四川省护理文书书写规范解读(修改版) 2018.03
四川省护理文件书写规范
护 理 文 件 书 写《护理文书书写规范及管理规定》基本原则与要求一、基本原则 1. 符合《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求； 2. 符合临床基本的诊疗护理常规和规范； 3. 有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷； 4. 做到客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情的动态变化，有利于促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料； 5. 融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术水平； 6. 规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生；二、书写要求 1. 护理文书是用于记录各项护理活动及护理人员对病人病情观察情况的客观记录，具有客观性、真实性，不能推测。
2. 护理文书一律使用蓝黑墨水或碳素墨水书写（不分白天、晚上）。
3. 护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线划线，在划线的错字上方签全名，应保持原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
4. 护理文书应当使用中文和医学术语或中医术语。
通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5. 护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应的护士签名。
实习护士、试用期护士书写的病历，应当经本科室执业护士审阅、修改、注明日期并签名。
6. 因抢救危重患者，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。
7. 日期用公历年，时间用北京时间记录（如：日期2007.6.17，时间8am ,4pm,0am）。
文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定的计量单位（米m 厘米cm 毫米mm 微米um 升L 毫升ml 公斤kg 克g 毫克mg 微克ug）。
护理文书书写规范各项记录均应正确、及时，一律用红、蓝黑墨水书写，并须保持整洁，均应填明年、月、日。
签名要写全名，字体必须端正清楚、容易辨认。
护理文书书写规范
护理文书书写规范护理文书是医护人员记录患者诊疗过程和护理情况的重要工具，其书写规范直接关系到患者的医疗质量和医疗安全。
因此，护理文书的书写规范至关重要。
下面将从护理文书的书写内容、格式和注意事项等方面详细介绍护理文书的书写规范。
一、护理文书的书写内容1. 护理记录：护理记录是医护人员对患者护理情况的详细记录，包括患者的基本信息、病情观察、护理措施、药物使用等内容。
护理记录应真实准确，不得随意涂改或删除已有内容。
2. 护理评估和计划：护理评估是医护人员对患者病情和护理需求的综合评估，护理计划是根据护理评估结果制定的针对性护理计划。
护理评估和计划应结合患者实际情况，具体详细，目的明确。
3. 护理执行：护理执行是医护人员根据护理计划实施的护理措施，包括给药、输液、换药等一系列护理操作。
护理执行记录应准确完整，标志清晰，操作规范。
4. 护理效果评价：护理效果评价是对护理措施的实际效果进行评价，包括疗效、患者满意度等内容。
护理效果评价应客观真实，具体量化，能够反映护理的实际效果。
二、护理文书的书写格式1. 护理文书应使用规范的护理记录本或纸质文书，书写应整洁清晰，字迹工整，不得有涂改和划改现象。
2. 护理文书应按照时间顺序编写，每次护理操作都应有具体日期、时间和操作人员的签名，并注明患者姓名、年龄等基本信息。
3. 护理文书内容应简明扼要，重点突出，必要时可以使用符号、缩写等简化书写。
4. 护理文书的页眉应标注患者姓名、病历号等信息，页脚应标注文书的页数，确保文书的完整和顺序性。
三、护理文书的书写注意事项1. 护理文书应及时完成，对于重要护理操作和观察结果应立即记录，不得拖延。
2. 护理文书的内容应真实准确，不得夸大或隐瞒事实，不得私自涂改或篡改已有内容。
3. 护理文书应保密存档，不得随意泄露患者隐私信息，确保患者信息的安全性和保密性。
4. 护理文书应经常复核和审核，发现错误应及时更正，确保文书的准确性和可靠性。
四川省护理文件书写规范
四川省护理文件书写规范一、书写基本要求护理文件是病历的重要组成部份，是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录。
护理文件包括体温单、护理记录单 (普通病人护理记录单、危重病人护理记录单)、手术护理记录单。
护理文件书写基本要求是：(一) 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
(二) 护理文件书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔。
(三) 护理文件书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。
(四) 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，应当用同色笔双线横行划在错字 (句)上，就近写上正确字 (句)并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。
(五) 护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。
实习、试用期护士书写的护理文件，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。
进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文件。
(六) 因抢救急危病人，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后 6 小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。
二、体温单体温单用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况，如出入院、手术(分娩)、转科或者死亡时间、出入液量、血压、体重等。
(一) 眉栏各项：姓名、科：别、床号、住院病历号、日期、手术(分娩)后日数均用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写。
(二)填写“日期”栏时，每页第一日应填写年、月、日，其余 6 天只填写日期。
如在 6 天中遇到新的年度或者月份开始时，则应填写年、月、日或者月、日。
(三) 填写“手术 (分娩)后日数”时，以手术 (分娩)次日为第一日，挨次填写至 14 天为止。
如在 14 天内行第二次手术，则不需填完 14 天，而在第二次手术的次日用 1／2 表示第二次手术后第一日，再填写至 14 天。
三次以上手术以此类推。
(四) 在 40℃—42℃间相应时间格内，用红墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡，除手术外均写时间。
护理文书书写规范(包含电子护理文书)解读
■
记录日期统一采用公历制 ， 按“年、
月 、 日 ”顺序书写； 时间记录采用24小时
计时制 。如2014. 1. 10 16 :00
■ 护理记录中出现的数字均用阿拉伯数字 书写 ， 不要用汉字 。但护理级别应用汉字， 如二级护理。
■ 护理文书应当按照规定的内容 书写 ， 书写人员应当签全名。
■ 实习 、进修 、未注册护士书写的记录要 有有资质的带教护士审阅 、修改并复签名
资料 ， 是护士在医疗护理活动中唯一 的举证资料 。在医
疗疗纠纠纷纷中中护护士士会会因因为为记记录录上上的的差差错错或或缺缺陷陷，， 而而承承担担相相应应
的法律责任。
要求归入病历的护理文书
■ 体温单 ■ 医嘱单 ■ 护理评估单、 ■ 患者入院告知书 ■ 健康宣教单 ■ 护理记录单 ■ 手术护理记录单 、手术病人交接记录单 ■ 风险评估单 ■ 产程观察记录单 、产程图 、新生儿记录（ 一 ）（二） 、分娩记录单
■ 体温单电子录入： 只要录入数据准确完整 ， 自动 生成体温单；
■ 电子体温单整体录入 ， 省时省力；
■ 异常体温提醒：在其他选项 ，输入最近3天内 37.5℃以上 ， 点击查询 ， 即可自动搜索出异常体 温； 但不能搜索出正常范围内的体温 ， 不能作为 挑体温的依据。
■ 每周需测录1次体重；
■ 有过敏史或药物过敏者填写药物名称 ， 2种以上 药物过敏者填多种药物； 皮试过敏也要在相应日 期药物过敏栏填写药物名称 ， 并在床尾悬挂警示 标示！
4 、 “血压 ”栏的书写规范：
■ （ 1） 填写实际测得的患者血压 ， 以“mmHg”为 单位 ， 填写阿拉伯数字 。例如 :收缩压120mmHg 、 舒张压80mmHg ，记为“ 120/80 ”， 不要带单位。
四川省护理文书书写规范解读(修改版) 2018.03
第九条 因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的， 当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记， 记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间 和 补记时间。
四川省护理文书书写规范
基本要求
第十条 严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏病历。 （新增）
《电子病历应用管理规范（试行）》 （国卫办医发【2017】）8号
疾病名称等可以使用 外文。
原卫生部2010年《病历书写基本规范》 （卫医政发〔2010〕11号文
四川省护理文书书写规范
基本要求
第四条 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通 顺
，标点正确，不留空行。在书写过程中出现错字（句）时，应当 用同 色笔双线横行划在错字（句）上，就近写上正确字（句）并签 名，不 得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
省护理学会印刷发放Fra bibliotek四川省护理文书书写规范
专家分组情况
修订内容 规范组
组长 温贤秀/余元星
急诊组
胡秀英/李锐
妇产科组
罗碧如/张安琴
儿科组
黄敏/陈先云
手术室组
成翼娟/宋锦平
重症监护组
蒋运兰/胡定伟
参与专家
李继平、赵佛容、林代琼、 蒋文春、 何述萍、袁丽、陈晓霞
刘素蓉、吴丽琼、杨 莉、 钟 萍、 胡盛琳、曾素兰
修改为：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住 院病历号 均使用正楷字体书写
原卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》
（卫办医政〔2010〕125号文） （体温单填写说明）
四川省护理文书书写规范
体温单
（二）填写“日期”栏时，每页第一日应填写年、月、日，其余6天只填写 日期。如在6天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写年、月、日 或月、日。 修改为：一般项目栏包括日期、住院天数、手术后天数等。 日期：住 院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2011－ 01－01）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26 或01-01），其余只填写日期。 （一月不应写为“元月”，而应表述 为01-08）。
四川省护理文书书写规范(试行)
目录四川省护理文书书写规范（试行）护理文书书写要求与格式一、护理记录单 (12)二、患者转运交接记录单 (12)三、院前急救记录单 (13)四、急诊抢救护理记录单 (14)五、急诊观察护理记录单 (14)六、手术安全核查表 (15)七、手术护理记录单 (16)八、手术清点记录单（16）九、ICU危重患者护理记录单 (17)十、产程观察记录单 (18)十一、产科护理记录单 (18)十二、新生儿护理记录单（产科） (19)十三、新生儿入院护理评估单（儿科） (19)十四、新生儿护理记录单（儿科） (20)十五、儿科入院护理评估单 (20)十六、儿科护理记录单 (21)表1护理记录单 (22)表2患者转运交接记录单 (23)表3院前急救记录单 (24)表4急诊抢救护理记录单 (25)表5急诊观察护理记录单 (26)表6手术安全核查表 (27)表7手术护理记录单（一） (28)表8手术护理记录单（二） (29)表9手术清点记录单 (30)表10ICU患者护理记录单（一） (31)表11ICU患者护理记录单（二） (32)表12产程观察记录单 (33)表13分娩记录单 (34)表14产科护理记录单 (35)表15新生儿护理记录单（产科） (36)表16新生儿交接记录单 (37)表17新生儿入院护理评估单 (38)表18新生儿护理记录单（一） (39)表19新生儿护理记录单（二） (40)表20儿科入院护理评估单 (41)表21儿科护理记录单（一） (42)表22儿科护理记录单（二） (43)附1儿童压疮风险评估表（Braden Q评分法） (44)附2住院儿童跌倒风险量表 (45)附3新生儿皮肤风险评估表（NSRAS） (46)四川省护理文书书写规范（试行）为规范我省医疗机构护理文书书写行为，提高护理文书书写质量，根据原卫生部2010年《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号文）、《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发【2017】）8号、原卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政〔2010〕125号文）、原卫生部《2011年医院等级评审标准》及《医疗机构病历管理规定》（2013年版）等相关要求，结合当前医疗机构管理要求和医疗护理质量面临的新形势，制定我省《护理文书书写规范》。
四川省护理文件书写规范解读
护理记录单
• 大手术后的病人根据术后情况随时记录，至少连 续记录2-3天。手术当天应重点记录手术时间、麻 醉方式、手术名称、病人返回病房的时间及情况， 麻醉清醒时间、伤口情况、引流情况、镇痛药使 用情况，详细记录生命体征变化情况及出入液量。
修改为：手术患者应记录术前准备完成情 况、麻醉方式、手术名称、病人返回病房 的时间、麻醉清醒状态、生命体征、疼痛 评分、伤口情况、术后体位、引流情况、 术后医嘱执行情况等，病情变化随时记录。
修改为：护理记录是指护士根据医嘱和病 情对患者住院期间护理过程的客观记录， 护理记录适用于所有住院患者，特别是病 危、病重，病情不稳定需要监护及观察的 患者。
护理记录单
• 1，根据病人病情决定记录单频次，病情变化随时记录。 病情稳定的一级护理病人每日至少记录一次；病情稳定的 二、三级护理病人每周至少记录1-2次。 • 2、新入院病人当天要有记录，急诊入院患者当天每班要 有记录。急诊入院的病人根据病情至少记录2天。 • 3、一般手术病人手术前、手术当天、术后第一天要有记 录。
Thank you!
ห้องสมุดไป่ตู้
基本要求
• 第四条 护理文件书写应当文字工整、字迹清晰、表述准 确，语句通顺，标点正确，不留空行。在书写过程中出现 错字（句）时，应当用同色笔双线横行划在错字（句）上， 就近写上正确字（句）并签名，不得采用刮、粘、涂等方 法掩盖或去除原来字迹。
修改为：护理文书书写应规范使用医学术语，文字工整、字迹清晰、表 述准确，语句通顺，标点正确，不留空行。护理文书书写过程中出现错 字时，应当用双线横行划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改 时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。 上级护士有审查修改下级护士书写护理文书的责任。
护理文书书写规范(四川)
• 6、临时医嘱单执行者签名栏内必须由执行 医嘱护士签名并注明执行时间。
• 7、长期备用医嘱（prn医嘱）：有效时间在
24小时以上，医师注明停止时间后即失效。
长期备用医嘱每次执行时应由医师在临时
医嘱单上记录医嘱内容，护士每次执行后
应在临时医嘱单上记录执行日期、时间并
签名。
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医嘱单
• （二）医嘱处理要求 • 1.计算机医嘱处理要求 • （1）处理医嘱前首先查对医嘱，如医嘱类
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书写基本要求
• 8、对需取得患者书面同意方可进行的护理 活动应当由患者本人签署知情同意书。患 者不具备完全民事行为能力时，应当由其 法定代理人签字；患者因病无法签字时， 应当由其授权的人员签字。
• 注：根据民法第十一条 十八周岁以上的公 民是成年人，具有完全民事行为能力，可 以独立进行民事活动，是完全民事行为能 力人。十六周岁以上不满十八周岁的公民， 以自己的劳动收入为.主要生活来源的，视 8
• 1、长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院
病历号（或病案号）、页码、起始日期和
时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、
医师签名、执行时间、执行护士签名。临
时医嘱单内容包括医嘱日期、时间、临时
医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护
士签名的。
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医嘱单
• 5、手术、分娩、转科时，应标明“术后医 嘱”、“分娩医嘱”、“转科医嘱”。
在相应时间栏内；如不能补测，则在体温单呼吸栏内注明
“外出” ；如患者拒测体温，则在呼吸栏内注明“拒测”。
外出、拒测患者的体温、脉搏. 、呼吸前后不连线。
16
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体温单
• （7）体温正常每日测量1—2次。新入院患 者、发热患者（体温低于39℃）、危重患 者、手术后患者每日测量4次体温，连续测 量3天；高热（体温39℃及以上）或体温不 升患者每日测量6次，体温恢复正常后再连 续测量3天，患者病情变化，随时测量。
护理文书书写规范2018.2.27最终
护理文书书写规范（2018年2月26日第三次修订）护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。
包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。
基本要求：1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。
不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
一、体温单1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。
2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。
3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。
4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。
在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。
若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”。
将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写在手术后天数栏内，依此类推。
5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。
6、诊断变更：用铅笔划一箭头后书写新的诊断，在次周按新的诊断写。
如诊断较多，写2个主要诊断。
2018新版护理文书书写规范课件及实例
持续改进与提高
培训内容：针对护理文书书写规范进行培训，包括文书的重要性、书写要求、常见问题等。
考核标准：制定详细的考核标准，对护理人员的文书书写进行评估和反馈。
持续改进：根据考核结果和实际应用情况，对培训内容进行持续改进，提高护理人员的书写水 平。
激励机制：建立激励机制，鼓励护理人员积极参与培训和考核，提高其文书书写规范化的自觉 性和主动性。
感谢您的观看
和作用
实例三：护理记录书写规范
记录内容：患者病情变化、护理措施及效果 记录频次：根据病情需要，及时记录 记录要求：客观、真实、准确、及时、完整 记录格式：按照护理文书书写规范格式进行书写
实例四：出院护理评估单书写规范
评估内容：包括患 者基本信息、病情 状况、护理效果等
书写要求：信息 完整、准确，语 言简洁明了
文字：清晰、简练、规范， 不得涂改
字体：使用规定的字体，不 得随意更改
书写规范的内容要求
文字规范：书写 清晰、工整、无 错别字。
格式规范：按照规 定的格式书写，包 括标题、正文、页 码等。
内容规范：内容准 确、完整、条理清 晰，重点突出。
语言规范：使用医 学术语，避免使用 不恰当的修饰语。
实例一：入院护理评估单书写规范
课件特色：结合实 际案例，注重实用 性和可操作性
提高护理文书书写规范性
课件目的
减少书写错误和遗漏
提升护理工作效率和质量
保障患者安全和权益
适用人群
护理人员：规 范书写护理文 书，提高护理
质量
护理管理人员： 评估护理文书 质量，加强管
理
护理教育工作 者：教授护理 文书书写规范， 培养合格护理
人才
医疗机构管理 人员：了解护 理文书书写规 范，提升医疗
四川省护理文书书写规范(试行)
目录四川省护理文书书写规范（试行）护理文书书写要求与格式一、护理记录单 (12)二、患者转运交接记录单 (12)三、院前急救记录单 (13)四、急诊抢救护理记录单 (14)五、急诊观察护理记录单 (14)六、手术安全核查表 (15)七、手术护理记录单 (16)八、手术清点记录单（16）九、ICU危重患者护理记录单 (17)十、产程观察记录单 (18)十一、产科护理记录单 (18)十二、新生儿护理记录单（产科） (19)十三、新生儿入院护理评估单（儿科） (19)十四、新生儿护理记录单（儿科） (20)十五、儿科入院护理评估单 (20)十六、儿科护理记录单 (21)表1护理记录单 (22)表2患者转运交接记录单 (23)表3院前急救记录单 (24)表4急诊抢救护理记录单 (25)表5急诊观察护理记录单 (26)表6手术安全核查表 (27)表7手术护理记录单（一） (28)表8手术护理记录单（二） (29)表9手术清点记录单 (30)表10ICU患者护理记录单（一） (31)表11ICU患者护理记录单（二） (32)表12产程观察记录单 (33)表13分娩记录单 (34)表14产科护理记录单 (35)表15新生儿护理记录单（产科） (36)表16新生儿交接记录单 (37)表17新生儿入院护理评估单 (38)表18新生儿护理记录单（一） (39)表19新生儿护理记录单（二） (40)表20儿科入院护理评估单 (41)表21儿科护理记录单（一） (42)表22儿科护理记录单（二） (43)附1儿童压疮风险评估表（Braden Q评分法） (44)附2住院儿童跌倒风险量表 (45)附3新生儿皮肤风险评估表（NSRAS） (46)四川省护理文书书写规范（试行）为规范我省医疗机构护理文书书写行为，提高护理文书书写质量，根据原卫生部2010年《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号文）、《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发【2017】）8号、原卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政〔2010〕125号文）、原卫生部《2011年医院等级评审标准》及《医疗机构病历管理规定》（2013年版）等相关要求，结合当前医疗机构管理要求和医疗护理质量面临的新形势，制定我省《护理文书书写规范》。
护理文书的书写2018
护理文书填写总体说明
（四）填写说明 1、住院患者首次护理评估单，应在患者入院后4小时内完成。 2、护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录 ，护理记录有专科特点。记录时间应当具体到分钟。 3、“ICU护理记录”中常用的护理措施用统一的编码代替，记 录时根据采取的相应措施选择适当的代码即可；护理记录中部 分病情观察内容无异常时，用英文字母“N”表示（Normal： 普通的，正常的）。
执行错误医嘱原因
1.未仔细核对。 2.盲目执行有疑问的医嘱。 3.只重视治疗医嘱、忽略基础医嘱护理级别、饮食、等。 4.知识缺乏、临床经验不足，被动的执行医嘱。明显的错 误不能发现，同样要承担法律责任。
如何避免
1.仔细核对 2.加强业务学习，具备全面丰富的医学知识。 3.工作中遇到有疑问的医嘱时，才能及时发现和正确处理。
基本规范制定了较为详细的护理记录书写规范或要求护理记录也经历了整体护理病历书写的过程但因护理人员对护理记录作为医疗纠纷诉讼案中的证据属性认识不足主观资料多护理人员在书写护理记录中受过去书写习惯的影响造成护理记录书写存在一些明显的缺陷有的甚至是十分严重的缺陷
护理文书书写
护理记录该怎么写？为什么上 学时都没有专门的课程？每个科 室每个病人都不一样，也没有固 定的模板，作为新护士，我们要 怎么写？怎么解决？
【卫生部印发卫医政发〔2010〕11号《病历书写基本规范》】 病历书写基本规范 第一章 基本要求
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片 等资料的总和包括门急诊病历和住院病历。 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等 医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或 黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征 、疾病名称等可以使用外文。 第六条 病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺, 标点正确。
四川省中医护理文件书写规范
一、护理文件书写基本要求 （五）书写过程中如需要修改时，应当用同色笔双线横行划在需修改的原记录上，以保证
笔填写“1”连续填写14天。如果第一次手术后14天内实施第二次手术，则在第二次手术的 次日用1/2表示第二次手术后的第一日，再逐日填写至14天，三次以上手术记录方法以此类推。
二、体温单书写要求及内容 （五）在40℃～42℃间相应时间格内，用红笔纵行顶格填写入院、出院、转入、手术、
分娩、死亡等项目，除手术不写时间外，其他各项都应写出相应时间，使用24h时间制， 要求具体到分钟。如“入院于×时×分”。
护理，护理员不得从事重症监护和新生儿的生活护理。
• 4）简化护理文件书写，促进护士贴近患者 • 体温单、医嘱单、手术清点记录、病危病重护理记录 • 如何做？①取消一般护理记录②采用表格化护理文书③护士用于书写的时候小于半小时
二．卫生部出台关于加强临床护理工作的三个文件
• 3.加强管理，促进护理质量的持续改进 • 1）充实临床一线护士，严格限制非护士岗位安排护士 • 2）加强护理管理，提高临床护理质量 • 扁平化管理，精简层级，建立落实基础护理责任制，临床护士实行责任制，确定质量标准 • 3）组织领导有力，保障措施到位
医嘱执行单是护士执行医嘱时的客观、真实的原始记录。要求记录准确、及时，字迹清晰、 无污染，并签全名。医嘱执行单用后归入病历。医嘱执行单内容包括病人姓名、科别、住院 号、床号、页码、医嘱转抄日期和时间、转抄护士签名、医嘱内容、医嘱停止日期和时间、 护士签名、医嘱执行日期和时间、执行护士签名等。
护理文件书写管理制度
护理文件书写管理制度
一、四川省卫生厅、四川省中医药管理局《护理文件书写基本规范》‹试行›〖2003〗115号通知为标准，基本要求及内容以卫生部《病历试行基本规范》〖2002〗190号文件为准。
二、护理文件书写要求：
（一）、护理文件书写应当使用蓝黑墨水。
（二）、护理文件书写应当使用医学术语，通用的外文缩写可以使用。
（三）、护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，卷面整洁，语句通顺，标点正确，不留空行，不得删改。
书写出现错字（句）时，按规定格式进行修改，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原字迹。
（四）、护理文件书写应当按照规定的内容进行书写，并由相应的护士注明日期并签全名，签名要清晰可辨。
（五）、试用期护士、实习护士书写的护理文件，应当经过在本医疗机构合法的护士审阅、修改并签名。
（六）、进修护士应当由接收进修的医疗机构，根据其胜任本专业工作的实际情况认定后，书写护士文件，应当经过在本医疗机构合法的护士审阅、修改并签名。
（七）、新入院病人、手术病人、一般住院病人、危重病人应当按规定的频率在规定时间内进行记录，记录真实、准确、客观、及时、完整。
（八）、病历病人按规定顺序排列。
（九）、妥善保管病历，未经医务科同意，不得擅自复印或外借病历。
护理文书书写规范及管理规定
护理文书书写规范及管理规定基本原则与要求一、基本原则1. 符合《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求；2. 符合临床基本的诊疗护理常规和规范；3. 有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷；4. 做到客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情的动态变化，有利于促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料；5. 融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术水平；6. 规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生；二、书写要求1. 护理文书是用于记录各项护理活动及护理人员对病人病情观察情况的客观记录，具有客观性、真实性，不能推测。
2. 护理文书一律使用蓝黑墨水或碳素墨水书写（不分白天、晚上）。
3. 护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线划线，在划线的错字上方签全名，应保持原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
4. 护理文书应当使用中文和医学术语或中医术语。
通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5. 护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应的护士签名。
实习护士、试用期护士书写的病历，应当经本科室执业护士审阅、修改、注明日期并签名。
6. 因抢救危重患者，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。
7. 日期用公历年，时间用北京时间记录（如：日期2007.6.17，时间8am ,4pm,0am）。
文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定的计量单位（米m厘米cm毫米mm微米um升L毫升ml公斤kg克g毫克mg微克ug）。
护理文书书写规范各项记录均应正确、及时，一律用红、蓝黑墨水书写，并须保持整洁，均应填明年、月、日。
签名要写全名，字体必须端正清楚、容易辨认。
一、体温单（附图）（一）眉栏用蓝笔填写下列各项：（1）姓名；（2）科别；（3）病区；（4）床号；（5）住院号；（6）住院日期；（7）日期（每张体温单的第一日应写明年月）。
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四川省护理文书书写规范
基本要求
第六条 护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全 名，签名要清晰、可辨。实习、试用期护士书写的护理文件，应当经过在本医 疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。进修护士应当由接收进修的医疗机 构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文件。
修改为：护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应注册护士签名。 实习护士、试用期护士书写的护理文书，应当经过本医疗机构注册的护士审 阅、修改并签名。进修护士由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后 书写护理文书。
修改为：护理文书书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，
表述准确，语句通顺，标点正确。护理文书书写过程中出现错字时， 应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间， 修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上 级护士有审查修改下级护士书写护理文书的责任。
原卫生部2010年《病历书写基本规范》 （卫医政发〔2010〕11号文
王玉琼、王琼莲、李 渠、 温晓平、 唐佳玉、杨小梅
郑思琳、李淑琴、杨 彬、 何琳、李君慧、李晓莉
何梅、刘丽黎、李玉莲、 毛晓清、 毛崇秋、陈光琼
张义辉、肖静蓉、陈晓蓉、 宁 宁、马智群、朱建军
四川省护理文书书写规范
修订主要内容
四川省护理文书书写规 范（试行）
护理文书书写要求与格 式
急诊护理文书书写要求 与格式
四川省护理文书书写规范
基本要求
第二条 护理文件书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔。
修改：护理文书书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水。计算 机打印的病历应当符合病历保存的要求。
原卫生部2010年《病历书写基本规范》 （卫医政发〔2010〕11号文
四川省护理文书书写规范
基本要求
第三条 护理文件书写应当使用中文和医学术语，通用的 外文缩写可以使用。 修改为：护理文书书写应当使用中 文，通用的外文缩写 和无正式中文译名的症状、体征、
四川省护理文书书写规范
主要内容
2.护理文件包括体温、护理记录单（一般病人护理记录单、 危重病人护理记录单）、手术护理记录单。
修改为：护理文书包括体温单、医嘱单、护理记录、手术 安全核查记录、手术清点记录等。
原卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书 的通知》（卫办医政〔2010〕125号文）
四川省护理文书书写规范
体温单
3. 体温描记
按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃ －42℃之间，相邻温度用蓝线相连。
四川省护理文书书写规范
体温单
4.体温监测频次
➢ 新入院病人每日至少测量3次体温，危重病人、手术后病人每日至少测量4 次体温，连续测量3天，根据病情变化，随时测量。高热病人每日至少测量 6次体温。体温正常后连续测量3天。一般病人每日常规测量2次体温。
医政〔2010〕125号文） 原卫生部《2011年医院等级评审标准》 《医疗机构病历管理规定》（2013年版） 《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发【2017】）8号
四川省护理文书书写规范
修订方法
专人负责起草 组织相关专业专家讨论修订 省质控中心专家分组讨论修订二次 形成《四川省护理文书书写规范（试行）》上报省卫计委 和
四川省护理文书书写规范
基本要求
第十一 电子病历书写要求（新增）
（1）有条件的医疗机构电子病历系统可以使用电子签名进行 身份认证，可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的 法律效力。“可靠的电子签名”是指符合《电子签名法》 第十三条有关条件的电子签名。
➢《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发【2017】）8号 ➢中华人民共和国电子签名法（2015年修正）
修改为：体温正常每日测量1-2次。新入院患者、发4次体温，连续测量3天高热（体 温 39℃及以上）或体温不升患者每日测量6次，体温恢复正常后再连续测 量 3天，患者病情变化，随时测量。
四川省护理文书书写规范
体温单
4. 异常情况处理
体温不升 体温低于35℃，在35℃线处用蓝笔划一蓝点，并 在蓝点处向下划一蓝箭头表示，长度不超过2小格，并与相邻的 温度相连。
四川省护理文书书写规范
基本要求
第十一 电子病历书写要求： （2）医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成
书写、审阅、修改等操作并予以确认后，系统应 当显示医务人员姓名及完成时间。
四川省护理文书书写规范
基本要求
第十一 电子病历书写要求： （3）电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权
限和时限。 ➢ 试用期护士、实习护士记录的病历，应当由具有本医疗
机构执业资格的上级护士审阅、修改并予确认。
➢ 上级护士审阅、修改、确认电子病历内容时，电子病历 系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的 操作时间和操作人信息。
四川省护理文书书写规范
基本要求
第十一 电子病历书写要求： （4）电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护
制度与标准。 严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子 病历。
各级医疗机构的需要
四川省护理文书书写规范
修订背景
规范临床护理记录 指导临床护理工作
目的
四川省护理文书书写规范
修订依据
原卫生部2010年《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号文） 原卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办
四川省护理文书书写规范
基本要求
第十一 电子病历书写要求： （4）电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护
制度与标准。 严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子 病历。
四川省护理文书书写规范
体温单
体温单用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况， 如出入院、手术（分娩）、转科或死亡时间、出入液量、 血压、体重等。
四川省护理文书书写规范
基本要求
第七条 除体温单上患者入、出院时间及分娩时间外，护理 文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制 记录。（新增）
➢原卫生部2010年《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号文） ➢原卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办 医政〔2010〕125号文）
四川省护理文书书写规范
基本要求
第一条 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 修改为： 护理文书书写应客观、真实、准确、及时、完整、 规范。
➢原卫生部2010年《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号文） ➢原卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫 办医政〔2010〕125号文）
四川省护理文书书写规范
体温单
入院时间:入院于x时x分，例如入院于八时四十分 手术: 只写“手术” 转科时间:转入于x时x分 （由转入科室填写） 分娩时间：分娩于x时x分 出院时间：出院于x时x分 死亡时间：死亡于x时x分
四川省护理文书书写规范
体温单
2. 体温符号：
口温以蓝“●”表示， 腋温以蓝“×”表示， 肛温以蓝“○”表示。
修改为：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住 院病历号 均使用正楷字体书写
原卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》
（卫办医政〔2010〕125号文） （体温单填写说明）
四川省护理文书书写规范
体温单
（二）填写“日期”栏时，每页第一日应填写年、月、日，其余6天只填写 日期。如在6天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写年、月、日 或月、日。 修改为：一般项目栏包括日期、住院天数、手术后天数等。 日期：住 院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2011－ 01－01）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26 或01-01），其余只填写日期。 （一月不应写为“元月”，而应表述 为01-08）。
四川省护理文书书写规范
基本要求
第八条 对需取得患者书面同意方可进行的护理活动应当由 患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力 时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应 当由其授权的人员签字。（本条新增）
原卫生部2010年《病历书写基本规范》 （卫医政发〔2010〕11号文
四川省护理文书书写规范
修改为：体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情 况，分为 眉栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项 目栏
原卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书 的通知》（卫办医政〔2010〕125号文）
四川省护理文书书写规范
体温单
与前面的总体书写要求重复
（一）体温单眉栏：姓名、科别、床号、住院病历号、日 期、手术（分娩）后日数均用蓝黑墨水、碳素墨水笔填 写
修改为： 护理文书是医疗文件的重要组成部分，是护士记录患 者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料， 具有法律效力，应严肃认真，妥善保管。
➢ 此次除了书写规范外，还增加了一些专科护理文书的书写内容，用 护理文书内涵更宽泛，更符合实际 ➢ 原卫生部办公厅在“医疗机构推行表格式护理文书的通知”中 ➢ 参考安徽、天津等省也是用的“护理文书” ➢ 结合了国家对病历保管的相关要求
基本要求
第九条 因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的， 当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记， 记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间 和 补记时间。
四川省护理文书书写规范
基本要求
第十条 严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏病历。 （新增）
《电子病历应用管理规范（试行）》 （国卫办医发【2017】）8号
省护理学会印刷发放
四川省护理文书书写规范
专家分组情况
修订内容 规范组
组长 温贤秀/余元星
急诊组
胡秀英/李锐
妇产科组