2014版浙江省住院病历质量检查评分表解读

病历首页
• 主诊断：指患者住院过程中对身体健康危害最大，花费 医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主诊 断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主诊断 指产科的主要并发症或伴随疾病。
• 其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其 他诊断，包括并发症和合并症。 • ICD编码只是对疾病的分类，不能代替诊断。编码尾号 不为“0”者可作为诊断，尾码为“00”者编码是类目或 亚目编码，就是类别名称，不能作诊断。
宁波病历质控2014版评分标准补充说明
上级医师查房记录：病程题头：每周3次 “主任/副主任医师查房”可代替每周2次 “××主任医师代/兼主治医师查房”+1次 “副高以上医师查房记录”。住院不足1周 的应至少有一次。交接班记录：指病人治 疗期间更换主诊医师或医疗组长时。
日常病程记录
将2010版标准中“诊治合理性、准确性”相关内容取消 并纳入日常病程记录中。 1、分值由10分增加至14分。
宁波病历质控2014版评分标准补充说明
• 病历排序按省里统一标准，特殊情况个别 内容有先后的，如全院统一的不扣分，院 内不一致的扣 1 分。
再次入院记录
• 病人因同一病种6个月内再次入院的。如不应该写再次入院录的 写了再次入院录则按不合格病历处理。 • 书写特点和要求： （1）主诉记录本次入院的主要症状（或体征）及持续时间。 （2）现病史中要求先对本次住院前历次的住院诊疗经过进行小结， 反映主要疾病治疗的效果，然后再书写本次入院的现病史。 （3）既往史、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史等，如无 新的内容补充、可注明参阅前次病历。体格检查部分同入院记 录。 （4）再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。 （5）应注明上次住院时间。
关于“单项否决”
设置目的：强化病历质量的基本要求，减少低级错误， 提升基本质量。 确定依据：在原2010版标准中扣分值在5-10分的内容 基础上结合2013年全省病历质控年会参会代表投票结果
（前10位）确定。
评分办法：出现单项否决指标即扣10分，出现多个单 项的亦扣10分，不累计。
宁波病历质控2014版评分标准补充说明
2014版
6 14 4
2010版
6 10 5分诊疗合 理 4 15 5 2 15 2 2 3 2
10
5 2 12 2 3 3 4
首次病程录
4
4
病历首页
1 总分值由2分调整至8分，内容主要依据新 版病案首页填写要求及省厅对“省五项” 的填报要求确定。 2 突出患者基本信息，患者基本信息（姓名、 性别、身份证号码等）错误单项否决,主诊 断、主手术（2分）及编码（1分）的填写 要求。
日常病程记录
• 入院后、术后、转科后均需连记三天病程记录， 三天包括当天。
• 主治医师为直接经管医生的出院可以不需上级 医生签名。 • 交接班记录指病人的医疗组长或责任医师变更 时需要书写的。
有创诊疗操作记录
1、缺知情同意书扣10分改为单项否决。 2、明确：重复做同一操作，在病程中告知记录， 可免填知情同意书，不用再签字。 3、分值调整：记录不规范扣由1分/处调整为0Baidu Nhomakorabea5 分/处。有创诊疗操作记录缺扣2分/处。无操作 医师签名扣1分。
入院记录
1.书写时限 入院记录于患者入院24h内完成，未在24h内完成 单项否决。 2.现病史分值调整：由7分调整为6分。 现病史删除：现病史与主诉、不相符扣2分，完全 拷贝首次病程录内容，扣5分。患者提供的药名、诊断 和手术名称需加引号（“”）以示区别。 现病史中要有鉴别诊断意义的资料，缺或不全在现 病史扣0.5分，首程中扣0.5-1.0分。
上级医师查房
3、删除：危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇 报记录，扣10分；疑难患者缺上级医师查房、科 室讨论记录，扣10分；对诊断未明或疗效不确切 者，一周内未会诊、讨论，扣2分。 4、调整：上级医师查房如为他人冒签，一处超扣5 分，代签名，扣0.5分，实际检查过程中界定困难， 改为上级医师查房未签名扣1分。
有创诊疗操作记录
• 有创诊疗范围：临床诊断治疗活动过程中进行的诊断、治疗性操 作（如骨髓穿刺、腰穿刺、胸、腹腔穿刺、气管切开、中心静脉 压测定、气管插管、经组织切取病检、各种介入治疗等） • 目前比较一致的观点：脑血管介入治疗、心血管介入治疗、胃肠 内镜下肿瘤切除等应参照手术管理。其余按照有创诊疗管理。
病历首页
省五项：省卫生厅关于明确执行新住院病案首页 有关规定的通知（浙卫办医【2012】24号）
宁波病历质控2014版评分标准补充说明
病历首页：身份证基本信息错误：单项否决； 身份证因特殊原因不填：-0.5（市级检查时 对身份证不填者统计，达到标准扣总分， 如抽到的病历达30%未填，按一份不合格 处理，40%未填按二份不合格处理，依次 类推）。有创操作ICD编码如确实不详，可 不做填写要求。
• 操作记录书写规范：①胃镜、肠镜、纤支镜等报告中有具体操作过程描述，可代替
操作记录，操作医师在有创诊疗知情书上签名，病房主管医师病程录记录。②纤支镜 等由病房医师自己操作时，由病房医师即操作医师在有创诊疗知情书签名，并记录病 程录。③腰穿、骨穿、胸腹腔穿刺、气管插管、气管切开、经组织切取病理、各种介 入治疗等如申请其他科室医师操作，以会诊单形式申请，操作记录由会诊医生操作完 后即刻在会诊记录单中书写完成，病房主管医师记录病程录。
围手术期相关记录
1、分值调整为10分。 2、术前主刀查房的例外情形仅限急诊手术。 3、特别强调了术前讨论、手术审批、术前小结、知情告知等与医 疗安全密切相关的内容，并纳入单项否决指标，术前讨论、手术 审批不再确定范围，主要依据医院制度执行。 说明：关于急诊手术术前小结的问题，对于到急诊即行急诊手术 的病人可无术前小结（很多医院在门诊病历上记录），对于病人 住院期间发生急诊手术情况，需记录术前小结，书写时限方面可 参照抢救记录要求（6小时内补记）。 4、增加：病情危重者手术记录，术后即刻完成。 5、围手术期抗菌药物应用与前述手术预防应用抗生素相关内容不 重复扣分。
评分标准分值变化
项目
病历首页 书写时限 一般项目 主 诉 现病史 既往史 个人史 婚育史 月经史 家族史 体格检查 辅助检查 诊 断
2014版 2010版
8 单项否决 1 2 6 2 3 4 1 4 2 单项否决 1 2 7 2 3 5 1 2
项目
上级医师 查房记录 日常病程 记 录 有创诊疗 操作记录 围手术期 相关记录 出院（死亡） 记录 输血、血 制品使用 知情同意书 会诊记录 住院期间 辅助检查 医嘱单 书写基本要
• 在手术室内进行的（如气管切开等）都按手术管理，在手术室外进行的脑血管
介入治疗、心血管等介入治疗、胃肠内镜下肿瘤切除，应参照手术管理书写。
• 补充说明：①介入检查、内镜检查按有创操作管理，以治疗为目的的心、脑血管介入
治疗、内镜下胃肠肿瘤切除等，参照手术管理书写；②术前无预期，只是介入或胃肠 镜检查时发现而采取的手术治疗，术前可不按手术管理书写，治疗时应再次签署知情 同意书，术后按手术管理书写。
入院记录
3.既往史中要求食物、药物过敏史需与首页一致，不一致扣1分。 （说明：过敏史中有描述并可在首页中找到相应记录的视为一致， 治疗过程中发现的新的食物、药物过敏情况也应在首页中记录）。 4.个人史、婚育史与家族史、月经史合并，总分仍为3分 家属史未描述父母情况扣1分。 5.体格检查分值由5分调整至4分。新增：记录体检结果与患者实 际情况相符，不符扣1分/项。删除：头颈、胸、腹、四肢及神经 系统未查扣2分/处。调整分值：肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关 区域淋巴结，扣2分调整为1分。
现病史：病人提供的病名、药名、手术名称需加引 号（按书写规范），按省标准不作为扣分项。 辅助检查：检查时间或检查编号至少有一项。 诊断：首页诊断填写以符合ICD编码为优先。主要 诊断错误（如部位、疾病名称）单项否决，不规 范或排序有缺陷扣1分。 鉴别诊断：原来单纯外（烧）伤、骨折，有病理结 果，生理妊娠及同病1年内再次入院者，仍可免写 鉴别诊断。
入院记录
6.辅助检查中根据“检查互认”有关文件要求，明确在其 他医疗机构所作检查，应当写明机构名称、检查时间及 编号，记录不规范扣0.5分/项。 7.诊断部分分值增加到4分 • 主要诊断错误（如部位、疾病名称）单项否决
8.原签名完成时限栏删除。相关要求不变，纳入其他检查 条目中。
宁波病历质控2014版评分标准补充说明
单项否决：不累积扣分。 年底检查定2个标准： • 甲级率标准（合格率）：单项否决即不合 格病历（市里检查）； • 平均分标准：单位内部质控（建议累积扣 分）。
评分标准分值变化
（一）病历首页(8分,增6分) （二）入院记录（23分，未变） （三）病程记录（59分，减4分） （四）住院期间辅助检查（3分，增1分） （五）医嘱单（3分，未变） （六）书写基本要求（4分，增2分） （七）诊治合理性准确性（取消，2010版5分）
诊断排序一般原则
1.本科疾病放在前，其他科疾病放在后 2.主要疾病放在前，次要疾病放在后 3.原发疾病放在前，并发（继发）疾病放在后 4.急性疾病放在前，慢性疾病放在后 5.损伤、中毒性性疾病放在前，非此类疾病放在后 6.传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后 7.危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病放在后 • 如入院时诊断不明确，用症状与体征时则其后列出拟 似诊断
上级医师查房
• 上级医师查房记录要求按主治医师、副高以上医师（或医疗组 长）、疑难病例讨论等要求合并为3条，具体内容调整包括：
1、主治医师首次查房记录未在48小时内完成，由扣5分改为单项 否决。如确缺主治，副主任以上医师可以代替主治查房，否则 不可代替。
2、查房频率要求中“必须有”改“至少有”，如：每周必须有1 次副高或以上医生（或科主任）查房的记录改为每周至少1次副 高以上医师（或医疗组长）查房记录，缺副高以上医师（或医 疗组长）查房记录单项否决。“周”以患者入院开始往后推算。
• 有创诊疗操作记录：操作者非病人经管医师，可由相应医师出具 报告，但记录内容应符合《病历书写基本规范要求》，操作后回 病房情况由经管医师书写。
宁波病历质控2014版评分标准补充说明
有创诊疗操作记录： • 有创诊疗范围：临床诊断治疗活动过程中进行的诊断、治疗性操作（如骨髓穿刺、
腰穿刺、胸、腹腔穿刺、气管切开、中心静脉压测定、气管插管、经组织切取病检、 各种介入治疗等等）。
浙江省住院病历质量检查评分表 2014版解读
主要修订思路
突出病案首页
强调病历基本质量，设置单项否决
检查要求与扣分说明一一对应，便于操作
去除原标准中重复扣分项（签名、复制等纳入书写基本要
求、删除“诊疗合理性、准确性”一栏等） 突出原则性，使标准更加灵活（鉴别诊断、术前讨论等）， 尽量适应临床实际工作
2、严重违反诊疗规范和用药原则（包括剂量）单项否决； 过程欠合理，调整欠及时的酌扣2～5分。
3、删除：记录住院期间向患者或家属告知的重要事项及 其意愿，特别是危重、疑难患者，必要时有患方签名。 （该点在知情同意内容中已涉及）
日常病程记录
4、抢救时间具体到分的要求，抢救记录未在抢救结束6小时内完成 单项否决 5、增加：病情危重者记录不及时扣3分，医护记录不一致扣2分 6、采取重要诊疗措施、更改重要医嘱无记录分别扣2分/处。用抗生 素前有样必采，送培养，不符，由2分调整为扣1分。 7、术前讨论记录相关内容与围手术期记录相关内容重复，删除 8、明确出院前应有上级医师（主任、副主任、主治）同意与意见， 扣分值1分。 9、非执业医师书写的，须有执业医师修正、审核、签字的要求删 除，调整至“病历书写基本要求”中。
首次病程录
• 首程未在8小时内完成或由非执业医师书写单项否决。 由扣10分改为单项否决指标。
• 分值调整：病史未归纳出特点与依据不充分各由扣2分 调整为1分；完全拷贝入院记录现病史内容的，由扣5分 调整为扣2分；诊疗计划不全、检查或治疗措施不具体， 由扣1分调整为扣0.5分/处。
• 删除：单纯外（烧）伤、骨折，有病理结果，生理妊娠 及同病1年内再次入院者，可免写鉴别诊断。删除：打 印病历无执业医师签名扣5分。