肿瘤病人个案调查表
肿瘤病例随访调查表
肿瘤病例随访表
一、基本信息
病情已告知病人：1、是2、否0、不详
患者姓名：性别：出生日期：年月日
民族：年龄：岁文化程度：职业：
身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
户口地址：现住址：电话：
联系人姓名：与患者关系：联系人电话：
疾病诊断名称：___________________________
原发部位：继发（转移部位）：病理类型：
发病日期：年一月日
诊断依据：临床、X光、超声波、CT、内窥镜、免疫、生化、母髓片、血片、细胞学、病理、不详
确诊时期别：T、N、M、无法判定
诊断医院：报告医院：
报告日期：年一月0报告医生：
二、随访信息
随访日期：年月日
生存状态：1、存活2、死亡3、拒访4、搬迁5、失联6、查无此人9、其他
已知存活日期：年一月日
死亡日期：年月日
死亡原因（根本死因）：年月日
死亡原因分类：1、肿瘤2、非肿瘤9、不祥
死亡地点：0、不详1、医疗卫生机构2、来院途中3、家中4、养老服务机构9、其他场所
治疗情况：0、未治疗1、治疗9、不明
首次治疗项目：1、手术2、放射3、化学4、内分泌5、靶向6、免疫7、其他9、不明治疗医院：门诊号：住院号：
撤消随访日期：年月日
撤消随访原因：死亡、失访（误诊、拒访、迁居、外地、失联、其他）随访医师签名：核查医师签名：。
肿瘤调查表
□0级：正常活动后无气短感觉
□ 级：剧烈活动后感气短
□ 级：一般活动或上三楼后感气短
□ 级：夜间不能平卧或需间断吸氧体能分级□0级：正常生活
□ 级：有症状但不需卧床休息，生活可自理
□ 级：50%以上时间不卧床，但需照顾
□ 级：50%以上时间需卧床，需特殊照顾
□ 级：卧床不起
近期饮食
□不能进食 □流食 □半流食 □普食 □3两/每日 □3—6两/每日 □6—9两/每日
是否有肿瘤病灶存在
□有明确的肿瘤存在部位（）最大直径（）数量（）
□有明确的转移病灶存在部位（）最大直径（）数量（）
□无可见肿瘤病灶存在
□不明确有无病灶肿瘤
患者需求
您想通过我们的专家教授了解哪些信息或需要什么帮助都可填写在这里：
注：该表格为远程医疗专用表，如有所列内容，请在□内打“”即可。
填表时间________年____月____日
□腹水 □口干 □口苦 □下肢浮肿 □皮肤瘙痒 □五心烦热
□咳嗽 □气短 □胸闷 □呼吸困难 □心悸 □呛咳 □心慌 □声音嘶哑 □血痰 □咯血 □头颈部水肿 □杵状指（趾）□上眼睑下垂 □乏力 □头晕 □失眠 □贫血 □脱发 □消瘦 □发热 □盗汗 □恶病质 □锁骨上淋巴结肿大 □脾肿大 □肝肿大
肿肿瘤患者病情调查表
姓名
性别
年龄
电话
地址
职业
邮编
简要病史
诊 断
□食管癌 □胃癌 □肝癌 □肺癌 □乳腺癌 □宫颈癌 □卵巢癌 □直肠癌
□结肠癌 □胰腺癌 □脑瘤 □恶性淋巴瘤 □膀胱癌 □胸腹膜间皮瘤 □广泛转移癌
病理类型：
□鳞癌 □腺癌 □腺鳞癌 □未分化癌 □印戒细胞癌 □小细胞癌 □其它
病例报告表(肿瘤案例)
病例报告表姓名：性别：□男□女年龄：岁基础疾病：恶性实体肿瘤病史：月，类型为：□Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期肿瘤并发症：疼痛：□无□有出血：□无□有发热：□无□有窒息：□无□有感染：□无□有积液：□无□有弥散性血管内凝血：□无□有用法用量：负离子氧气机30分钟/次，3次/天；开始时间：年月日，共治疗天；合并用药方案：药物名称①：，剂量：；药物名称②：，剂量：；药物名称③：，剂量：；药物名称④：，剂量：；1. 瘤体大小治前和治疗后1个月、2个月CT 、B 超复查，目标病灶的评价如下。
CR ：所有目标病灶消失。
PR ：基线病灶长径总和缩小 ≥ 30%。
PD ：基线病灶长径总和增加 ≥ 20%或出现新病灶。
SD ：基线病灶长径总和有缩小但未达PR 或有增加但未达PD 。
2.体重变化**：每周检测记录1次。
除外体腔积液、浮肿等因素引起的体重变化。
好转：体重增加>2kg ，并维持4周以上。
稳定：体重增加或减少≤2kg 。
进展：体重减少>2kg ，持续4周以上。
3. 综合症状***：每周记录1次。
以体力状况、疼痛和食欲状况评分为评价内容，根据患者主诉，由患者本人综合评定为好转（3项指标中有2项好转，1项稳定，或3项好转，并维持4周以上）、稳定（3项指标中有1项好转，2项稳定；或2项好转，一项恶化，并维持4 周以上）、恶化（3项指标中有2项恶化，一项稳定，或3项恶化，并维持4周以上）。
综合症状评分指标：（1）体力状况：依据主诉程度，未发病时患者自身体力情况为正常，为0 级；轻度乏力，体力情况为正常情况的1/2 到3/4，为Ⅰ级；中度乏力，体力情况为正常情况的1/4 到1/2，为Ⅱ级；重度乏力，体力情况为正常情况的1/ 4 以下，为Ⅲ级。
好转：体力变化减轻≥ 1 个等级并维持四周以上。
稳定：体力变化基本不变并持续4 周以上；进展：体力变化增加≥ 1 个等级并持续4 周以上。
（2）食欲变化：依据主诉程度，未发病时患者一日食量为正常，为0 级；食量轻度下降，为正常食量的1/ 2到3/4，为Ⅰ级；食量中度下降，为正常食量的1/4 到1/2，为Ⅱ级；食量严重下降，为正常食量的1/4 以下，为Ⅲ级。
恶性肿瘤死亡调查记录范文
恶性肿瘤死亡调查记录范文一、基本信息。
死者姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
死亡日期：[具体日期]二、调查背景。
今天，咱们来唠唠[死者姓名]的事儿。
[死者姓名]因为恶性肿瘤离开了这个世界，这真的很让人惋惜。
为了更清楚地了解情况，我就去走访了他的家人和朋友，这一路下来，真是听了不少故事呢。
三、生前健康状况调查。
# （一）早期症状与发现。
1. 最初的异常。
家属说啊，大概在[X]年前，[死者姓名]就开始有点不得劲儿了。
最开始就是老觉得累，那种累不是说忙了一天的累，是啥都没干就觉得浑身没劲儿。
就像个电池快没电的小机器人似的，走几步路就气喘吁吁的。
还有啊，他吃饭也不香了。
以前可是个“吃货”呢，什么红烧肉、糖醋排骨，来者不拒。
可那段时间，看着那些菜就皱眉头，说吃啥都没味儿，就像舌头突然罢工了一样。
2. 就医过程。
家里人看他这样，就催着他去医院看看。
刚开始啊，他还不当回事儿，觉得可能就是累着了，休息休息就好。
可是过了一阵子还是没好，这才慢悠悠地去了社区医院。
社区医院的医生给他做了些简单的检查，也没查出个所以然来，就开了点补药，让他回去好好休息，多吃点有营养的东西。
又过了几个月，他的症状越来越严重了。
不仅没力气，还开始消瘦，脸都凹下去了。
这时候家里人着急了，就带着他去了大医院。
大医院就是不一样啊，一通检查下来，发现身体里长了个东西。
当时医生的表情就有点严肃，说可能不太好，得进一步检查。
# （二）确诊与治疗。
1. 确诊恶性肿瘤。
经过一系列的检查，什么CT啊、病理切片啊，最后确诊是[具体肿瘤名称]。
这消息就像一颗炸弹，把全家人都炸懵了。
[死者姓名]自己也不敢相信，还问医生是不是弄错了。
医生很无奈地摇了摇头，说这种事儿可不会弄错的。
2. 治疗历程。
确诊之后，就开始了漫长的治疗之路。
先是手术，把肿瘤能切的部分都切掉了。
家属说手术那天，全家人都在手术室外守着，心里就像揣着只小兔子，七上八下的。
手术还算顺利，但是医生也说了，这个肿瘤有点狡猾，可能还会复发。
肿瘤科出院随访调查表模板
肿瘤科出院随访调查表模板患者姓名：_____________________________ 性别：_________________年龄：____________________ 病案号：__________________【部分一：基本信息】1. 患者基本情况1.1 确诊日期：____________________1.2 肿瘤类型：____________________1.3 诊断依据：____________________2. 住院情况2.1 入院日期：____________________2.2 出院日期：____________________2.3 住院天数：____________________【部分二：出院情况】1. 出院诊断：________________________________________________________2. 治疗情况2.2 化疗：__________________________2.3 放疗：__________________________3. 转归情况3.1 治愈：__________________________3.2 好转：__________________________3.3 未愈：__________________________3.4 死亡：__________________________4. 出院医嘱：________________________________________________________【部分三：随访情况】1. 随访时间：____________________2. 随访方式：____________________3. 随访内容3.1 生活指导：____________________3.2 用药指导：____________________3.3 定期复查：____________________4. 随访结果4.2 好转：__________________________4.3 未愈：__________________________4.4 死亡：__________________________5. 随访医嘱：________________________________________________________【部分四：其他信息】1. 住院费用（单位：人民币）1.1 医疗费用总计：___________________1.2 自付费用：_____________________1.3 商业保险报销：__________________1.4 公费医疗报销：__________________1.5 其他报销：_____________________2. 家庭状况2.1 家庭支出：_____________________2.2 家庭收入：_____________________2.3 家庭人口：_____________________【部分五：备注】__________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _____________以上是肿瘤科出院随访调查表模板，按照此模板填写相关信息，可以更方便、高效地记录患者出院随访情况和相关数据。
医院肿瘤科病人满意度调查表
266 医院肿瘤诊疗中心服务满意度调查表尊敬的病友和家属：您好！非常感谢您对266 医院肿瘤诊疗中心的信任，为了提升我们的医疗品质，更好的服务广大病友，我们正在开展病人满意度调查，需要向您及家属了解在就诊过程中的服务情况，恳请您花1 分钟时间参与此次调查，并提出您的宝贵意见。
祝您身体健康、生活愉快！1、您对导诊人员的服务效率和服务态度是否满意?A、满意B、基本满意C、不满意2、您对接诊医生的服务态度和医技水平是否满意？A、满意B、基本满意C、不满意3、接诊医生是否有详细为您看诊并解释病情？A、很仔细B、基本还行C、很敷衍4、您对办理住院和出院的流程是否满意？A、满意B、基本满意C、不满意5、您对我中心的以下基础设施中哪项最不满意？A、病房环境B、卫生间C、电器（电视、微波炉等）D、暖气6、您对技师（一楼操作治疗设备的技术人员）的服务态度是否满意？7、您对您的主管医生的服务态度和医技水平是否满意A、满意B、基本满意C、不满意8、是否有医护人员向您索要红包或其他物品？A、有B、没有C、有暗示9、您对护士的服务态度和服务效率是否满意?A、满意B、基本满意C、不满意10、您对您的治疗效果是否满意?A、满意B、基本满意C、不满意11、您对医院食堂及周边饭店的伙食是否满意？A、满意B、基本满意C、不满意12、您对医院的交通是否满意？A、满意B、基本满意C、不满意13、您对我中心的意见或建议：签字：日期：2013年月。
抗肿瘤临床用药情况调查表
研究者姓名：所在科室年龄：□□岁
患者就诊方式：□门诊□住院联系电话：
肿瘤诊断与治疗
诊断时间：□□年□□月□□日
病理类型：临床分期：患病病程：□□年□□月
有无转移：□无□有如有标明位置：□骨□脑□肝□肺□淋巴其他：
有无合并症：□无□有如有标明疾病：
既往治疗情况或合并治疗方案：□无□有（如有请填写如下内容）
手术方式：；手术类型：□根治□姑息
放疗情况：方法；剂量；方式
其他治疗（方法及措施）：
用药情况
化疗方案：
化疗开始时间：□□年□□月□□日
使用抗肿瘤药物：药物名称：用法：
药物名称：用法：
使用辅助药物：药物名称：用法：
药物名称：用法：
化疗持续时间：□□月□□日（如病人已接受过以上化疗请填写以下内容）
瘤体的变化：CR完全缓解□PR部分缓解□NC稳定□PD进展□
患者主观反映：□1□2□3□4（1=明显有效，2=有效，3=效果不明显，4=无效）
不良反应：□无□有症状：
填表时间：医生签字：课题负责人签字：
恶性肿瘤放化疗后病人生存质量调查
恶性肿瘤放化疗后病人生存质量调查1)S u r v e y o f q u a l i t y o f l i f eo fm a l i g n a n t t u m o r p a t i e n t s a f t e r c h e m o t h e r a p y周 荣,刘喜文Z h o uR o n g,L i nX i w e n (F o u r t h M i l i t a r y M e d i c a lU n i v e r s i t y o f P L A ,S h a a n x i 710032C h i n a )摘要:[目的]探讨恶性肿瘤放化疗病人的生存质量㊂[方法]采用世界卫生组织生存质量评定量表简表(WHO Q O L B R E F )对246例恶性肿瘤晚期放化疗病人进行评估㊂[结果]恶性肿瘤晚期放化疗病人在生理领域㊁心理领域及总的生存质量方面与常模比较差异有统计学意义(P <0.05);除病人的积极感受㊁个人关系㊁社会安全保障㊁获取新信息新知识技能的机会和交通条件5个项目外,其余19个项目与常模比较差异均有统计学意义(P <0.05);采用不同治疗方式的病人心理㊁社会关系领域及总生活质量评分比较差异有统计学意义(P <0.05);不同生活地病人的心理㊁社会关系㊁环境领域评分比较差异有统计学意义(P <0.05);不同照顾者病人的社会关系领域评分比较差异有统计学意义;不同学历病人心理领域评分比较差异有统计学意义(P <0.05)㊂[结论]恶性肿瘤放化疗病人的生存质量低于正常人群,应对农村病人㊁联合放化疗病人的生存质量予以更多的关注,病人的经济状况和低学历病人的心理状况应得到重视㊂关键词:恶性肿瘤;放疗;化疗;生存质量中图分类号:R 473.73 文献标识码:A d o i :10.3969/j.i s s n .10096493.2014.029.012 文章编号:10096493(2014)10B 361803 恶性肿瘤病人目前主要治疗手段为放疗㊁化疗及手术,这些治疗手段的毒副反应及对机体的影响均较大㊂随着生物医学模式向生物㊁心理㊁社会医学模式的转变,医学界的同仁们越来越重视各类治疗和病人的感受对病人生存质量及疾病预后的影响,本研究旨在调查恶性肿瘤病人经历放疗㊁化疗时的生存状况,对于帮助病人做出临床决定和提出特定的支持性护理要求十分重要[1]㊂1 对象和方法1.1 对象 选取西安市行放疗㊁化疗治疗后的癌症病人246例㊂入选条件:①病理诊断为恶性实体肿瘤;②年龄19岁以上;③4周内经历过放疗或/和化疗;④愿意配合调查;⑤既往和现在均无精神及意识障碍㊂1.2 调查工具及方法 采用整群抽样㊁访谈法进行调查㊂偏差控制:调查员选用执业护士和执业医生,经过统一培训,采用统一指导语对被调查者进行说明,由被调查人员自评㊂对视力不良㊁阅读困难的人,调查员不加任何暗示按顺序阅读,让病人独立作出选择,调查员记录㊂本调查共发放问卷280份,回收问卷268份,有效问卷246份㊂1.2.1 一般情况登记表 自制登记表,包括年龄㊁性别㊁民族㊁学历㊁婚姻㊁诊断㊁主要照顾者㊁职业等㊂1.2.2 世界卫生组织生存质量问卷简表(WH O Q O LB R E F ) 该量表是WHO Q O L 100[2]简表,具有较好的内部一致性㊁良好的区分效度和结构效度[3]㊂量表共29个问题,包括生理领域㊁心理领域㊁社会关系领域㊁环境领域4个领域24个方面㊂另外,包含两个独立分析的问题条目:问题1(G 1)为个体关于自身生存质量的总的主观感受,问题2(G 4)为个体关于自身健康状况的总的主观感受㊂1.3 统计学方法 采用S P S S 16.0统计软件对数据进行成组t 检验㊁独立样本t 检验㊁方差分析和多因素分析㊂资料中删除缺失值>20%的问卷㊂2 结果2.1 病人一般情况 男106例,女140例;年龄19岁~86岁,平均年龄54.21岁;宫颈癌79例,肺癌56例,上消化道癌症35例,下消化道癌症10例,乳腺癌34例,其他癌症32例㊂2.2 恶性肿瘤放化疗病人生存质量与常模[4]比较(见表1)2.3 不同情况放化疗病人生存质量比较(见表2)3 讨论3.1 年龄㊁性别及照顾者对生存质量的影响 有研究显示,随着年龄的增长,胃癌病人生理状况㊁社会支持及总的生存质量下降[5]㊂陈振东等[6]研究认为,老年病人生理领域不适较少,心理领域积极感受更多,总的生存质量较中青年病人好㊂国外学者的研究表明,年龄越大,自身的健康状况和物质来源都不如中青年,总体生活质量的状况也越差[7]㊂本研究中,中青年组(<55岁)和老年组(ȡ55岁)病人生存质量比较差异无统计学意义,可能与放化疗急性期副反应不同有关㊂由配偶照顾的病人在社会关系领域评分明显高于非配偶照顾者,这与有配偶的病人社会关系面更大,增加了病人在社会关系领域的满意度有关,提示住院治疗的病人在人际及社会关系方面的需求㊂不同性别放化疗病人生存质量各个领域并未发现有显著性差异㊂有研究表明,在癌症病人中女性病人的心理状况较男性好,但总的生存质量并无差异[8]㊂3.2 生活地及学历对生存质量的影响 本研究发现,高中及以上学历与高中以下学历病人心理领域评分比较差异有统计学意义,可能与学历较高㊁经济情况较1)为全军 十二五 后勤科研计划重大项目,编号:AW S 121003;军队心理卫生科研专项课题,编号:12X L Z 105㊂㊃8163㊃C H I N E S E N U R S I N G R E S E A R C H O c t o b e r ,2014V o l .28N o .10B表1 恶性肿瘤放化疗病人生存质量与常模[4]比较分领域恶性肿瘤放化疗病人(n =246)常模(n =777)t 值P生理领域12.02ʃ4.1315.10ʃ2.30-19.23<0.001疼痛与不适12.75ʃ4.068.50ʃ2.60 16.41<0.001 精力与疲倦10.50ʃ3.8414.30ʃ2.80-15.50<0.001 睡眠与休息12.24ʃ4.2615.40ʃ3.00-11.62<0.001 行动能力11.98ʃ4.0613.98ʃ3.14-7.70<0.001 日常生活能力12.16ʃ3.9015.57ʃ2.54-13.68<0.001 对药物及医疗手段的依赖性12.33ʃ4.416.75ʃ3.14 19.81<0.001 工作能力12.21ʃ4.0315.76ʃ3.24-13.81<0.001心理领域12.61ʃ2.5213.89ʃ1.89-7.97<0.001 积极感受12.36ʃ3.5812.12ʃ2.59 1.04>0.05 思想㊁学习㊁记忆和注意力12.18ʃ3.2213.16ʃ2.51-4.78<0.001 自尊12.47ʃ4.2713.18ʃ2.59-2.61<0.01 身体与相貌13.01ʃ3.5415.67ʃ2.57-11.78<0.001 消极感受10.93ʃ3.998.69ʃ2.62 8.80<0.001 精神支柱12.57ʃ3.6011.05ʃ3.68 6.63<0.001社会关系领域14.00ʃ2.5713.93ʃ2.06 0.43>0.05 个人关系14.80ʃ3.3315.08ʃ2.37-1.33>0.05 所需社会支持的满足程度14.75ʃ3.3212.87ʃ2.75 8.87<0.001 性生活12.46ʃ3.5913.78ʃ2.50-5.80<0.001环境领域12.25ʃ2.3912.14ʃ2.08 0.69>0.05 社会安全保障13.24ʃ3.4313.56ʃ2.52-1.48>0.05 住房环境14.18ʃ4.1010.76ʃ3.19 13.10<0.001 经济来源9.24ʃ4.4212.82ʃ3.30-12.70<0.001 医疗服务和社会保障:获取途径与质量13.38ʃ3.7211.30ʃ2.65 8.78<0.001获取新信息㊁知识㊁技能的机会11.07ʃ3.7211.16ʃ3.04-0.37>0.05 休闲娱乐活动的参与机会与参与程度10.70ʃ3.8811.31ʃ2.89-2.47<0.05 环境条件(污染/噪声/交通/气候)12.59ʃ3.5712.07ʃ2.61 2.27<0.05 交通条件13.58ʃ3.7113.76ʃ3.13-0.77>0.05 总的健康状况与生存质量11.49ʃ3.3913.38ʃ2.91-8.74<0.001表2 不同情况放化疗病人生存质量比较(x ʃs)分项目例数生理领域心理领域社会关系领域环境领域总生存质量诊断 宫颈癌7911.71ʃ2.4412.83ʃ2.6814.36ʃ2.6312.11ʃ2.5811.55ʃ3.61肺癌5611.55ʃ2.3912.72ʃ2.0314.12ʃ2.5012.26ʃ2.0611.90ʃ2.97 上消化道癌3512.88ʃ3.3012.50ʃ3.1514.80ʃ2.3412.24ʃ2.6512.52ʃ3.50 乳腺癌3412.17ʃ3.1313.37ʃ2.9814.35ʃ2.4313.44ʃ2.1112.47ʃ3.64F 值1.610.410.431.360.62 P 0.1900.7460.7340.2590.605治疗 化疗9711.76ʃ2.8013.01ʃ2.8014.50ʃ2.3212.30ʃ2.2811.54ʃ3.28 放疗6712.24ʃ2.4512.25ʃ2.0614.32ʃ1.8012.21ʃ2.0812.04ʃ3.38 放疗加化疗8211.10ʃ2.6612.01ʃ2.3513.23ʃ2.7411.76ʃ2.1910.39ʃ3.25F 值2.863.305.831.204.13 P 0.0600.0390.0030.3020.018生活地 城市13911.83ʃ2.7513.06ʃ2.4714.30ʃ2.3612.69ʃ2.2611.67ʃ3.45 农村10711.57ʃ2.7712.02ʃ2.4713.61ʃ2.7811.66ʃ2.4311.27ʃ3.38t 值3.262.123.430.910.73 P 0.4670.0010.0350.0010.362年龄 ȡ55岁12111.52ʃ2.9512.50ʃ2.4113.82ʃ2.4712.28ʃ2.3611.79ʃ3.34 <55岁12511.91ʃ2.5612.72ʃ2.6214.18ʃ2.6512.22ʃ2.4211.22ʃ3.44t 值-1.12-0.70-1.090.200.32 P 0.2620.4870.2750.8420.189性别 女14011.82ʃ2.7312.69ʃ2.6714.15ʃ2.6112.48ʃ2.4111.64ʃ3.45 男10611.58ʃ2.8012.51ʃ2.3213.80ʃ2.5011.94ʃ2.3411.30ʃ3.31t 值0.690.541.071.770.78 P0.4910.5880.2850.0790.436照顾者 配偶10812.18ʃ2.9212.94ʃ2.8614.62ʃ2.3312.36ʃ2.4211.77ʃ3.67 非配偶6811.62ʃ2.8912.44ʃ2.5113.54ʃ2.7012.36ʃ2.5311.94ʃ3.29t 值1.321.233.010.01-0.32 P0.1890.2190.0030.9920.747学历 高中及以上12011.99ʃ2.6813.02ʃ2.4014.07ʃ2.6112.44ʃ2.2611.37ʃ3.16 高中以下12611.47ʃ2.8212.23ʃ2.5813.94ʃ2.5312.06ʃ2.4911.61ʃ3.60t 值1.462.490.401.26-0.55 P0.150.0130.6920.2100.586好㊁理解力较高,更容易接受放化疗带来的各方面改变有关㊂陈鹏等[5]研究显示,未发现文化程度对生存质量有影响㊂但彭秋林等[9]研究发现,胃癌组文化程度高的病人生存质量较高㊂M i c h e l s o n 等[10]研究显示,㊃9163㊃护理研究2014年10月第28卷第10期中旬版(总第481期)文化程度高的病人生存质量较低,文化程度高的病人了解的知识越多,越清楚肿瘤的预后情况,表现越消极㊂由于目前社会人口流动率大,本研究以居住地代替了城镇人口和农村人口㊂调查发现,农村生活的病人除了生理领域外,心理㊁社会关系和环境领域的感受明显低于城市病人㊂近几年,虽然政府致力于改善城乡差距,但是实际情况却并不乐观,农村的经济条件㊁环境因素㊁个人的社会关系方面存在明显的缺陷,导致农村病人的生存质量远远落后于城市病人,提示医疗工作者在实际工作中更应重视对农村病人的沟通解释㊁心理护理和治疗过程中对经济条件的考虑㊂所以,逐步取消户籍限制,鼓励人口流动,逐步缩小城乡差距,是改善农村肿瘤病人生存质量的一个有效手段㊂信仰是人类文化所赋予人的精神需求,是关于生和死㊁健康和疾病关系的文化要素,是生活质量评估的核心内容之一[11],但考虑到中国的国情,本研究初期设计并未把信仰作为调查内容㊂3.3不同治疗方式对病人生存质量的影响1个月内同时接受放疗和化疗的病人,生理领域㊁心理领域㊁社会关系领域和总生存质量评分低于单独接受放疗或化疗的病人,提示密集的高强度治疗影响病人的生存质量,社会关系领域评分明显降低可能与病人接受高强度治疗后生理和心理方面剧烈的反应引起社会关系方面体验的改变有关㊂综上所述,恶性肿瘤放化疗病人的生存质量在很多方面低于常人,癌症病人不仅要延长生命,更重要的是改善病人的生存质量,需要政府及医疗机构甚至全社会广泛的关注㊁认真的研究并有针对性地制定可行的措施㊂参考文献:[1]万崇华,杨铮,杨玉萍,等.慢性病患者生命质量测定量表体系共性模块的考评[J].中国行为医学科学,2007,16:559561. [2] W o r l dH e a l t hO r g a n i z a t i o n.WH O Q O Lu s e rm a n u a l[M].G e n e-v a:WH O,1998:3541.[3]郝元涛,方积乾,P o w e r M J,等.WH O生存质量评价简表的等价性评价[J].中国心理卫生杂志,2006,20(2):7175. [4]方积乾,郝元涛,李彩霞,等.世界卫生组织生活质量量表中文版的信度与效度[J].中国心理卫生杂志,1999,13(4):203205.[5]陈鹏,王海江,朱琳,等.F A C T G问卷评估影响胃肠道恶性肿瘤患者生命质量的相关因素[J].苏州大学学报(医学版),2007,27(5):783786.[6]陈振东,魏志勇,潘耀银.癌症患者精神症状的定量估价[J].中国临床心理卫生杂志,1994,2(4):220222.[7] B i r r e nJ E,L u b b e nJ E,D e u t c h m a n D E,e t a l.T h ec o n c e p ta n dm e a s u r e m e n t o f q u a l i t y o fl i f ei nt h ef r a i le l d e r l y[M].N e wY o r k:A c a d e m i cP r e s s,1991:1.[8]张晓霞,殷文蓉,李虹.癌症患者生活质量调查研究[J].华西医学,2005,20(1):5861.[9]彭秋林,陈曦.F A C T G量表用于胃癌患者生存质量评估及相关因素调查[J].公共卫生与预防医学,2011,22(5):112113. [10] M i c h e l s o nH,B o l u n dC,N i l s s o nB,e t a l.H e a l t h r e l a t e d q u a l i t y o fl i f em e a s u r e db y E O R T C Q L Q-C30r e f e r e n c ev a l u e sf r o m a l a r g e s a m p l e o f S w e d i s h p o p u l a t i o n[J].A e t aO n e o l,2000,39(4): 477484.[11] K a g a w a S i n g e rM,P a d i l l aG V,A s h i n g G i w aK.H e a l t h-r e l a t-e d q u a l i t y of l i f e a n d c u l t u r e[J].S e m i nO n c o lN u r s,2010,26:5967.作者简介周荣,主管护师,硕士研究生在读,单位:710032,中国人民解放军第四军医大学护理学院;刘喜文(通讯作者)单位:710032,中国人民解放军第四军医大学护理学院㊂(收稿日期:20140805;修回日期:20140925)(本文编辑张建华)中山地区医院手术室护理人员放射防护现状调查1)S u r v e y o f s t a t u s q u oo f r a d i a t i o n p r o t e c t i o no f o p e r a t i n gr o o mn u r s e s i nZ h o n g s h a n r e g i o n a l h o s p i t a l罗红,袁引弟,吴锋L u oH o n g,Y u a nY i n d i,W uF e n g(A f f i l i a t e dZ h o n g s h a nX i a o l a nP e o p l e sH o s p i t a l o f S o u t h e r n M e d i c a lU n i v e r s i t y,G u a n g d o n g528415C h i n a)摘要:[目的]了解中山地区医院手术室放射防护现状,为合理㊁正确实施术中放射防护提供依据㊂[方法]对中山市21所医疗机构的手术室术中放射防护实际状况进行调查㊂[结果]19所医院手术室配备移动{J P3放射设备共24台,14所医院手术室配备放射防护服;7.4%的护理人员术中确定穿防护服,28.4%的护理人员术中不穿防护服;超过60%的护理人员在进行放射操作时不穿防护服,采取离开手术间或站在防护屏后躲避射线;参与调查的手术室护理人员均未接受过专业的放射防护知识培训㊂[结论]中山地区医院术中放射防护设施的配备及使用较为随意,手术相关人员专项知识不足,防护方法不当,已成为放射危害的高危人群㊂关键词:手术室;护理人员;放射防护中图分类号:R472.3文献标识码:B d o i:10.3969/j.i s s n.10096493.2014.029.013文章编号:10096493(2014)10B362002 1)为2013年度中山市第二批科技计划项目,编号:20132A154㊂㊃0263㊃C H I N E S E N U R S I N G R E S E A R C H O c t o b e r,2014V o l.28N o.10B。
肝癌病人调查问卷
毫无 很少 有时 较多 很多
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毫无 很少 有 时 较多 很多
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这一项不太符合您的家庭;完 全不像 :这 一项完全不符合您的家庭。
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不 缘 ∷完圭下镓
不像 乏圭下镓
不缘 不儇
完圭下镓 弓圭不像
各位病友:
为 了从整体上了解您的近况,方 便我们为您制定适宜的健康教育计划 ,我 们设计 了以下 一组问卷,以 及时了解您的生理及心理状况,从而为临床护理工作提供参考。
希望您可以认真填写此份 问卷,切 实反映您的真实情况。这不但有利于您个人康复,而 且 您的参与将会对其他患者的治疗产生积极的影响和 巨大的贡献。
前列腺癌问卷调查表模板
前列腺癌问卷调查表模板前言前列腺癌是男性常见的恶性肿瘤之一，随着年龄的增长，患病率逐渐增高。
为了更好地了解前列腺癌的相关情况，我们设计了以下问卷调查表，请您认真填写。
一、个人基本信息1. 姓名：2. 年龄：3. 联系方式：4. 职业：5. 教育程度：二、前列腺癌相关知识1. 您是否知道前列腺癌是什么？（）是（）否2. 您是否知道前列腺癌的症状？（）是（）否3. 您是否知道前列腺癌的检查方法？（）是（）否4. 您是否知道前列腺癌的治疗方法？（）是（）否三、个人健康情况1. 您是否曾经被诊断为前列腺疾病？（）是（）否2. 您是否有过以下任何一种情况？① 频尿或排尿困难；② 尿流变小或中断；③ 尿液中出现血丝；④ 尿液混浊或有异味；⑤ 阴茎勃起困难或不全；⑥ 疼痛或不适感。
（）是（）否3. 您是否曾经接受过前列腺癌的检查？（）是（）否4. 您是否有家族中有人患有前列腺癌？（）是（）否四、生活习惯1. 您是否吸烟？（）是（）否2. 您是否饮酒？（）是（）否3. 您是否长期坐着工作或生活？（）是（）否4. 您是否经常进行体育锻炼？（）是（）否五、其他问题1. 您对前列腺癌的认识程度如何？① 不了解；② 大致了解；③ 很了解。
请选择：__________2. 如果您被诊断为前列腺癌，您会如何处理？① 寻求医生治疗；② 自行治疗；③ 不处理。
请选择：__________3. 如果您的家人或朋友被诊断为前列腺癌，您会如何帮助他们？① 提供精神支持；② 帮助寻找医生治疗；③ 提供物质支持；④ 不帮助。
请选择：__________结语感谢您的参与，您的答案将有助于我们更好地了解前列腺癌的相关情况。
如果您有任何疑问或需要帮助，请随时联系我们。
肿瘤病人调查表
呼一
69
2
0
内分泌
60
31疼痛科来自5020科室 病人数 肿瘤病人 肿瘤初诊 呼二 74 1 0
问题 如果在病人尚不信任我院影响力还不够的肿瘤科的情 况下，在病人不愿意的情况下硬性转到肿瘤科，不仅 肿瘤科收不到病人，我们科的医生也会失去病人的信 任导致我科病人流失。不过我们都建议了的 一个是手术后已无法再化疗的病人肺上感染了住院； 一个是前列腺癌骨转移但肺上无肿瘤，泌尿外科随访 家属选择保守治疗，所以未请会诊，余复诊的均为晚 期病人，不愿放疗 几乎都是晚期了没法了到本科来对症支持止痛治疗， 都不愿放疗，亲朋好友有肿瘤经历过放疗的效果并不 好，所以不愿再受无谓的痛苦
血液肿瘤患者调查问卷模板
一、基本信息1. 姓名：（请填写真实姓名）2. 性别：□ 男□ 女3. 年龄：______ 岁4. 联系电话：______ （请填写手机号码）5. 电子邮箱：______ （可选填）二、疾病信息1. 疾病类型：□ 白血病□ 淋巴瘤□ 骨髓瘤□ 其他（请注明）：______2. 疾病分期：□ Ⅰ期□ Ⅱ期□ Ⅲ期□ Ⅳ期3. 确诊时间：______ 年 ______ 月4. 疾病确诊后住院次数：______ 次5. 治疗方式：□ 手术□ 化疗□ 放疗□ 手术+化疗□ 手术+放疗□ 其他（请注明）：______三、治疗与康复1. 目前治疗方案：□ 化疗□ 放疗□ 骨髓移植□ 免疫治疗□ 其他（请注明）：______ 2. 治疗过程中出现的副作用：□ 恶心、呕吐□ 出血、贫血□ 感染□ 皮肤过敏□ 肌肉疼痛□ 其他（请注明）：______ 3. 康复过程中遇到的困难：□ 身体恢复缓慢□ 心理压力过大□ 经济负担重□ 社会支持不足□ 其他（请注明）：______四、生活质量与心理状态1. 生活质量评分（0-10分，0分为最差，10分为最佳）：______2. 心理状态评分（0-10分，0分为最差，10分为最佳）：______3. 心理困扰的主要来源：□ 疾病治疗□ 经济负担□ 社会支持□ 家庭关系□ 其他（请注明）：______4. 您是否有自杀念头或行为？□ 是□ 否五、对医疗服务的需求与建议1. 您对目前医疗服务的满意度：□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意□ 非常不满意2. 您对以下医疗服务的需求：□ 医疗费用减免□ 专业心理辅导□ 社会支持□ 其他（请注明）：______3. 您对医疗服务的建议：______感谢您抽出宝贵时间填写这份问卷，您的意见和建议对我们改进医疗服务、提高患者生活质量具有重要意义。
请您放心，您的个人信息将被严格保密。
祝您早日康复！问卷填写截止时间：______ 年 ______ 月 ______ 日。
肿瘤现状调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国肿瘤的现状，为肿瘤防治工作提供科学依据，我们特设计此问卷。
本问卷旨在收集有关肿瘤患者的基本信息、诊断治疗情况、预后及生活质量等方面的数据。
您的回答将对我国肿瘤防治事业具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）≤40岁（2）41-50岁（3）51-60岁（4）61-70岁（5）≥71岁3. 您的居住地：（1）城市（2）农村4. 您的文化程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专/技校（4）大专及以上二、诊断情况5. 您是否被诊断为肿瘤患者？（1）是（2）否6. 您被诊断为哪种类型的肿瘤？（请选择以下选项，可多选）（1）肺癌（2）乳腺癌（3）胃癌（4）结直肠癌（5）肝癌（6）宫颈癌（7）食管癌（8）其他（请说明：__________）7. 您是在何时被诊断为肿瘤患者的？（1）1年内（2）1-3年（3）3-5年（4）5年以上三、治疗情况8. 您接受过哪些治疗方法？（请选择以下选项，可多选）（1）手术（2）放疗（4）靶向治疗（5）免疫治疗（6）内分泌治疗（7）中医治疗（8）其他（请说明：__________）9. 您在治疗过程中是否遇到以下困难？（请选择以下选项，可多选）（1）治疗费用高昂（2）治疗效果不佳（3）副作用明显（4）治疗期间生活质量下降（5）心理负担加重（6）其他（请说明：__________）四、预后及生活质量10. 您的肿瘤治疗效果如何？（1）治愈（2）缓解（3）无效（4）未治疗11. 您在治疗后的生活状态如何？（1）良好（2）一般（4）未治疗12. 您对目前的治疗方案满意吗？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意五、其他13. 您认为在肿瘤防治方面，政府和社会应采取哪些措施？（请选择以下选项，可多选）（1）加大肿瘤防治宣传力度（2）提高肿瘤防治经费投入（3）加强基层医疗机构肿瘤防治能力建设（4）完善肿瘤防治政策法规（5）其他（请说明：__________）14. 您对本次问卷调查有何建议？（请说明：__________）再次感谢您的支持与配合！祝您身体健康！[问卷填写说明]1. 请根据自身实际情况填写问卷。
肺癌的死因调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解肺癌的死因及其相关因素，我们诚挚地邀请您参与本次调查。
您的参与将对肺癌的防治研究提供重要信息。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于研究分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：□ 男□ 女2. 您的年龄：□ 18岁以下□ 18-30岁□ 31-40岁□ 41-50岁□ 51-60岁□ 60岁以上3. 您的职业：□ 农民□ 工人□ 白领□ 个体户□ 退休□ 其他：（__________）4. 您的居住地：□ 城市居民□ 农村居民二、肺癌相关情况5. 您是否患有肺癌？□ 是□ 否6. 您确诊肺癌的时间：□ 1年内□ 1-3年□ 3-5年□ 5年以上7. 您的肺癌类型：□ 鳞状细胞癌□ 腺癌□ 小细胞癌□ 大细胞癌□ 其他：（__________）8. 您接受过的肺癌治疗方式：□ 手术治疗□ 放疗□ 化疗□ 中医药治疗□ 支持性治疗□ 未接受治疗三、生活方式及环境因素9. 您是否吸烟？□ 是□ 否10. 您吸烟的年限：□ 10年以下□ 10-20年□ 20-30年□ 30年以上11. 您的吸烟量：□ 少量（每天少于10支）□ 中量（每天10-20支）□ 大量（每天20支以上）12. 您家中是否有人吸烟？□ 是□ 否13. 您家中是否经常使用厨房油烟机？□ 是□ 否14. 您所在地区是否存在空气污染？□ 是□ 否四、家族史及心理因素15. 您是否有肺癌家族史？□ 是□ 否16. 您是否有其他癌症家族史？□ 是□ 否17. 您是否经常感到焦虑、抑郁？□ 是□ 否18. 您是否曾接受过心理治疗？□ 是□ 否五、治疗效果及预后19. 您的肺癌治疗效果：□ 完全缓解□ 部分缓解□ 无变化□ 加重20. 您的肺癌预后：□ 良好□ 一般□ 差21. 您认为影响肺癌治疗效果的主要因素有哪些？（可多选）□ 早期发现□ 治疗方式□ 个体差异□ 其他：（__________）感谢您抽出宝贵时间参与本次调查！请您在填写完毕后，将问卷提交至以下地址：（__________）祝您身体健康，生活愉快！。
肿瘤科出院病人的追踪记录表
肿瘤科出院病人的追踪记录表肿瘤科出院病人追踪记录表为了确保出院病人能够得到持续的关怀和治疗，本追踪记录表用于记录肿瘤科出院病人的相关信息及随访情况。
请医护人员根据实际情况填写以下内容。
一、基本信息1. 姓名：_______ 性别：_______ 年龄：_______2. 身份证号：_______ 联系电话：_______3. 家庭住址：_______4. 病历号：_______ 出院日期：_______5. 诊断结果：_______ 病种：_______二、治疗情况1. 手术：是/否手术日期：_______2. 放疗：是/否放疗日期：_______3. 化疗：是/否化疗日期：_______4. 靶向治疗：是/否靶向治疗日期：_______5. 免疫治疗：是/否免疫治疗日期：_______6. 其他治疗：_______三、随访情况1. 最近一次随访日期：_______ 随访方式：_______（门诊/电话/家庭访问）2. 体重：_______ kg 身高：_______ cm3. 生命体征：_______（血压/脉搏/呼吸等）4. 体力状况：_______（如：行走能力、日常生活能力等）5. 并发症：是/否并发症描述：_______6. 疗效评估：_______（如：病灶变化、症状缓解等）7. 药物使用情况：_______8. 心理状况：_______（如：焦虑、抑郁等）9. 社会支持：_______（如：家庭支持、朋友支持等）四、下次随访计划1. 预计下次随访日期：_______ 随访方式：_______（门诊/电话/家庭访问）2. 计划治疗：_______3. 注意事项：_______五、其他1. 特殊事件：是/否事件描述：_______2. 建议/意见：_______注：本追踪记录表主要用于记录出院病人的治疗效果、生活质量及心理状况，以便医护人员对病人进行针对性的关怀和指导。
请务必保持记录的真实性和准确性。
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肿瘤病人个案调查表
国标码□□□□□□病例编码□□□□
1.一般情况
1.1姓名：
1.2性别（1）男（2）女□
1.3 出生日期：年月日
1.4户籍（1）常住（2）暂住（满一年）□
1.5家庭住址：省市县区（乡镇）街道（行政村）居委会（自然村）
1.6民族（1）汉族（2）满族（3）蒙古族（4）回族（5）藏族（6）苗族（7）壮族
（8）维吾尔族（9）白族（10）其他
□□
1.7婚姻状况（1）未婚（2）已婚（3）离婚（4）丧偶
□
1.8文化程度（1）大学及以上（2）大中专（3）高中（4）初中（5）小学（6）文盲□
2.诊断情况
2.1诊断（部位）：
2.2首次出现症状日期□□□□□□□□
2.3首次就诊日期□□□□□□□□
2.4首次确诊日期□□□□□□□□
2.5确诊医院：
□□□□□□
2.6门诊号：
□□□□□□
2.7住院号：
□□□□□□
2.8确诊依据（1）病理（包括骨髓片）（2）脱落细胞（包括血片）（3）手术（4）内镜
（5）X线（包括造影）（6）cr （7）核磁共振（8）超声波（9）放射性核素扫描
（10）免疫（11）生化（12）临床
□□
2.9病理学类型：
□□
2.10确诊时的期别（1）有（2）无□
T- N- M （1）0-I期（2）Ⅱ期（3）Ⅲ期（4）Ⅳ期（5）无法判定□
3.治疗情况（1）已治（2）末治□
3.1经治医院
3.1.1手术医院：、、
3.1.2化疗医院：、、
3.1.3放疗医院：、、
3.2曾经治疗情况（1）手术（2）化疗（3）放疗（4）中药（5）免疫（6）介入
（7）其他（详细说明）：
□
3.3 目前治疗情况（1）手术（2）化疗（3）放疗（4）中药（5）免疫（6）介入
（7）其他（详细说明）：
□
3.4实施手术日期□□□□□□□□
3.5首次手术医院
□□□□□□
首次手术医院住院号
□□□□□□
首次手术性质（1）根治（2）姑息（3）残留（4）探查
□
3.6转移（1）有（2）无□
转移部位：、、
3.7复发（1）有（2）无□
日期第1次（年、月、日）□□□□□□□□
第2次（年、月、日）□□□□□□□□
第3次（年、月、日）□□□□□□□□
4. 小结：
调查者单位：调查者：
审查者：调查时间：年月日。