困难学生认定申请表
家庭经济困难学生申请认定表
影响 家庭 经济 状况 其他 信息
个人 承诺
1.家庭人均年收入
元。
2.家庭遭受自然灾害情况：
4.家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况
5.家庭成员失业情况
7.其他情况： 承诺内容：
□2.最低生活保障家庭学生 □4.孤残学生和残疾人子女 □6.家庭经济困难学生
。 3.家庭遭受突发意外事件
。6.家庭欠债情况
家庭经济困难学生认定申请表
（2019 —2020 学年）
学校:
年级:
班级:
学 生 基 本 情 况
家庭 成员 情况
姓名
身份证号码
详细通讯地址ຫໍສະໝຸດ 邮政编码 姓名年 与学生关系
龄
性别
出生年月 家庭人口
家长（监护人）手机号码 工作（学习）单位 职业
籍贯 住校 是 否 年收入（元） 健康状况
特殊 群体 类型
□1.建档立卡贫困家庭学生 □3.特困供养学生 □5.烈士子女
学生本人 （或监护 人）签字
。 。 。 。
年月日
义务教育阶段家庭经济困难学生认定表
资助工作 组意见
□ A.家庭经济特别困难 □ B.家庭经济困难 □ C.家庭经济一般困难 □ D.家庭经济不困难
组长签字：
（学校盖章）
年月日
注: 1.本表用于家庭经济困难学生的申请、认定，可复印。 2.承诺内容需本人手工填写“本入承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任”。 3.学生只填写申请表，认定表由资助工作组填写，禁止乱填。 4.已通过建档立卡系统比对认定的建档立卡学生无需填写此表。
填写家庭经济困难学生认定申请表
填写家庭经济困难学生认定申请表一、个人信息姓名：______ 学号：______ 专业：______ 年级：______联系电话：______ 邮箱：______ 身份证号：______二、家庭经济情况1. 家庭收入父亲：______ 元/年母亲：______ 元/年其他家庭成员：______ 元/年总收入：______ 元/年2. 家庭负担房贷/租金：______ 元/月学费/培训费：______ 元/年水、电、煤气费：______ 元/月交通费：______ 元/月饮食费：______ 元/月医疗费：______ 元/年其他费用：______ 元/年总支出：______ 元/年3. 家庭资产房产：______ 万元车辆：______ 万元存款：______ 万元其他资产：______ 万元总资产：______ 万元4. 家庭成员情况家庭人口：______ 人学龄子女人数：______ 人其他家庭成员：______ 人三、申请理由由于家庭经济困难，我希望通过申请家庭经济困难学生认定，以便获得相关的资助和帮助。
以下是我申请的理由：1. 家庭收入不稳定：父亲是一名农民工，经常受到季节性工作的影响，收入不稳定且较低；母亲是家庭主妇，没有稳定的收入来源。
2. 学费负担重：我所在的专业学费较高，对家庭经济造成了较大的压力。
父母为了供我上学，不得不缩减其他方面的开支，甚至借债。
3. 生活费用困难：除了学费，家庭还需要支付房租、水电费、交通费、饮食费等生活费用，但由于经济拮据，我们很难承担这些费用。
4. 医疗费用高：家中有长辈需要长期的医疗护理，并且需要购买昂贵的药物，这给家庭经济带来了很大的压力。
5. 缺乏其他资助渠道：除了向学校申请资助外，家庭没有其他的经济支持渠道，无法得到外界的帮助。
四、所需资助1. 学费资助：希望能够获得学校的学费减免或者奖学金资助，减轻家庭的经济负担。
2. 生活费资助：希望能够获得生活补助金，用于支付房租、水电费、交通费、饮食费等生活费用。
家庭经济困难学生认定申请表
一 学年
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
家庭人均 年收入
元
系班
所学专业
学号
在校联系电话
盲陈述申请认定理由
学生签字：年—月一日
注：可另附详细情况说明。特别困 难口
陈述理由
班级学生资助评议组组长签字：
年一月一日
B.家庭经济困难口
C.家庭经济一■般困 难口
D.家庭经济不困难□
认定决定
系学 生资 助工 作组 意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整为O
系级学生资助工作组组长签字：
年—月—0
家庭经济困难学生认定申请表
家庭经济困难学生认定申请表
一、申请人基本信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•学号：
•班级：
•联系电话：
•家庭地址：
二、家庭经济状况
1.家庭总收入情况：
–家庭总收入（人民币）：
–家庭成员总人数：
2.家庭负担情况：
–家庭每月固定支出（人民币）：
–家庭每月可支配收入（人民币）：
3.其他经济来源：
–是否有其他经济来源？（是/否）
–具体说明（如有）：
三、教育、就业情况
1.申请人教育情况：
–就读学校：
–就读年级：
–学习成绩排名：
2.父母教育情况：
–父母教育程度（最高）：
–父母就业情况：
3.家庭成员就业情况：
–家庭成员是否有就业？（是/否）
–具体说明（如有）：
四、申请理由
请简要说明家庭经济困难的具体原因，以及申请获得认定的理由：
五、其他说明
是否有其他需要说明的情况，请尽量具体描述：
六、申请人声明
我声明以上所填报的信息真实有效，如有提供虚假信息，愿意承担相关责任。
七、审核意见
审核人员：日期：
八、审批意见
审批人员：日期：。
家庭经济困难学生认定申请表
年月日
（加盖部门公章）
注：此表填写完整后和《学生家庭情况调查表》一并交评议小组评议认定。
C. 家庭经济不困难□
认定决定
院（系）意见
经认定评议小组推荐、院（系）认定工作组认真审核后，
□ 同意认定评议小组意见。
□ 不同意认定评议小组意见，调整为。
认定工作组Leabharlann 长签字：年月日（加盖院系公章）
学生工作部（处）
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实后，
□同意认定工作组意见。
□不同意认定工作组意见，调整为：。
附表2：
家庭经济困难学生认定申请表
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学 院
专 业
学号
年 级
班
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
民主评议
推荐档次
A.家庭经济困难 □
陈述理由
认定评议小组组长签字：年月日
B.家庭经济特别困难□
填困难学生认定申请表
填困难学生认定申请表一、个人信息姓名：性别：年龄：民族：就读学校：班级：联系电话：家庭住址：二、家庭情况1. 父亲姓名：年龄：文化程度：职业：工作单位：2. 母亲姓名：年龄：文化程度：职业：工作单位：3. 家庭成员人数：家庭年收入：家庭经济状况：三、学习情况1. 现就读学校：就读年级：学习成绩排名：是否曾获得奖学金：是否参加过学科竞赛：2. 学习动力及学习态度：学习兴趣：学习压力：3. 是否存在学习困难：学习困难的具体表现：是否接受过相关辅导或帮助：四、生活情况1. 是否独生子女：是否有兄弟姐妹：兄弟姐妹的就读情况：2. 家庭环境及生活条件：是否存在特殊生活困难：是否有长期慢性病或残疾家庭成员：五、申请理由请在此简要陈述申请困难学生认定的理由，并说明对个人学习、生活的影响。
六、申请材料请在以下空白处列出所需提交的申请材料，并在相应材料前打勾确认已准备齐全。
- 家庭收入证明- 学校成绩单- 奖学金证明- 相关辅导或帮助记录- 兄弟姐妹就读证明- 特殊生活困难证明- 长期慢性病或残疾证明七、申请人声明本人郑重声明所填写的以上信息真实、准确，并愿意承担由于信息不实造成的一切后果。
申请人签名：日期：以上是填困难学生认定申请表的内容，该表旨在了解学生的家庭背景、学习情况、生活情况以及申请理由，以便对困难学生进行认定并提供相应的帮助和支持。
申请人应如实填写个人信息，并准备好所需的申请材料。
同时，申请人还需要在申请人声明部分签字确认所填写信息的真实性和准确性。
填写该表的目的是为了确保资助和帮助资源能够精准地分配给真正需要帮助的学生，以提高帮助的效果和公平性。
学校和相关部门将根据申请表中提供的信息进行审核和认定，并根据学生的实际情况提供相应的支持，如资助金、学习辅导、心理疏导等。
填写申请表时，申请人应尽量详细地描述自己的家庭情况、学习情况和生活情况，以及申请困难学生认定的理由。
申请人可以附上相关的证明材料，如家庭收入证明、学校成绩单、奖学金证明等，以增加申请的可信度和成功率。
家庭经济困难学生认定申请表
学生本人基本情况
姓名号码
政治面貌
家庭人均
年收入
元
学院
专业
班级
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字：年月日
注：可另附详细情况说明。
民主评议
推
荐
档
次
A.特殊困难1级□
B.特殊困难2级□
评
议
小
组
意
见
评议小组组长签字：
年月日
C.一般困难1级□
D.一般困难2级□
（加盖部门公章）
注：需要申请认定家庭经济困难的学生必须如实填写本表。
E.家庭经济不困难□
认定决定
学院
认定
小组
意见
经评议小组推荐、学院认定小组认真审核后，
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在学院提请，本机构认真审核后，
□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日
家庭经济困难学生认定申请表
附件1
家庭经济困难学生认定申请表系院：班级
1.所有学生都要认真如实填写，所有选项不能空缺，勾选后，要在情况详细描述中填写详细情况没有的填无。
不得涂改。
2.城镇居民家庭成员收入所有家庭成员的工资及奖金、福利、津贴等；父母离异的，非共同生活方提供抚养费用的也要计算在收入之中。
农民种植收入=（农村居民种植总收入-家庭经营费用支出-税费支出-生产性固定资产折旧；其他收入类似。
若把兄弟姐妹算在家庭人口之中，如他们有收入，则也要把他们的收入计算在内。
家庭经济困难学生认定申请表(最新版)
学校：院系：专业：年级：班级：
基本情况
姓 名
性 别
出生年月
籍 贯
身份证号 码
家庭人口
手机号码
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
家长手机号码
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
特殊群体类型
原建档立卡贫困家庭学生：□是□否；最低生活保障家庭学生：□是□否；
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
个人承诺
承诺内容：
学生本人(或监护人)签字
注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。
2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”
特困供养学生：□是□否；孤儿：□是 □否；烈士子女：□是□否；
家庭经济困难残疾学生 ：□是 □否；残疾人子女：□是 □否；边缘易致贫困家庭学生：□是 □否；
因病因灾因意外事故等刚性支出较大或收入大幅度缩减导致基本生活出现严重困难家庭学生：□是 □否。
影响家庭经济
状况有关信息
Байду номын сангаас家庭人均年收入元。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
(最新)学生困难认定暨国家教育资助申请表
部门意见，调整为：
资助申请复核意见：
经校领导小组复核，同意 不同意 该同学获：
学前政府资助， 学前教育减免（部分减免）保教费，
家庭经济困难学生生活补助，国家助学金，普通高中减免学费。
资助金额：
元。并减免（部分减免）本学期保教费
元。
单位公章
年月日
注：1.本表供家庭经济困难学生申请国家教育资助时用，请如实填写。 2.在全国和 XX 省学生资助管理系统中查核不到对应信息的申助家庭，须随表提交困难证明材料。
建档立卡贫困家庭 低保家庭 残疾学生 孤儿 特困救助供养学生 学前曾获国家资助 义教曾获国家资助 高中（含中职）曾获国家资助
学校审核意见
学校资助管理部门 审核意见
困难认定审核意见：
经审查，本学年该同学 符合； 不符合 家庭经济困难学生认定条件；
认定困难等级为： 特别困难； 比较困难； 一般困难。
资助申请审核意见：
本专科教育学段 国家助学金：是，否 减免学费： 是，否 国家助学贷款： 是，否
-- 1 --
本学期申请国家教育资助项目
学前教育学段 学前政府资助：是，否 ； 学前教育减免（部分减免）保教费：是，否
义务教育学段 高中教育学段
（含中职）
家庭经济困难学生生活补助：是，否
国家助学金：是，否
普通高中减免学费：是，否
经审查，同意该同学申请：
学前教育政府资助， 学前教育减免（部分减免）保教费，
家庭经济困难学生生活补助， 国家助学金， 普通高中减免学费。
资助金额：
元。并减免（部分减免）本学期保教费
校复核意见
困难认定复核意见：
经校领导小组复核， 同意学校资助管理部门意见； 不同意学校资助管理
家庭经济困难学生认定申请表
民主评议
推荐档次
A. 家庭经济
一般困难 □
陈述理由
评议小组组长签字： 年月日
B. 家庭经济
比较困难 □
C. 家庭经济
特殊困难 □
D. 家庭经济
不困难 □
认定结果
学院
意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□ 同意评议小组意见。
□ 不同意评议小组意见。调整为。
工作组组长签字：
年月日
家庭经济困难学生认定申请表
学院：专业：班级：学号：
就读学历：□本科生□硕士生□博士生（相应地方打√）
基本情况
姓名
性别
出生年月
籍贯
身份证号码
家庭
人口
手机号码
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
家长手机号码
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
特殊群体类型
建档立卡贫困家庭学生：是否；最低生活保障家庭学生：是否；
学校学生资助管理机构意见
经学生所在学院提请，本机构认真核实，
□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
学费缓交申请、校园地助学贷款申请、家庭经济困难学生认定。
2.用于办理家庭经济困难学生认定时，需要正反面填写和打印。
3.用于办理学费缓交申请、校园地助学贷款申请时只需打印第一页即可。
4.个人承诺的承诺内容必须本人手抄填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”
特困供养学生：是否；残孤学生：是否；烈士子女：是否；
XX职业学院家庭经济困难学生认定申请表
羞本人基本情况
姓名
性别
出生 年月
民族
身份证号码
政治面 貌
家庭人均 年收入
元
系另IJ
专业
班级
家庭联系电话
联系电话及QQ号码
里陈述申请认定理由
学生签字：年—月—日
注：可另附详细情况说明。
民主评议
推荐档次
A.家庭经济一般困难口陈述理由Βιβλιοθήκη 评议小组组长签字：年—月—日
B.家庭经济困难口
负责人签字：
年一月一日
（加盖部门公章）
注：本表一式两份，一份留所在系存档，一份留资助中心存档。请用黑色笔认真填写，作为我 校认定困难等级的依据。
C.家庭经济特殊困难口
D.家庭经济不困难口
认定决定
院 （系）
意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审 核后，
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。调整
为O
工作组组长签字：
年一月一日
学 校 学 生 资 助 管 理 机 构 意 见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同 意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。调整为：
困难学生认定申请表
困难学生认定申请表一、个人信息申请人姓名： ______________性别： _____________出生年月： ___________身份证号码： ______________联系电话： ______________电子邮件： ______________家庭地址：_______________二、家庭情况1. 家庭成员人数： ______________2. 家庭经济状况：a) 申请人家庭的月收入总额： _____________b) 申请人家庭的年收入总额： _____________c) 家庭成员人均月收入： _____________d) 家庭成员人均年收入： _____________三、教育情况1. 目前就读学校： ______________2. 学生类型：（请打勾）a) 特殊教育需求学生（是/否）b) 低收入家庭学生（是/否）c) 双亲双职工学生（是/否）d) 农村学生（是/否）e) 流动人口子女（是/否）f) 其他（请注明）： ______________四、特殊困难情况1. 申请人是否存在以下情况：（请打勾，并在后面注明说明）a) 家庭成员患有严重疾病或残疾（是/否）说明： ______________b) 家庭成员遭受重大灾害（是/否）说明： ______________c) 孤儿或父母失踪（是/否）说明： ______________d) 家庭成员被刑事侵害（是/否）说明： ______________e) 家庭遭受其他特殊困难（请注明）说明： ______________五、其他情况请简要描述您认为对您的学习和成长有帮助的其他困难情况或特殊需求： _________________六、申请原因请简要阐述您申请困难学生认定的原因，并附上相关证明材料：_________________七、签名和日期申请人签名： ______________日期： ______________请将填写完整的申请表和相关证明材料提交至学校指定部门或办公室，我们将依据您的申请表和材料进行认定，并及时反馈结果。
家庭经济困难学生认定申请表
家庭经济困难学生认定申请表
基本
信息
学生姓名
性 别
出生年月
学 院
专 业
年 级
籍 贯
身份证号
家庭人口
联系电话
家长姓名
联系电话
家庭地址
家庭
成员
情况
姓名
年龄
称谓
职业
年收入
/元
健康
状况
特殊
群体
类型
建档立卡贫困家庭学生
□是 □否
最低生活保障家庭子女
□是 □否
特困供养学生
□是 □否
烈士子女
□是 □否
孤残学生
□是 □否
家庭经济困难残疾学生及残疾人子女
□是 □否
影响ห้องสมุดไป่ตู้
家庭
经济
状况
有关
信息
个人
承诺
学生本人（或监护人）签字
说明：承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”
家庭经济困难学生认定申请表
民主评议
推荐等级
□A．家庭经济特殊困难
陈述理由
认定评议小组组长签字：
年月日
□B．家庭经济一般困难
□C．家庭经济不困难
认定决定
学院意见
经评议小组推荐、本学院认真审核后，
□ 同意评议小组意见。
□ 不同意评议小组意见，调整为。
工作组组长签字：
年月日
（加盖学院公章）
学校学生资助管理中心意见
经学生所在学院提请，资助中心认真核实，
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
特殊群体类型
脱贫家庭学生（原建档立卡学生）：□；城乡低保学生：□；特困救助学生：□；
孤儿学生：□；烈士子女：□；残疾学生：□；残疾人子女：□
申请资助项目
国家励志奖学金：□国家助学金： □
□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见，
调整为。
负责人签字（章）：
年月日
（加盖学生资助管理中心公章）
学校审核意见
年月日
（加盖学校公章）
(此表一式一份，正反面打印)
□4.除本人外，家中另有1人在普通高中以上就读；
□5.除本人外，家中另有1人在义务段学校、中指学校或幼儿园就读。
诚信守诺
作为一名新时代的大学生，作为一位诚实守信的公民，为保证国家对家庭经济困难学生资助资源的合理、有效使用，我自愿向学校郑重承诺：我所陈述的家庭经济困难状况属实，所提供的相关材料真实可信，并同意接受学校、老师和同学的监督、核实。若所陈述内容及提供材料虚假，一经核实，将自动放弃在校期间的各种评优、获奖和资助机会，并同意学校追回以前在校获得的各类资助款项且承担相应责任。
家庭经济困难学生认定申请表
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
个人承诺
承诺内容：我承若以上填写信息真实有效，对填写内容的真实性负责。（请监护人或者人(或
监护人)
签字
年月日
注：1.本表用于《湖北省家庭经济困难学生认定工作实施办法》第九条规定的第七类学生。
2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
湖北省家庭经济困难学生认定申请表
学校：年级：班级：
基本情况
姓名
性别
出生年月
籍贯
身份证号码
家庭人口
手机号码
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
家长手机号码
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入:元。
家庭遭受自然灾害情况:。家庭遭受突发意外事件：。
家庭经济困难学生认定申请表
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
备注：如学生家庭所在地乡镇或街道民政部门已开具困难证明，该栏可以不填。此表院部存档。
附件1：
XX学院学生及家庭情况调查表
院（部）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残
Hale Waihona Puke □是□否单 亲□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
(2023版)家庭经济困难学生认定申请表(样表)
家庭经济困难学生认定申请表
学校：院系：专业：年级：班级：
基本情况姓 名性来自别出生年月籍 贯
身份证号 码
家庭人口
手机号码
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
家长手机号码
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
特殊群体类型
脱贫家庭学生：□是否；脱贫不稳定家庭学生：□是否；
3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”
最低生活保障家庭学生：□是□否；低保边缘人口：是□否；特困供养学生：□是□否；
孤儿：□是否；事实无人抚养儿童：□是 □否；烈士子女：□是□否；
家庭经济困难残疾学生：□是 □否；残疾人子女：是 □否；边缘易致贫家庭学生：□是□否；
因病因灾因意外事故等刚性支出较大或收入大幅缩减导致基本生活出现严重困难家庭学生：□是 □否。
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入元。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
个人承诺
承诺内容：
学生本人(或监护人)签字
注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。
2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
其他其他家庭经济困难学生
□1.家庭人均年收入：元。
□2.家庭遭受自然灾害情况：。
□3.家庭遭受突发意外事件：。
□4.家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
□5.其它情况：
。
（注：1.请按实际情况勾选，并注明相应情况；2.家庭成员因重大疾病导致家庭经济困难的，提交医院诊断书和缴费票据（复印件）等；其它原因的，请尽可能提供相应的印证资料）
。
学校负责人签字：
（加盖学校公章）
年 月 日
申请资助项目及标准
□1.寄宿生生活补助小学1250元生/年（每学期625元）初中1500元生/年（每学期750元）
□2.非寄宿生生活补助 小学625元生/年（每学期312.5元）初中750元生/年（每学期375元）
个人
承诺
承诺内容：
（注：本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”）
附件1
新疆维吾尔自治区城乡义务教育阶段家庭经济困难
学生认定申请表
学校：年级：班级：
学生
基本
情况
姓名
性别
出生年月
身份证
号码
家庭
人口
详细通
讯地址
户口性质
□城镇 □农村
家长手机号码
家庭
成员
情况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
特殊
群体
类型
□1.建档立卡家庭学生□2.残疾学生 □3.城乡低保家庭学生□4.农村特困救助供养学生 □5.孤残学生□6.烈士子女 □7.残疾人子女□8.其他家庭经济困难学生
三进两联一交友老师签字：
年 月 日
校级
认定
意见
经学生所在年级提请，本机构认真核实并公示个工作日后，
□同意班级和年级评议小组意见，该生符合义务教育阶段家庭经济困难学生生活补助资助条件。
□不同意班级和年级评议小组意见。建议调整为：；
调整理由：。
□不同意班级和年级评议小组意见，该生不符合义务教育阶段家庭经济困难学生生活补助资助条件。理由：
学生本人
（或监护人）
签字
年月日
班级
评议
建议
A.家庭经济特别困难□
B.家庭经济困难□
C.家庭经济一般困难□
D.家庭经济不困难□
陈述理由：
班级评议小组组长签字：
年 月 日
院（系、
年级）
意见
经评议小组推荐、本年级认真审核后，
□同意班级评议意见。
□不同意评议小组意见。建议调整为：；
调整理由：。
年级评议小组组长签字：