新评审标准评审方法及要点(医院感染管理)毛晓清

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等级医院评审医院感染管理迎检新举措

果反馈不持续改进
评审现场追踪
人资质、技能（心肺复苏）、培训、患者安全目标
机标识、维护与巡检记录
料耗材、药品、效期、储备
法制度、法规、指南、可操作性
环
环境、消防、潜在问题或危险、风险防护措施、隐私保护、温湿度
测监控方法
体现医院感染管理效果
直接指标
感染率现患率医院感染预防控制成本经济损失医院感染暴多重耐药菌感染医源性感染危险因素医疗纠纷等
访谈病区人员
科主任、护士长、不同年资医生、不同年资护士、患者、家属、清洁工相关技术人员等
评价要点护理、院内感染工作制度、流程护理院内感染质量监控体系患者的风险评估重点病人的身份识别与转科的交接不良事件的报告制度、流程与处理医护配合患者权益的保护优质护理、整体护理病房护理落实患者知情同意
评审方法新思路
● 学习借鉴国内外先进思想和理念（美国JCI、德国KTQ、台湾等） ● 紧紧围绕医疗、护理质量、患者不医务人员安全 ● 利用追踪方法学（系统追踪、个案追踪）
如系统追踪，从系统的层面，研讨有关医疗、护理、院感等质量不安全，从医院感染管理追踪全院各临床（特别是重点科室、相关职
能部门工作及流程） ● 了解医院感染管理三级网络的作用发挥，注重有关职能部门对临床监督管理力度和执行力 ● 引入PDCA理念，侧重管理的计划性，强调执行过程中的科学性的有效性，定期督导检查问题、分析、反馈、追踪，将医院感染管理始织贯穿于医疗、护理质量不患者安全中，充分体现医院感染管理质量持续改进 ● 运用管理工具，实现医院感染管理科学化、精绅化，提高与业水平和管理能力
评价要点
通过查阅护理与院感委员会文件、关制度、职责、方案、专题会议会议记录评价相落实履职情况

医院感染管理质量考核标准

医院感染管理质量考核标准医院感染管理质量考核标准是评价医院感染管理工作是否达标的重要依据，也是保障患者安全的重要手段。

医院感染管理质量考核标准主要包括以下几个方面：一、感染监测与报告。

医院应建立健全的感染监测与报告制度，对医院内感染病例进行及时监测和报告。

监测内容应包括感染发生率、病原微生物分布情况、感染部位及类型等。

报告应及时准确，确保信息畅通，为感染控制提供科学依据。

二、感染预防与控制。

医院应建立健全的感染预防与控制体系，包括手卫生、消毒灭菌、医疗器械管理、环境清洁等方面的制度和规范。

医护人员应接受相关培训，提高感染控制意识，确保操作规范，防止交叉感染的发生。

三、感染风险评估与管理。

医院应对感染风险进行评估，制定相应的管理措施。

对于高危患者和高危科室，应加强监测和管理，采取有效的预防措施，降低感染风险。

四、医院感染管理团队。

医院应建立专业的感染管理团队，包括感染管理科室、感染管理委员会等。

团队成员应具备相关专业知识和技能，能够有效地开展感染管理工作，保障患者安全。

五、感染管理质量考核。

医院应建立健全的感染管理质量考核机制，定期对感染管理工作进行考核评估。

考核内容应包括感染监测与报告、感染预防与控制、感染风险评估与管理等方面，评估结果作为医院感染管理工作的重要参考。

六、持续改进。

医院应建立持续改进的机制，及时总结经验，改进不足，提高感染管理工作水平。

通过定期的质量评估和内部审查，发现问题，及时采取措施，确保感染管理质量不断提升。

综上所述，医院感染管理质量考核标准是医院感染管理工作的重要依据，对于提高医院感染管理水平，保障患者安全具有重要意义。

医院应严格按照标准要求，不断完善感染管理工作，确保医疗质量和患者安全。

一级医院管理院感评审标准

医院感染的管理（50分）医院感染管理（40）有医院领导负责的医院感染管理小组，明确一名兼职人员负责医院感染管理工作，职责明确。（5分）评审方法：查落实情况（主要看文件）扣分兼职人员经过市级以上卫生行政部门组织的医院感染管理知识培训。（5分）评审方法：查验培训证明及相关记录。扣分标准：未培训不得分。
根据《医院感染管理规范》要求，做好环境卫生学、消毒、灭菌等工作。（5分）
1
评审方法：查上级卫生行政部门每年1--2次检测记录。
2
灭菌后医疗器械生物监测（年份≥4份）
3
医务人员手污染情况（年份≥6份）
4
使用中消毒剂浓度、微生物污染监测（年份≥4份）
5
重点科室物体表面监测
6
灭菌器消毒灭菌生物监测（年份≥2--4份）
1
2
3
4
5
6
有专门人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定报告。（6分）
建立疫情报告管理制度，设有专人负责传染病疫情报告。法定传染病报告率达100%。具备网络直报条件，并按规定上报。传染病报告人员掌握传染病报告信息疫情报告卡填写规范、齐全、及时疫情资料的档案管理情况
发热门诊（肠道门诊）建设符合规定（10分）
按照规定开设发热门诊（肠道门诊），工作内容符合要求；门诊设置要相对独立，划分清洁区、半污染区、污染区，有工作人员通道和患者通道，病房建筑、医疗设施和设备符合卫生部规定。
艾滋病、结核病、麻风病等传染病防治工作任务完成情况，按照规范要求完成工作任务。（3分）评审方法：查看相关资料扣分标准：1项工作任务未完成扣2分
依据《医院感染管理办法》《医院消毒技术规范》《医院医疗废物管理规定》（《医疗废物管理条例》、《医疗废物管理办法》、《医疗废物分类目录》《医疗废物管理行政处罚办法》）等要求，结合本院实际建立健全医院感染管理规章制度。（10分）评审方法：制度要求必须有“医院消毒隔离制度”、“医院感染管理制度”、“病房、手术室、治疗室、换药室、人流室、供应室等医院感染管理制度”、“医疗废物管理制度”、“医务人员职业暴露处理流程”。评审方法：缺少一项制度扣2分

三级综合医院评审中医院感染检查方法及要点

• 第4章医疗质量安全管理与持续改进 – 八、急诊管理与持续改进 – 九、重症医学科管理与持续改进 – 十、感染性疾病管理与持续改进 – 十五、药事和药物使用管理与持续改进 – 十六、临床检验管理与持续改进 – 十七、病理管理与持续改进 – 二十、医院感染管理与持续改进
• 模拟演练 – 选取某个环节，按照要求进行模拟
几种常用的评审方法
• 考试考核 – 院感理论考试：4.20.2.1【C】抽取在岗人员医、护、技人员各3名（年龄40岁以下）采取人机对话的方式，进行医院感染相关法律法规、规范、指导原则等内容的考试。
– 院感技能考核：4.20.2.1【A】从医院感染理论知识考试人员中抽取医、护、技人员各1名，进行医院感染操作技术考核.
• 一、会议目的 – （一）了解医院职能部门日常监管及相关数据的获取能力，及应用管理工具的能力 – （二）了解委员对各自职责的熟悉程度，及委员会解决问题的能力和运作方式
• 二、会议地点 – 医院自行安排
系统追踪会（QPS）召开范式
• 三、会议时间第二天下午进行，通常一个小时内结束
• 四、召开方式可以按照医院管理、医疗药事和护理院感分别进行，也可以三个专业组一起进行。
行原因分析， – 由职能部门报告人做好报告准备。
– （三）会议召开 – 1．参会成员，各位委员自我介绍 – 2．职能部门报告人汇报该议题及有关的日常监管数据，存
在的问题及进行的原因分析 – 3．参会委员进行讨论，提出改进该问题的具体措施
（4W1H）
医院感染相关标准分布
名称
节条款核心条款（★）
• 减少结构式评审，强化持续改进的理念。 • 避免突击式评审，构建“围评价期”模式。 • 杜绝“假、空、虚”，增加阳光、客观和正推力。 • 建立规范评价方法，体现公平、公正、公开。 • 落实以病人为中心，推动质量安全管理。

医院感染管理质量控制标准和评分方法

3、婴儿操作处置台专用，新生儿哺乳用具一婴一用一消毒。
4、粉扑、浴巾、眼药水、沐浴液、治疗用品等专人专用。
5、产房空气、物表、医务人员手消毒符合《消毒卫生标准》。
共10分，每一大项1分，大项中的每小0.1-0.2分
检查不合格项目按分值扣除
内镜室医院感染管理控制标准和评分方法
考核科室
考核内容
分值
扣分标准
7、从无菌物品存放区发出物品不退回存放区。
8、回收后的物品根据器械的材料、形状、精密程度与污染状况进行分类。按照器械清洗标准进行清洗、消毒、润滑、干燥、检查、包装、灭菌。
9、无菌物品专人管理，无过期或霉变。无菌包标识明确，内容规范。无菌物品存放符合要求，分类放置、位置固定、并按有效期顺序排列。
10、包内器械清洁，无锈迹。包布一用一洗，洁白无污物、无破洞。
9、无菌物品按灭菌日期依次排放无菌柜内，无过期物品。一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需放入柜内或带盖容器中。
10、压力蒸气灭菌的物品包布或容器上必须有化学指示胶带；胶带上有灭菌日期、失效期和操作人签名。
11、治疗车上层为清洁区，下层为污染区；进入病房的治疗车、换药车应配手消毒液，每治疗一个病人应洗手或手消毒。
3、口腔内所有诊疗器械必须达到“一人一用一消毒或灭菌”。如手机、车针、根管治疗器械、拔牙、手术治疗器械，牙周治疗器械、敷料使用前必须达到灭菌。
4、牙科镊子、压舌板、口镜、探针、印模托盘、漱口杯使用前必须消毒。接触血液、体液的正畸模型等物品，送技工室前必须消毒。
5、口腔诊疗器械基本清洗设备齐全，常规诊疗器械数量与医院规模匹配。
共10分，每一大项1分，大项中的每小0.1-0.2分
检查不合格项目按分值扣除

新评审标准评审方法及要点(医院感染管理)ppt课件

医院感染管理管理与持续改进
第四章第二十节（共8条18款）
编号
内容
4.20.1 医院感染管理组织及制度
4.20.2 培训教育
4.20.3 医院感染监测
4.20.4 执行手卫生
4.20.5 多重耐药菌管理
4.20.6 应用院感信息指导合理使用抗菌药物
4.20.7 消毒、隔离、重点部门管理 4.20.8 监测指标体系
持续改进有成效
运用质量管理工具
全面质量管理(TQM)及七种工具
全面质量管理
通过PDCA完成全面质量管理活动收集和分析质量数据分析和确定质量问题控制和改进质量提升改进能力和水平
七种工具运用于整理和分析数据
检查表——集数据帕累托图——抓重点鱼骨图——追原因直方图——显分布图表——找异常散点图——看相关层别图——作分析研究
款核心条款 ★
1
1
3
1
1
4
3
3
3
2
18
4
其它章节——第三—五章
编号
内容
3.4.1 手卫生设施配备、依从督导
3.4.2 手卫生执行
4.1.2.1 院感委员会管理
4.5.8.3 新生儿医院感染管理
4.9.4 重症医学科医院感染管理
4.10.1 感染性疾病管理
4.16.7.2 标本采集
4.17.3 病理科医院感染管理
现场观察和访谈
• 现场查看：设施、设备及使用情况，应符合逻辑，如手卫生依从性：洗手液、速干手消毒剂的使用量；单人间隔离：床单位使用率等。
• 现场察看和访谈的内容与侧重点：不同部门应不同。
• 能使用质量管理工具改进医院感染的预防与控制工作。

医院感染评审标准与评审准备

明确信息反馈的内容，包括监测结果、问题整改情况等。
信息反馈效果评估
对信息反馈效果进行评估，及时发现问题并进行改进。
04
医院感染教育与培训标准
医护人员培训计划制定与实施
培训计划
根据医院感染防控要求，制定针对医护人员的培训计划，包括感染防控知识、技能操作、应急处
理等内容。
培训形式
采用线上、线下相结合的培训形式，包括集中授课、实践操作、
制定评审流程
根据医院感染管理相关法规和标准，结合医院实际情况，制定具体的评审流程，包括评审计划、现场评审、结果汇总分析、报告提交等环节。
优化评审流程
根据实际工作需要，不断优化评审流程，提高评审效率和质量。
资料收集整理与归档保存
资料收集
收集与医院感染管理相关的资料，包括医院感染监测数据、消毒灭菌效果监测数据、临床微生物学检测数据等。
医疗废物处理与管理制度
医疗废物分类与收集
医院应建立医疗废物分类与收集制度，确保医疗废物得到正确分类和收集。
医疗废物处理与处置
按照相关规定对医疗废物进行无害化处理和处置，防止二次污染。
医疗废物管理制度
建立完善的医疗废物管理制度，包括医疗废物的产生、收集、运输、处理和处置等环节的管理要求。
03
医院感染监测与报告标准
医院感染评审准备事项
组织架构搭建与职责明确
成立医院感染评审小组
由医院感染管理部门、临床科室、检验科、药学部等相关部门人员组成，负责具体实施医院感染评审工作。
明确评审小组职责
评审小组应制定评审计划、组织开展现场评审、对评审结果进行汇总分析，并负责向医院感染管理委员会报告评审结果。
评审流程梳理与优化

医院感染管理质量考核评价标准

配备速干手消毒剂 . 医务人员手卫生规范执行情况 .
10．医疗废物管理分类正确，不得混放 . 应当有医疗废物分类、收集方法地
示意图或者文字说明 . 医疗废物专用包装袋和锐器盒盛满
3/4 时，封口紧实、严密 . 应当标明医疗废物地产生科室、产生时间、类别、备注等 .
每日进行清洁、消毒，地面湿式清扫 .
个人收集整理勿做商业用途
查看科室相关记录，现场查看人员操作.
每项不合格扣 1 分.
2 / 52
6．一次性无菌医疗用品使用管理一次性用品不得重复使用 . 存放符合要求 . 使用前应检查小包装有无破损、失
效、产品有无不洁净等 .发现存在质量问题地产品，应立即停止使用，按规定上报 . 7．消毒药、械管理使用中消毒、灭菌剂地有效浓度监测含氯消毒剂、过氧乙酸等每日监测；使用中地戊二醛监测每周不少于一次 . 用于内镜消毒或灭菌地戊二醛必须每日或使用前进行监测 . 紫外线灯日常监测，包括灯管应用时间、照射累计时间和使用者签名；
瓶、拖鞋用后分类清洗消毒，便器清洗机操作流程正确，公用便
器用后消毒，干燥备用，自备便器每周集中消毒一次 .
5．治疗室、换药室、注射室要求分区明确，标志清楚；抽出地药液、开启地无菌溶液须注明
时间，超过 2h 不得使用；各种溶媒最好采用小包装，启封抽吸后超过 24h 不得使用，.
碘酒、乙醇应密封、避光保存，每周更换 2 次，容器每周监测不得分，少一次或一项目不符合要求扣 3 分.
实际使用浓度不符合要求扣 1 分，未监测扣 2 分 / 处，监测次数达不到要求扣 1-5 分，弄虚作假不得分 .
查看监测记录，询问医务人员监测方法 .
未按要求监测扣 1 分/次.

医院感染管理科感染管理质量考核评价标准

质控科
4．定期进行监测资料的总结、分析和反馈。
针对问题提出控制措施并指导相关单位实施；
向医院感染管理委员会或者医院负责人报告；
按要求程序向卫生行政部门和全军医院感染管理质量控制中心报告相关资料
查监测总结报告；向临床科室或委员会成员了解情况。
少一项扣3分，
无反馈或无持续改进措施扣5分，
未按规定报告者扣5分。
部分抽查
质控科
医院感染监测资料至少保存3年。
查资料。
每少1年监测资料扣2分。
已完成
质控科
医院应在医院信息系统建设中，完善医院感染监测系统与基础设施；医院感染监测设施运转正常。
现场了解医院感染监测系统安装运行情况。
暂不考评。
质控科
病原体耐药性监测。
开展对多重耐药菌如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素的肠球菌(VRE)、多重耐药鲍曼不动杆菌等的目标性监测，3-6个月发布监测信息一次。
质控科
3．环境卫生学监测
应每月对手术室、重症监护病房（ICU）、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液净化室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行空气和物体表面的卫生学监测（？目前无定论，待讨论）。
应每季度对手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科等部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测。
建立规章制度，明确各部门职责。
提供操作规程，如血源性传播疾病职业接触（锐器伤）的现场处理、报告、登记、监测、免疫预防、随访等，并有记录。
提供足够的防护用品和资金支持。
全员宣传、教育、培训。
有职业接触原因分析和改进防范措施。

医院感染管理质量评价标准(2020年版)

10分
3、一次性使用无菌医疗用品存放、发放符合要求。物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙面≥5cm，距顶≥50cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。
10分
4、一次性使用无菌医疗用品不得重复使用，用后按医疗废物有关规规定处理。
5分
消毒灭菌药械管理
1、感染管理部门负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导。
（3）每年接受上级部门抽检，监测结果符合标准。
分值
考评要点
评分方法
医院感染培训及继续教育
1、医院感染专职人员、医院各相关科室人员每年参加自治区质控中心组织的培训，并取得培训合格证书。
10分
30分
查阅资料
现场查看
现场提问
一项不合格（至少）扣5分
2、医院以各种形式（集中讲座、看录像等）开展全员培训，对新职工、重点部门、特殊部门员工进行特别培训。医院必须对重点部门职工、新上岗人员、进修生、实习生、保洁工进行医院感染知识培训。
10分
3、医务人员参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动。
10分
手卫生
1、按照《WS/T313医务人员手卫生规范》的要求制定本医院手卫生制度；定期开展手卫生的全员培训及宣传。
10分
55分
查阅资料
现场查看
现场提问
一项不合格（至少）扣5分
2、洗手与手卫生消毒设施符合要求。重点部门配备非手触式水龙头，配备清洁剂，肥皂保持清洁与干燥；盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器每周清洁与消毒；配备干手物品；配备合格的速干手消毒剂；手卫生设施的设置方便医务人员使用。
XX自治区医院感染管理质量评价标准（2020年版）

医院感染管理工作检查标准和评分细则

医院感染管理工作检查标准和评分细则感染管理在医院中起着至关重要的作用，对于控制和预防医院内感染具有重要意义。

为了确保医院感染管理工作的规范和有效性，制定了医院感染管理工作检查标准和评分细则，以便对医院的感染管理工作进行全面、科学、准确的评估。

一、感染管理政策和制度1.医院是否建立了完善的感染管理政策和制度，包括感染控制委员会的成立、感染管理相关人员的配置等。

2.医院是否定期对感染管理政策和制度进行修订和更新，保证其符合国家相关法规及标准要求。

二、感染监测和报告1.医院是否建立了健全的感染监测系统，包括各类感染监测指标的收集、统计和分析。

2.医院是否能够按时准确地报告各类感染监测数据，确保信息的及时性和准确性。

三、感染控制措施1.医院是否建立了全面的感染控制措施，包括职业暴露管理、医疗废物处理、环境清洁消毒等。

2.医院是否对医务人员进行相关感染控制知识和技能培训，确保医务人员能够正确执行感染控制措施。

四、手卫生1.医院是否建立了科学的手卫生制度，包括洗手液配备、洗手设施设置等。

2.医院是否对医务人员进行手卫生知识和技能培训，提高医务人员的手卫生意识和水平。

五、设施设备管理1.医院是否对医疗器械、设备进行科学管理，包括定期检测、维护和保养。

2.医院是否建立了严格的感染管理相关设施设备清洁消毒规范，确保患者和医务人员的安全。

六、患者隔离管理1.医院是否建立了隔离感染患者的标准和程序，确保感染患者得到及时有效的隔离治疗。

2.医院是否对隔离患者进行密切监测和护理，保证相关医务人员的个人防护和安全。

七、医院感染管理工作检查评分根据以上标准，对医院的感染管理工作进行定期检查评分，对于评分较低的医院给予指导和帮助，推动医院的感染管理水平不断提高。

结语医院感染管理工作检查标准和评分细则的制定和执行对于提高医院感染管理水平、保障医院患者和医务人员的安全至关重要。

希望医院能够严格按照标准要求履行感染管理工作，不断提升感染管理能力，确保医院内感染控制工作的有效性和科学性。

医院感染管理评审思路与要点护理课件

运用大数据分析技术对医院感染病例进行深入挖掘，为医院感染防控提
供科学依据。
抗菌药物合理使用与医院感染管理
抗菌药物使用规范
制定严格的抗菌药物使用规范，确保医生根据患者病情合理选用抗菌药物。
抗菌药物耐药性监测
加强抗菌药物耐药性监测，及时发现和应对耐药菌株的出现和传播。
抗菌药物使用培训
定期开展抗菌药物使用培训，提高医务人员对抗菌药物的认知和使用水平。
总结词
及时响应、科学调查、严格处理
详细描述
某医院发生感染事件后，迅速启动应急预案，组织专业人员开展调查，确定感染源和传播途径，采取有效措施控制感染源，加强消毒和隔离工作，对相关责任人进行处理，加强医院感染管理制度的执行和监督。
案例二：某医院护理人员手卫生管理实践
总结词
提高认识、强化培训、严格考核
管理实际情况。
资料审查
对医院提供的资料进行审查，核实医院感染管理工作的真实性和
规范性。
人员访谈
与医院管理人员、医护人员等进行交流，了解他们对医院感染管
理工作的认识和看法。
评审总结与报告
整理分析
对评审过程中收集的资料进行整理和分析，总结医院感染管理工作的优点和不足。
撰写报告
根据整理分析结果，撰写医院感染管理评审报告，提出改进建议和意见。
06
CATALOGUE
医院感染管理未来发展与挑战
新技术应用与医院感染管理
01
人工智能与医院感染监测
利用人工智能技术对医院感染病例进行实时监测，提高监测准确性和及
时性。
02
物联网技术在医院感染管理中的应用
通过物联网技术实现医疗设备、器械和用品的智能化管理，降低交叉感

医院感染管理评审要点2013.7

医院感染评审要点及注意事项工作评价通则:计划指标→检查督导→存在问题→原因分析→改进措施→效果评价：有成效→原因分析/无成效→原因分析评审方法听取汇报、现场访谈、查阅资料、现场核查、个案及系统追踪、统计指标分析评审标准条款设置：共设置7章69节357条标准与监测指标.第一章至第六章共63节321条583款（设重点/核心标准33条，有★标志.其中医院感染管理4条。

第七章共6节36条监测指标(其中医院感染管理指标4条）。

检查注意事项1、每条标准开始先按照C档条款检查，C档有一条不合格即判为D档；当C全部合格后才能按B档条款检查,B全部合格后才能按照A档检查，若有其中1条不合格,则返回上一等级。

2、现场评为D或与医院自查评定不一致,以现场评定结果为准，但要有情况说明。

3、各专业组可从不同角度对同一科室检查,每条碰头交流，评定时就低不就高。

双方对评定有不同意见时，需报主管部门。

4、评审在于细节管理,通过近端反映远端存在的问题和日常工作状态，并非针对个别医务人员。

评审应符合统计学原则，小样本、多次、多角度对同一个问题进行检查。

医院自评上报材料应认真准备，不能只标ABC,同时还要有文字说明材料。

若医院提供自评材料短期内变化较大，或评审组抽样预评发现自评结论偏高，如A档过多,建议延迟评审。

提前完善规章制度、职责、预案、流程等。

体现持续改进：制定时间，修订时间，新旧版本。

资料准备有针对性,如多部门联合机制、多重耐药菌管理联席会制度等.各种材料要院科两级均有，不能相互代替。

质量检查等资料院科两级记录要完善、对应.资料分析有针对性、深入，图表。

留有原始底稿，体现可追溯性.医院感染属于管理组，具体负责医院感染管理和传染病管理相关内容的现场评价。

52个条款,其中核心条款4条。

检查人员：1——2人.影响质量五种因素人—-操作者、服务者、家属机——设施、设备、消防料——耗材、药品、血液法—-制度、常规、指南环-—环境检查科室:医院感染管理部门、口腔科门诊、内科门诊、急诊科、儿科门诊、检验科、抽血处、细菌室、发热门诊、内镜室、手术室、产房、ICU、NICU、供应室、导管室、病理科、医疗预防科、普通病房、医疗废物暂存地、污水站等。

医院感染管理评审思路与要点

医院感染管理评审思路与要点1.政策与制度评审：a.评审医院制定的感染管理相关政策和制度是否与国家、地方的法规和标准相符合；b.政策和制度的完善程度，是否足够具体明确；c.感染管理政策和制度是否得到了医院管理层的支持和推广。

2.组织与人员评审：a.感染管理团队是否成立，并明确了各个成员的职责与权限；b.是否进行了感染管理相关的培训与教育，医护人员是否具备相关的知识与技能；c.感染管理团队是否具备有效的沟通和合作机制。

3.感染监测与报告评审：a.医院是否建立了全面的感染监测系统，并定期进行感染监测与报告；b.感染监测数据的准确性和完整性，是否覆盖到所有感染管理的关键指标；c.感染监测数据的分析和利用，是否能够及时反馈给相关部门和人员，并采取相应的改进措施。

4.感染防控措施评审：a.医院是否落实了感染防控的各项措施，如手卫生、环境清洁、医疗设备消毒等；b.感染防控的标准操作程序是否明确，并得到了医护人员的理解和遵守；c.感染防控设施和设备的有效性和合理性，如洗手间的位置布局、防护服的选择等。

5.感染事件管理评审：a.医院是否建立了感染事件管理制度，并制定了相应的应急预案；b.感染事件的识别、报告和处理是否标准化和规范化；c.感染事件的调查和分析，是否能够找出原因和改进措施。

6.感染管理质量评审：a.医院是否建立了感染管理质量指标体系，并定期进行评估和改进；b.感染管理质量指标的选择和权重设置是否科学合理；c.感染管理质量指标的达标情况，是否达到了预期的目标和要求。

7.患者满意度评审：a.医院是否开展了患者满意度调查，并进行了相关分析；b.患者满意度调查的内容是否包括感染管理方面的问题；c.患者对医院感染管理的满意度是否达到了预期的水平。

以上是关于医院感染管理评审的思路与要点，通过对医院的政策与制度、组织与人员、感染监测与报告、感染防控措施、感染事件管理、感染管理质量和患者满意度的评审，可以全面了解医院的感染管理工作的整体情况，并提出相应的改进措施，确保医院在感染管理方面做到科学规范、安全高效。

医院感染管理评审思路与要点

医院感染管理的评审是促进医院规范化、标准化、科学化管理的有效手段，也是提高医院感染控制能力的重要途径。
评审目的
通过对医院感染管理工作的评审，评估医院感染管理工作开展情况，发现存在的问题和不足，提出改进措施和建议，推动医院感染管理工作的持续改进。
通过评审，促进医院加强感染控制能力建设，提高医院感染预防与控制水平，保障患者和医务人员健康安全。
人员访谈
与医院感染管理委员会成员、医护人员、患者等进行交流，了解他们对医院感染管理的看法和建议，评估医院在感染管理方面的社会满意度。
现场查看
深入医院各部门和科室，实地考察感染预防与控制措施的落实情况，包括环境卫生、设备设施、操作流程等。
比较分析
将医院的感染管理情况与其他医院或行业标准进行比较，找出优势和不足，进一步改进和完善医院的感染管理工作。
了解医院感染管理方面的培训计划和实施情况，包括医护人员、清洁工等员工的培训内容。
消毒剂与器械管理
检查消毒剂和器械的采购、储存、使用等环节，确保符合规范要求。
污水、医疗废弃物处理
了解医院污水和医疗废弃物的处理流程和标准，防范环境污染和传播风险。
评审方法
资料审查
查阅医院感染管理相关的规章制度、工作记录、监测报告等资料，评估医院在感染管理方面的规范性和实效性。
对未来医院感染管理工作的展望与建议
• 展望 • 进一步加强医院感染防控意识，提高医务人员的责任感和自觉性。 • 完善医院感染管理机制和流程，提高工作效率和质量。 • 增加科技投入，提高医院感染监测和控制的水平。 • 加强宣传教育，提高患者和医务人员对医院感染的认识和重视程度。 • 建议 • 建立完善的医院感染管理培训机制，加强医务人员的培训和学习。 • 完善医院感染监测和报告机制，及时发现和处理问题。 • 增加对医院感染防控工作的投入，提高医疗安全和卫生水平。 • 加强与其他医疗工作的协调合作，共同推进医院感染防控工作的发展。

医院感染管理重点科室评审要点和方法

三、医院感染重点部门管理评审要点和方法解读。
目的：促进医院感染重点部门重视并落实医院感染
的预防和控制工作。
首先科室自查
医院感染管理部门检查
医院专家组检查
检查。
最后评审专家
（一）、消毒供应中心的医院感染管理 :
1、布局合理，周围无污染源，内部三区清晰，区域间有实际屏障，天花板、墙壁、地面光滑、无裂隙、易于清洁消毒。墙壁不应潮湿、发霉。
医务人员医院感染防控意识如何提高？手卫生、隔离技术（戴摘口罩、戴脱手套等）落实如何到位？操作流程是否符合要求？ 2、患者管理：传染性疾病患者的管理是否规范？（二）、环境管理：科室布局流程是否合理？地面、物表的清洁和消毒是否符合要求？房间的通风和空气消毒是否合理？（三）、物品管理：一次性物品的管理：是否合格、有无重复使用？重复使用的物品是否符合要求：回收、分类、清洗、消毒、干燥、器械清洗质量检查与保养、包装、灭菌、监测、储存与有效期、发放、使用等各个环节。空调、空气消毒机、层流设备的维修和记录。等等。检查的顺序如下：
间、温度与压力值，结果应符合灭菌的要求。
化学监测法
应进行包外、包内化学指示物监测。具体要求为灭
菌包包外应有化学指示物，高度危险性物品包内应放置包
内化学指示物，置于最难灭菌的部位。如果透过包装材料
可直接观察包内化学指示物的颜色变化，则不必放置包外
化学指示物。通过观察化学指示物颜色的变化，判定是否
达到灭菌合格要求。
B-D试验预真空（包括脉动真空）压力蒸气灭菌器应每日开始灭菌运行前进行B-D测试，B-D测试合格后，灭菌器方可使用。B-D测试失败，应及时查找原因进行改进，监测合格后，灭菌器方可使用。
灭菌器新安装、移位和大修后的监测应进行物理监测、化学监测和生物监测。物理监测、化学监测通过后，生物监测应空载连续监测三次，合格后灭菌器方可使用，监测方法应符合GB 18278的有关要求。对于小型压力蒸汽灭菌器，生物监测应满载连续监测三次，合格后灭菌器方可使用。预真空（包括脉动真空）压力蒸汽灭菌器应进行BD测试并重复三次，连续监测合格后，灭菌器方可使用。

院感评审细则

院感评审细则引言医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分，也是保障患者安全的重要环节。

为了提高医院感染管理的水平，确保医疗质量和安全，本文将详细介绍院感评审的细则，为相关人员提供参考和指导。

一、评审目标提高医院感染预防与控制水平，降低感染率。

规范医院感染管理工作，提高工作效率。

保障患者和医务人员的健康安全，提高医疗质量。

二、评审内容组织架构与人员配备（1）医院感染管理委员会的设立及职责明确。

（2）专职人员的配备及岗位职责清晰。

（3）各科室的感染防控人员及职责明确。

制度建设与执行（1）医院感染管理制度的完善程度。

（2）制度的执行情况及监督机制。

（3）定期对制度进行修订和完善的机制。

监测与报告（1）感染监测体系的建立及运行情况。

（2）监测数据的收集、分析、反馈及改进措施。

（3）感染病例的报告流程及执行情况。

4. 培训与宣传（1）感染防控知识的培训计划及实施情况。

（2）培训效果的评价及改进措施。

（3）感染防控宣传工作的开展情况。

消毒与隔离（1）消毒供应中心的设施、设备及管理。

（2）临床科室的消毒隔离措施及执行情况。

（3）重点部门、重点环节的消毒隔离管理。

医疗废物管理（1）医疗废物的分类、收集、转运及处理流程。

（2）医疗废物管理规章制度的执行情况。

（3）医疗废物处理过程中的职业防护措施。

质量持续改进（1）感染管理质量检查及评估机制。

（2）针对检查中发现问题的整改措施及效果评价。

（3）质量持续改进的计划与实施。

三、评审方法查看资料：查阅医院感染管理的相关资料，包括制度、流程、监测数据等。