神经系统病例分析示例PPT课件
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神经系统病例分析示例
一、躯干和四肢的本体感觉传导通路 1.意识性本体感觉传导通路 2.非意识性本体感觉传导通路
二、痛温觉和粗触觉传导通路
（一）躯干和四肢的浅感觉传导通路 （二）头面部的浅感觉传导通路
三、视觉传导通路
感觉传导通路不同部位损伤后的感觉障碍特点：
1.周围神经的损伤： 感觉障碍区与运动障碍对应
2.脊髓损伤： 后索病变（脊髓痨）：同侧损伤截面以下深感觉障碍和精细
下行至脊髓前角细胞的纤维束为皮质脊髓束。 下行至脑干脑神经运动核的纤维束为皮质核束。
下运动神经元 lower motor neuron： 胞体：
位于脊髓的前角细胞。 位于脑干的脑神经躯体运动核和特殊内脏运动核 （8个）。 轴突： 脑神经和脊神经的躯体运动纤维。
下运动神经元的胞体和轴突构成传导运动冲动的 最后公路 final common pathway。
试分析
病例一
1.病变部位 2.损伤结构
患者：女性 5岁 在一次 高发烧后发现左下肢不能活。
查：
3.症状发生原因
L2-S3
脊髓灰质炎 (小儿麻痹症)
1. 头、颈、两上肢、右腿活动良好；
2. 左下肢瘫痪、肌肉萎缩、肌张力↓
损下 伤神
3. 左膝跳反射消失，病理反射(－)
症经 状元
左腰骶膨大前 角运动神经元
如：右侧损伤可致右眼视野鼻 侧半和左眼视野颞侧半偏盲。
对光反射临床表现： 一侧视神经损伤：
由于传入信息中断，光照患 侧瞳孔，两眼瞳孔对光反射消 失，但光照健侧瞳孔，两眼瞳
孔对光反射均存在。 临床表现患侧的直接对光反 射消失，间接对光反射存在的
现象。 一侧动眼神经损伤： 由于传出信息中断，无论光 照哪一侧瞳孔，患侧对光反射 都消失，但健侧对光反射均存
中枢神经系统感染案例分析PPT课件
9
病毒性脑膜炎误诊为 结核性脑膜炎一例
病例介绍 患者吴某，女，33岁。主诉一周前无明显诱因出现轻度头痛症状，位于左侧， 针刺状，非波动性，不伴有头昏，无恶心呕吐，伴发热，体温波动在37.5℃ 到39.4℃之间，偶有畏寒，无寒战，无咳嗽、咳痰，无咽痛及全身肌肉酸痛 等症状，于2013年4月6日在当地村诊所肌注退热药物治疗，症状无好转， 遂静点“利巴韦林、清开灵、甘露醇”治疗3天，症状仍无好转。就诊于 当地医院，诊断“病毒性脑膜炎（病脑）”给予“更昔洛韦”抗病毒治疗， 后行胸部CT检查诊断两肺感染；胸片示：两肺下叶背段及后基底段可见结节 状及磨玻璃状阴影；行腰椎穿刺术检查，测颅压210 mmH2O（静点甘露醇 后），脑脊液生化示：蛋白1.40 g/L，葡萄糖及氯化物正常。脑脊液常规： 淡黄色，透明，白细胞数290×106/L，考虑“结核性脑膜炎（结脑）” 可能性大，遂转入某医院进一步治疗。入院后会诊仍考虑结脑，
2
3
化Hale Waihona Puke 性脑膜炎病历1 患者，55岁，男性，于6小时前突然出现神志不清，烦躁不安，不能言语， 不认识身边的人，不能自行下床行走，无恶心及呕吐，无抽搐及昏迷，无 大小二便失禁，无肢体活动障碍。查体：T 37.8℃、P 102次/分、R 24次 /分、BP 140/100mmHg。双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝。颈强直。 右侧巴氏征可疑阳性，左侧巴氏征阴性。入院后急诊行头颅CT检查：未见 明显异常。印象诊断考虑颅内感染性疾病可能，但无法确定是何种感染。 由于无直系亲属在场，陪护人员（系患者工友）拒绝签署腰椎穿刺检查同 意书，故无法行腰椎穿刺检查。
12
此病例纠正误诊的关键技术是脑脊液细胞学，它能真正反应
患者脑脊液细胞的免疫反应状态，根据病脑和结脑的转归规 律对两者进行鉴别。病脑是自限性疾病，发病早期脑脊液细
神经系统疾病分析诊断PPT课件
性肥大、肌强直等，无感觉碍。 • 周围神经病变：感觉、运动和自主神经 障碍，表现为下运动神经元瘫。 • 脊髓病变：截瘫或四肢瘫，传导束性感 觉障碍，大小便功能障碍。 • 脑干病变：同侧颅神经症状，对侧肢体 障碍（交叉性运动-感觉障碍）。
常见症状和表现
• 小脑：共济失调、眼球震颤、构音
障碍和肌张力减低。 • 大脑半球：刺激性病灶可出现癫痫， 破坏性病灶出现瘫痪。 •基 底 节 区 ： 表 现 为 肌 张 力 的 改 变 （增高或减低），运动异常（增多 或减少），震颤。
注意事项
1、尽量用一个病灶来解释患者的全部 临床表现。 2、首发症状往往是病变的始发部位。 3、并非临床上所有的体征均有相应的 病灶存在（颅高压时的外展神经麻 痹），头颅MRI有明确的病灶但病人 却无相应的症状和体征（无症状性 脑梗塞）。
颅神经
概 论 (1)
1、颅神经分类： 感觉神经：Ⅰ、Ⅱ、Ⅷ 运动神经：Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅺ、Ⅻ 混合神经：Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ 含副交感纤维的：Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ 2、除了面神经和舌下神经只受对侧核上 纤维支配外几乎所有颅神经的运动核， 都受双侧核上纤维支配。
视神经（3）
视觉损害的定位：
周围性（外侧膝状体前）：视觉障碍 + 瞳孔对光反射障碍 中枢性（外侧膝状体后）：视觉障碍 + 瞳孔对光反射正常
Ⅲ动眼、 Ⅳ滑车、 Ⅵ外 展
• 典型的症状:复视
碍.
.
体征:眼球运动障
• 动眼神经麻痹：
①上睑下垂；②外斜视和复视；③瞳孔 散大；④对光反射消失；⑤眼球向上、下、 向内运动受限。
神经系统疾病的 分析诊断
神经病学的特点
神经病学的特点： • 疾病的复杂性:病史、查体、检查、疾病 • 症状的多样性：同一症状、同一疾病 • 诊断的依赖性： • 工作的风险性：脑血管病、多发性神经根炎、 上升性脊髓炎、高血压脑病、乙脑、病脑 • 疾病的难治性： 神经病学的重要性：社会老年化、诊断手断的提 高、治疗方法的进步
常见症状和表现
• 小脑：共济失调、眼球震颤、构音
障碍和肌张力减低。 • 大脑半球：刺激性病灶可出现癫痫， 破坏性病灶出现瘫痪。 •基 底 节 区 ： 表 现 为 肌 张 力 的 改 变 （增高或减低），运动异常（增多 或减少），震颤。
注意事项
1、尽量用一个病灶来解释患者的全部 临床表现。 2、首发症状往往是病变的始发部位。 3、并非临床上所有的体征均有相应的 病灶存在（颅高压时的外展神经麻 痹），头颅MRI有明确的病灶但病人 却无相应的症状和体征（无症状性 脑梗塞）。
颅神经
概 论 (1)
1、颅神经分类： 感觉神经：Ⅰ、Ⅱ、Ⅷ 运动神经：Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅺ、Ⅻ 混合神经：Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ 含副交感纤维的：Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ 2、除了面神经和舌下神经只受对侧核上 纤维支配外几乎所有颅神经的运动核， 都受双侧核上纤维支配。
视神经（3）
视觉损害的定位：
周围性（外侧膝状体前）：视觉障碍 + 瞳孔对光反射障碍 中枢性（外侧膝状体后）：视觉障碍 + 瞳孔对光反射正常
Ⅲ动眼、 Ⅳ滑车、 Ⅵ外 展
• 典型的症状:复视
碍.
.
体征:眼球运动障
• 动眼神经麻痹：
①上睑下垂；②外斜视和复视；③瞳孔 散大；④对光反射消失；⑤眼球向上、下、 向内运动受限。
神经系统疾病的 分析诊断
神经病学的特点
神经病学的特点： • 疾病的复杂性:病史、查体、检查、疾病 • 症状的多样性：同一症状、同一疾病 • 诊断的依赖性： • 工作的风险性：脑血管病、多发性神经根炎、 上升性脊髓炎、高血压脑病、乙脑、病脑 • 疾病的难治性： 神经病学的重要性：社会老年化、诊断手断的提 高、治疗方法的进步
神经系统病情观察PPT课件
快变细，呼吸浅快
脑疝
颅内高压症（九）
颅内压增高的后果
颅内压增高
脑血流减少
脑水肿
脑 疝
脑缺血缺氧 脑干受压
颅内高压症（十）
检查要点
辅助检查－X线 CT、MRI：显示病变位置
大小和形态 脑血管造影：脑血管畸形 腰椎穿刺：测定颅内压力
注意：有明显颅内压增高者禁做腰穿 诊断要点：三主症＋辅助检查
颅内高压症（十一）
病情观察内容（九）
生命体征
体温 脉搏 呼吸 血压
病情观察内容（十）
体
温
体温增高：感染、体温调节 中枢受损（中枢性高热)
体温不升或下降
低热：吸收热（7~14天）
病情观察内容（十一）
中枢性高热
特点 持续高热(39°C)，无寒战 四肢不发热不出汗 昏迷或深昏迷
病情观察内容（十二）
中枢性高热
措施
物理降温 人工冬眠
感谢观看
禁高压灌肠及用力排便 •大小便失禁－保持局部皮肤的清洁干燥 •癫痫发作
颅内高压症（十四）
应用甘露醇注意事项
15~30分钟内快速输入 观察尿液的颜色和尿量
的变化，防止肾脏损害
颅内高压症（十五）
处理原则（四）
脱水治疗－减轻脑水肿 类固醇激素治疗－改善毛细血管通透性，减轻 脑水肿 过度换气－增加氧分压，使脑血管收缩减少血 流量 冬眠疗法－降低脑代谢率及耗氧量，减少水肿 发生 脑室引流 控制液体入量防止快速输入
处理原则（一）
降低颅内压－－－去除病因＋对症处理 一、对症处理
保持呼吸道通畅
及时清除呼吸道分泌物和 呕吐物
防止舌后坠
做好气管切开病人的护理
翻身拍背防肺部感染
颅内高压症（十二）
脑疝
颅内高压症（九）
颅内压增高的后果
颅内压增高
脑血流减少
脑水肿
脑 疝
脑缺血缺氧 脑干受压
颅内高压症（十）
检查要点
辅助检查－X线 CT、MRI：显示病变位置
大小和形态 脑血管造影：脑血管畸形 腰椎穿刺：测定颅内压力
注意：有明显颅内压增高者禁做腰穿 诊断要点：三主症＋辅助检查
颅内高压症（十一）
病情观察内容（九）
生命体征
体温 脉搏 呼吸 血压
病情观察内容（十）
体
温
体温增高：感染、体温调节 中枢受损（中枢性高热)
体温不升或下降
低热：吸收热（7~14天）
病情观察内容（十一）
中枢性高热
特点 持续高热(39°C)，无寒战 四肢不发热不出汗 昏迷或深昏迷
病情观察内容（十二）
中枢性高热
措施
物理降温 人工冬眠
感谢观看
禁高压灌肠及用力排便 •大小便失禁－保持局部皮肤的清洁干燥 •癫痫发作
颅内高压症（十四）
应用甘露醇注意事项
15~30分钟内快速输入 观察尿液的颜色和尿量
的变化，防止肾脏损害
颅内高压症（十五）
处理原则（四）
脱水治疗－减轻脑水肿 类固醇激素治疗－改善毛细血管通透性，减轻 脑水肿 过度换气－增加氧分压，使脑血管收缩减少血 流量 冬眠疗法－降低脑代谢率及耗氧量，减少水肿 发生 脑室引流 控制液体入量防止快速输入
处理原则（一）
降低颅内压－－－去除病因＋对症处理 一、对症处理
保持呼吸道通畅
及时清除呼吸道分泌物和 呕吐物
防止舌后坠
做好气管切开病人的护理
翻身拍背防肺部感染
颅内高压症（十二）
病理学神经系统疾病PPT课件
格子细胞(泡沫细胞)gitter cell
小胶质细胞或巨噬细胞吞噬神经组织崩解产物后，胞体增大，胞质中出现 大量小脂滴，HE染色呈空泡状，称为格子细胞或泡沫细胞，苏丹染色呈阳 性反应。
小胶质结节
细菌性疾病
脑膜炎的广义概念和狭义概念 脑膜炎基本类型
化脓性脑膜炎 淋巴细胞性脑膜炎
慢性肉芽肿性脑膜炎
epidemic encephalitis B
特点
乙型脑炎病毒（虫媒病毒）所致变质性炎， 简称乙脑，“日本夏季脑炎” 发病人群：儿童好发 发病季节：夏秋流行 起病急、病情重、死亡率高
病因与发病机制
乙型脑炎病毒 蚊 人体 血管内皮细胞、巨噬细胞系统中繁殖 免疫力、血脑屏障正常 隐性感染 免疫力低下、血脑屏障不健全 侵入CNS
知识回顾：神经系统脑膜结构
硬脑膜 蛛网膜 蛛网膜下腔
软脑膜 血管 血管周围间隙 （Ｖ－Ｒ间隙）
神经系统脑膜结构
蛛网膜
蛛网膜下腔
软脑膜
神经系统的细胞及其基本病变
神经元 神经胶质细胞
纤维性星形胶质细胞 星形胶质细胞 大胶质细胞 少突胶质细胞 小胶质细胞、室管膜细胞、脉络丛上皮细胞
原浆性星形胶质细胞
病毒 骨骼肌
少量病毒
运动终板和 周围神经
大脑,小脑,脑干,脊髓各 级中枢
病理变化
肉眼观:无明显病变
镜下观:脑炎改变
软脑膜和血管周围淋巴细胞浸润
噬神经现象 大脑,小脑和脑干:神经元细胞Negri小体出现
中央性尼氏小体溶解
神经元肿胀 变圆，核偏 位，核周尼 氏小体崩解 消失
Pathologic change
神经元空泡变性
海绵状脑病
神经胶质细胞及基本病变
神经系统疾病的分析诊断 PPT课件
面神经
皱额 皱眉 闭眼 露齿 鼓腮 吹哨
周围性 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋
中枢性 － － － ＋ ＋ ＋
Ⅷ 位听神经
• 由耳蜗神经和前庭神经二部分组成， • 耳蜗神经受损：耳聋、耳鸣 • 前庭神经受损：眩晕、眼震、平衡失调
Ⅸ舌咽、Ⅹ迷走神经
球麻痹即延髓麻痹：
• 三大主要症状：言语困难、发音困
难、进食困难。 • 真性球麻痹：是由于Ⅸ、Ⅹ颅神经 受损所致,核下性受损特点 • 假性球麻痹：是双侧皮质脑干束损 害所致,核上性损害的特点
脊髓半横贯损害
• Brown-Sequard 综合征
– 病灶同侧：损害水平以下深感觉缺失 （后索受损），上运动神经元性瘫痪 （锥体束受损），血管舒缩运动障碍
（早期皮肤潮红，后期皮肤紫绀发冷，侧索 中下行的血管舒缩纤维受损）。
– 病灶对侧：损害水平以下痛觉和温觉 消失而触觉保留（因不交叉的触觉纤 维在健侧后索中上行）。
分析诊断
• 重点：定位诊断，是神经系统疾病
诊断的核心和基础，是神经系统疾 病诊断中最具有特色之处。 • 神经系统疾病主要临床表现： 感觉障碍，运动障碍。 • 临床诊断多从此二大障碍入手分析 诊断。
神经系统疾病的分布
（1）局限性病变：如面神经麻痹。 （ 2 ）多灶性病变： MS 、多发性脑梗。 （3）弥漫性病变：如播散性脑脊髓炎 和多发性硬化。代谢性脑病、 GBS 等。 （ 4 ）系统性病变：运动神经元疾病、 亚急性联合变性、遗传性共济失调 等。
概 论 (2)
• 中脑：Ⅲ、Ⅳ • 桥脑：Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ • 延髓：Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ
视神经（2）
• 两侧视网膜鼻侧半的纤维进行交叉，而
来自两颞侧半的纤维不交叉，然后组成 视束。
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Case Study of CNS
1
上运动神经元
下运动神经元
瘫痪形式 硬瘫（痉挛性瘫痪） 软瘫（弛缓性瘫痪）
肌张力 增高
低下
腱反射 亢进
消退
肌萎缩 不明显
明显
病理反射 Hoffmann 征阳性 阴性
Babinski 征阳性
阴性
2
病例1
女孩，5岁，近两天腰痛，两腿痛。突然发烧39.5ºC。次日 早晨不能下床，左下肢不能活动。检查:发现头、颈、两上肢 和右腿无运动障碍，左下肢完全瘫痪，左腿肌张力减退，腱 反射（膝和跟腱）消失。三周后，左大腿能够屈收,并能伸膝， 但其他运动未见恢复。一个月后，足肌、小腿肌及大腿后面 肌松弛，明显萎缩。无其他任何感觉障碍。
18
诊断：动眼神经交叉性偏瘫
从左眼的症状看，瞳孔开大、无瞳孔直接对光反射、外 斜视和上睑下垂，都属于动眼神经损伤症状。右侧肢体痉挛性 瘫痪，腱反射亢进，表明上运动神经元损伤（皮质脊髓束）。 此外，还有面肌和舌肌的症状（皮质核束）。推测病灶只有在 何处才会出现以上症状？由于患者陈述几个月来头痛，就不能 除外此区肿瘤的可能性。这是典型的Weber综合征
3
诊断：急性脊髓前角灰质炎
急性脊髓前角灰质炎是一种病毒引起的急性传染病。患儿 腰腿疼痛，表明后根或脊髓内的后根纤维为炎症反应所刺激。但 无持久性的感觉障碍，证明此部分无严重损伤。患者有明显的左 下肢运动障碍：腱反射消失、肌萎缩，而无感觉障碍，说明既非 锥体束受损伤（如锥体束受损伤则产生痉挛性瘫痪），也非周围 神经受损伤（周围神经损伤一般兼有运动和感觉障碍），病变在 前角，从肌萎缩重在足、小腿和大腿后面，脊髓受损伤的主要节 段应在腰骶膨大的下段（L4～S2）。
橄榄中部平面
14
15
脑桥中下部平面
中央管→第四脑室 中央灰质→室底灰质 前庭神经核 蜗神经核 斜方体（内侧丘系） 外侧丘系 三叉丘系 顶盖脊髓束 内侧纵束 展神经核 面神经核、根丝、膝 锥体束 皮质桥束 脑桥核 脑桥小脑纤维
16
17
病例5
女，50岁，几个月前额部严重头痛，以后觉得右上肢力弱， 右手变得笨拙，右下肢也变得力弱了。随着身体右侧力弱，说 话也有困难，视物时出现重影。检查时发现：左侧瞳孔比右侧 的大，向前平视时左眼转向外下方。左眼瞳孔直接对光反射和 调节反应消失，左上睑下垂。右上、下肢无随意运动，跟腱和 髌腱反射亢进和 Babinski 征皆见于右侧。右侧眼裂以下面瘫， 吐舌时舌尖偏向右侧， 但舌肌不萎缩。
9
诊断：胸髓左侧半边横断
根据患者的表现，显然不是周围神经损伤，而是利刃 刺伤了脊髓的传导通路。伤区在第5胸椎，并偏左侧，在这个 水平造成了脊髓左侧半边横断（Brown-Sequard综合征）。患 者左下肢完全瘫痪，腱反射亢进，表明左侧皮质脊髓束损伤； 左下肢位置、运动觉消失（薄束）和右侧痛、温度觉消失 （脊髓丘脑束）也表明伤区在脊髓左侧。从患者痛、温度觉 丧失区在剑突水平以下，推测脊髓受损伤的节段约在T6
6
诊断：脊髓空洞症
脊髓空洞症是一种慢性进行性疾病，主要病变为脊髓 内空洞形成和胶质增生。此患者脊髓空洞病变很快自中 央管向周围发展，破坏了脊髓丘脑束在白质前连合处的交叉纤 维，因此开始两上肢痛、温度觉消失的区域是大致相似的。但 当空洞增大，侵犯了前角，造成了带有肌萎缩的弛缓性麻痹。 从痛觉缺失的皮节区域看，病变应主要在C8和Tl水平。 从手的骨间肌明显萎缩来看，也符合这个节段受损伤。眼睑 下垂和瞳孔缩小是Horner综合征的主要表现，表明至T1的中间 外侧核受损。因T1-2侧角细胞发出的交感节前纤维至颈上神经节 中继，节后纤维至瞳孔开大肌和上睑的平滑肌等，当Tl侧角细 胞受到损伤时，发生上睑下垂和瞳孔缩小。
4
运动 肩外展 屈肘 桡侧伸腕 伸肘 屈指
拇指外展
肌名称 三角肌 肱二头肌 桡侧腕伸肌 肱三头肌 拇长伸肌 指深屈肌 拇短展肌 第一骨间背侧肌
神经 腋神经 肌皮神经 桡神经 桡神经 正中神经 正中神经 尺神经
神经节段 C5 C5~6 C6 C7 C8 T1 C8~T1
运动
肌名称
神经
神经节段
屈髋
髂腰肌
10
11
病例4
男，65岁，突然不省人事数小时，意识恢复后，不能说话 ， 右上、下上肢不能运动。数日后，舌仍活动不灵活，但可以说 话了。数周后，检查时发现：右上、下肢痉挛性瘫痪，肱二头 肌腱、膝腱和跟腱反射亢进，腹壁反射消失， Babinski征阳性， 无肌萎缩。吐舌时舌尖偏向左侧，左侧舌肌明显萎缩。全身痛、 温度觉正常。身体右侧，除了面部，振动觉和两点辨别性触觉 完全消失。
股神经
L1~2
收髋
大腿内收肌
闭孔神经
L2~3
伸膝
股四头肌
股神经
L3-4
踝背屈Βιβλιοθήκη 胫骨前肌腓深神经L4
足内翻
胫骨后肌
胫神经
L4~5
足外翻
腓骨长、短肌
腓浅神经
L5~S1
屈膝
股二头肌
坐骨神经干 S1
踝跖屈
小腿三头肌
胫神经
S1~2
5
病例2
女，35岁，主诉近数月来身体虚弱无力，先是右 手，后是左手。在感觉无力 前，右手有两次偶然受伤，一次是 自己用熨斗烫伤，另一次是用刀子划伤，但两次都无痛觉，二 次相隔数周。检查时发现患者双手掌骨明显突出。患者均不能 作手指收展运动和拇指内收、对掌运动。患者双手内侧至掌正 中线处痛觉缺失；痛觉缺失区向上延至前臂掌面和背面的内侧 半;在上臂前面痛觉缺失区在内侧1/3，上达腋窝水平，在背面 则不到内侧一半。上睑稍下垂，右侧特别明显，瞳孔缩小也在 右侧。双侧腕关节屈伸肌有些力弱，前臂肌有些萎缩。
12
诊断：舌下神经交叉性偏瘫
舌萎缩，吐舌时向左侧偏斜，表明左侧舌下神经受损 伤。右侧上、下肢痉挛性瘫痪，是上运动神经元损伤。结合 舌下神经损伤情况，推测病灶应在锥体交叉以上还是以下？ 病灶向锥体背侧侵犯，伤及左侧内侧丘系，因此右侧丧失了 振动觉和辨别性触觉。
13
中央管→第四脑室 中央灰质→室底灰质 三叉神经脊髓束、核 下橄榄核 锥体 内侧丘系 顶盖脊髓束 内侧纵束 舌下神经核、根丝 迷走神经背核、根丝 孤束核
7
8
病例3
男，24岁， 背部被刺伤，立刻跌倒，两下肢失去运动。数 日右腿稍能活动。又过一周后右下肢几乎恢复了运动。但左下 肢完全瘫痪。检查发现：左下肢无随意运动，腱反射亢进， Babinski征阳性，右侧躯干胸骨剑突水平以下和右下肢丧失痛 和温度觉。但左侧痛、温度觉完好，左侧躯干剑突以下和左下 肢触觉减弱，但右侧触觉未受影响。左下肢位置和被动觉丧失， 但右下肢正常。
1
上运动神经元
下运动神经元
瘫痪形式 硬瘫（痉挛性瘫痪） 软瘫（弛缓性瘫痪）
肌张力 增高
低下
腱反射 亢进
消退
肌萎缩 不明显
明显
病理反射 Hoffmann 征阳性 阴性
Babinski 征阳性
阴性
2
病例1
女孩，5岁，近两天腰痛，两腿痛。突然发烧39.5ºC。次日 早晨不能下床，左下肢不能活动。检查:发现头、颈、两上肢 和右腿无运动障碍，左下肢完全瘫痪，左腿肌张力减退，腱 反射（膝和跟腱）消失。三周后，左大腿能够屈收,并能伸膝， 但其他运动未见恢复。一个月后，足肌、小腿肌及大腿后面 肌松弛，明显萎缩。无其他任何感觉障碍。
18
诊断：动眼神经交叉性偏瘫
从左眼的症状看，瞳孔开大、无瞳孔直接对光反射、外 斜视和上睑下垂，都属于动眼神经损伤症状。右侧肢体痉挛性 瘫痪，腱反射亢进，表明上运动神经元损伤（皮质脊髓束）。 此外，还有面肌和舌肌的症状（皮质核束）。推测病灶只有在 何处才会出现以上症状？由于患者陈述几个月来头痛，就不能 除外此区肿瘤的可能性。这是典型的Weber综合征
3
诊断：急性脊髓前角灰质炎
急性脊髓前角灰质炎是一种病毒引起的急性传染病。患儿 腰腿疼痛，表明后根或脊髓内的后根纤维为炎症反应所刺激。但 无持久性的感觉障碍，证明此部分无严重损伤。患者有明显的左 下肢运动障碍：腱反射消失、肌萎缩，而无感觉障碍，说明既非 锥体束受损伤（如锥体束受损伤则产生痉挛性瘫痪），也非周围 神经受损伤（周围神经损伤一般兼有运动和感觉障碍），病变在 前角，从肌萎缩重在足、小腿和大腿后面，脊髓受损伤的主要节 段应在腰骶膨大的下段（L4～S2）。
橄榄中部平面
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15
脑桥中下部平面
中央管→第四脑室 中央灰质→室底灰质 前庭神经核 蜗神经核 斜方体（内侧丘系） 外侧丘系 三叉丘系 顶盖脊髓束 内侧纵束 展神经核 面神经核、根丝、膝 锥体束 皮质桥束 脑桥核 脑桥小脑纤维
16
17
病例5
女，50岁，几个月前额部严重头痛，以后觉得右上肢力弱， 右手变得笨拙，右下肢也变得力弱了。随着身体右侧力弱，说 话也有困难，视物时出现重影。检查时发现：左侧瞳孔比右侧 的大，向前平视时左眼转向外下方。左眼瞳孔直接对光反射和 调节反应消失，左上睑下垂。右上、下肢无随意运动，跟腱和 髌腱反射亢进和 Babinski 征皆见于右侧。右侧眼裂以下面瘫， 吐舌时舌尖偏向右侧， 但舌肌不萎缩。
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诊断：胸髓左侧半边横断
根据患者的表现，显然不是周围神经损伤，而是利刃 刺伤了脊髓的传导通路。伤区在第5胸椎，并偏左侧，在这个 水平造成了脊髓左侧半边横断（Brown-Sequard综合征）。患 者左下肢完全瘫痪，腱反射亢进，表明左侧皮质脊髓束损伤； 左下肢位置、运动觉消失（薄束）和右侧痛、温度觉消失 （脊髓丘脑束）也表明伤区在脊髓左侧。从患者痛、温度觉 丧失区在剑突水平以下，推测脊髓受损伤的节段约在T6
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诊断：脊髓空洞症
脊髓空洞症是一种慢性进行性疾病，主要病变为脊髓 内空洞形成和胶质增生。此患者脊髓空洞病变很快自中 央管向周围发展，破坏了脊髓丘脑束在白质前连合处的交叉纤 维，因此开始两上肢痛、温度觉消失的区域是大致相似的。但 当空洞增大，侵犯了前角，造成了带有肌萎缩的弛缓性麻痹。 从痛觉缺失的皮节区域看，病变应主要在C8和Tl水平。 从手的骨间肌明显萎缩来看，也符合这个节段受损伤。眼睑 下垂和瞳孔缩小是Horner综合征的主要表现，表明至T1的中间 外侧核受损。因T1-2侧角细胞发出的交感节前纤维至颈上神经节 中继，节后纤维至瞳孔开大肌和上睑的平滑肌等，当Tl侧角细 胞受到损伤时，发生上睑下垂和瞳孔缩小。
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运动 肩外展 屈肘 桡侧伸腕 伸肘 屈指
拇指外展
肌名称 三角肌 肱二头肌 桡侧腕伸肌 肱三头肌 拇长伸肌 指深屈肌 拇短展肌 第一骨间背侧肌
神经 腋神经 肌皮神经 桡神经 桡神经 正中神经 正中神经 尺神经
神经节段 C5 C5~6 C6 C7 C8 T1 C8~T1
运动
肌名称
神经
神经节段
屈髋
髂腰肌
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病例4
男，65岁，突然不省人事数小时，意识恢复后，不能说话 ， 右上、下上肢不能运动。数日后，舌仍活动不灵活，但可以说 话了。数周后，检查时发现：右上、下肢痉挛性瘫痪，肱二头 肌腱、膝腱和跟腱反射亢进，腹壁反射消失， Babinski征阳性， 无肌萎缩。吐舌时舌尖偏向左侧，左侧舌肌明显萎缩。全身痛、 温度觉正常。身体右侧，除了面部，振动觉和两点辨别性触觉 完全消失。
股神经
L1~2
收髋
大腿内收肌
闭孔神经
L2~3
伸膝
股四头肌
股神经
L3-4
踝背屈Βιβλιοθήκη 胫骨前肌腓深神经L4
足内翻
胫骨后肌
胫神经
L4~5
足外翻
腓骨长、短肌
腓浅神经
L5~S1
屈膝
股二头肌
坐骨神经干 S1
踝跖屈
小腿三头肌
胫神经
S1~2
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病例2
女，35岁，主诉近数月来身体虚弱无力，先是右 手，后是左手。在感觉无力 前，右手有两次偶然受伤，一次是 自己用熨斗烫伤，另一次是用刀子划伤，但两次都无痛觉，二 次相隔数周。检查时发现患者双手掌骨明显突出。患者均不能 作手指收展运动和拇指内收、对掌运动。患者双手内侧至掌正 中线处痛觉缺失；痛觉缺失区向上延至前臂掌面和背面的内侧 半;在上臂前面痛觉缺失区在内侧1/3，上达腋窝水平，在背面 则不到内侧一半。上睑稍下垂，右侧特别明显，瞳孔缩小也在 右侧。双侧腕关节屈伸肌有些力弱，前臂肌有些萎缩。
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诊断：舌下神经交叉性偏瘫
舌萎缩，吐舌时向左侧偏斜，表明左侧舌下神经受损 伤。右侧上、下肢痉挛性瘫痪，是上运动神经元损伤。结合 舌下神经损伤情况，推测病灶应在锥体交叉以上还是以下？ 病灶向锥体背侧侵犯，伤及左侧内侧丘系，因此右侧丧失了 振动觉和辨别性触觉。
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中央管→第四脑室 中央灰质→室底灰质 三叉神经脊髓束、核 下橄榄核 锥体 内侧丘系 顶盖脊髓束 内侧纵束 舌下神经核、根丝 迷走神经背核、根丝 孤束核
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病例3
男，24岁， 背部被刺伤，立刻跌倒，两下肢失去运动。数 日右腿稍能活动。又过一周后右下肢几乎恢复了运动。但左下 肢完全瘫痪。检查发现：左下肢无随意运动，腱反射亢进， Babinski征阳性，右侧躯干胸骨剑突水平以下和右下肢丧失痛 和温度觉。但左侧痛、温度觉完好，左侧躯干剑突以下和左下 肢触觉减弱，但右侧触觉未受影响。左下肢位置和被动觉丧失， 但右下肢正常。