临床思维与诊疗决策

一、临床思维涵盖范围
1. 诊断过程中的临床思维； 2. 治疗过程中的临床思维：
诊疗决策
治疗方案的确立和修正；
诊断性治疗； 对症治疗； 支持治疗； 预后判断。
二者是相互关联、相互贯穿、相互推动的有机结合的两个 过程。
二、临床诊断思维
诊断概述
诊断是医生通过对人体的健康状态的诊查和对疾病所提出 的概括性的判断。人们对诊断所持的态度及其看法，我们称 之为诊断观。 诊断是临床医生的基本实践活动，就是把调查的材料经过 分析综合、推理判断，得出符合逻辑的结论。 诊断的过程是认识疾病客观规律的过程.临床诊断是进一步 治疗疾病的基础和前提，是医疗工作的必由之路。 正确的认识世界是有效地改造世界的前提，同样正确的认 识疾病也是有效地治疗疾病的前提。因此，医生对于诊断都 十分重视。同样对医生来说，学会正确的诊断思维十分重要。 实现正确的诊断，除了必备的医学知识、临床经验外，还 应该具备正确的临床诊断思维法。
进行性加重的劳力性呼吸困难，咯血丝痰 肺动脉高压、肺淤血进行性加重 发热、咯粉红色泡沫痰 感染诱发急性肺水肿 肝肿大、肝颈静脉回流征（+） 右心功能不全 球结膜出血点、脾肿大 细菌栓子脱落 突发头痛、偏瘫、意识障碍 左心房附壁血栓或赘生物脱落→脑栓塞 肌张力减弱，Babinski征阴性。 脑梗塞急性期
思考步骤
诊断：根据此病人的特点，符合阵发性睡眠性 血红蛋白尿症的诊断依据，故阵发性睡眠性血红蛋 白尿症之诊断可以成立。

脑梗死
思考步骤
最终确定诊断
风湿性心脏病
二尖瓣狭窄 心房纤颤 急性肺水肿 右心衰竭 亚急性感染性心内膜炎
大脑中动脉脑栓塞、脑梗死
范例二（归纳推理）
病例：患者女，52岁，15年前因乏力、面黄在某乡卫 生院诊断“黄疸性肝炎”，给予“保肝”治疗“黄疸”曾 一度消退，以后时常发作“眼黄”及“尿色加深”，呈浓 茶色，常以夜间、劳累或感冒发热为诱因，每次发作持续 5~14天不等，“保肝”治疗可使症状减轻，但有时不治疗 病情仍 可自行缓解。饮食尚好。查体：睑结膜、口唇苍白， 巩膜黄染，皮肤呈柠檬黄色，HR 110次/分，第一心音亢 进，心尖部可闻及SM3级/6，性质柔和，不传导。腹软， 无压痛，肝脾肋下未触及，尿呈浓茶色。
思考步骤
归纳此病人的特点为：
症状：贫血、黄疸。 体征：皮肤粘膜苍黄、巩膜黄染，肝脾不大。 实验室： 血象：重度贫血、Ret↑↑
肝功：非结合胆红素增高，结合胆红素正常。
尿潜血（++），镜检（－）。尿含铁血黄素
实验（+）。 血酸溶血试验（+）， Coomb’s试验（－）， CD59阳性率81%。
本模式进行对比、识别，使经验再现，“对号入座”进
行临床诊断。
经验丰富的医生根据其经验可使很多复杂的疾病得 以诊断，但也有很多因犯经验主义的错误而造成终生愧 疚的例子，一般经验必须结合客观证据诊断疾病。
诊断疾病临床思维的方法
在临床实践中，一般先采用横向思维方式找到诊
断的线索、发现诊断的特征，然后再采用纵向思
以诊断,但也有很多因犯经 验主义的错误而造成终生愧疚的例子, 一般经 验再现必须结合其他思维方法诊断疾病。
几种常用推理方法
演绎法：所谓演绎法或称演绎推理（Deductive
reasoning）是指人们以一定的反映客观规律的理论认识 为依据，从服从该认识的已知部分推知事物的未知部分 思维方法，是由一般到个别的认识方法。 演绎法是认识“隐性”知识的方法。提出假 说，进行演绎推理，再通过实验验证演绎推理的结论。 比较病人临床表现是否符合诊断标准。
范例二（归纳推理）
实验室检查：Hb56g/L（110~150g/L），WBC
3.2×109/L，Plat 132×109/L，Ret 0.12（0.005~ 0.015）；尿潜血（++），尿镜检（－），肝功能非结合 胆红素62mmol/L（1.7~10.2mmol/L），结合胆红素 6mmol/L（0~6.8mmol/L）。 尿含铁血黄素试验（+），酸溶血试验（+）， Coomb’s试验（ －），CD59(血细胞膜表面的补体调节 蛋白)阳性率81%。
诊断概述
著名医学家张孝骞曾经意味深长地说：“临床医师在 诊治每一名患者时应当谨慎严肃，时刻警惕着自己的判断 或措施是否尽职、是否有疏漏或缺失，其心情就像古人所 说的如临深渊、如履薄冰”。
如屡薄冰、如临深渊
诊断概述
我国著名血液病老专家邓家栋教授指出:能不能成为好 的临床医生、成为出色的专家,关键在于有没有科学的临床 思维方式。
咯血：男，35岁。反复的咳嗽伴大量黄脓痰史20年 －－支扩。 －纵向
横向思维
则是横向地向空间发展、向四面八方扩散的思维。 举一反三，对问题本身不断地提出问题，重构问 题，不断探究、观察事物的不同方面。
咯血常见原因：支扩、结核、肿瘤、肺脓肿、肺炎、 －－肺栓塞 －横向
几种常用推理方法
经验再现
由临床病例启动医生的回忆,与过去经历或书
临床思维三要素
临床实践：即床旁接
触病人，通过问诊、 体检和诊疗操作，发 现问题、解决问题的 方法。 各种信息获取 科学思维：对实践获 得的资料整理加工、 分析综合的过程。
临床实践 科 学 思 维 信 息
临床实践
从临床中学习，多参加临床实践 离不开仔细的临床观察，经验的积累和理论的补
思考步骤
1、特征性表现？ 心尖部舒张期隆隆样杂音及海鸥鸣样收缩期杂 音Ⅲ级， 脉搏短绌 咯粉红色泡沫痰 发热及球结膜出血点 右半身瘫痪
思考步骤
2、与某种疾病相吻合？
舒张期杂音 →二尖瓣狭窄 →风湿性心脏病 脉搏短绌 →心房纤颤 咯粉红色泡沫痰 →急性肺水肿 发热及球结膜出血点、海鸥鸣样收缩期杂音 →感染性心内膜炎 右半身瘫痪 →脑梗塞
临床思维与诊疗决策
南昌大学第二附属医院 规范化培训
思维的定义和临床思维的特点
思维
人脑对客观现实的间接、概括的反映，是认识
的高级形式。 临床思维（Clinic thingking） 对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推 理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、 判断鉴别，做出决策。 是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患 疾病的思维过程。
渐进性活动后胸闷气促伴少尿、双下肢水肿1周， －－右心功能不全 －－心率、颈静脉、肝大，UCG、NT-proBNP
几种常用推理方法
归纳法：从个别和特殊的临床表现推导出一般性
或普遍性结论。
肺炎的诊断过程、肺癌影像学特点
类比法：根据两个对象某些属性相同，属性也相
同
喘息：支气管哮喘、心源性哮喘、 过敏性支气管肺曲菌病。
正确的临床思维方法
丰富的临床经验
（一）诊断疾病的步骤与思维活动
信息补充
治疗反应、特殊 检查项目、查阅 资料、演变
分析综合资料
（临床思维）
初步 诊断
修正、确立诊断
（二）诊断疾病临床思维的方法
推理－－是医师从获取临床资料到到形成结论的中间思维过程。
演绎推理——根据患者所具有的共性或普遍性的线索（或特征性的）来推导出

思考步骤
3、寻找与所诊断疾病相关性的证据？ 二尖瓣狭窄 超声心动图或心脏彩色多谱勒证实 心房纤颤 心电图证实 急性肺水肿 双肺底湿罗音、X线检查证实 亚急性感染性心内膜炎 血细菌培养、心脏彩色多谱勒证实 脑梗塞 脑CT、脑血管造影证实
思考步骤
4、用所诊断的疾病解释所有的表现
临床思维范例（演绎推理）
查体：T:39.5C，P:88次/分，R:32次/分，BP： 150/80mmHg，脉搏节律不齐，脉搏短绌。神志不清，被动 体位，颜面潮红，右侧鼻唇沟变浅，左眼球结膜有2个约针 尖大的出血点。颈静脉充盈明显。两肺底闻及湿罗音。心 前区无隆起，可扪及舒张期震颤，心浊音界向左扩大。听 诊心率138次/分wenku.baidu.com律不齐，心音强弱不等，P2>A2， P2亢进， 吸气时更明显。心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音及海鸥鸣 样收缩期杂音Ⅲ级，不传导，无心包摩擦音。腹软，肝肋 下4cm，质软有压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下3cm， 无压痛。右侧肢体肌力0级，肌张力减弱，Babinski征阴性。
充
Medicine is learned by the bedside, but not in the classroom. －William Osler
病史采集
体格检查
辅助检查 临床观察
科学思维
含义：指符合认识规律的思维、遵循逻辑规则的
思维、能够达到正确认识结果的思维。
对临床具体问题进行比较、推理、判断，在此基
临床思维与临床经验不同
临床经验需要不断积累,循序渐进地培养；
临床思维方式则必须要在医学生进 入临床时就要
开始正确培养,一旦初始阶段就养成不正确的思维 方式,不仅会导致医疗过程中的惨痛教训,而且再 想改变其难度将会很大。 所谓智者有道,就是要有思维、懂辩证、有悟性、 有智慧,才能在万变的机体中找到不变的方向。 医学知识的最终目的是实现临床应用,正确的临床 思维就是要抓住事物的本质,掌控事物发展趋势。
诊断概述
希波克拉底（Hippocratic）是古希腊的著名医学家， 被后人尊称为西方“医学之父”，他曾说“医学家就是哲 学家”。
医生正确诊断疾病的条件
1.良好的职业态度； 要具备：
同情心
关心和爱心 责任心 不断进取心
医生正确诊断疾病的条件
2.过硬的专业理论和技能
扎实的医学知识
熟练的临床技能
医学临床决策的特殊性
(1)时间压力大,要求临床医生在尽可能短的时间内做出初步 诊断和处理意见,稳定患者; (2)高风险高赌注,因时间非常有限,决策错误将产生严重后果; (3)信息不充足，尤其应对急诊患者; (4)不确定性,临床医学具有高度不确定性,患者病情常为动态 变化; (5)医学问题的复杂性,同样的问题在不同的患者身上,其临床 决策过程可完全不同; (6)面临急需临床决策的任务较多,甚至同时发生多个任 务; (7)强调临床决策共性和个体化,重视患者个体化、人性化治 疗
维方式对疾病作出正确的诊断。
临床思维范例（演绎推理）
病例：女，45岁，因“劳累后心悸伴呼吸困难3年，发 热7天，突发昏迷2小时”急诊入院。3年前始劳累时出现 心悸，呼吸困难，有时伴有咳嗽、咯血丝痰，休息后好转， 未诊治。 1年前上述症状逐渐加重，休息时亦感疲乏无力。 7天前受凉后出现寒颤、高热，呼吸困难加重，咯粉红色 泡沫痰。2小时前突然剧烈头痛，烦燥不安，右侧肢体活 动障碍，继之神志不清，呼之不应，呼吸急促，急诊入院。
几种常用推理方法
缜密思维
是临床思维的重要品质。它是指在分析和解决问题 的过程中，周到而细密地考虑问题各种可能性的 一种思维品质。 为了使思维结果在付诸实践的过程得以顺利施行， 必须多视角、多侧面、多因素、多向度地进行思 考和论证。
几种常用推理方法
纵向思维
对现象采取最理智的态度从假设开始，依靠逻辑认 真解决，直至获得问题的答案
其诊断结论。
归纳推理——根据收集到的诊断线索对照某一疾病的诊断标准 类比推理——是根据两个或两个以上疾病在临床上有某些相同或相似，但也有
不同之处，经过比较、鉴别、推论而确定其中一个疾病的方法，称为类比推理， 即临床上的鉴别诊断。是逻辑思维中的基本思维形式
缜密思维 横向思维与纵向思维 经验再现－－经验丰富的医生根据其经验可使 很多复杂的疾病得
础上建立疾病的诊断、治疗决策
临床医生通过实践获得的资料越翔实、知识越广
博、经验越丰富，这一思维过程就越快捷、越切 中要害、越接近实际，也就越能作出正确的诊断。
临床思维的应用
正确的临床思维是科学临床决策之前提 从认识到治疗疾病的全部过程,都贯穿着医生的思维活动,
如何使我们的主观思维符合客观实际,是每一位临床医生 必须倾毕生精力去追求、 去探索的最高境界。 临床思维是一多学科综合性的学问,人们在医疗实践中常 自觉不自觉地总结经验,摸索、体验正确的思维方法,到目 前为止,没有、也不可能有一套现成的、固定的思维模式 适应所有的临床医生、所有的病人、所有的疾病。 今天所谈内容只起到抛砖引玉的作用,如 何正确的思维还 需大家在今后的学习、工作中不 断的体验,不断的提高。