急性心肌梗死治疗指南解读

Non-STNon-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome (ACS)
血小板（白色）血栓部分堵塞冠脉： 血小板（白色）血栓部分堵塞冠脉： UA/NSTEMI
斑块破裂处由GP IIb-IIIa 受体的 斑块破裂处由 作用使纤维蛋白原交联结合 通常为富含血小板的血栓 部分阻塞血管所引起
再灌注治疗（ therapy） 再灌注治疗（Reperfusion therapy）:首选
能使急性闭塞的冠脉再通，恢复冠脉血流和心肌再灌注； 能使急性闭塞的冠脉再通，恢复冠脉血流和心肌再灌注； 冠脉血流 能挽救缺血心肌、缩小梗塞面积、改善血液动力学； 能挽救缺血心肌、缩小梗塞面积、改善血液动力学； 能保护心功能，预防心室扩大和重塑，预防心衰发生； 能保护心功能，预防心室扩大和重塑，预防心衰发生； 降低住院病死率，并改善长期预后； 降低住院病死率，并改善长期预后； 是STEMI最最重要的急救措施，而且开始越早越好； STEMI最最重要的急救措施 而且开始越早越好； 最最重要的急救措施， 包括:溶栓或急诊PCI； 包括:溶栓或急诊PCI； CABG: 试用于不能PCI的左主干闭塞,但手术风险很大。 试用于不能PCI的左主干闭塞,但手术风险很大。
Unobstructed lumen
GP IIb-IIIa 血小板
thrombus
纤维蛋白原
斑块破裂
血管壁
纤维蛋白（红色）血栓堵死冠脉： 纤维蛋白（红色）血栓堵死冠脉： STEMI
斑块破裂处:血小板血栓进一步 斑块破裂处 血小板血栓进一步 通常是由冠状动脉内完 全闭塞性血栓造成的 形成纤维蛋白血栓:急闭冠脉 形成纤维蛋白血栓 急闭冠脉
AMI的治疗流程 的治疗流程
再灌注治疗: 再灌注治疗: 首选 急诊PCI 急诊PCI 溶栓（IV） 溶栓（IV） r-tPA U.K r.S.K
一般治疗： 建立iv通道 镇痛、吸氧, 通道, 一般治疗：心电血压监测、建立iv通道, 镇痛、吸氧, 溶栓或 PCI准备 PCI准备 药物治疗：硝酸酯、β-B、ACEI、抗血小板、抗凝剂,他丁类； 硝酸酯、 ACEI、抗血小板、抗凝剂,他丁类； 并发症治疗： 并发症治疗： 心律失常 低血压 心力衰竭 心源性休克 机械并发症 梗塞后心绞痛 再梗塞 恢复期（出院前） PCI、CABG） 恢复期（出院前）治疗 － 血运重建术（PCI、CABG）
国际诊断标准： 国际诊断标准：2/3条件 典型的临床表现 ECG动态演变 ECG动态演变 心肌酶异常↑ 心肌酶异常↑ 临床表现: 持续胸痛> 临床表现: 持续胸痛>30 ’ 含NTG 1-2＃不缓解 伴出汗、恶心呕吐、面色苍白 伴出汗、恶心呕吐、 ECG: 前壁、下后壁导联ST↑或CLBBB,即可确诊。 前壁、下后壁导联ST↑ CLBBB,即可确诊 即可确诊。 临床上: 酶学结果最次要 诊断不及时. 临床上: 酶学结果最次要,诊断不及时. 次要, 只有症状或 只有症状或ECG不典型时，方有参考价值。 症状或ECG不典型时，方有参考价值。 有任何2 有任何2个均可确诊
血小板 纤维蛋白网 GPIIb/IIIa 红细胞 RBC=红细胞 红细胞
1. Adapted from Antman EM. In: Califf RM, ed. Atlas of Heart Diseases, VIII. Philadelphia, PA: Current Medicine, 1996.
稳定型斑块（病变） 稳定型斑块（病变）
纤维帽 内皮细胞
(平滑肌细胞和基质 平滑肌细胞和基质) 平滑肌细胞和基质
内膜平滑肌细胞 (修复型 修复型) 修复型
脂质核
外膜
中层平滑肌细胞 (可伸缩型 可伸缩型) 可伸缩型
不稳定（易损）性斑块（病变） 不稳定（易损）性斑块（病变）
发生在破裂/侵蚀口的血 发生在破裂 侵蚀口的血 小板凝聚
Myocardial Infarction TyLeabharlann Baidue 5
CABGCABG-related increase of biobiomarkers greater than 5 X 99th percentile of the upper reference limit plus new Q waves or LBBB, or angiographic verified new coronary occlusion, or imaging evidence of new loss of viable myocardium is by convention defined as myocardial infarction.
AMI的特殊表现 的特殊表现
以心衰为首发表现－ 急性肺水肿（大缺血，小梗 以心衰为首发表现－ 急性肺水肿（大缺血， 死） 以晕厥为首发表现－ AVB伴大汗、面色苍白、 伴大汗、 以晕厥为首发表现－ AVB伴大汗 面色苍白、 HR30－ HR30－40bpm 以心源性休克为首发表现－AVB伴 HR↓ 以心源性休克为首发表现－AVB伴BP ↓ 、HR↓ 以上腹痛为首发表现－ 伴恶心、呕吐、 以上腹痛为首发表现－ 伴恶心、呕吐、大汗淋漓
心肌损伤标记物与STEMI 心肌损伤标记物与
JACC,2000,36:959
心肌损伤标记物
肌钙蛋白能发现少量心肌坏死的患者，诊断敏感性高，对 肌钙蛋白能发现少量心肌坏死的患者，诊断敏感性高， 于预后的评估比其他方法价值大 CK-MB特异性和敏感性不如肌钙蛋白， CK-MB特异性和敏感性不如肌钙蛋白，但仍是发现较大范 特异性和敏感性不如肌钙蛋白 围心肌坏死的一种非常有用的标记物 CK-MB正常不能除外微灶心肌损害， CK-MB正常不能除外微灶心肌损害，也不能除外肌钙蛋白 正常不能除外微灶心肌损害 能够检测到的心肌梗死不良后果的危险 肌红蛋白缺乏心脏特异性，因此不能作为单独使用的心肌 肌红蛋白缺乏心脏特异性， 损伤标记物，但有助于心肌梗死的早期诊断 损伤标记物，
仅限内部使用
ACUTE CORONARY SYNDROMES
Non–STNon–ST-elevation ACS
ST-elevation ACS STCK-MB Tn
UA UA
NSTEMI NQWMI
STEMI QwMI
ACS病理生理学比较 病理生理学比较
稳定型 心绞痛 不稳定型 心绞痛 无Q波 波 AMI Q波 波 AMI
Hospital Management •Medications •Arrhythmias •Complications •Preparation for discharge Secondary Prevention/ Long-Term Management
1
2
3
4
5
6
Modified with permission from Libby Circulation.2001; 104: 365-372.
急性心肌梗死规范化治疗
哈医大二院心内科 侯静波
急性冠脉综合症（ 急性冠脉综合症（ACS） ）
心源性猝死（SCD） 心源性猝死（SCD） ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI） ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI） 段抬高型急性心肌梗死 非ST段抬高型急性心肌梗死（NSTEMI） ST段抬高型急性心肌梗死 NSTEMI） 段抬高型急性心肌梗死（ 不稳定型心绞痛（UA） 不稳定型心绞痛（UA）
Myocardial Infarction Type 4a
PCIPCI-related increase of biomarkers greater than 3 X 99th percentile of the upper reference limit is by convention defined as myocardial infarction.
血栓病变
红血栓
红血栓
撕裂病变
STEMI 的病理生理和治疗原则
病理生理： 病理生理：
斑块破裂 血栓形成
冠脉堵塞
冠脉急性闭塞 心肌坏死
心肌坏死
治疗原则：首选冠脉再通治疗（溶栓、PCI或 治疗原则：首选冠脉再通治疗（溶栓、PCI或
CABG） CABG）恢复心肌血流和再灌注
血小板 凝血因子
纤溶酶活化
凝血活化 (凝血酶生成) 凝血酶生成)
纤维蛋白溶解
凝血抑制因子/调节因子 凝血抑制因子 调节因子 ATIII 蛋白C 蛋白 蛋白S 蛋白 HCII
纤溶抑制因子/调节因子 纤溶抑制因子 调节因子 PAI-1 α2-抗纤溶酶 抗纤溶酶 富组织胺糖蛋白(HRGP) 富组织胺糖蛋白
ST抬高型急性心肌梗塞（STEMI）的诊断 抬高型急性心肌梗塞（ 抬高型急性心肌梗塞 ）
Pathophysiology of STEMI
Management Before STEMI
Onset of STEMI • Prehospital issues •Initial recognition and management in the Emergency Department •Reperfusion
AMI的治疗原则 AMI的治疗原则
持续心电监测， 持续心电监测，及时发现和处理心律失常 维持血液动力学稳定 抗血小板抗凝
尽快给予再灌注治疗， 尽快给予再灌注治疗， 使闭塞的IRCA迅速再通 使闭塞的IRCA迅速再通
降低心肌耗氧量，保护缺血心肌。 降低心肌耗氧量，保护缺血心肌。 稳定易损斑块. 稳定易损斑块.
Myocardial Infarction Type 3
Sudden cardiac death, often with symptoms of myocardial ischemia, accompanied by new ST elevation or new LBBB, or verified coronary thrombus by angiography and/or pathology, but death occurring before blood samples could be obtained.
Myocardial Infarction Type 4b
StentStent-thrombosis related increase of biomarkers greater than 3 X 99th percentile of the upper reference limit is by convention defined as myocardial infarction.
Subsets of Acute MI – Additional Classifications of Acute MI
Myocardial Infarction Type 1
Spontaneous MI related to ischemia due to a primary coronary event such as plaque erosion, fissuring, or dissection.
Myocardial Infarction Type 2
Myocardial infarction secondary to ischemia due to either increased oxygen demand or decreased supply e.g. spasm, embolism, anemia, arrhythmia, hypertension or hypotension.
急性冠脉综合征
血管造影显示血栓 FPA/TAT增加 增加 血小板激活 急性冠脉闭塞 死亡率 0~1% 0~5% 0~5% 0~1% 1~2% 75% 60~80% 70~80% 10~25% 3~8% >90% 80~90% 80~90% >90% 6~15%
不稳定斑块
不稳定斑块
血栓病变
白血栓
lipid core 脂质核
外膜
Thrombus Formation and ACS
Plaque Disruption/Fissure/Erosion Thrombus Formation
Old Terminology: New Terminology:
UA
NQMI
STESTE-MI
ST-Segment STElevation Acute Coronary Syndrome (ACS)