宫颈LEEP刀手术知情同意书
LEEP刀手术同意书
兴义阳光医院
妇科宫颈LEEP刀手术知情同意书
患者姓名性别年龄病历号床号
诊断：拟诊手术方式：
医生已告知我上述疾病，需要在麻醉下举行宫颈LEEP刀手术。
我已了解LEEP刀是目前国内先进治疗宫颈疾病手段，有效预防宫颈癌。
医生已告知我可能发生的风险，我已了解此手术可能发生的风险及医生的对策：
（1）术中术后出血；（2）继发感染；（3）宫颈机能不全（习惯性流产）；（4）宫颈口粘连、闭经、痛经、宫腔积血。
（5）因该操作是医生按照临床经验举行，因此可能所取组织没有取到病理转变部位，该检查仍有漏诊可能；
（6）患有高血压、心脏病、慢性糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或有吸烟史，
以上这些风险可能会加大。
我已了解我个人的病情，需要进行上述治疗，一旦发生上面所说的风险和不测，医生会积极的应对措施。
患者知情选择：
1、我的医生已告知我将进行上述手术治疗及可能发生的并发症和风险，回答
了我
关于这次手术及术后的相关问题。
2、我同意进行上述手术治疗。
3、我权利委托医师对于手术涉及的病变组织或标本举行病理学检查。
患者签名：年月日患者授权人签名; 年月日
医生陈述：我已告知患者将此次进行的LEEP刀术及术后可能发生的并发症及风险、可能存在的其它
治疗方法向其进行了解释回答，并已交待了术后相关注意事项。
医生签名：年月日。
利普刀手术知情同意书
利普刀手术知情同意书-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
利普刀手术知情同意书
手术者姓名性别年龄住院号床号门诊号
住址联系电话手术名称
LEEP刀技术是采用高频无线电刀通金属丝由电极尖端产生超高频电波，瞬间完成各种切割、止血等手术目的，通过其产生的生物高热效应直接作用于病变组织，使病变组织发生不可逆转的凝固、变性、坏死，直至被机体吸收或排出，以达到消除病变、保全子宫的目的。
手术风险：
1、术中出血、损伤周围正常组织。
2、术中呼吸心跳骤停。
3、术后白带增多、感染，糜烂面增大。
4、术后糜烂面不愈。
5、盆腔炎等。
术后注意事项：
1.保持外阴清洁，勤换内裤、卫生巾。
2.术后15天，25天，55天分别复查。
3.禁同房一个月，禁盆浴。
4.其间有白带多、异味、外阴或是阴道瘙痒，一定要到医院检查。
5.个别患者有轻微下坠感，第二天即可好转。
6.术后一周阴道有少量淡黄色水分泌物，第二周后量减少，半个月后好转。
7.治疗后7—14天左右有少量出血，可以不必治疗；如出血量如月经量，色鲜红，应及时到医院止血。
8.宫颈糜烂手术后注意适当休息，不宜熬夜、不宜做重体力活，少吃辛辣食物。
本人已知情，同意手术。
患者（家属）签字：年月日
负责医生签字：年月日
2。
利普刀宫颈锥切除术知情同意书
3、我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1类人流综合症：面色苍白、出汗、头晕、胸闷,心动过缓、心律失常、血压下降、甚至出现昏厥和抽搐；
2术中、术后出血多,严重者可致休克,需要输血,子宫动脉栓塞等,甚至子宫切除,
危及生命；术后出血可能发生在术后10～14天;
3惑染,瘘管及窦道形成,如直肠阴道瘘、膀胱阴道瘘等；
2.我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整;
3.我理解我的手术需要多位医生共同进行;
4.我并未得到手术百分之百成功的许诺;
5.我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等;
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题;
医生签名签名日期年月日
手术潜在风险和对策
医生告知我如下手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论;
1、我理解任何手术麻醉都存在风险;
2、我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果;
6.特殊现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
7.其它无法预计的风险或难以防范的不良后果;
一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施;
宫颈操作知情
宫颈操作知情同意书
姓名: ----------年-龄---------- 末次月经---------- 干净后-------天，绝经----------年，阴道清洁度----------度巴氏----------级，TCT ----------活检----------诊断---------- 根据病情目前需要做手术。
医生在术前已经向我清楚说明了有关手术中、手术后可能出现的各种问题。
包括手术中的需要性、危险性可能发生的问题如：
1.术中术后出血多，需要多次来院治疗，甚至住院。
2.术后感染盆腔炎，创面感染。
3.病变面积较大者，有再次手术的可能。
4.因为该手术为保守治疗，如潜在CIN/HPV感染者术后进一步治疗。
5.宫颈粘连，狭窄。
6.因特殊子宫扩张失损改为药流。
7.子宫穿孔。
8.吸宫不全。
9.吸漏。
10.继发不孕。
11.腰酸，腹坠痛。
12.人工流产综合症。
14节育器异位。
15.宫内节育器脱落。
16带器妊娠。
17.术中麻醉意外。
18.术后一周来院复查。
对上述可能发生的手术风险，我已经完全清楚并充分理解。
经慎重考虑，表示愿意与医院医生合作，同意接受手术。
患者本人签名：医生签名：
患者委托人签名：与患者关系
或单位负责人签名：职务：工作单位:
患者或委托人电话：。
安岳县人民医院利普刀手术治疗知情同意书
⑴我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术中及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题；⑵我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整；⑶我理解我的手术需要多位医生共同进行；⑷我并未得到手术百分之百成功的许诺；⑸我授权医师对手术切除的病变组织进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等；⑹我理解如果我患高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡；⑺我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果；⑻我已经充分了解以上手术风险，对其中的疑问，已得到经治医生的解答。
同意接受手术请签字：（患者无法签署知情同意书，请授权的亲属签名）
患者签名：签名日期： 年 月 日 时
患者授权亲属签名：签名日期： 年 月 日 时
医生陈述：
我已经告知患者将要进行的手术方式，此次手术中及术后可能发生的并发症和风险，可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。一旦发生上述风险和意外，我们将采取积极应对措施。
利普刀手术治疗后注意事项：
⑴术后2月内禁止性生活、盆浴、游泳及阴道冲洗；⑵术后2-3天开始出现阴道排液较多，持续约2-4周；⑶术后10天左右创面脱痂，有少量出血，若出血多于月经量，则立即返院止血，期间避免重体力劳动；⑷术后第2周、第4周、第6周、第8周复诊以检查手术创面愈合情况，必要时外用药物，以促进上皮修复；⑸术后出现阴道分泌物恶臭、下腹痛等症状应及时到医院就诊。
利普刀手术治疗知情同意书
患者姓名：
年龄：
家ห้องสมุดไป่ตู้住址：
电话号码：
手术方式：□利普刀□宫颈锥切
手术知情同意书
1手术知情同意书一、患者姓名年龄末次月经二、术前诊断：_____________________________________________________三、手术名称：1.LEEP刀宫颈环切术 2.上环术 3.取环术 4.诊断性刮宫术 5.清宫术 6.宫颈修复术 7.其他四、手术是一种高难度、高风险的治疗方法。
鉴于当今医学技术水平的限制和患者个体特异性，病情的差异及年龄等因素，又由于已知和无法预见的原因，手术可能发生的情况：1. 麻醉意外。
2. 人工流产可能发生心脑综合症，出血，极少数人可能出现空吸，漏吸，吸宫不全，宫腔积血，偶有羊水栓塞发生，术后可能偶发宫颈（宫腔）粘连，继发不孕，月经紊乱等情况。
3. 由于该手术为非直视手术，可能发生术中难以控制的出血并有发生损伤穿孔等可能。
4. 术后要采取适宜的避孕方法。
5. 宫颈裂伤、出血、羊水栓塞等情况。
6. 上环者可出现节育器下移、移位、脱落、带器妊娠、出血、感染、腹痛、月经异常等情况。
7. 取环者可出现环嵌顿、抽丝、断裂、残留、取不出等情况。
8. 宫颈修复术后有腰酸、下腹坠胀、阴道流液、阴道少量出血、轻度发热均属术后反应，严重时方需对症治疗。
脱痂期出血时，有些病人血管丰富，或遇到有感染时会出血多，如出血相当于月经量时，应来院止血，宫颈修复术后若出现应激性腹痛要随诊。
9. 处女膜修补术可能发生出血、感染，因个体差异手术效果不理想时有再次手术的可能。
10. 外阴、阴道手术可能发生出血、感染，复发时可能需要再次手术。
11. 术后注意事项详见单。
12. LEEP术后组织送病检，如报告出现异常需进一步配合治疗。
13. 医患双方的共识：医疗机构及医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范，常规，恪守医疗服务职业道德。
患方已了解了手术的性质，合理的与其目的，危险性，必要性贺出现医疗风险的后果，并自愿接受手术方案。
本知情书经医患双方慎重考虑并签字后生效。
宫颈LEEP刀术知情同意书
鄂托克前旗医院术前记录住院号：姓名年龄性别初诊日期年月日住址电话主诉：现病史：既往病史：药敏史：月经史：初潮年龄岁经期天周期天经量：多中少痛经：无轻重末次月经年月日婚育史：未婚已婚孕次产次哺乳：否是（个月）体格检查：体温℃脉博次/分血压 / mmHg 心肺腹部其他妇科检查：外阴阴道宫颈子宫附件辅助检查：血常规血型 Rh 乙型肝炎病毒表面抗原丙肝梅毒血清试验 HIV心电图其他初步诊断：处理方案：医生签名：年月日鄂托克前旗医院宫颈 LEEP 刀手术知情同意书患者_________ 年龄___ 岁联系电话___________________ ，诊断_______________________ _，拟定于______年____月____日行宫颈LEEP刀手术，以达到_______________________目的。
宫颈LEEP刀术是采取高频电刀利用LEEP金属丝由电极尖端产生3.8mhz超高频电波，接触身体组织产生高热，使细胞内水分形成蒸汽波来达到各种切割、止血等手术目的。
可进行宫颈赘生物摘除术、宫颈环形电切术、宫颈锥切术，分别适用于宫颈赘生物、宫颈尖锐湿疣、宫颈糜烂、宫颈上皮内瘤变等宫颈疾病的治疗。
具有出血少、无痛苦、组织无炭化、操作简便、愈合时间短、愈合效果较好等优点，同时又具有治疗、诊断双重效果。
术后休息30分钟，无明显阴道出血即可离院。
术后一周左右可能出现阴道排液，少量阴道出血。
虽然宫颈LEEP刀术具有出血少愈合效果好等优点但仍存在一定风险并可能发生如下情况：1．手术中出血不能停止，术后创面愈合过程中出血多，需来院进一步处理。
２.宫颈粘连，术后感染，术后复发。
宫颈病变组织愈合后有原组织弹性下降。
３.若术后常规病理提示切缘或补切组织有病变累及则可能需再次宫颈LEEP刀术以进一步治疗。
４.若术后常规病理提示送检组织恶化则需二次扩大手术等。
５.其他不可预料的情况等。
宫颈LEEP刀术后注意事项：①离院后阴道出血达到或超过平素月经量，请随时来院或当地就诊②术后一周复诊，并请到妇科门诊取病理报告单③术后禁性生活、禁盆浴、禁阴道冲洗3月。
利普刀同意书Microsoft Word 文档 (3)
利普刀治疗手术知情同意书
受术者姓名：年龄：性别：科室：
联系电话：手术名称：
原理：利普刀磁热点击作为一种非入侵性的，由计算机工作站控制，通过细如发丝的点击，把电能转换为热能聚焦于病变部位，使糜烂创面均匀修复，并促进组织重建。
改善微循环，从而恢复宫颈如初。
优点：1、可以达到非常准确精细的手术效果。
2、不会产生瘢痕，手术时间短，平均3-5分钟。
3、操作简单，患者痛苦小，随治随走。
适应症：慢性宫颈炎，宫颈糜烂、宫颈息肉、宫颈肥大、宫颈腺囊肿、前庭大腺囊肿/脓肿、各类炎性增生、癌前病变（CIN1ORCIN2）锥切等妇科疾病。
禁忌症：
1.急性生殖道炎症
2.性传播性疾病。
3.宫颈浸润癌
4.生殖道畸形
5.血液系统疾病并有出血倾向者
6.高血压
7.严重的肝肾功能障碍。
手术风险：
1.术中术后出血、损伤周围组织
2.术后白带增多、感染。
3.术后愈合不良，需再次手术
4.盆腔炎
5.心跳骤停
术后注意事项：
1-2周脱痂时可有少许出血，都是属于正常情况
2.治疗后4-8周禁盆浴、性交和阴道冲洗
3.治疗后需定期到医院复查，观察创面愈合情况直到痊愈，同时注意有无宫颈狭窄等情况。
4、饮食清淡，禁吃辛辣刺激性食物。
我已经详细阅读以上内容，对医师的告知完全理解，经慎重考虑。
我决定做此手术。
患者签名：
手术医师签名：
日期：年月日。
宫颈手术知情同意书new
XXX医院
子宫颈手术（LEEP）知情同意书患者姓名：年龄：床号：住院号：
联系电话：身份证号码：
临床诊断：
患者因初步诊断为，为明确诊断，驱除病灶，建议对患者进行子宫颈环切术（LEEP）、活检术及病理检查，该手术一般是安全的，但由于医学的局限性和个体差异，存在一定的风险，现告知如下，包括但不限于：
1、出血；
2、感染；
3、因病变面积大，病变边缘一次不能切净，需二次或三次LEEP手术；
4、宫颈管粘连，继发不孕；
5、其他如：
为最大限度避免上述风险的发生，促进患者术后恢复，请患者注意以下事项：
1、术后两月内禁止性交、游泳和过度劳累，以免致手术创面出血感染；
2、术后1-2周内出现阴道排液增多或少量阴道出血是正常的，如出血量明显超过月经量需回院复诊；
3、体温如超过37.5℃应回院复诊；
4、术后严格按照医嘱用药，并按照预约时间来院随访检查；
5、术后24小时须回院取纱布。
我对手术的风险以及术后应当注意的相关事项已知悉并理解，愿意接受该手术并承担相应风险。
患者/家属签名：
代理人签名：
医生签名：代理人与患者关系：
年月日。
宫颈手术知情同意书三篇
宫颈手术知情同意书三篇篇一：宫颈LEEP刀术知情同意书患者__________，_____岁，联系方式___________________，诊断___________ _____________，拟定于______年____月____日行宫颈LEEP刀手术，以达到___ ____________________目的。
宫颈LEEP刀术是采取高频电刀利用LEEP金属丝由电极尖端产生3.8mhz超高频电波，接触身体组织瞬间产生高热，使细胞内水分行成蒸汽波来达到各种切割、止血等手术目的。
可进行宫颈赘生物摘除术、宫颈环形电切术、宫颈锥切术，分别适用于宫颈赘生物、宫颈尖锐湿疣、宫颈糜烂、宫颈上皮内瘤变、宫颈原位癌等宫颈疾病的治疗。
具有出血少、无痛苦、组织无炭化、操作简便、愈合时间短、愈合效果较好等优点，同时又具有治疗、诊断双重效果。
术后休息30分钟，无明显阴道出血即可离院。
术后一周左右可能出现阴道排液，少量阴道出血。
虽然宫颈LEEP刀术具有出血少愈合效果好等优点但仍存在一定风险并可能发生如下情况：1．手术中因出血不能停止，需入院进一步处理。
2．术后创面愈合过程中出血多，需来院进一步处理。
3．宫颈粘连4．术后感染5．宫颈病变组织愈合后原有组织弹性下降6．术后复发7．若术后常规病理提示切缘或补切组织有病变累及则可能需再次以宫颈LEEP刀术治疗8．若术后常规病理提示送检组织恶化则需二次扩大手术或其他不可预料的情况等宫颈LEEP刀术后注意事项：①离院后阴道出血达到或超过平素月经量，请随时来院或当地就诊②术后一周复诊，并请到妇科门诊服务台取病理报告单③术后禁性生活、禁盆浴、禁阴道冲洗3月④禁骑车2月，注意外阴清洁卫生，注意营养休息，避免劳累及剧烈运动⑤按医嘱用药，定期复诊患者或其法定代理人声明：对宫颈LEEP刀术的必要性以及可能出现的各种情况表示知情理解，同意进行宫颈LEEP刀术，签字为证：____________________ ____________________医院经治医师签字：___________________(对本知情同意书如有不理解，请勿签字)年月日咨询联系电话妇科门诊........LEEP刀室..........篇二：子宫颈L eep刀环行电切术知情同意书本人因患有：1、慢性宫颈炎：宫颈糜烂（轻、中、重）；宫颈息肉；纳氏囊肿；宫颈肥大；宫颈管增生。
LEEP(高频电波刀)手术知情同意书
澜沧东方医院LEEP（高频电波刀）手术知情同意书病人姓名______________性别______年龄________，于________年_______月_______日在我院就诊，现诊断为______________________________。
经医生研究后提出需手术治疗，医生向我们详细说明了有关手术的各种问题：如手术的必要性、危险性，手术中及手术后可能发生的问题等，我们慎重考虑后，决定愿意与医生合作，对手术中及手术后可能发生的各种问题能够谅解，同意接受手术治疗。
有关手术中及手术后可能发生的问题如下：1.部分患者一次不能完全治愈，需再次治疗；2.术后阴道有较多分泌物，甚至可夹少许血性分泌物，需用护垫或卫生巾；3.脱痂期（术后10天左右）有少数患者出血较多，严重者需住院治疗；4.术后感染，严重者需住院治疗；5.宫颈粘连；6.书中出血量多，必要时需改行经腹全子宫切除术；7.其他意外或并发症；8.复查。
手术前后的注意事项：1.手术前后应按医生要求完善各项检查；2.手术应在月经干净后3——7天内进行，且在此期间不能同房，检查无阴道炎及其他炎性疾病；3.术后2月内严禁性生活及盆浴；4.术后阴道出血多及发热、腹痛等，请及时到医院就诊；5.按医生指导服药；6.术后3月，月经干净后复查。
受术人签字_______________身份证号___________________________________________联系电话_____________________________医生签字___________________澜沧东方医院___________年_______月_______日。
利普刀手术知情同意书
利普刀手术知情同意书姓名: 性别: 年龄: 住院号: 床号: 门诊号:住址: 联系电话:术前诊断:患者因患: 疾病，需行利普刀,LEEP,手术治疗，现对本手术优缺点予以说明。
子宫颈自凝刀治疗与激光，微波及锥切相比。
具有操作快速、简便、并发症少，经济安全等优点，在切除病变的同时，完整的保留组织标本。
具有诊断和治疗的双重功效。
一、主要优点:1、可以达到传统电刀达不到的非常精细的手术效果;2、不易产生传统电刀切割时组织被拉长、碳化现象，可以得到不影响病理检查的完好组织标本，对临近组织伤害小;、3、疼痛少、不易留下斑痕;并以症,出血、感染,少;4、没有电流通过身体的危险;5、电极板不需涂电极膏，不会有烧伤的危险;6、手术时间短，操作简单，疼痛轻，经济。
二、主要适应证:1、慢性宫颈炎、宫颈糜烂、息肉、白斑;2、CIN-I或残留CIN-I不能按期追踪或无条件随访者;3、CIN-II或CIN-III,仅指要求生育、年轻、病变范围小的患者,;4、怀疑宫颈不典型鳞状细胞或有病状的宫颈外翻;5、宫颈湿疣、亚临床HPV感染，阴道及外阴湿疣;6、病灶扩展至子宫颈管内，经直接活检，但组织学未能确定病变性质;7、怀疑为早期浸润癌，需进一步组织学检查确定诊断者。
注意:?利普刀,LEEP,不适应疑为浸润癌或原位癌侵犯腺体的患者治疗;?大于或等于CIN-II的行锥切手术;?小于CIN-II或宫颈糜烂行治疗手术;?ASCUS或CIN-I得行活检术;三、利普刀,LEEP,术禁忌症1、急性子宫颈炎;手术可引起炎症扩散，并增加出血机会;2、妊娠:3阴道出血原因未明4子宫颈浸润癌;5不合作的病人四、这是一种比较安全的手术，但在少数情况下可能出现以下情况，如1、宫颈刺激综合症;因刺激宫颈引起迷走神经兴奋，至恶心、呕吐，心率减慢、血压下降、少数严重者危及生命;2、少数因热刺激引起疼痛;3、术中术后大出血，发生率约1%，若有发生需住院治疗;4、感染:轻者创面延期愈合，重者引起败血症危及生命;5、术后流血排液一月余;您如对上述情况已经知晓，状并能对术中术后出现的并发症表示理解，并配合医生治疗请签字:患者,代表人,签名:患者的近亲属签名,注明与患者的关系,;手术医师签名: 时间: 年月日时分麻醉同意书患者: 因患拟在麻醉下行手术治疗，手术医师和麻醉医师本着负责的精神和高尚的医德，严肃认真地进行各项操作，但仍有可能出现如下并发症或麻醉意外; 1 、术前禁食禁饮6小时;2、术中可能发生误吸、返流、呼吸抑制、循环衰竭;3、术中及术后子宫颈出血、感染、宫颈粘连等情况;4、术中可能发生过敏或不可以预想的特异病症所致的人体伤害;5、其它;以上情况一旦发生，医护人员将尽力救治，希望家属及患者单位表示理解，并同意施行手术和麻醉。
LEEP手术同意书
**** 医院
L E E P手术知情同意书
姓名：年龄：生育：□有□无
住址及电话：
临床诊断：
□宫颈糜烂（Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°）
□宫颈息肉
□宫颈囊肿
□外阴、阴道、宫颈、肛周增生物（尖锐湿疣、乳头状瘤）
□前庭大腺囊肿/脓肿（左右）
其他：
LEEP手术可能出现以下情况：
1.宫颈刺激综合症：因刺激宫颈引起迷走神兴奋，致恶心、呕吐、
心率减慢、血压下降、少数严重者危及生命。
2.手术中可因炎症导致出血过多，一般情况下给予局部压迫或特
殊用药后可止血，严重者需住院观察。
3.术后第一周为伤口水肿渗出期，第二周为伤口脱痂出血期，若
大于月经量的出血，需止血治疗。
4.良性宫颈病变一次手术治愈率约为95%，因病情需要有些患者
需要做二次甚至三次手术。
5.宫颈管可能粘连导致经血排出不畅，出现腹痛，需及时就诊。
6.麻醉药物过敏、毒性反应、高热等。
7.为确保治疗成功，患者需遵医嘱用药并来院复查。
8.其他：
同意上述事项，接受手术，请签字。
患者签字：
家属签字：与患者关系：医生签字：
年月日年月日。
LEEP术知情同意书
XX医院特殊操作/治疗知情同意书宫颈电环切术1您的主诊医生是：您的经管医生是：2这是一份有关宫颈电环切术的告知书。
目的是告诉您有关医生建议您进行的宫颈电环切术相关事宜。
请您仔细阅读，提出与本次宫颈电环切术有关的任何疑问，决定是否同意进行宫颈电环切术。
3由于已知或未知的原因，任何宫颈电环切术都有可能：不能达到预期结果；出现并发症、损伤等。
因此，医生不能对宫颈电环切术的结果作出任何的保证。
您有权知道宫颈电环切术的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。
在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行宫颈电环切术。
在宫颈电环切术实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗。
4拟施行的手术方案：5医生会用通俗易懂的语言给您解释：5.1 宫颈电环切术的性质、目的、预期的效果及大致费用：宫颈电环切术是目前治疗宫颈病变的有效手段,通过对宫颈癌好发部位及宫颈癌前病变的切除,减少了宫颈癌的发生。
5.2 告诉任何可能伴随的不适、并发症或风险：该手术一般情况下无明显痛感,不需要麻醉,手术严重并发症不常见。
但也可能出现以下情况：口不可预计的潜在疾病发作口影响受孕、增加流产和早产的发生口术中出血、损伤口术后复发或再发口术中切除的标本破坏,影响病理诊断口手术切缘不够,需要再次手术或改行子宫切除术口术后出血、感染、宫颈管狭窄口术后仍需要定期随访口其它口术前术后诊断不一致5.3 针对上述情况将采取的防范措施基于宫颈电环切手术过程中可能出现的各种并发症，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护病人安全，使诊疗过程顺利完成。
1）由宫颈病变治疗经验的医生进行操作；2）术中仔细操作，严密观察。
5.4 可供选择的其它治疗方法：冷刀锥切6 担任您本次手术的医生：助手：7 拟定的手术/操作将根据您的授权和同意进行，术中如有紧急或事先没有预料的情况发生，医生将及时与家属取得联系，根据出现的情况，医生将根据专业判断采取任何必要的手术/操作。
LEEP手术知情同意书
LEEP手术知情同意书
宫颈(电环)手术知情同意书
一、适应症
1阴道镜检查或病检示Ⅱ或Ⅲ级的病例；Ⅰ或残留Ⅰ但不能按期追踪的病例； 3年轻患者Ⅲ或原位癌且要求生育的病例；
4阴道镜下子宫颈局部病灶轮廓不完全清楚，无法直接活检的病例；
5病灶扩展至子宫颈管，经直接活检，但组织学未能确定病变性质的病例；以及阴道镜检查不满意，但细胞学检查有异常者； 6宫颈炎治疗后有反复接触性出血者； 7宫颈糜烂、宫颈息肉或肌瘤； 8尖锐湿疣； 9其他特殊病例
二、注意事项
手术一般安全，同时具有诊断和治疗的双重作用，术中术后出血少，疼痛轻微，一般术后4-6周局部切口可愈合但由于个体差异，也可能出现并发症、其他意外情况或不良后果常见的有以下情况：
1术中可能出血，若出血过多可能需进行手术或其他治疗；继发性出血可能发生在术后三周内，其发生率约为2%-4%
2阴道分泌物增多一般两周左右，但有少数病人持续数周以上 3局部切口一般4-6周愈合，少数病人可能需6周以上； 4少数病人可能发生宫颈管狭窄
5不能完全切除病变，术后需继续做细胞学检查追踪观察，若术后病理诊断升级，需进一步治疗
6术后仍需定期随访少数病人可能术后复发 7术中可能因心血管隐匿性疾患突发而发生意外 8其他难以预料或防范的并发症、意外或不良后果 9其它:
如患者了解以上情况并愿意接受手术，请签字同时请注意以下事项：①若患有阴道炎必须先进行治疗后才能进行手术②术必须在月经干净3-7天内进行③术后需禁性生活、盆浴6-8周④为避免术后感染，常规给予抗生素预防感染⑤术后随访于术后第7、14、30和60天左右进行，以便观察创面愈合情况，并根据情况给予相应处理
医生签字：____________ 患者签字：____________ 年月日。
宫颈手术知情同意书
.
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XXX医院
宫颈手术知情同意书
姓名：性别：年龄：床号：住院号：电话：
住址：预约手术日期：
符合下列诊断的打“√”
1、宫颈糜烂（I、II、III）及其它良性病变（）
2、宫颈上皮肉瘤变（CLN1，2，3）（）
3、宫颈癌（原位癌或微小浸润癌）（）
4、宫颈湿疣/宫颈HPV亚临床感染（）
5、外阴/肛周湿疣（）
6、前庭大腺囊/脓肿（）
7、其它：
方式：LEEP 手术部位：宫颈（）、外阴（）、阴道（）、肛周（）
注意事项：
1、手术中可因炎症致出血过多（3%），一般由医生给予局部压迫或特殊用药处理，
严重者住院观察。
2、手术第一周为伤口水肿渗出期，第二周为伤口脱痂出血期，大于月经量的出血
称为过多，发生率为3%，需止血治疗。
3、良性宫颈病第一次手术治愈约为95%，因病情需要有些病人需做二次或三次手
术。
4、为保证治疗的成功，病人需遵医嘱用药及护理并来院复诊。
经医生告知，我已理解手术的风险及注意事项。
我自愿接受该手术治疗。
患者/家属签名：
主治医师签名：日期：。
利普刀手术知情同意书
利普刀手术知情同意书
手术者姓名性别年龄住院号床号门诊号
住址联系电话手术名称
LEEP刀技术是采用高频无线电刀通金属丝由电极尖端产生超高频电波，瞬间完成各种切割、止血等手术目的，通过其产生的生物高热效应直接作用于病变组织，使病变组织发生不可逆转的凝固、变性、坏死，直至被机体吸收或排出，以达到消除病变、保全子宫的目的。
手术风险：
1、术中出血、损伤周围正常组织。
2、术中呼吸心跳骤停。
3、术后白带增多、感染，糜烂面增大。
4、术后糜烂面不愈。
5、盆腔炎等。
术后注意事项：
1.保持外阴清洁，勤换内裤、卫生巾。
2.术后15天，25天，55天分别复查。
3.禁同房一个月，禁盆浴。
4.其间有白带多、异味、外阴或是阴道瘙痒，一定要到医院检查。
5.个别患者有轻微下坠感，第二天即可好转。
6.术后一周阴道有少量淡黄色水分泌物，第二周后量减少，半个月后好转。
7.治疗后7—14天左右有少量出血，可以不必治疗；如出血量如月经量，色鲜红，应及时到医院止血。
8.宫颈糜烂手术后注意适当休息，不宜熬夜、不宜做重体力活，少吃辛辣食物。
本人已知情，同意手术。
患者（家属）签字：年月日
负责医生签字：年月日。
LEEP手术同意书
LEEP手术同意书
手术同意书
姓名：___________性别：___年龄：___住址：__________________电话：_________诊断：________________ 1、
术中、术后可能出血过多，如发现出血可能进行手术或其它治
疗 2、 3、 4、
阴道分泌物持续两周左右，少数病人可能持续时间较长局部切口一般2——3周愈合，少数病人持续时间较长术后病检如为宫颈上皮不典型增生时，根据病变程度做进一步
手术治疗 5、
极个别病人因病灶于手术前难以发现，术后病检诊断为癌症
者 6、
其它难以预料或防范的并发症，如宫颈粘连子宫内膜异位以多
或不良后果 7、 8、
如宫颈糜烂重，囊肿面积过大，过深有可能会再次消融术后有关注意事项已交代清楚及书面提示，同意此手术请签
字
病人或病人家属：______________ 主治医生：___________
日期：_____年___月__日日期：_____年__月__日。
Leep手术知情同意书
Leep手术知情同意书尊敬的女士：您好，欢迎您行Leep手术，Leep手术是目前治疗宫颈病变的最有效方法，我们将竭诚为您提供高质量的医疗服务。
您目前的诊断为。
为了充分尊重您对病情的知情权和对治疗的选择权，并行我们应尽的告知义务，现将您病情、预后、治疗方案、以及相关的并发症等问题向您讲明，希望您在了解病情的基础上慎重考虑并积极配合治疗，以便提高疗效、减少并发症和后遗症，手术是一种侵入性和损伤性治疗方法，可能出现以下意外情况和手术并发症：1、术中出血；2、术后一月内有黄色分泌物、并且可能伴有少许出血或洗肉水样黄色分泌物。
若出血多，及时就诊(因治疗后糜烂组织坏死，新生正常组织替代病变组织过程中产生黄色分泌物、血瘤脱落伴有少许出血或洗肉水样分泌物，一般为正常过程)。
一月后大部分患者症状消失；3、术后感染；4、宫颈管狭窄、梗阻、宫腔积液、宫颈机能不全等；5、损伤邻近组织器官(如：阴道、膀胱等)；6、手术效果不理想，或术后复发，可能需要再次手术或其他治疗；7、若术后病例报告为恶性病变需再次入院手术；8、其他。
患者术后注意事项：(1)术后一周、4-6周之间复诊。
(2)术后2个月之内禁止性生活及盆浴。
(3)若组织送病检，一周后到就诊妇产科门诊取检查结果。
(4)必要时术后一周开始服用抗生素预防感染。
(5)观察阴道流液情况，术后3天阴道有排液现象属正常，不必处理及担忧。
(6)术后7～14天为脱痂出血期，出血量会多一些，可选择口服云南白药胶囊，如果仅有少量阴道出血则不必处理，4～6天可自行停止，如出血较多时应在医生指导下处理。
对于以上可能出现的意外情况和手术并发症，我们已给予充分关注并做好了各种预防和应对措施，并将在术中尽一切可能避免其发生。
如果出现这些问题，我们会及时采取适宜的处理和治疗，并将其危害降低到最小。
希望您能充分理解、消除顾虑、充满信心、积极对待、大力支持和配合我们的治疗工作，从而减少并发证和后遗症，提高疗效和您的生活质量。
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宫颈L E E P刀手术知情
同意书
Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998
常德华山医院
宫颈LEEP刀手术同意书
姓名年龄地址电话
术前诊断：
执行手术名称：
我院接受您的委托，对你的疾病进行治疗。
医师针对患者的病情，告知了目前可进行的治疗方案，且说明了优、缺点。
经向患者充分告知，医患达成一致，选择了上述手术方案。
由于个体差异，依据现有医学科学技术诊断的条件，实行该手术可能出现以上无法预料或者不能防范的医疗风险：
1)麻醉意外。
2)术后出血，严重者需再次手术或介入治疗。
3)术后感染。
4)切除组织送病检，若为恶性病变则需要再次手术，手术范围将扩大。
5)术中术后可能发生无法预料的风险及并发症。
6)其他：
本医师已充分向患者（患者近亲属、授权委托人）交接并说明，一旦发生所述情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，请患者及家属配合治疗。
若同意，书面表明并签字。
是否同意手术：
患者（家属）签名：谈话医生签名:
日期：年月日日期：年月日。