无创呼吸机治疗应用

无创呼吸机治疗应用

严重急性呼吸综合征（severeacuterespiratorysyndrome，SARS）在

国内又称为传染性非典型肺炎（简称非典，

infecˉtiousatypicalpneumonia，AP），是一种传染性强、病死率高

的新型传染病。当前经病理学检查，认为SARS的主要病原体是新型变

异的冠状病毒，衣原体样颗粒也是致病病原体之一。

SARS病毒主要是经患者的呼吸道飞沫及气体的传播，亲密接触也可发病。它对全身多个脏器可产生损伤，其中肺是受侵害最明显的靶器官。肺脏病变呈实行性发展，可分4期，（1）病毒复制阶段摘要：此期表

现以发热为主;（2）免疫亢进阶段摘要：过度免疫应答造成组织损伤，出现咳嗽、喘憋、呼吸困难，胸片出现浸润性改变且进展很快，动脉

血氧饱和度（SaO2）下降。此期合理应用糖皮质激素，并配合氧疗，

可降低肺部损害，大约80%的患者在这个阶段恢复，而约20%的患者则

进入免疫麻痹期。（3）免疫麻痹期摘要：在这个阶段出现了SARS的

严重后果，即肺实变，部分表现为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。肺

泡上皮细胞和毛细血管内皮细胞损伤，引起渗透性肺水肿及随后的透

明膜形成，随病变进展，出现肺泡内渗出物的机化及肺泡间隔的纤维

母细胞增生，导致肺泡的实变和萎缩，部分病例最终形成纤维化。致

使患者发生严重的通/换气功能障碍，最终出现呼吸衰竭，这是非典的

主要致死原因。多为Ⅰ型呼吸衰竭（低氧血症型），因为肺弥散功能

障碍、肺内分流和死腔样通气均使动脉氧分压（PaO2）降低，其中以

肺泡通气/血流比例失调为主要发病机制。少数重症SARS患者因为肺

部病变广泛肺通气量减少，可发生Ⅱ型呼吸衰竭（高碳酸血症型）。（4）恢复期摘要：病情的发展一方面和病毒株毒力、浓度、接触时间

的长短等相关，另一方面就是和被感染者的呼吸功能、氧合水平及呼

吸储备潜能相关。

进入免疫麻痹期后激素治疗效果差，而呼吸机成为患者的“救命机”，它应用有创或无创方式，通过机械辅助呼吸，增加呼吸频率和潮气量

提升肺泡内氧分压（PaO2），应用呼气末正压（PEEP）改善通气/血流

比例，同时防止肺泡萎陷，来提升肺摄入氧的功能，增加肺排除CO2

的水平。及早使用呼吸机能够有效改善患者的通气和氧合情况，大大

提升救治效果和治愈率。现就我科在治疗SARS过程中无创呼吸机的应用，谈一些心得。

1应用指征

当出现下列情况中的一种时，应立即使用摘要：呼吸频率每分

钟%26gt;30次，吸氧3～5L/min时血氧饱和度低于93%，胸片呈实行

性恶化，或者患者自觉有明显的呼吸困难也能够使用。因为非典重症

患者病情起伏大，变化快，而且症状有时和体征不一致，患者常胸闷、憋气很明显，甚至氧饱和度明显下降，但胸片一般在2～4天后才会明

显表现出来，可能是因为肺泡的气体弥散交换功能已明显受到影响，

但渗出和实变尚未严重到影像学能够发现的水准。有的患者出现低热4天～2周后，忽然出现呼吸衰竭的现象。另一种情况就是，有轻度的呼吸功能障碍，加之过度精神焦虑、紧张，甚至过度换气，合并呼吸性

碱中毒，这时应注重观察血气的变化。所以对病情的观察要非凡细心，结合患者的临床症状，综合分析各项临床指标。还有一些能够目测，

出现气促现象往往是病情转重的一个重要信号，观察患者的呼吸频率

是判定患者是否转危的重要指征。所以对于病情的判定和应用指征的

把握很重要，并不是越早越好，而是合理地、即时地处理。还要注重到，多数患者的通气功能受损一般不重，而他们的气体交换功能严重

受损。所以，改善患者的氧合新问题为首要任务，唯一办法就是增加

吸入气氧浓度。而无创呼吸机所能提供的正向气流就是空气，虽然能

够通过面罩加入较大量的氧气流量，但在呼吸机设定的正向气流较大

的情况下，氧浓度已被很大水准稀释，使得患者实际吸入气氧浓度上

升并不明显。虽然能够有效改善通气，但氧合的改善并不理想，所以

有时使用无创呼吸机的效果还不如单纯使用面罩吸氧。所以对于一般

患者，要尽量先使用面罩吸氧，注重增大氧气流量，只有患者的通气

功能也出现障碍时，才考虑使用无创呼吸机治疗。

2无创通气的操作要点

可总结为参数调节循序渐进，同时增强床旁监测。应用时要注重以下

几点。

2.1设定的呼吸机吸入气压力（IPAP）要合适设定过高，吸入气氧浓

度被稀释而下降，影响患者的氧合，而且会使气流对患者耳膜的冲击

力增加，降低患者的耐受性。设定太小，一方面不能有效改善通气，

另一方面可能导致患者呼出气的重复吸入，增加死腔量，也会影响患

者的氧合。所以，参数调节要由低到高地逐步调节，吸气压力初始8～12cmH2O，经过5～20min逐步增加至合适的水平。

2.2设定合适的呼出气压力（EPAP）相当于给患者增加一个PEEP，对

患者的氧合有利。过高会造成气压伤的发生和对循环的影响，一般呼

气末正压值%26lt;15cmH2O为宜，通常可定为4cmH2O。机械通气时还

应该把握的一个重要原则是答应存有高碳酸血症，可减少潮气量和每

分钟氧供，通常在出现大面积实变、顺应性差、易发生气胸时使用。

结合患者自主呼吸的实际情况设定呼吸频率、吸入/呼出气时间、压力

上升延迟时间等相关参数。设定的原则就是摘要：尽量使患者耐受。

另外，因为患者始终处于清醒状态，所以在通气过程中，通气的压力

能够通过咽鼓管来压迫耳膜，进而产生明显的痛感，使患者很不轻易

耐受。这也是患者不耐受无创呼吸机的主要原因。所以，在使用的时候，医护人员要定时（约1次/0.5h）询问患者感受，比如舒适水准，

呼吸困难有无改善等。一定要争取患者的配合，并给予患者必要的心

理支持。必要时能够使用棉球塞住患者的双侧外耳道，能够有效减轻

患者的耳痛症状，提升耐受性。准确地用固定鼻/面罩，勿使漏气，也

不宜固定过紧，以免压迫患者面部三角区，造成溃烂。强调无创呼吸

机需要持续应用，中间暂停的时间不能超过15min，至少天天6h以上，最好能达到16h。当前无创呼吸机的平均治疗时间是3～7天。不能因

应用呼吸机而影响排痰，仍要鼓励多排痰。

3判定通气有效的指标

判定通气有效的指标有（1）呼吸困难症状缓解;（2）辅助呼吸肌动

用减少;（3）可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清楚;（4）呼吸频率及