生育津贴(一次性生育补助金)申领表
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湖南省生育津贴(一次性生育补助金)申领表10.1
生育津贴（一次性生育补助金）申领表
申报单位：（盖章）
单位医保代码
单位名称
单位平均
缴费工资
元/月申领人姓名Biblioteka 申 领 人身份证号码
申 领 人
医保代码
配偶姓名
工作单位或户口所在地
医保编码（无工作单位填本人身份证号码）
委托人姓名
委托人
身份证号码
委 托 人
所在单位
分娩或中止
妊娠时间
胎次或中止妊娠序次
是否难产
产假日期
（7）中止妊娠的医学证明
（8）难产医学证明或住院医疗费用结算清单
（9）医院出据的费用发票
备注
（10）单位停发工资证明
注：1、正常生育填（1）、（2）、（3）、（6）、（10）；有难产的加填（8）；
2、中止妊娠填（1）、（3）、（7）、（10）；
3、失业女职工加填（5）；
4、女方无工作加填（4）；
5、失业女职工、男职工女方无工作加填（9）；
年 月 日 至 年 月 日
法定产假天数
相关材料审核
材料名称
签发单位
签发日期
审核结果
经办机构人员审核签字
月 日
（1）准生证
（2）独生子女父母光荣证
（3）男女双方身份证
（4）女方无工作单位由村（社区）委员会出具证明
经办机构待遇支付部门负责人复核签字
月 日
（5）失业女职工，由失业保险经办机构出具的失业证
（6）婴儿出生证（含多胎）或婴儿死亡证
6、所有材料均提供原件，或经证明属实的复印件（除第9项以外）
申报单位：（盖章）
单位医保代码
单位名称
单位平均
缴费工资
元/月申领人姓名Biblioteka 申 领 人身份证号码
申 领 人
医保代码
配偶姓名
工作单位或户口所在地
医保编码（无工作单位填本人身份证号码）
委托人姓名
委托人
身份证号码
委 托 人
所在单位
分娩或中止
妊娠时间
胎次或中止妊娠序次
是否难产
产假日期
（7）中止妊娠的医学证明
（8）难产医学证明或住院医疗费用结算清单
（9）医院出据的费用发票
备注
（10）单位停发工资证明
注：1、正常生育填（1）、（2）、（3）、（6）、（10）；有难产的加填（8）；
2、中止妊娠填（1）、（3）、（7）、（10）；
3、失业女职工加填（5）；
4、女方无工作加填（4）；
5、失业女职工、男职工女方无工作加填（9）；
年 月 日 至 年 月 日
法定产假天数
相关材料审核
材料名称
签发单位
签发日期
审核结果
经办机构人员审核签字
月 日
（1）准生证
（2）独生子女父母光荣证
（3）男女双方身份证
（4）女方无工作单位由村（社区）委员会出具证明
经办机构待遇支付部门负责人复核签字
月 日
（5）失业女职工，由失业保险经办机构出具的失业证
（6）婴儿出生证（含多胎）或婴儿死亡证
6、所有材料均提供原件，或经证明属实的复印件（除第9项以外）
生育保险待遇申请表_2
生育保险待遇申请表
【注意】
一、本表一式两份。
二、用人单位在女职工产假期满后30日内或在职工实行计划生育手术后30日内, 向社保处申领生育保险待遇。
申领待遇时应提供下列材料:
1.计划生育行政部门核发的《生殖健康服务证》原件及复印件；
2.医疗服务机构出具的《出生医学证明书》原件及复印件；
3.生育医疗费用票据、住院费用汇总清单、出院小结、分娩补助经费单原件（农业户口）等原始资料；
4.职工本人身份证和经办人的身份证原件及复印件、户口簿（女职工）；
5、实施计划生育的请随带结婚证原件及复印件, 门诊病历原件及复印件；
6.《未就业配偶生育就业情况表》及所附注的材料；
7、社保部门要求提供的其他材料；
8、每月25日之后不再受理。
生育保险待遇申领表
生育保险待遇申领表
单位名称年月日
注：1、办理生育津贴需带资料：填写此表《生育保险待遇申领表》，身份证、准生证原件及复印件（正、反面）结婚证原件，怀孕期间检查发票原件（现金交费票据）、出生证明原件及复印件，属于难产或剖腹产的还需再
提供：病历首页和手术记录单复印件（生育半年后申报）
2、办理人工流产或引产的生育津贴需带资料：填写此表《生育保险待遇申领表》，身份证、准生证原件及
复印件（正、反面）或计生部门证明材料（原件），计划生育手术三联单原件或复印件
3、全供事业单位报销产前检查费需带资料：填写此表《生育保险待遇申领表》，身份证、准生证复印
件（正、反面），出生证明复印件，产前检查发票原件（最高可报伍佰元）。
生育津贴(一次性生育补助金)申领表(2020年版)
3、男职工配偶：(1)(2)(3)(4)(6)(7)(8);
上述资料中(1)(2)(3)(4)(5)需提供原件和复印件，(6)(7)(8)需提供原件。
单位填报人：
联系电话：
审核人：
审核时间：
生育津贴（一次性生育补助金）申领表
申领单位：（盖章）
单位医保 代码
单位名称
单位月平均缴费工资
申领人姓名
申领人 身份证号码
参保时间
配偶姓名
配偶身份证 号码
工作单位或户口所在地
分娩或终止妊娠类别产假日期
年 月 日至 年 月 日
法定天数
对公账户
户 名
开户行名称
对公账户
开户行行号
相关材料审核
材 料 名 称
审核结果
备 注
（1）社保卡或医保手册
（2) 生育证
（3）婴儿出生证
（4）夫妻双方身份证
（5）结婚证
（6）住院病案首页复印件（加盖医院章）
（7）诊断证明书
（8）住院费用明细发票
注：所需资料（一式一份）
1、正常生育：(1)(2)(3)(4);
2、终止妊娠:(1)(4)(5)(7)及妊娠B超单(14周以上需提供生育证);
上述资料中(1)(2)(3)(4)(5)需提供原件和复印件，(6)(7)(8)需提供原件。
单位填报人：
联系电话：
审核人：
审核时间：
生育津贴（一次性生育补助金）申领表
申领单位：（盖章）
单位医保 代码
单位名称
单位月平均缴费工资
申领人姓名
申领人 身份证号码
参保时间
配偶姓名
配偶身份证 号码
工作单位或户口所在地
分娩或终止妊娠类别产假日期
年 月 日至 年 月 日
法定天数
对公账户
户 名
开户行名称
对公账户
开户行行号
相关材料审核
材 料 名 称
审核结果
备 注
（1）社保卡或医保手册
（2) 生育证
（3）婴儿出生证
（4）夫妻双方身份证
（5）结婚证
（6）住院病案首页复印件（加盖医院章）
（7）诊断证明书
（8）住院费用明细发票
注：所需资料（一式一份）
1、正常生育：(1)(2)(3)(4);
2、终止妊娠:(1)(4)(5)(7)及妊娠B超单(14周以上需提供生育证);
长沙市生育保险津贴申领表
相关材料审核
材 （1）医保手册 （2)生育证 （3）婴儿出生证 （4）独生子女父母光荣证 （5）夫妻双方身份证 （6）结婚证 （7）住院病案首页复印件（加盖医院章） （8）诊断证明书 （9）住院费用明细发票 （10）男职工配偶无工作单位，无经济收入证明（由 户口所在地村或社区委员会出具） （11）失业女职工的《失业保险金领取证》 注：所需资料
料
名
称
审核结果
备
注
单位填报人： 审核人：
联系电话： 审核时间： 此表可到/下载
1、正常生育：(1)(2)(3)(4)(5); 2、终止妊娠:(1)(5)(6)(8)及妊娠B超单; 3、男职工配偶：(1)(2)(3)(4)(5)(7)(8)(9)(10); 4、失业女职工：(1)(2)(3)(4)(5)(7)(8)(9)(11) 上述资料中(1)(2)(3)(4)(5)(6)(11)需提供原件和复印件，(8)(9)(10)需提供原件。
生育津贴（一次性生育补助金）申领表
申领单位：（盖章） 单位医保 代 码 申领人姓 名 配偶姓名 分娩或终 止妊娠类 别 产假日期 单位名称 申领人 身份证号 码 配偶身份 证 号 码 胎次或终 止妊娠序 次 月 日至 单位月平 均缴费工 资 参保时间 工作单位 或户口所 在地 法定天数
年
年
分娩或终 止妊娠时 间 月 日
郴州生育津贴一次性生育补助金申领表
法定产假天数
相关资料审核
资料名称
证件编码
签发单位
签发日期
审核结果
(1)生育证
单位月平均工资：
产假天数：
生育津贴：
生育医疗费：
合计：
审核人：
审核时间：
备注：
(2)独生子女父母光荣证
(3)婴儿出生证(含多胎)或婴儿死亡证
(4)夫妻双方身份证
(5)结婚证
(6)医院出具的费用发票（粘贴附页）
(7)终止妊娠的医学证明
郴州市生育津贴(一次性生育补助金)申领表
申报单位：（盖行政公章）
单位医
保代码
单位名称
单位平均
缴费工资
申领人姓名
申领人
身份证号码
申领人医保代码
配偶姓名
工作单位或户口所在地医保编(无工作单位填本人身份证号码)
委托人姓名
委托人
身份证号码
委托人所在单位
分娩或终止
妊娠时间
胎次或终止妊娠序次
是否难产
产假日期
年月日至年月日
(8)难产医学证明
(9)单位停发工资的证明
(10)女方无工作单位由村(社区)委员会出具证明
(11)失业女职工，由失业保险经办机构出具有效失业保险金领取证
注：1、正常生育填（1）、（2）、（3）、（4）、（5）；有难产的加填（8）；2、终止妊娠填（1）、（3）、（4）、（5）、（7）；3、女方无工作加填（10）；4、失业女职工加填（11）；5、表中前6项（包括6）和（11）项资料提供原件和复印件，（7）-（10）项资料提供原件。
相关资料审核
资料名称
证件编码
签发单位
签发日期
审核结果
(1)生育证
单位月平均工资：
产假天数：
生育津贴：
生育医疗费：
合计：
审核人：
审核时间：
备注：
(2)独生子女父母光荣证
(3)婴儿出生证(含多胎)或婴儿死亡证
(4)夫妻双方身份证
(5)结婚证
(6)医院出具的费用发票（粘贴附页）
(7)终止妊娠的医学证明
郴州市生育津贴(一次性生育补助金)申领表
申报单位：（盖行政公章）
单位医
保代码
单位名称
单位平均
缴费工资
申领人姓名
申领人
身份证号码
申领人医保代码
配偶姓名
工作单位或户口所在地医保编(无工作单位填本人身份证号码)
委托人姓名
委托人
身份证号码
委托人所在单位
分娩或终止
妊娠时间
胎次或终止妊娠序次
是否难产
产假日期
年月日至年月日
(8)难产医学证明
(9)单位停发工资的证明
(10)女方无工作单位由村(社区)委员会出具证明
(11)失业女职工，由失业保险经办机构出具有效失业保险金领取证
注：1、正常生育填（1）、（2）、（3）、（4）、（5）；有难产的加填（8）；2、终止妊娠填（1）、（3）、（4）、（5）、（7）；3、女方无工作加填（10）；4、失业女职工加填（11）；5、表中前6项（包括6）和（11）项资料提供原件和复印件，（7）-（10）项资料提供原件。
生育保险津贴申领表
婴儿个数
□1 □2 □
经办人
联系电话
以上项目本人填报，确保信息真实，并承担因承诺不实事项所产生的一切法律后果。
承诺人（签字）：＿＿＿＿＿
单位意见：
单位签章
年 月 日
经办机构审批意见
享受生育津贴天数： 天
年 月 日
说明：
1、医疗保障经办业务平台能够查询到卫计部门共享信息的，持社保卡、填写完整并加盖公章后的生育津贴申领表办理生育津贴。
2、无法查询到卫计部门共享信息的，除持社保卡、填写完整并加盖公章后的生育津贴申领表外，可自愿提供参保职工生育服务手册、出生医学证明或提供个人承诺书。
3、生育津贴将打入职工本人社会保障卡银行账号，请提前开通金融功能。
4、网办系统可登录：滨州市医疗保障局官网或滨州医保-掌上办直接登录申领。
***市生育保险津贴申领表
单位编号
单Байду номын сангаас名称
职工姓名
性别
年龄
身份证号码
联系电话
是否连续缴费满一年以上： □是 □否
婚姻状况
□ 初婚 □ 再婚
生育医疗机构
生育类别
（打√选择）
□正常产 □剖宫产
生育或流、引产时间
年 月 日
□4个月以上流、引产□3-4个月流产□2-3个月流产□2个月以下流产
生育服务手册号码
出生医学证明号码
胎 次
□ 1 □ 2
□1 □2 □
经办人
联系电话
以上项目本人填报，确保信息真实，并承担因承诺不实事项所产生的一切法律后果。
承诺人（签字）：＿＿＿＿＿
单位意见：
单位签章
年 月 日
经办机构审批意见
享受生育津贴天数： 天
年 月 日
说明：
1、医疗保障经办业务平台能够查询到卫计部门共享信息的，持社保卡、填写完整并加盖公章后的生育津贴申领表办理生育津贴。
2、无法查询到卫计部门共享信息的，除持社保卡、填写完整并加盖公章后的生育津贴申领表外，可自愿提供参保职工生育服务手册、出生医学证明或提供个人承诺书。
3、生育津贴将打入职工本人社会保障卡银行账号，请提前开通金融功能。
4、网办系统可登录：滨州市医疗保障局官网或滨州医保-掌上办直接登录申领。
***市生育保险津贴申领表
单位编号
单Байду номын сангаас名称
职工姓名
性别
年龄
身份证号码
联系电话
是否连续缴费满一年以上： □是 □否
婚姻状况
□ 初婚 □ 再婚
生育医疗机构
生育类别
（打√选择）
□正常产 □剖宫产
生育或流、引产时间
年 月 日
□4个月以上流、引产□3-4个月流产□2-3个月流产□2个月以下流产
生育服务手册号码
出生医学证明号码
胎 次
□ 1 □ 2
生育支持补助申请表模板
签字： 年 月 日
以下为审核情况
乡镇
（街道）
审核意见
经审核,该家庭情况属实，符合黄政发〔2024〕18号文件第一条规定的______ （孩次）政策条件。
承办人： 负责人：
年 月日（公章）
妇健局
审核意见
承办人： 负责人：
年 月 日(公章）
附件3
生育支持补助申请表
补助类型：
□ 孕期检查补助 □ 托育补助
项目
姓名
身份证号
现户籍所在地
结婚时间
男方信息
女方信息
家庭住址
联系电话
市民卡
信息
银行账号
银行名称
持卡人姓名
现夫妻
共同生育
子女情况
孩次
姓名
性别
现户籍
其他
□参军 □大学
□参军 □大学
□参军 □大学
申请人
意见
1.本人保证申报材料全部真实有效，本人及家庭成员自愿接受有关单位对个人有关信息的收集、核对并配合调查，如实提供材料。如有虚假、隐瞒，愿意承担相应责任。
以下为审核情况
乡镇
（街道）
审核意见
经审核,该家庭情况属实，符合黄政发〔2024〕18号文件第一条规定的______ （孩次）政策条件。
承办人： 负责人：
年 月日（公章）
妇健局
审核意见
承办人： 负责人：
年 月 日(公章）
附件3
生育支持补助申请表
补助类型：
□ 孕期检查补助 □ 托育补助
项目
姓名
身份证号
现户籍所在地
结婚时间
男方信息
女方信息
家庭住址
联系电话
市民卡
信息
银行账号
银行名称
持卡人姓名
现夫妻
共同生育
子女情况
孩次
姓名
性别
现户籍
其他
□参军 □大学
□参军 □大学
□参军 □大学
申请人
意见
1.本人保证申报材料全部真实有效，本人及家庭成员自愿接受有关单位对个人有关信息的收集、核对并配合调查，如实提供材料。如有虚假、隐瞒，愿意承担相应责任。
长沙市生育保险津贴申领表
申领单位：（盖章） 单位医保 代 码 申领人姓 名 配偶姓名 分娩或终 止妊娠类 产假日期 年 单位名称 申领人 身份证号 配偶身份 证 号 码 胎次或终 止妊娠序 月 日至 年 单位月平 均缴费工 参保时间 工作单位 或户口所 分娩或终 止妊娠时 月 日 法定天数
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
相关材料审核
材 （1）医保手册 （2)生育证 （3）婴儿出生证 （4）独生子女父母光荣证 （5）夫妻双方身份证 （6）结婚证 （7）住院病案首页复印件（加盖医院章） （8）诊断证明书 （9）住院费用明细发票 （10）男职工配偶无工作单位，无经济收入证明 （由户口所在地村或社区委员会出具） （11）失业女职工的《失业保险金领取证》 注：所需资料
盖章单位名称申领人姓名参保时间配偶姓名产假日期法定天数相关材料审核单位月平均缴费工资申领人份证号码配偶身份证工作单位或户口所在地分娩或终止妊娠类别胎次或终止妊娠序次分娩或终止妊娠时间1医保手册2生育证3婴儿出生证4独生子女父母光荣证5夫妻双方身份证注
生育津贴（一次性生育补助金） 生育津贴（一次性生育补助金）申领表
料
名
称
审核结果
备
注
单位填报人： 审核人：
联系电话： 审核时间： 此表可到/下载
1、正常生育：(1)(2)(3)(4)(5); 2、终止妊娠:(1)(5)(6)(8)及妊娠B超单; 3、男职工配偶：(1)(2)(3)(4)(5)(7)(8)(9)(10); 4、失业女职工：(1)(2)(3)(4)(5)(7)(8)(9)(11) 上述资料中(1)(2)(3)(4)(5)(6)(11)需提供原件和复印件，(8)(9)(10)需提供原件。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
相关材料审核
材 （1）医保手册 （2)生育证 （3）婴儿出生证 （4）独生子女父母光荣证 （5）夫妻双方身份证 （6）结婚证 （7）住院病案首页复印件（加盖医院章） （8）诊断证明书 （9）住院费用明细发票 （10）男职工配偶无工作单位，无经济收入证明 （由户口所在地村或社区委员会出具） （11）失业女职工的《失业保险金领取证》 注：所需资料
盖章单位名称申领人姓名参保时间配偶姓名产假日期法定天数相关材料审核单位月平均缴费工资申领人份证号码配偶身份证工作单位或户口所在地分娩或终止妊娠类别胎次或终止妊娠序次分娩或终止妊娠时间1医保手册2生育证3婴儿出生证4独生子女父母光荣证5夫妻双方身份证注
生育津贴（一次性生育补助金） 生育津贴（一次性生育补助金）申领表
料
名
称
审核结果
备
注
单位填报人： 审核人：
联系电话： 审核时间： 此表可到/下载
1、正常生育：(1)(2)(3)(4)(5); 2、终止妊娠:(1)(5)(6)(8)及妊娠B超单; 3、男职工配偶：(1)(2)(3)(4)(5)(7)(8)(9)(10); 4、失业女职工：(1)(2)(3)(4)(5)(7)(8)(9)(11) 上述资料中(1)(2)(3)(4)(5)(6)(11)需提供原件和复印件，(8)(9)(10)需提供原件。
生育津贴表格格式
注：所需资料（一式一份）
1、正常生育：(1)(2)(3)(4)(5);
2、终止妊娠:(1)(5)(6)(8)及妊娠B超单;
3、男职工配偶：(1)(2)(3)(4)(5)(7)(8)(9)(10);
4、失业女职工：(1)(2)(3)(4)(5)(7)(8)(9)(11)
上述资料中(1)(2)(3)(4)(5)(6)(11)需提供原件和复印件，(8)(9)(10)需提供原件。
材 料 名 称
审核结果
备 注
（1）医保手册
（2)生育证
（3）婴儿出生证
（4）独生子女父母光荣证
（5）夫妻双方身份证
（6）结婚证
（7）住院病案首页复印件（加盖医院章）
（8）诊断证明书
（9）住院费用明细发票
（10）男职工配偶无工作单位，无经济收入证明（由户口所在地村或社区委员会出具）（11）失业女职工的《失业保 Nhomakorabea金领取证》
单位填报人：
联系电话：
审核人：
审核时间：
此表可到下载
生育津贴表格格式(总1页)
生育津贴（一次性生育补助金）申领表
申领单位：（盖章）
单位医保 代 码
单位名称
单位月平均缴费工资
申领人姓名
申领人 身份证号码
参保时间
配偶姓名
配偶身份证 号 码
工作单位或户口所在地
分娩或终止妊娠类别
胎次或终止妊娠序次
分娩或终止妊娠时间
产假日期
年 月 日至 年 月 日
法定天数
相关材料审核
1、正常生育：(1)(2)(3)(4)(5);
2、终止妊娠:(1)(5)(6)(8)及妊娠B超单;
3、男职工配偶：(1)(2)(3)(4)(5)(7)(8)(9)(10);
4、失业女职工：(1)(2)(3)(4)(5)(7)(8)(9)(11)
上述资料中(1)(2)(3)(4)(5)(6)(11)需提供原件和复印件，(8)(9)(10)需提供原件。
材 料 名 称
审核结果
备 注
（1）医保手册
（2)生育证
（3）婴儿出生证
（4）独生子女父母光荣证
（5）夫妻双方身份证
（6）结婚证
（7）住院病案首页复印件（加盖医院章）
（8）诊断证明书
（9）住院费用明细发票
（10）男职工配偶无工作单位，无经济收入证明（由户口所在地村或社区委员会出具）（11）失业女职工的《失业保 Nhomakorabea金领取证》
单位填报人：
联系电话：
审核人：
审核时间：
此表可到下载
生育津贴表格格式(总1页)
生育津贴（一次性生育补助金）申领表
申领单位：（盖章）
单位医保 代 码
单位名称
单位月平均缴费工资
申领人姓名
申领人 身份证号码
参保时间
配偶姓名
配偶身份证 号 码
工作单位或户口所在地
分娩或终止妊娠类别
胎次或终止妊娠序次
分娩或终止妊娠时间
产假日期
年 月 日至 年 月 日
法定天数
相关材料审核
娄底直生育津贴一次性生育补助金申领表
娄底市直生育津贴（一次性生育补助金）申领表
申报单位：（盖
用人单位月平
均缴费工资
申领人姓名
申领人
身份证号码
申请人医保诊疗手册编号
配偶姓名
工作单位或
户口所在地
医保诊疗手册编号（无工作单位填本人身份证号码）
委托人姓名
委托人
身份证号码
委托人所在单位
分娩或中止
妊娠时间
胎次或中止
妊娠序次
是否难产
产假日期
年月日至年月日
法定产假天数
相关材料审核
材料名称
签发单位
签发日期
审核结果
医保经办机构专办人员审核签字
年月日
（1）生育证
（2）独生子女父母光荣证
（3）夫妻双方身份
（4）男方单位已参加生育保险的证明
（5）男方不属参保范围的证明（由村、社区委员会开具的无工作单位证明；属外国居民或境外居民的证明；其他证明）；
（6）女方无工作单位由村（居民）委员会出具证明、结婚证
医保经办机构待遇支付负责人复核签字
年月日
（7）失业女职工，由失业保险经办机构出具的有交失业保险领取证
（8）婴儿出生证（含多胎）或婴儿死亡证
（9）终止妊娠的医学证明
（10）流（难）产医学证明
（11）节育证明或专家鉴定证明
备
注
（12）医院出具的医疗费用发票
（13）其它
注：1、正常生育填（1）、（2）（3）、（4）或（5）、（8）；有难产的加填（10）；2、终止妊娠填（1）、（3）、（4）或（5）、（9）；3、失业女职工加填（7）；4、女方无工作加填（6）；5、计划生育手术加填（11）；6、异地生育或终止妊娠、失业女职工、男职工女方无工作加填（12）；7、所有材料均提供原件，或证明属实复印件（除第12项以外）；8、填报此表一式二份，未经审核签字无效。
申报单位：（盖
用人单位月平
均缴费工资
申领人姓名
申领人
身份证号码
申请人医保诊疗手册编号
配偶姓名
工作单位或
户口所在地
医保诊疗手册编号（无工作单位填本人身份证号码）
委托人姓名
委托人
身份证号码
委托人所在单位
分娩或中止
妊娠时间
胎次或中止
妊娠序次
是否难产
产假日期
年月日至年月日
法定产假天数
相关材料审核
材料名称
签发单位
签发日期
审核结果
医保经办机构专办人员审核签字
年月日
（1）生育证
（2）独生子女父母光荣证
（3）夫妻双方身份
（4）男方单位已参加生育保险的证明
（5）男方不属参保范围的证明（由村、社区委员会开具的无工作单位证明；属外国居民或境外居民的证明；其他证明）；
（6）女方无工作单位由村（居民）委员会出具证明、结婚证
医保经办机构待遇支付负责人复核签字
年月日
（7）失业女职工，由失业保险经办机构出具的有交失业保险领取证
（8）婴儿出生证（含多胎）或婴儿死亡证
（9）终止妊娠的医学证明
（10）流（难）产医学证明
（11）节育证明或专家鉴定证明
备
注
（12）医院出具的医疗费用发票
（13）其它
注：1、正常生育填（1）、（2）（3）、（4）或（5）、（8）；有难产的加填（10）；2、终止妊娠填（1）、（3）、（4）或（5）、（9）；3、失业女职工加填（7）；4、女方无工作加填（6）；5、计划生育手术加填（11）；6、异地生育或终止妊娠、失业女职工、男职工女方无工作加填（12）；7、所有材料均提供原件，或证明属实复印件（除第12项以外）；8、填报此表一式二份，未经审核签字无效。
生育津贴一次性生育补助金申领表
生育津贴（一次性生育补助金）申领表申领单位：（盖章）
单位医保
代码单位名称
单位月平均
缴费工资
申领人姓名
申领人
身份证号码
参保时间
配偶姓名
配偶身份证
号码工作单位或户口所在地
分娩或终止妊娠类别胎次或终止
妊娠序次
分娩或终止
妊娠时间
产假日期年月日至年月日
法定天
数
相关材料审核
材料名称审核结果备注（1）医保手册
（2)生育证
（3）婴儿出生证
（4）独生子女父母光荣证
（5）夫妻双方身份证
（6）结婚证
（7）住院病案首页复印件（加盖医院章）
（8）诊断证明书
（9）住院费用明细发票
（10）男职工配偶无工作单位，无经济收入证明（由
户口所在地村或社区委员会出具）
（11）失业女职工的《失业保险金领取证》
注：所需资料（一式一份）
1、正常生育：(1)(2)(3)(4)(5);
2、终止妊娠:(1)(5)(6)(8)及妊娠B超单;
3、男职工配偶：(1)(2)(3)(4)(5)(7)(8)(9)(10);
4、失业女职工：(1)(2)(3)(4)(5)(7)(8)(9)(11)
上述资料中(1)(2)(3)(4)(5)(6)(11)需提供原件和复印件，(8)(9)(10)需提供原件。
单位填报人：联系电话：
审核人：审核时间：。
生育津贴(一次性生育补助)申领表
XX市生育津贴（一次性生育补助）申领表
注：1.生育津贴需提供出院诊断书（或门诊病历+B超报告单）等病历材料，病历资料需有正常生育、难产或者终止妊娠及终止妊娠月份等对应信息。
失业女职工和男职工申领一次性生育补助需提供出院诊断书和发票（均为加盖医院公章的原件）。
2.用人单位新增参保人员，连续缴纳生育保险费 10 个月后（含补缴 3 个月以内且能提供有效劳动关系证明的）生育的，可享受生育津贴待遇；补缴超过 3 个月的，从正常缴费之日起10个月后生育的可享受生育津贴待遇；参保未满 10 个月早产的，但参保人妊娠日期晚于参保日期的，可按规定享受生育保险待遇。
3.女职工顺产（或平产）生育享受158天产假(含60天奖励产假），其中产前可以休假15天；难产（除顺产或平产外的剖宫产等）的，增加产假15天；生育多胞胎的，每多生育一个婴儿，增加产假15天。
女职工怀孕未满2个月终止妊娠的，享受15天产假；怀孕满2个月未满4个月终止妊娠的，享受30天产假；怀孕满4个月未满7个月终止妊娠的，享受42天产假；怀孕满7个月终止妊娠的，享受75天产假。
附表4：失业人员一次性生育补助金申领表
失业人员一次性生育补助金申领表
填报日期： 年 月 日
姓 名
性 别
联系电话
证件类型
证件号码
领取失业保险金期限
年 月至 年 月，共 月。
生育医疗机构
入院时间
年 月 日
出院时间
年 月 日
生育时间
年 月 日
生育方式
生育胎何单位签订《劳动合同》或形成事实劳动关系，未从事任何经营活动或事实的就业创业行为，如与实际情况不一致，愿承担相应责任。
申领人（签字）：
年 月 日
失业保险经办机构审核意见
生育补助金审批 元（ 万 仟 佰 拾 元 角 分）。
经办人（签章） ：
年 月 日
审核人（签章） ：
年 月 日
审核单位（盖章） ：
年 月 日
填报日期： 年 月 日
姓 名
性 别
联系电话
证件类型
证件号码
领取失业保险金期限
年 月至 年 月，共 月。
生育医疗机构
入院时间
年 月 日
出院时间
年 月 日
生育时间
年 月 日
生育方式
生育胎何单位签订《劳动合同》或形成事实劳动关系，未从事任何经营活动或事实的就业创业行为，如与实际情况不一致，愿承担相应责任。
申领人（签字）：
年 月 日
失业保险经办机构审核意见
生育补助金审批 元（ 万 仟 佰 拾 元 角 分）。
经办人（签章） ：
年 月 日
审核人（签章） ：
年 月 日
审核单位（盖章） ：
年 月 日
长沙市生育津贴申领表
2、终止妊娠；（1）（4）。
上述资料中（1）（2）需提供原件和复印件，（3）（4）需提供原件。
单位填报人：
联系电话：
审核人：
审核时间：
长沙市生育津贴申领表
申领单位：（盖章）
单位医保 编码
单位名称
单位月平均缴费工时间
配偶姓名
配偶
身份证号码
工作单位或户口所在地
分娩或 终止妊娠类别
胎次或终止妊娠序次
分娩或 终止妊娠时间
产假日期
年 月 日至 年 月 日
法定天数
单位账户
户名
开户行
名称
单位账户
账号
开户行
行号
相关材料审核
材 料 名 称
审核 结果
备 注
（1）医保电子凭证或有效身份证件或社保卡
（2）出生医学证明（含多胎）
（3）难产病历资料（医院盖章的住院病案首页、诊断证明或出院记录，或住院医疗费用医保结算单）
（4）终止妊娠病历资料（医院盖章）
注：所需资料（一式一份）
1、正常生育：（1）（2），难产的加（3）;
上述资料中（1）（2）需提供原件和复印件，（3）（4）需提供原件。
单位填报人：
联系电话：
审核人：
审核时间：
长沙市生育津贴申领表
申领单位：（盖章）
单位医保 编码
单位名称
单位月平均缴费工时间
配偶姓名
配偶
身份证号码
工作单位或户口所在地
分娩或 终止妊娠类别
胎次或终止妊娠序次
分娩或 终止妊娠时间
产假日期
年 月 日至 年 月 日
法定天数
单位账户
户名
开户行
名称
单位账户
账号
开户行
行号
相关材料审核
材 料 名 称
审核 结果
备 注
（1）医保电子凭证或有效身份证件或社保卡
（2）出生医学证明（含多胎）
（3）难产病历资料（医院盖章的住院病案首页、诊断证明或出院记录，或住院医疗费用医保结算单）
（4）终止妊娠病历资料（医院盖章）
注：所需资料（一式一份）
1、正常生育：（1）（2），难产的加（3）;
株洲市一次性生育补助金申请表
株洲市男职工一次性生育补助金申请表
申报单位名称（盖章）：（以下由申领单位填写）
单位医保代码
申领人姓名
申领人身份证
号码
配偶姓名
配偶身份证
号码
分娩日期
பைடு நூலகம்胎次
生育证编号
材料审核
（以下由生育保险机构填写）
材料名称
审核结果
生育保险
机构经办
人员审核
签字
1、生育证
2、婴儿出生医学证明
3、女方无工作单位证明
（由村或居委会出具）
生育保险
机构部门
负责人复
核签字
结算一次性生育补助金
注：一、此表一式两份（可复印）。
二、所需材料均须原件、复印件。
三、复印件需A4纸。
申报单位名称（盖章）：（以下由申领单位填写）
单位医保代码
申领人姓名
申领人身份证
号码
配偶姓名
配偶身份证
号码
分娩日期
பைடு நூலகம்胎次
生育证编号
材料审核
（以下由生育保险机构填写）
材料名称
审核结果
生育保险
机构经办
人员审核
签字
1、生育证
2、婴儿出生医学证明
3、女方无工作单位证明
（由村或居委会出具）
生育保险
机构部门
负责人复
核签字
结算一次性生育补助金
注：一、此表一式两份（可复印）。
二、所需材料均须原件、复印件。
三、复印件需A4纸。
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2、终止妊娠:(1)(5)(6)(8)及妊娠B超单;
3、男职工配偶：(1)(2)(3)(4)(5)(7)(8)(9)(10);
4、失业女职工：(1)(2)(3)(4)(5)(7)(8)(9)(11)
上述资料中(1)(2)(3)(4)(5)(6)(11)需提供原件和复印件，(8)(9)(10)需提供原件。
（3）婴儿出生证
（4）独生子女父母光荣证
（5）夫妻双方身份证
（6）结婚证
（7）住院病案首页复印件（加盖医院章）
（8）诊断证明书
（9）住院费用明细发票
（10）男职工配偶无工作单位，无经济收入证明（由户口所在地村或社区委员会出具）
（11）失业女职工的《失业保险金领取证》
注：所需资料（一式一份）
1、正常生育：(1)(2)(3)(4)(5);
生育津贴（一次性生育补助金）申领表
申领单位：（盖章）
单位医保代码
单位名称
单位月平均缴费工资
申领人姓名
申领人身份证号码
参保时间
配偶姓名
配偶身份证号码
工作单位或户口所在地
分娩或终止妊娠类别
胎次或终止妊娠序次
分娩或终止妊娠时间
产假日期
年月日至年月日
法定天数
相关材料审核
材料名称
审核结果
备注
（1）医保手册
（2)生育证
单位填报人：Hale Waihona Puke 联系电话：审核人：
审核时间：
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3、男职工配偶：(1)(2)(3)(4)(5)(7)(8)(9)(10);
4、失业女职工：(1)(2)(3)(4)(5)(7)(8)(9)(11)
上述资料中(1)(2)(3)(4)(5)(6)(11)需提供原件和复印件，(8)(9)(10)需提供原件。
（3）婴儿出生证
（4）独生子女父母光荣证
（5）夫妻双方身份证
（6）结婚证
（7）住院病案首页复印件（加盖医院章）
（8）诊断证明书
（9）住院费用明细发票
（10）男职工配偶无工作单位，无经济收入证明（由户口所在地村或社区委员会出具）
（11）失业女职工的《失业保险金领取证》
注：所需资料（一式一份）
1、正常生育：(1)(2)(3)(4)(5);
生育津贴（一次性生育补助金）申领表
申领单位：（盖章）
单位医保代码
单位名称
单位月平均缴费工资
申领人姓名
申领人身份证号码
参保时间
配偶姓名
配偶身份证号码
工作单位或户口所在地
分娩或终止妊娠类别
胎次或终止妊娠序次
分娩或终止妊娠时间
产假日期
年月日至年月日
法定天数
相关材料审核
材料名称
审核结果
备注
（1）医保手册
（2)生育证
单位填报人：Hale Waihona Puke 联系电话：审核人：
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