四川省护理文书书写规范解读(修改版) 2018.03

四川省护理文书书写规范
基本要求
第六条 护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全 名，签名要清晰、可辨。实习、试用期护士书写的护理文件，应当经过在本医 疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。进修护士应当由接收进修的医疗机 构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文件。
修改为：护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应注册护士签名。 实习护士、试用期护士书写的护理文书，应当经过本医疗机构注册的护士审 阅、修改并签名。进修护士由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后 书写护理文书。
四川省护理文书书写规范
基本要求
第二条 护理文件书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔。
修改：护理文书书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水。计算 机打印的病历应当符合病历保存的要求。
原卫生部2010年《病历书写基本规范》 （卫医政发〔2010〕11号文
四川省护理文书书写规范
基本要求
第三条 护理文件书写应当使用中文和医学术语，通用的 外文缩写可以使用。 修改为：护理文书书写应当使用中 文，通用的外文缩写 和无正式中文译名的症状、体征、
王玉琼、王琼莲、李 渠、 温晓平、 唐佳玉、杨小梅
郑思琳、李淑琴、杨 彬、 何琳、李君慧、李晓莉
何梅、刘丽黎、李玉莲、 毛晓清、 毛崇秋、陈光琼
张义辉、肖静蓉、陈晓蓉、 宁 宁、马智群、朱建军
四川省护理文书书写规范
修订主要内容
四川省护理文书书写规 范（试行）
护理文书书写要求与格 式
急诊护理文书书写要求 与格式
修改为：体温正常每日测量1-2次。新入院患者、发热患者（体温﹤ 39℃ ）、危重患者、手术后患者每日测量4次体温，连续测量3天高热（体 温 39℃及以上）或体温不升患者每日测量6次，体温恢复正常后再连续测 量 3天，患者病情变化，随时测量。
四川省护理文书书写规范
体温单
4. 异常情况处理
体温不升 体温低于35℃，在35℃线处用蓝笔划一蓝点，并 在蓝点处向下划一蓝箭头表示，长度不超过2小格，并与相邻的 温度相连。
四川省护理文书书写规范
基本要求
第十一 电子病历书写要求： （4）电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护
制度与标准。 严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子 病历。
四川省护理文书书写规范
体温单
体温单用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况， 如出入院、手术（分娩）、转科或死亡时间、出入液量、 血压、体重等。
四川省护理文书书写规范
基本要求
第十一 电子病历书写要求： （2）医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成
书写、审阅、修改等操作并予以确认后，系统应 当显示医务人员姓名及完成时间。
四川省护理文书书写规范
基本要求
第十一 电子病历书写要求： （3）电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权
限和时限。 ➢ 试用期护士、实习护士记录的病历，应当由具有本医疗
14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数 作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
四川省护理文书书写规范
体温单
（四）在40℃－42℃间相应时间格内，用红墨水笔纵 行顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡 时间。如“入院于九时三十分”。
修改为：40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔纵向 顶格填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死 亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制， 精确到分钟
四川省护理文书书写规范
基本要求
第一条 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 修改为： 护理文书书写应客观、真实、准确、及时、完整、 规范。
➢原卫生部2010年《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号文） ➢原卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫 办医政〔2010〕125号文）
四川省护理文书书写规范
主要内容
2.护理文件包括体温、护理记录单（一般病人护理记录单、 危重病人护理记录单）、手术护理记录单。
修改为：护理文书包括体温单、医嘱单、护理记录、手术 安全核查记录、手术清点记录等。
原卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书 的通知》（卫办医政〔2010〕125号文）
修改为： 护理文书是医疗文件的重要组成部分，是护士记录患 者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料， 具有法律效力，应严肃认真，妥善保管。
➢ 此次除了书写规范外，还增加了一些专科护理文书的书写内容，用 护理文书内涵更宽泛，更符合实际 ➢ 原卫生部办公厅在“医疗机构推行表格式护理文书的通知”中 ➢ 参考安徽、天津等省也是用的“护理文书” ➢ 结合了国家对病历保管的相关要求
修改为：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住 院病历号 均使用正楷字体书写
原卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》
（卫办医政〔2010〕125号文） （体温单填写说明）
四川省护理文书书写规范
体温单
（二）填写“日期”栏时，每页第一日应填写年、月、日，其余6天只填写 日期。如在6天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写年、月、日 或月、日。 修改为：一般项目栏包括日期、住院天数、手术后天数等。 日期：住 院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2011－ 01－01）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26 或01-01），其余只填写日期。 （一月不应写为“元月”，而应表述 为01-08）。
疾病名称等可以使用 外文。
原卫生部2010年《病历书写基本规范》 （卫医政发〔2010〕11号文
四川省护理文书书写规范
基本要求
第四条 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通 顺
，标点正确，不留空行。在书写过程中出现错字（句）时，应当 用同 色笔双线横行划在错字（句）上，就近写上正确字（句）并签 名，不 得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
四川省护理文书书写规范
基本要求
第七条 除体温单上患者入、出院时间及分娩时间外，护理 文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制 记录。（新增）
➢原卫生部2010年《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号文） ➢原卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办 医政〔2010〕125号文）
修改为：体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情 况，分为 眉栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项 目栏
原卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书 的通知》（卫办医政〔2010〕125号文）
四川省护理文书书写规范
体温单
与前面的总体书写要求重复
（一）体温单眉栏：姓名、科别、床号、住院病历号、日 期、手术（分娩）后日数均用蓝黑墨水、碳素墨水笔填 写
重症监护室护理文书书 写要求与格式
手术室护理文书书写要 求与格式
妇产科护理文书书写要 求与格式
儿科护理文书书写要求 与格式
2003版《四川省护理文件书写规范》
四川省护理文书书写规范
主要内容
1. 护理文件是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情，对病人住 院期间护理过程的客观记录。
各级医疗机构的需要
四川省护理文书书写规范
修订背景
规范临床护理记录 指导临床护理工作
目的
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四川省护理文书书写规范
修订依据
原卫生部2010年《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号文） 原卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办
四川省护理文书书写规范
体温单
（三）填写“手术（分娩）后日数”时，以手术（分娩）次 日为第一日，依次填写至14天为止。如在14天内行第二 次手术，则不需填完14天，而在第二次手术的次日用1 ／2表示第二次手术后第一日，再填写至14天。三次以 上手术以此类推。
修改为： 住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写
修改为：护理文书书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，
表述准确，语句通顺，标点正确。护理文书书写过程中出现错字时， 应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间， 修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上 级护士有审查修改下级护士书写护理文书的责任。
原卫生部2010年《病历书写基本规范》 （卫医政发〔2010〕11号文
四川省护理文书书写规范
基本要求
第八条 对需取得患者书面同意方可进行的护理活动应当由 患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力 时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应 当由其授权的人员签字。（本条新增）
原卫生部2010年《病历书写基本规范》 （卫医政发〔2010〕11号文
四川省护理文书书写规范
省护理学会印刷发放
四川省护理文书书写规范
专家分组情况
修订内容 规范组
组长 温贤秀/余元星
急诊组
胡秀英/李锐
妇产科组
罗碧如/张安琴
儿科组
黄敏/陈先云
手术室组
成翼娟/宋锦平
重症监护组
蒋运兰/胡定伟
参与专家
李继平、赵佛容、林代琼、 蒋文春、 何述萍、袁丽、陈晓霞
刘素蓉、吴丽琼、杨 莉、 钟 萍、 胡盛琳、曾素兰
机构执业资格的上级护士审阅、修改并予确认。
➢ 上级护士审阅、修改、确认电子病历内容时，电子病历 系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的 操作时间和操作人信息。
四川省护理文书书写规范
基本要求
第十一 电子病历书写要求： （4）电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护
制度与标准。 严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子 病历。
修改为：体温低于35℃时，为体温不升，应在35℃线以下相应 时间纵格内填写“ 不升“，与前后体温不相连。
四川省护理文书书写 规范解读
四川省护理质量控制中心 温贤秀
1 护理文书修订的背景
主
1 护理文书修订的依据
要
3 护理文书修订的方法
内
4 护理文书修订的主要内容
容
四川省护理文书书写规范
修订背景
原卫生部2010年下发了《病历书写基本规范》（卫医政 发〔2010〕11号文）
四川省未修改更新，仍是2003年制订的《四川省护理文件 书写规范（试行）》川卫办发〔2003〕155号文发布
医政〔2010〕125号文） 原卫生部《2011年医院等级评审标准》 《医疗机构病历管理规定》（2013年版） 《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发【2017】）8号
四川省护理文书书写规范
修订方法
专人负责起草 组织相关专业专家讨论修订 省质控中心专家分组讨论修订二次 形成《四川省护理文书书写规范（试行）》上报省卫计委 和
基本要求
第九条 因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的， 当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记， 记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间 和 补记时间。
四川省护理文书书写规范
基本要求
第十条 严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏病历。 （新增）
《电子病历应用管理规范（试行）》 （国卫办医发【2017】）8号
四川省护理文书书写规范
基本要求
第十一 电子病历书写要求（新增）
（1）有条件的医疗机构电子病历系统可以使用电子签名进行 身份认证，可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的 法律效力。“可靠的电子签名”是指符合《电子签名法》 第十三条有关条件的电子签名。
➢《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发【2017】）8号 ➢中华人民共和国电子签名法（2015年修正）
Baidu Nhomakorabea
四川省护理文书书写规范
体温单
入院时间:入院于x时x分，例如入院于八时四十分 手术: 只写“手术” 转科时间:转入于x时x分 （由转入科室填写） 分娩时间：分娩于x时x分 出院时间：出院于x时x分 死亡时间：死亡于x时x分
四川省护理文书书写规范
体温单
2. 体温符号：
口温以蓝“●”表示， 腋温以蓝“×”表示， 肛温以蓝“○”表示。
四川省护理文书书写规范
体温单
3. 体温描记
按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃ －42℃之间，相邻温度用蓝线相连。
四川省护理文书书写规范
体温单
4.体温监测频次
➢ 新入院病人每日至少测量3次体温，危重病人、手术后病人每日至少测量4 次体温，连续测量3天，根据病情变化，随时测量。高热病人每日至少测量 6次体温。体温正常后连续测量3天。一般病人每日常规测量2次体温。