脑卒中患者护理查房

病史汇报
护理查体
入院时查体：T 36.8℃，P 63次/分， R 20次/分，BP 106/84mnHg，神 清，精神可，言语不清，对答切题， 左眼球结膜轻度充血，双侧瞳孔不 等大，右约1.5mm，左约2.5mm， 对光反应正常，双侧额纹对称，右 侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。右侧肢 体近端肌力5-级，远端4级，肌张 力减低，左侧肢体肌力、肌张力正 常，右侧病理征阳性，左侧阴性。
Marjory Gordon健康功能形态评估
9. 性—生殖型态：患者已婚，配偶有“老年痴呆症”病史，已于4年前去世， 死因不详，育有1子，体健。
10. 应对—应激耐受型态：患者能较好的适应医院环境，积极配合康复治疗、 护理等，应对应激有效。
11. 价值—信念型态：无宗教信仰，家庭为其主要的精神支柱。患者及家属都 希望早日康复，回归社会。
6. 认知—感知型态：神志清，精神软。MMSE认知功能评定30分，认知功能 正常。
7. 自我感知—自我概念型态：患者自发病以来，精神尚可，对自身健康关注， 患者性格随和，对疾病治疗护理能够积极配合，对自身疾病有初步了解。
8. 角色—关系型态：患者适应病人角色，对治疗护理配合，医患沟通好，家人 关心，有较好的社会支持系统。
2020.5.18 10：44入院治疗。
既往史
既往体质一般，预防接种史不详。 我院住院期间诊断“双眼开角型青 光眼”，曾予适利达眼水、真瑞眼 水，现好转。既往有“慢性支气管 炎、肺气肿”病史3年余，间断治疗， 药物不能详悉；否认“糖尿病、高 血压、心脏病，肾病”病史，否认 肝炎、结核等传染病史，否认手术 外伤史，无输血史，否认食物药物 过敏史，无中毒史，长期口服药物 “艾司唑仑和阿普唑仑”。
护理评价：住院期间，患者能够配合预防跌倒的要点，未发生跌倒事件，Morse 评分40分。
P3有营养不良的风险 与疾病消耗有关
护理目标：患者保持良好的营养状态。 护理措施： ① 给予高蛋白、高维生素、高热量的软食； ② 保证每日的输液量； ③ 少量多餐，循序渐进。 护理评价：病人住院期间未发生营养不良
生素C的食物。 ④日常生活中保证足量饮水，睡前一杯水，起床一杯水，少食肥腻油炸食品。
护理评价：患者对目前疾病知识及康复训练方法了解，该护理诊断停止。
P7有深静脉血栓的危险：与卧床时间增加、年事高有关
护理目标：患者住院期间能够配合预防静脉血栓的各项措施，知道重要性。 护理措施： ① 密切观察患者下肢有无疼痛、肿胀、局部温度； ② 开展早期瘫痪肢体的被动运动和主动运动； ③ 用枕头抬高患肢； ① 向患者讲解防止深静脉血栓的重要性； ② 必要时进行气压治疗。
脑卒中患者康复护理查房
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内容概述
ONE 相简关要知病识 史介绍 TWO 护理评估
THREE 护理诊断和措施
FOUR 出院指导 FIVE 研究进展
01 PART ONE 简要病史
病史汇报
现病史
患者：潘炳潮 性别：男
年龄：79岁
床号：12床
住院号：00035175
诊断：脑卒中恢复期
护理评价：患者住院期间未发生静脉血栓
P8潜在并发症：有脑疝的危险
护理目标：患者对脑疝基本知识了解，能够积极配合。 护理措施： ① 保持患者情绪稳定 ② 保持大小便通畅。 ③ 密切观察患者的意识、瞳孔及生命体征的变化，观察有无脑疝先兆症状。
护理评价：患者未发生脑疝。
04 PART FOUR 出院指导
P4有便秘的危险 与活动减少、肠蠕动减慢有关
护理目标：患者住院期间不发生便秘，或者便秘时能够主动告知。 护理措施： ①调整患者饮食如：多吃新鲜蔬菜水果；每天至少摄入1.5L水；建议早餐前
30min喝一杯温水，可刺激排便。 ②确定一个有规律的排便时间 ⑤ 顺时针按摩腹部，促进肠蠕动，增加活动量。
护理评价：患者住院期间未发生便秘。
护理评价：患者情绪稳定，SDS评定正常，停该护理诊断。
P6知识缺乏目标：患者及家属对脑梗塞知识有一定的认知
护理目标：3日内掌握疾病及康复相关知识。 护理措施： ①向患者及家属讲解疾病的相关疾病的相关知识。 ②讲解检查、治疗、康复治疗、康复护理的目的和注意事项。 ③指导病人学会自我心理调节，保持乐观情绪，合理饮食，多食含纤维素和维
P5焦虑：与缺乏疾病相关知识，担心预后有关
护理目标：患者3日内焦虑症状减轻。 护理措施： ① 主动向病人介绍病房环境、床位医生、责任护士、病区护土长，消除由于环
境陌生造成紧张感； ② 建立良好的护患关系，了解病人的需要，关心和安慰病人，并设法为其解决
实际需要，耐心解释疾病的基本知识，使之消除紧张心理，积极配合治疗； ③ 正确遵医嘱使用镇静抗焦虑药物“艾司唑仑”等，观察药物效果； ④ 及时将化验和检查结果向病人和家属反馈； ⑤ 多与患者和家属沟通，达成相互配合； ⑥ 保持病房安静、整洁、安全。
护理目标：实现无辅助翻身、转移。 护理措施： ① 安置舒适的体位，患肢保持功能位； ② 留陪护一名，保证患者安全； ③ 进行康复训练，每次20-30分钟； ④ 按摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动，遵医嘱使用中药泡洗（qd
），促进其血液循环，肢体被动方法是从小到大，循序渐进； ⑤ 告知患者前半年锻炼的重要性； ⑥ 指导床上翻身，体位转移、操作轮椅的技巧。
护理评价：已实现无辅助翻身、转移。（5.20）
P2有跌倒坠床的风险 与活动不利、青光眼、应用特殊药物和
年事高等有关
护理目标： 患者一周内掌握预防跌倒的要点，病区环境适宜。 护理措施： ① 地面、卫生间应保持干燥，地面的水迹和污物及时去除，尽量清除走廊内的
杂物，保证畅通无阻；刚擦过地应有明显标志，提醒注重防滑；洗手间和走 廊内照明光线要充足；将日常物品放于患者易取处； ② 卧床休息时拉好两侧床档，限制睡前和夜间液体摄入量，并在睡前排尿； ③ 加强跌倒的健康宣教：向患者及其照护者讲解跌倒的不良后果；嘱咐患者 穿着稳定性良好的防滑鞋，大小合适；在服用安眠药后，尽量卧床，起床不 宜过猛，在床别休息一会儿，再下床；适当的活动，保持骨关节的灵活性和 防止肌肉萎缩无力；患者应避免突然改变姿势，教会患者起床三部曲； ④ 护士宣教到位，加强责任心，及时巡视，尤其是夜间；跌倒床头警示标识 、列入交班内容；
从谱系图可以看出，偏瘫患者的相关研究，联系紧密的主题主要为：康复护理 、运动功能、日常生活能力、生活质量、脑卒中后抑郁、自我效能。
【部分参考文献】
[1]尤黎明, 吴瑛. 内科护理学 [M]. 中国人民卫生出版社, 2012. [2]葛均波,徐永健. 内科学[M]. 中国人民卫生出版社, 2013. [3]盛晗，邵圣文，王惠琴等脑卒中患者康复锻炼依从性动态变化的研究[J] 。中华护理杂志，2016,51（6）：712-715. [4] POWERS W J, RABINSTEIN AA, ACHERSON T, et al. 2018 Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke:A guideline for he althcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association【J】. Stroke, 2018，49（3）：046-8110 [5]陈圆圆,金静芬,杨红燕,张玉萍.近5年我国缺血性脑卒中护理研究热点的 共词聚类分析[J].护理与康复,2020,19(02):20-24. [6]中国脑梗死急性期康复专家共识组中国脑梗死急性期康复专家共识[J]. 中华物理医学与康复杂志，2016,38（1）：1-6.
患者2月余前起床时突发出现站立不
稳，右侧肢体无力，伴有言语含糊
不清，由120送至我院急诊，入院
时查体中枢性面瘫，右上下肢肌力0
级，右侧肢体针刺觉减退，左侧正
常，右侧病理征可疑阳性。急查头
颅CT示无出血，结合临床表现考虑
“急性脑梗死”，予溶栓治疗，经
治后上下肢肌力稍有改善，上下肢
可床面平移，今为进一步康复，于
困难、眩晕、步态不稳等现象，应立即到医院就医。
05 PART FIVE 研究进展
近5年我国缺血性脑卒中护理研究热点
我国每年有近200万新发脑卒中病例 ，超过70%的脑卒中患者会遗留不同 程度神经功能缺损，已成为致残的主 要原因。缺血性脑卒中后导致的偏瘫 使得患者丧失部分运动功能，康复护 理对提高偏瘫患者的独立生活能力， 减轻家庭和个人负担具有重要意义， 如何改善偏瘫患者的运动功能和提高 日常生活能力应引起高度重视。
P2 年事高等有关
P3
有营养不良的风险 与疾病消耗有关
P4
有便秘的危险 与活动减少、肠蠕动减慢有关
P5 焦虑：与缺乏疾病相关知识，担心预后有关
P6
知识缺乏目标：患者及家属对脑梗塞知识有一定的认知
P7
深静脉血栓的危险：与卧床时间增加、年事高有关
P8
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
潜在并发症：有脑疝的危险
P1. 肢体活动障碍：与患者右侧肢体活动不利有关
护理评估
专科护理评估
项目
初评时（2020.5.18）
运动功能 右侧肢体近端肌力5-级，远端4级，肌张力减低，左侧正常。
饮水功能 洼田饮水试验Ⅰ级。
03 PART THREE 护理诊断及措施
护理诊断
P1 肢体活动障碍：与患者右侧肢体活动不利有关
有跌倒坠床的风险 与活动不利、青光眼、应用特殊药物和
3. 排泄型态：大小便自解，尿色清，无便秘。
4. 活动—运动型态：患者自动体位，右侧肢体近端肌力5-级，远端4级。 Barthle指数评定55分，属于中度依赖。Morse跌倒评分40分，属于低风险。
Marjory Gordon健康功能形态评估