三)临床分类
1型：自发性心肌梗死 由于动脉粥样斑块破裂、 溃疡、裂纹、糜烂或夹层， 引起一支或多支冠状动脉 血栓形成，导致心肌血流 减少或远端血小板栓塞伴 心肌坏死。患者大多有严 重的冠状动脉病变，少数 患者冠状动脉仅有轻度狭 窄甚至正常。
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2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死 除冠状动脉病变外的其他情形引起心肌需
（经皮穿刺瓣膜成形术）手术所致的心梗、二尖瓣抓捕（Mitral clip） 术所致的心梗、心律失常射频治疗所致的心梗； 非心脏手术所致的心梗；ICU内发生的心梗；心衰相关的心肌缺血或 心梗。这些心梗都冠以了导致心梗发生的原因的名字，提醒我们在很 多情况下都可以发生心梗，在诊断和处理心梗时一定要弄清诱发心梗 的原因，才能达到正确治疗的目的。
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---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 2019年急性心肌梗死治疗指南与进展性急性 ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019 ）一定义年 ACC、AHA、ESC 及世界心脏联盟(WHF)专家组共同制定并发表了关于心肌梗死全球统一定义的专家联合共识。
中华医学会心血管病学分会及中华心血管病杂志编辑委员会专家组一致同意在我国推荐使用心肌梗死全球统一定义。
可从与临床、心电图、生物标志物和病理特征相关的几个不同方面定义。
按全球统一定义，心肌梗死在病理上被定义为由于长时间缺血导致的心肌细胞死亡。
细胞死亡病理分类为凝固性坏死和按全球统一定义，心肌梗死在病理上被定义为由于长时间缺血导致的心肌细胞死亡。
细胞死亡病理分类为凝固性坏死和( 或) 收缩带坏死。
心肌梗死的定义与分类定义心肌梗死一词应该用于临床上有因心肌缺血致心肌坏死证据者。
（由缺血引起的心肌坏死）二分类1 型(自发性 MI) 由原发性冠状动脉事件（斑块侵蚀和/或破裂、裂隙或夹层）引起 2 型(继发缺血的 MI 由心肌供氧减少或需氧增加引起（冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压）。
3 型(突发心脏性死亡) 常伴心肌缺血症状/新发 ST 段抬高或
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LBBB/冠脉造影或病理证实的新鲜血栓证据。
4 型(PCI 相关的 MI) 4a 型：
伴发于 PCI 的心肌梗死 4b 型：
冠脉造影或尸检证实的伴发于支架血栓形成的心肌梗死 5 型(CABG 相关的 MI) 伴发于 CABG 的心肌梗死三 AMI 诊断标准（符合下列之一） 1. 【1】＋【1/4】诊断标准标志物（＞上限） 1 项缺血证据：
①症状②新缺血 ECG （ST 或或 LBBB ）新③新 Q 波④影像( 丧失/ 运动异常) 2. 突发心脏死亡＋缺血证据或冠造、尸检（血栓） 3.PCI 术＋生物标志物＞3 倍上限 4.CABG 术＋标志物＞5 倍＋ECG/ 影像/ 冠造 5.有有 AMI 的病理学发现 AMI 生物标志物选择与标准首选:肌钙蛋白（T 或 I）：
至少 1 次＞正常上限（即刻、 2-4h 、6-9h、12-24h）次选: CK-MB：
至少 1 次＞正常上限（即刻、 2-4h 、6-9h、12-24h）再梗死:再次出现症状，检测较前升高20% 且＞正常上限（即测、3-6h 复测）没有明显的缺血性心脏病患者的肌钙蛋白升高心脏挫伤或其他外伤，包括外科手术、消融和起搏治疗等急性和慢性充血性心力衰竭主动脉夹层，主动脉瓣膜病，肥厚型心肌病，快速或缓慢型心律失常或心脏传导阻滞心尖部气球样变综合征，心肌损伤导致横纹肌溶解，肺栓塞、严重的肺动脉高压肾衰竭，急性神经系统疾病，包括脑卒中或蛛网膜下腔出血侵润性疾病（如
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 淀粉样变）、血色素沉着、结节病和硬皮病（如心肌炎或心内...
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