肾性骨病治疗和护理

肾性骨病－定义、分类和治疗 及护理
分 类
肾性骨病可分为广义与狭义两类。 广义的肾性骨病指因各种肾脏疾病引发的骨
病，如肾小管酸中毒伴发的软骨病，肾病综 合征时发生的骨病等； 狭义的骨病则仅指慢性肾功能衰竭（CRF） 的重要并发症-CRF相关的代谢性骨病。
分
型
根据骨组织转运的动力学变化，依骨的组织
CKD 5
应用骨化三醇/其他维生素D衍生物/钙 敏感受体激动剂调整透析方案及透析 液钙浓度限制钙摄入甲状旁腺切除
iPTH 150~300 pg/ml血钙 8.4~9.5 mg/ml血磷3.5~5.5 mg/ml
肾性骨病防治的具体措施

饮食治疗 食物中广泛存在磷，尤其蛋白质含量高的食物， 如鱼、虾、蛋、奶和奶制品、肉类、家禽，谷物、豆类、软 饮料等中也含较多磷。正常成人每天摄入磷1.0~1.8 g，与蛋 白的摄入量平行，因此低蛋白饮食是减少磷摄入的主要方法。 极低蛋白饮食[0.3g/（kg· d）]加α-酮酸治疗可将每天磷摄入 限制在3~5mg/（kg· d），且不发生营养不良，可以明显延缓 慢性肾脏病进展。当血磷或血iPTH水平升高到大于慢性肾脏 病各期的正常目标范围时，饮食中磷的摄入应<800 mg/d （根据每天蛋白质需要量调整）。开始限磷后每周要监测血 清磷水平。慢性肾脏病5期低血钙的患者适当给予高钙饮食 有利于钙的补充，限制高镁饮食可避免发生软组织钙化。
维生素D衍生物

这类药物保留了骨化三醇结构中与VDR结合的A环，仅对其 D环和侧链上的羟基进行了不同形式的替换，使药代动力学 发生改变，影响生物效应。部分通过VDR介导作用使前髓细 胞向单核细胞分化，抑制T淋巴细胞增殖、增加树突状细胞 成熟和存活从而发挥免疫调节作用。此类药物还具控制激素 分泌、抑制细胞生长、诱导细胞分化、抑制肾小球固有细胞 增生、促进肾小球修复。已应用的维生素D衍生物包括22-氧 化骨化三醇[Oxacalcitriol 或22-oxa-1-25(OH)2D3]、帕立骨 化醇[Paricalcitol 或19-nor-1-25(OH)2D2]和度骨化醇 [Doxercalciferol 或1-(OH)D2]，它们都能有效降低PTH水平， 对血钙、磷浓度影响极小。

治疗方案的实施要根据肾功能的分期、 iPTH水平和肾性骨病的类型进行规范化的分 阶段治疗（附表）。在整个治疗过程中要监 测iPTH水平的变化、纠正代谢性酸中毒、避 免和治疗铝负荷过多，控制继发性甲状旁腺 功能亢进的进展，防止和减少骨外钙化及无 动力性肾性骨病的发生和发展，提高患者的 生存质量。
附表 不同肾功能分期肾性骨病的防治策略
手术治疗
手术切除甲状旁腺是治疗高转化性肾性骨病
的最后选择。
其 他
骨形态蛋白-7（BMP-7）
作为新的治疗肾性 骨病的药物尚处研制阶段。BMP-7影响肾性 骨病患者成骨细胞的形态与数量，继发性甲 旁亢时，减少骨的重吸收，增加骨的形成； 酸碱失衡中，BMP-7维持骨的正常转换速率。 国外学者已应用BMP-7成功治疗了患有酸碱 失衡的大鼠模型。最近已证明BMP-7可增加 骨沉积，纠正离子紊乱及延缓血管钙化。
增加透析充分性
肾性骨病的治疗仍然是以控制饮食和药物治
疗为主，当增加磷结合剂的剂量不足以控制 血磷水平或对磷结合剂不能耐受时，应延长 透析时间，并在可能的情况下增加透析频率 （每周4次或每天透析），以增加磷的清除。
介入治疗
采用CT定位引导或超声引导经皮细针穿刺甲
状旁腺腺体内注射无水乙醇、骨化三醇或其 他维生素D衍生物，可使腺体机化或抑制 PTH的产生，取得了较好的效果。因此，甲 状旁腺腺体内介入治疗对难治性继发性甲状 旁腺功能亢进是一种安全、有效、损伤小、 费用低的治疗方式。
慢性肾脏病分期
CKD 3
建 议
限制磷摄入 应用钙剂/磷结合剂
目标值
PTH 35~75 pg/ml 血钙8.4~10.2 mg/ml 血磷2.7~4.6 mg/ml
CKD 4
应用活性维生素D制剂包括骨化三醇、 iPTH 70~110 pg/ml 度骨化醇和帕立骨化醇 血钙8.4~10.2 mg/ml 血磷2.7~4.6 mg/ml
含钙制剂
患者血清总钙校正水平<2.1
mmol/L且伴有以 下情况时可用含钙制剂以提高血清钙：有低 钙血症的症状例如感觉异常、支气管痉挛、 喉痉挛、手足搐搦和（或）癫痫发作；或血 iPTH的水平高于慢性肾脏病分期的目标范围。 但高磷血症者，口服大量钙剂可使钙磷乘积 增加，有导致软组织钙化的风险，应在血磷 <1.78 mmol/L（5.5 mg/dl）时补钙为宜。
小
结
肾性骨病是CRF及透析患者的重要并发症。
治疗上应强调早期预防，在肾脏损害初期即 可使用小剂量1,25(OH)2D3和口服补钙等， 以防止严重甲状旁腺功能亢进及甲状旁腺增 生；并针对骨病类型采取合理的综合治疗措 施。
百度文库
含钙制剂
临床应用的钙剂有碳酸钙、醋酸钙、枸櫞酸
钙、葡萄糖钙和乳酸钙等，其中以碳酸钙价 廉、最理想宜首先选用。他无味、易于耐受、 含元素钙高，能纠正酸中毒，并结合肠道中 的磷由粪便排出，可在每次餐中服用（1~6 g/d）。
活性维生素D
应根据慢性肾脏病分期和iPTH水平，合理应
用活性维生素D，在治疗过程中密切监测血 iPTH、钙、磷水平和钙磷乘积（Ca×P）等， 调整药物剂量。目前临床应用的活性维生素 D制剂有1,25-(OH) 2D3（骨化三醇）和1α羟维生素D3（阿法骨化醇）等。
其
他
重组人类生长激素（rhGH）
对生长和骨矿化 疗效显著，可提高肠道钙吸收，增加骨质量， 促进肾小管对磷的再吸收和成骨细胞增殖， 提高新骨形成和血清钙磷，降低PTH。GH直 接作用于软骨内生长板细胞，引起软骨内钙 化。肾病儿童正常骨发育钙三醇疗法是必要 的，因此，给rhGH期间应同时给予钙三醇。
钙敏感受体 （CaR）激动剂 （calcimimetics）
增强甲状旁腺上的CaR对细胞外钙的敏感度，
从而在血清钙稍低于正常水平时可使受体活 化，对CaR产生变构激活作用。CaR激动剂 可以快速有效降低继发性甲状旁腺功能亢进 患者血iPTH水平，同时不升高血钙和血磷水 平，甚至能降低钙磷乘积。
肾性骨病防治的具体措施
药物治疗
磷结合剂
存在以下情况应开始使用磷结合剂： ①已严格控制饮食中磷的摄入，仍不能控制 血磷；②虽经严格限磷控制血磷，但影响其 他重要营养物质的摄入；③血磷水平不高， 但血iPTH水平偏高。
磷结合剂


种类： ①含钙的磷结合剂：如碳酸钙、醋酸钙等； ②不含钙的磷结合剂：常用有：a. 司维拉姆（Sevelamer HCl，商品名Renagel）：是一种含阳离子的多聚烯丙胺， 不含钙和铝，不增加钙负荷，很少引起高钙血症，口服不被 胃肠道吸收，不进入血液，可结合肠道中饮食中的磷，b. 碳 酸镧（lanthanum Carbonate）：组织吸收少，毒性小，临 床试验证实降低血磷效果明显。c.含铁磷结合剂：如葡萄聚 糖铁、麦芽糖铁、枸橼酸铵铁、右旋糖苷铁等，既可补铁， 又可结合磷，降血磷效果好，对血钙、血清铁、铁蛋白等指 标无多大影响，可有效降低血磷，被认为是很有前途的药物。
d.
含铝的磷结合剂：如氢氧化铝、硫糖铝。 但长期使用常引起铝蓄积，造成骨骼和神经 系统损害，故仅用于上述两种磷结合剂治疗 无效或少数有反应的患者。用于经上述治疗 及充分透析后仍有严重的高血磷者（>2.26 mmo1/L或7 mg/dl），只能短期（3~4周）应 用，以后改为其他磷结合剂，同时要增加透 析频率。
学改变特点，将肾性骨病其分为 高转运型、 低转运型 混合型三种。
肾性骨病的治疗原则： ①维持正常血钙、磷水平或尽可能接近正常； ②避免继续发生甲旁亢、甲状旁腺增生和转移性钙 化，减少PTH分泌，纠正1,25(OH)2D3的缺乏； ③避免接触毒性物质（如铝和氟化物），减少铝在 骨的沉积； ④恢复正常的骨矿化，促进儿童的生长发育； ⑤纠正代谢性酸中毒。