中小学特异体质学生登记表
小学学生特异体质信息登记表
小学学生特异体质信息登记表
备注：1、特异体质：○1先天性心脏病、癫痫、肺结核、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残以及心里疾病等。
○2不适合参加体育运动。
2、目前状况填写：稳定或发作。
3、是否适合参加体育运动填写：是或否。
4、如果有其他需要说明的情况，填写在备注一栏内。
备注：1、特异体质：○1先天性心脏病、癫痫、肺结核、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残以及心里疾病等。
○2不适合参加体育运动。
2、目前状况填写：稳定或发作。
3、是否适合参加体育运动填写：是或否。
4、如果有其他需要说明的情况，填写在备注一栏内。
备注：1、特异体质：○1先天性心脏病、癫痫、肺结核、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残以及心里疾病等。
○2不适合参加体育运动。
2、目前状况填写：稳定或发作。
3、是否适合参加体育运动填写：是或否。
4、如果有其他需要说明的情况，填写在备注一栏内。
特异体质学生登记表
特异体质学生健康档案
为了确保师生的身心健康，防止发生校园安全责任事故，做好在校学生身体健康排查工作,现将有关事宜通知如下：
1.根据县教育局要求,学校对所有学生进行一次全面的身体健康情况调查，主要调查学生的特异体质情况，如：先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残以及其他严重的疾病。
2.学校采取向家长和学生了解情况的方式，调查每位学生的身体健康。
如果学生自己说不清，请家长配合学校对学生的身体健康进行检查,并如实报告学校。
3.学校对患有疾病学生的情况进行详细登记，请家长签名。
对患有各种严重疾病的学生，请家长及时带孩子入院治疗，不能随意让患病的学生参加各种不适宜的运动、劳动和活动。
4.各班要在深入调查的基础上，请如实填写《学生特异体质健康档案》,并上交校卫生室。
学校卫生室根据有关规定建立特异体质学生档案，便于在集体活动或者体育课上，班主任、体育教师或者其他相关人员对有特异体质或者特殊疾病学生的身体近况做好全面了解，使特异学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的关爱，为他们顺利完成学业，迈向成功奠定坚实的基础。
特异体质学生调查登记表
特异体质学生调查登记表
特异体质学生档案，便于班主任、体育教师或者其他相关人员对有特异体质或特殊疾病学生的身体近况做好全面了解，使特异学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的帮助与照顾，有利于他们的健康成长。
同时，学校将对有特异体质学生的情况做好保密工作。
请每位学生家长要认真负责填写特异体质学生调查登记表，做到实事求是。
1、特异体质情况描述填写：
①若无特异体质情况的填写：无
②若有特异体质的请详实填写，如：先天性心脏病、癫痫、肺结核，高
血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、心理疾病以及其他严重的
疾病。
2、目前情况填写：稳定或者经常发作
3、是否适合参加体育活动填写：是或者否
4、如果有其他需要说明的情况，请填写在备注一栏内。
特异体质学生调查登记表
特异体质学生调查登记表
特异体质学生档案，便于班主任、体育教师或者其他相关人员对有特异体质或特殊疾病学生的身体近况做好全面了解，使特异学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的帮助与照顾，有利于他们的健康成长。
同时，学校将对有特异体质学生的情况做好保密工作。
请每位学生家长要认真负责填写特异体质学生调查登记表，做到实事求是。
1、特异体质情况描述填写：
①若无特异体质情况的填写：无
②若有特异体质的请详实填写，如：先天性心脏病、癫痫、肺结核，高
血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、心理疾病以及其他严重的
疾病。
2、目前情况填写：稳定或者经常发作
3、是否适合参加体育活动填写：是或者否
4、如果有其他需要说明的情况，请填写在备注一栏内。
洪湖市中小学校特异体质学生档案登记表
洪湖市中小学校特异体质学生档案登记表
制表单位：镇第一小学
说明：
1.本表应采取学生个人申报，走访调查等有效方式确保信息准确；此信息关系到学生的隐私，请注意保密。
本表由学校保存。
2.学生的特异体质情况指先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残以及其他严重的疾病。
洪湖市中小学校特异体质学生档案登记表
制表单位：镇第一小学
说明：
1.本表应采取学生个人申报，走访调查等有效方式确保信息准确；此信息关系到学生的隐私，请注意保密。
本表由学校保存。
2.学生的特异体质情况指先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残以及其他严重的疾病。
特异体质信息登记表
特异体质学生调查登记表
建立特异体质学生档案，便于班主任、体育老师或其他相关人员对特异体质或特殊疾病学生的身体近况做好全面了解，使特异学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的帮助与照顾，有利于他们的健康成长。
同时，学校将对有特异体质学生的情况做好保密工作。
请每位学生家长要认真负责填写特异体质学生调查登记表，可做到实事求是。
1.特异（包括过敏）体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻血、心理疾病以及其他严重的疾病等。
2.目前状况填写：稳定或发作。
3.是否适合参加体育运动填写：能或否。
4.如果有其他需要说明的情况，填写在备注一栏内。
中小学特异体质、特殊疾病学生(幼儿)情况登记表
学生（签名）：
学生法定第一顺序监护人（签名）： 第页
梓潼县校（园）特异体质、特殊疾病学生（幼儿）情况汇总表
单位（盖章）：
汇总人：
电话：
201 年 月 日
序号 姓 名
性年 别龄
班级
“两特”情况
法定监护 人姓名
法定监护人电话
备注
1
年级 班 特异体质□特殊疾病□
2
年级 班 特异体质□特殊疾病□
3
年级 班 特异体质□特殊疾病□
4
年级 班 特异体质□特殊疾病□
5
年级 班 特异体质□特殊疾病□
6
年级 班 特异体质□特殊疾病□
7
年级 班 特异体质□特殊疾病□
8
年级 班 特异体质□特殊疾病□
9
年级 ห้องสมุดไป่ตู้ 特异体质□特殊疾病□
10
年级 班 特异体质□特殊疾病□
11
年级 班 特异体质□特殊疾病□
12
年级 班 特异体质□特殊疾病□
13
年级 班 特异体质□特殊疾病□
县
学校（幼儿园）
特异体质、特殊疾病学生（幼儿）情况登记表
单位（盖章）
姓名
家庭 详细 住址
性别
登记人：
电话：
民族
出生日期
年月日
学生父亲 的电话
学生母亲 的电话
201 年 月 日 年级 班
特殊 疾病 特异 体质 或者 心理 异常 状况 记录
医院 相关 建议 要求
注：此页填写医院的建议要求（或附相关的诊断证明）
14
年级 班 特异体质□特殊疾病□
15
年级 班 特异体质□特殊疾病□
16
年级 班 特异体质□特殊疾病□
小学生特异体质情况登记表
小学生特异体质情况登记表一、基本信息1. 学生信息- 姓名：- 年级：- 班级：- 出生日期：- 联系方式：2. 家庭信息- 父亲姓名：- 母亲姓名：- 监护人姓名（若有）：- 家庭住址：二、体质检测1. 身体状况请填写以下情况，并在括号内打勾标示：- 身高低于正常水平（）- 体重低于正常水平（）- 体重高于正常水平（）- 异常体形（如驼背、脚弯等）（）- 听力障碍（）- 视力障碍（）- 其他身体状况（请注明）：2. 运动能力请填写以下情况，并在括号内打勾标示：- 跑步困难（）- 跳跃困难（）- 手眼协调困难（）- 肢体灵活性差（）- 其他运动能力问题（请注明）：3. 食物过敏请填写以下情况，并在括号内打勾标示：- 对花生过敏（）- 对乳制品过敏（）- 对鸡蛋过敏（）- 对鱼类过敏（）- 对坚果过敏（）- 对海鲜过敏（）- 其他食物过敏情况（请注明）：4. 其他特异体质情况请在以下空白处填写其他特异体质情况，并注明具体症状和医疗注意事项：{请在此处填写其他特异体质情况}三、医疗急救方案请提供孩子的特异体质情况相关医疗急救方案，如药物处方、医疗设备使用说明等。
请确保提供的信息准确有效，并在需要时及时更新。
{请在此处填写医疗急救方案}四、紧急联系人请提供至少两名紧急联系人的姓名、关系和联系方式：1. 姓名：关系：联系方式：2. 姓名：关系：联系方式：请确保填写的信息真实准确，并在需要时及时更新。
感谢您的配合！。
中小学特异体质学生调查表
中小学特异体质学生调查表
说明：1.如有相关情况，请详细描述；如没有，请填写无，不要空项。
2.特异体质包括：①过敏体质，如对药物、食物、阳光、花粉等过敏，请注明过敏严重程度；②特定疾病，主要指患有非危及生命的急性或慢性疾病，如先天性心脏病、癫痫、哮喘、肺炎、高血压、血液系统疾病、伤残以及其它严重疾病；③异常心理状态，如自闭症、焦虑症、抑郁症等；④需要说明的其他疾病。
3.调查内容用于学校合理安排学生学习生活，请家长如实填写并签字确认。
监护人签字：____________
年月日。
学生特异体质排查登记表
特异体质、特定疾病和心理异常
班主任签名
家长签名
注意事项
特殊体质、特定疾病和心理异常指：患有器质性病变，如：心脏病、哮喘、癫痫、肾病等重要脏器疾病及精神方面和其他可能影响学生活动、出现突发症状或意外状况的疾病。如有以上疾病的学生请及早与班主任取得联系，如实填写“学生特殊体质登记表”，上报校医室建档并签字，为在发生意外及突发状况时能及时有效的配合救治，其次家长必须给孩子随身携带自身特殊及急救用药，以备急需；必须告知孩子有关注意事项，如：不能参加剧烈活动，避免发生不测。杜绝瞒报、误报、迟报，否则责任自负（特殊体质属于保密资料，对该生患病情况给予保密）。
特异体质学生登记表
特异体质学生健康档案
关于做好特异体质学生摸底调查工作的通知
为了确保师生的身心健康，防止发生校园安全责任事故，做好在校学生身体健康排查工作,现将有关事宜通知如下：
1.根据县教育局要求,学校对所有学生进行一次全面的身体健康情况调查，主要调查学生的特异体质情况，如：先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残以及其他严重的疾病。
2.学校采取向家长和学生了解情况的方式，调查每位学生的身体健康。
如果学生自己说不清，请家长配合学校对学生的身体健康进行检查,并如实报告学校。
3.学校对患有疾病学生的情况进行详细登记，请家长签名。
对患有各种严重疾病的学生，请家长及时带孩子入院治疗，不能随意让患病的学生参加各种不适宜的运动、劳动和活动。
4.各班要在深入调查的基础上，请如实填写《学生特异体质健康档案》,并上交校卫生室。
学校卫生室根据有关规定建立特异体质学生档案，便于在集体活动或者体育课上，班主任、体育教师或者其他相关人员对有特异体质或者特殊疾病学生的身体近况做好全面了解，使特异学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的关爱，为他们顺利完成学业，迈向成功奠定坚实的基础。
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特异体质学生调查登记表
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特异体质学生调查登记表
立特异体质学生档案，便于班主任、体育教师或者其他相关人员对有特异体质或特殊疾病学生的身体近况做好全面了解，使特异学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的帮助与照顾，有利于他们的健康成长。
同时，学校将对有特异体质学生的情况做好保密工作。
请每位学生家长要认真负责填写特异体质学生调查登记表，做到实事求是。
1、特异体质情况描述填写：
①若无特异体质情况的填写：无
②若有特异体质的请详实填写，如：先天性心脏病、癫痫、肺结核，高
血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、心理疾病以及其他严重的
疾病。
2、目前情况填写：稳定或者经常发作
3、是否适合参加体育活动填写：是或者否
4、如果有其他需要说明的情况，请填写在备注一栏内。
特异体质学生调查登记表
特异体质学生调查登记表
案，便于班主任、体育教师或者其他相关人员对有特异体质或特殊疾病学生的身体近况做好全面了解，使特异学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的帮助与照顾，有利于他们的健康成长。
同时，学校将对有特异体质学生的情况做好保密工作。
请每位学生家长要认真负责填写特异体质学生调查登记表，做到实事求是。
1、家庭状况填写：家里经济来源，父母婚姻状况，是否与老人共同居住，家庭氛围等信息。
2、特异体质情况描述填写：①若无特异体质情况的填写：无。
②若有特异体质的请详实填写患病名称（如：先天性心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、心理疾病以及其他严重的疾病等），及患病历史。
3、目前情况填写：稳定或者经常发作。
4、是否适合参加体育活动填写：是或者否。
5、如有医疗机构相关诊断证明需附上原件。
6、如果有其他需要说明的情况，请填写在备注一栏内。