肝硬化腹水诊断和处理优秀课件

二、几个定义
简单的（无并发症的）腹水 指没有被感染的腹水，其与肝肾综合征的出现
无关。腹水分级如下： ●1级（少量）：腹水为超声检查所检测到。 ●2级（中量）：腹水可引起中度对称性的腹部
膨胀。 ●3级（大量）：腹水可引起明显的腹胀。
定义
难治性腹水 药物治疗不能消除腹水或无法满意阻止早期复
严格的限水可能是不合理的，有可能会加重 有效的中心性低血容量的严重度,而这将会促 使非渗透性的ADH的分泌。这可能会导致循 环中ADH的进一步增加，以及肾功能的进一 步下降。
治疗
4.利尿剂
自20世纪40年代利尿剂首先可用时就一 直是腹水治疗的主要用药。
心衰（3%）
结核（2%）
胰腺炎（1％）
和其它少见原因。
普通人群中约4%有肝功能异常或肝病， 患三种最常见的慢性肝病（非酒精性脂 肪肝，酒精性脂肪肝和慢性肝炎）之一 的病人约10-20％在10-20年间会发展成 肝硬化。
随着脂肪肝发生率的上升，在今后的数 年间肝病的负担会大幅增加并且不可避 免要伴随着肝硬化并发症增加。
诊断
血清腹水-白蛋白梯度（SA-AG）在腹水 分类时有更高的优越性，准确率达97%
计算方式如下： SA-AG =血清白蛋白浓度－腹水白蛋白浓
度
血清腹水-白蛋白梯度（SA-AG）
诊断
腹水细胞学 只有7％的腹水细胞学检查阳性，不过在
恶性腹水的诊断中细胞学检查准确率达 60-90％，尤其是应用腹水浓缩技术时。
其它检查还应该包括腹部超声扫描以评估肝 表面、胰腺、淋巴结以及脾肿大的存在，这 可能标示着有门脉高压。血液检测也应进行 以检查尿素氮和电解质、肝功、凝血酶原时 间和全血细胞计数。
诊断
腹穿 为诊断目的，抽10-20ml的腹水将腹水接
种入两个血培养瓶，腹穿并发症出现于达 1％的病人（腹部血肿），不过严重的或 有生命危险的很少有。更为严重的并发症 如腹腔内出血或肠穿孔罕见（1/1000）。 注意征得病人同意进行诊断或治疗性腹穿
诊断
腹水检查 患者需要筛查有无出现自发性细菌性腹膜炎
（SBP），约15％有肝硬化和腹水的住院患者 会出现SBP。 在没有已知的内脏穿孔或腹内器官炎症情况下， 腹水中性粒细胞计数250/mm3（0.25× 109/L） 对SBP有诊断意义。肝硬化腹水中红细胞通常 是1000细胞/mm3 ，血性腹水的肝硬化中约30 ％有潜在的肝细胞癌。
某些药物含钠较高。 静脉输注抗生素每克通常含2.1－3.6
mmol钠，而每200ml（400mg）环丙沙 星含30mmol钠。 虽然一般来说腹水病人避免输注含盐液体， 但也有例外，如出现肝肾综合征或伴有严 重低钠血症的肾功能障碍，这时就有予以 晶体或胶体扩容的适应症。对于出现肝肾 综合征的病人，推荐输注生理盐水。
诊断
腹水分为漏出液和渗出液两种，其腹水蛋白浓 度分别是＜25g/L和＞25g/L。
细分的目的是帮助鉴别腹水原因，因此，才有 “经典的恶性肿瘤引起渗出性腹水而肝硬化则 为漏出性腹水”之说。不过在临床实践中有很 多的误解。如通常假定心源性腹水为漏出液而 这其实非常少见，在达30％的没有并发症的肝 硬化病人中腹水蛋白＞25g/L，有肝硬化和结核 腹水的病人也可能腹水蛋白很低。
四、腹水诊断
初始检查 腹水潜在的原因通常可从病史和体检
中得到明确。 排除腹水的其它原因也很重要。不应
该假定嗜酒的病人就有酒精性肝病。
诊断
对住院病人必需的检查包括诊断性腹水穿刺 以检测腹水白蛋白或蛋白、腹水中性粒细胞 计数和培养以及腹水淀粉酶。
在临床怀疑有潜在恶性肿瘤时，腹水细胞学 检查也应该进行。
两个关键因素涉及到腹水形成的病机 钠水的潴留和门脉（肝窦）高压。
1.门脉（肝窦）高压 门脉高压增加了肝窦的静水压并促使液体
渗透入腹腔。门脉高压是硬化肝内结构性 变化及内脏血流增加的结果。
腹水形成的病机
2.钠水潴留 在肾功能不全和钠水潴留发生机制的至关
重要的其中一个关键事件是全身血管舒张 的出现，这导致有效动脉血流量的降低和 低动力循环。 机制还不清楚，不过可能涉及到血管一氧 化氮、前列环素合成的降低以及血浆中胰 高糖素、P物质浓度或者降钙基因相关钛 的变化。
Fra Baidu bibliotek
五、治疗
1.卧床休息 在肝硬化和腹水的病人，直立位时肾素－血管
紧张素醛固酮及交感神经系统激活，肾小球滤 过率及钠外排减少，对利尿剂反应降低。这种 效应在适度的活动时更为明显。强烈提示患者 在卧床休息时应该用利尿剂进行治疗。 因为卧床休息可能引起肌肉萎缩及其它并发症 并延长住院时间，一般不推荐用于对没有并发 症的腹水病人进行处理。
治疗
2.饮食限盐 单用饮食限盐在10％病人可以产生钠的负
平衡。限制钠可以减少利尿剂的用量，加 快腹水吸收并减少住院时间。以前饮食中 盐量常限制到22或50mmol/d。这样的饮 食可能会引起蛋白质营养不良或相似的结 果，不再推荐使用。 应该饮食中的盐每天限制到 <90mmol（5.2g）
治疗
治疗
3.限水的作用 还没有有关限水对腹水消退益、害的研
究。 多数专家同意对于无并发症腹水患者限
水没有作用。 不过，在许多中心限水对于有腹水和低
钠血症的病人已成为标准的临床实践。
治疗
对有腹水和低钠血症的患者的最佳处理也确 实存在争议，目前尚不知道最佳路径。大多 数肝病专家用严格的限水来治疗这些患者。
肝硬化腹水诊断和处理优秀课 件
一、概述
腹水是肝硬化的一个主要并发症，随访 超过10年的病人中50％发生。
腹水的出现在肝硬化自然史中是一个重 要的里程碑，因为其标示着2年间有50％ 的死亡率，意味着需要考虑肝移植。
以腹水为表现的病人
大部分（75％）有潜在的肝硬化
其余的可能是
恶性肿瘤（10%）
发（指治疗性腹水穿刺后）。这包括两个不同 的亚群。 ●利尿剂抵抗性腹水－限盐饮食和增加利尿治 疗（安体舒通400mg/d及速尿160mg/d至少一周， 饮食中每日盐少于90mmol/d即5.2g盐）腹水仍 难以控制。 ●利尿剂难治性腹水－由于利尿导致并发症使 得有效的利尿剂的量无法应用。
三、腹水形成的病机