脑卒中溶栓治疗

静脉溶栓治疗推荐意见
（1）对缺血性脑卒中 发病3 h内(1级推荐， A级证据)和3～4．5 h (1级推荐，B级证据) 的患者，应根据适应 证严格筛选患者，尽 快静脉给予rtPA溶栓 治疗 使用方法：rtPA 0．9 mg／kg(最大剂量为 90 mg)静脉滴注，其 中10％在最初1 min内 静脉其余持续滴注1 h 用药期间及用药24 h 内应严密监护患者 (1级推荐，A级证据)
进展性脑卒中
• 定义及病因尚未清楚 • 一般指卒中发生后的一段时间内，神经缺损症状继
续加重的一个临床过程。
• 即可见于脑梗塞，也可见于脑出血。 • 急性脑缺血性脑卒中的SIP发生率16%~43%
进展时间（不确定）
• 早期进展性卒中：3d內 • 晚期进展性Biblioteka Baidu中：4d~7d
进展的指标
• 欧洲进展性卒中研究组（EPSS）：采用SSS评分认为上、
3-4.5h内rtPA静脉溶栓的适应症、禁忌症、和相对禁 忌症
适应症： 1、缺血性卒中导致的神经功能缺损 2、症状持续3-4.5h 3、年龄>=18岁 4、患者或家属签署知情同意书 禁忌症：同上（3h内静脉溶栓禁忌） 相对禁忌症： 1、年龄>80岁 2、严重卒中（NIHSS评分>25分） 3、口服抗凝药（不考虑INR水平） 4、有糖尿病和缺血性卒中病史
• (6)血管病变检查(Ⅱ级推荐)
诊断标准
• 1、急性起病 • 2、局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言
障碍等），少数为全面神经功能缺损。
• 3、症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性
病灶时），或持续24H以上（当缺乏影像学责任病灶时）
• 4、排除非血管性病因
• 5、脑CT/MRI排除脑出血
常 • 13、血糖<2.7mmol/L • 14、CT提示多脑叶梗死（低密度影>1/3大脑半球）
下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益 • 1、轻型卒中or症状快速改善的卒中 • 2、妊娠 • 3、痫性发作后出现的神经功能损害症状 • 4、近2周内有大型外科手术或严重外伤 • 5、近3周内有胃肠或泌尿系统出血 • 6、近3个月内有心肌梗死史
溶栓
（1）静脉溶栓：rtPA和尿激酶 （2）血管内介入治疗：动脉溶栓、桥接、机械取栓、血管 成形和支架术
3H内rtPA静脉溶栓
• 适应症： • 1、有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 • 2、症状出现<3小时 • 3、年龄>=18岁 • 4、患者或家属签注知情同意书
3H内rtPA静脉溶栓
• 禁忌症： • 1、近3个月有重大头颅外伤或卒中史 • 2、可疑蛛网膜下腔出血
• 3、近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺
• 4、既往有颅内出血 • 5、颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤 • 6、近期有颅内或椎管内手术 • 7、血压升高：收缩压>=180mmHg，或舒张压>=100mmHg • 8、活动性内出血 • 9、急性出血倾向，包括血小板计数低于100×109／L或其他情况 • 10、48 h内接受过肝素治疗(Al?Tr超出正常范围上限) • 11、已口服抗凝剂IRN>1.7或PT>1.5 s • 12、目前正在使用凝血酶抑制剂or Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异
患者选择推荐
• ● 实施血管内治疗前，尽量使用无创影像检查明确有无颅
内大血管闭塞（Ⅰ类推荐，A级证据）。 • ● 发病3 h内NIHSS评分≥9分或发病6 h内NIHSS评分≥7分 时，提示存在大血管闭塞（Ⅱa类推荐，B级证据）。 • ● 不推荐影像提示大面积梗死的患者进行血管内治疗（Ⅲ 类推荐，B级证据）。大面积梗死定义为CT或DWI影像的 ASPECTS评分<6分或梗死体积≥70 ml或梗死体积＞1/3 MCA供血区。确定梗死体积和半暗带大小的影像技术适用 于患者选择，与血管内治疗功能性预后相关（Ⅱa类推荐， B级证据）。 • ●单纯高龄的大血管闭塞患者可以选择血管内治疗（Ⅰ类 推荐，A级证据）。
• 降纤
• 介入治疗
机械取栓
• ● 机械取栓后，再通血管存在显著的狭窄，建议密切观察，
如TICI分级<2b级，建议行血管内成形术（球囊扩张和（或） 支架置入术）（Ⅱb类推荐，C级证据）。 • ●急性基底动脉闭塞患者应行多模态影像（CT或MRI）检 查，评估后可实施机械取栓，可在静脉溶栓基础上进行； 或者按照当地伦理委员会批准的随机对照血管内治疗试验 进行（Ⅱa类推荐，B级证据）。 • ●机械取栓应由多学科团队共同达成决定，至少包括一名 血管神经病学医师和一名神经介入医师，在经验丰富的中 心实施机械取栓（Ⅱa类推荐，C级证据）。 • ● 机械取栓的麻醉方案要个体化，尽全力避免取栓延迟 （Ⅱa类推荐，B级证据）。
机械取栓
• ● 推荐使用机械取栓治疗发病6 h内的急性前循环大血管闭塞性
• •
• •
卒中，发病4.5 h内可在足量静脉溶栓基础上实施（Ⅰ类推荐，A 级证据）。 ● 如有静脉溶栓禁忌，建议将机械取栓作为大血管闭塞的可选 择的治疗方案（Ⅰ类推荐，A级证据）。 ● 有机械取栓指征时应尽快实施（Ⅰ类推荐，A级证据）。有静 脉溶栓指征时，机械取栓不应妨碍静脉溶栓，静脉溶栓也不能延 误机械取栓（Ⅰ类推荐，A级证据）。 ● 机械取栓时，建议就诊到股动脉穿刺的时间在60～90 min， 就诊到血管再通的时间在90～120 min（Ⅱa类推荐，B级证据）。 ● 优先使用支架取栓装置进行机械取栓（Ⅰ类推荐，A级证据）； 可酌情使用当地医疗机构批准的其他取栓或抽吸取栓装置（Ⅱb 类推荐，B级证据）。
静脉溶栓治疗推荐意见
（2）没有条件使用 rtPA,且发病6h内的缺 血性脑卒中患者，如 不能使用rtPA可考虑 静脉给予尿激酶，应 根据适应证严格选择 患者 使用方法：尿激酶100 万—150万IU，溶于生 理盐水100—200m1， 持续静脉滴注30[nih， 用药期间应严密监护 患者(Ⅱ级推荐，B级 证据)
缺血性脑卒中溶栓治疗
处理 诊断和评估 病史体检
病史采集 体格检查 尽快进行
是否为脑卒中? 是缺血性还是出 血性脑卒中? 是否适合溶栓 治疗?
密切监护基本 生命功能 需紧急处理的 情况
实验室及影像检查选择
所有患者都应做的检查 1、平扫脑CT或MRI 2、血糖、血脂肝肾功能和电 解质 3、心电图和心肌缺血标志物 4、全血计数，包括血小板计 数 5、凝血酶原时间(Pr) 6、国际标准化比率(1NR)和活 化部分凝血活酶时间{APn) 7、氧饱和度 8、胸部X线检查（2010） 部分患者必要时可选择的检查 •毒理学筛查 •血液酒精水平 •妊娠试验 •动脉血气分析(若怀疑缺氧) •腰穿(怀疑蛛网膜下腔出血而 CT 未显示或怀疑脑卒中继发 于感染性疾病) •脑电图(怀疑痫性发作) •胸部X线检查（2014）
6h内rtPA静脉溶栓的适应症、禁忌症
适应症： 1、有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 2、症状出现<6h 3、年龄18-80岁 4、意识清楚or嗜睡 5、脑CT无明显早期脑梗死低密度改变 6、患者或家属签署知情同意书 禁忌症：同表（3h内静脉溶栓禁忌）
静脉溶栓的监护及处理
1、患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护 2、定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及结束 后2h内，每15min进行一次血压测量和神经功能评估；然后 每30min1次，持续6h；以后每小时1次直至治疗后24h 3、如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体 征恶化，应立即停用溶栓药物并进行脑CT检查 4、如收缩压>=180mmHg或舒张压>=100mmHg，应增加 血压监测次数，并给予降压治疗 5、鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应 延迟安置 6、溶栓24h后，给予抗凝药货抗血小板药物前应复查颅脑 CT/MRI
各种检查推荐意见
• (1)头颅平扫CT／MRI检查(I级推荐)。 • (2)在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT／MRI检查，排除
颅内出血(I级推荐)。
• (3)血液学、凝血功能和生化检查(I级推荐)。 • (4)心电图检查(I级推荐)，有条件时应持续心电监测(Ⅱ级推
荐)。
• (5)神经功能缺损量表评估病情程度(Ⅱ级推荐)。
溶栓
（1）静脉溶栓：rtPA和尿激酶 （2）血管内介入治疗：动脉溶栓、
桥接、机械取栓、血管成形
和支架术
血管内介入治疗
1、动脉溶栓 ●动脉溶栓开始时间越早临床预后越好（Ⅰ类推荐，B 级证据）。 ● 动脉溶栓需要在有多学科协作的急诊绿色通道及神 经介入条件的医院实施（Ⅰ类推荐，C级证据）。 ● 可以在足量静脉溶栓基础上对部分适宜患者进行动 脉溶栓（Ⅱa类推荐，B级证据）。发病6 h内的MCA供 血区的AIS，当不适合静脉溶栓或静脉溶栓无效且无法 实施机械取栓时，可严格筛选患者后实施动脉溶栓（Ⅰ 类推荐，B级证据）。 ● 急性后循环动脉闭塞患者，动脉溶栓时间窗可延长 至24 h（Ⅱb类推荐，C级证据）。
下肢运动、眼球运动、意识水平下降2分，或语言功能下降 3分，或死亡者即为进展性卒中
• 美国以NIHSS评分标准：评分下降2分或者3分，也有文献
要求4分
• 加拿大以CNS评分：认为发病48h内，评分降低1分为早期
进展性卒中
治疗措施
• 积极控制影响因素，改善一般状况：积极纠正高热、高糖
和脑水肿
• 抗血小板聚集 • 溶栓 • 抗凝