中美认知行为治疗(一)

中美认知行为治疗（CBT）培训班课程学习笔记整理（一）中美认知行为治疗培训班由国际认知心理治疗协会和北京回龙观医院、北京心理危机研究与干预中心、WHO心理危机预防研究与培训合作中心联合主办。

该培训项目始于2007年，目的是培养出一批合格的可在本单位承担认知行为治疗督导和培训任务的心理治疗督导师。

此笔记是夸克根据课程录音整理，仅供个人学习、欣赏之用。

任何人不得将本文用于任何商业目的，不得以任何方式修改本作品，基于此产生的法律责任本人不承担连带责任。

2009年10月26日课程的第一天上午美方专家谈自己的一段故事：20年前自己开始进入到咨询行业，接手第一个惊恐障碍的来访者。

在咨询师做了各项准备的时候，在等待来访者到来的过程中，被来访者电话告之不能预约前来。

咨询师面对这种情况不知道处理——书上、笔记上，都没有写来访者如果取消咨询应该如何做。

咨询师做了完美的准备，但来访者没有来——这促进美方专家深刻的思考：十几年来，自己的工作总结为一点就是：如何把自己的经过实践证明的有效的理论与方法应用到来访者身上。

各种咨询理论和方法是起点，如何应用到来访者身上是我们的终点。

现在，我们有了各种手册、指导，但这些仅仅是我们学到的方法，我们自己还需要知道如何和别人（来访者）建立关系。

认知行为治疗（CBT）本次培训学习内容：CB治疗原理、全面的评估过程、发展治疗计划、治疗的技能训练等。

本次培训学习的目标是：咨询师学会用认知行为语言进行思考，做临床决策，然后把治疗方法理论和来访者结合、匹配起来。

在本次培训学习中，基本原理、基本概念，将需要被不断的重复，因为只有这样才能最终达到理解、掌握的程度。

有了很好的治疗理论，如何与来访者进行匹配、如何适合来访者，是我们本课程的特色。

我们进行督导别人做认知行为治疗咨询时，不仅看要咨询师是否掌握了某个理论和方法，也要看咨询师是否运用正确、咨询师如何将理论和方法与来访者进行匹配的。

一、CBT的基础核心概念——认知行为治疗的三角认知行为治疗三角，是发展治疗计划的基础中的基础，是认知行为治疗的核心。

美方专家用此三角来自己描述当下的体验，想法——自己讲了什么，说什么样的思想行为——自己的手在动感受——自己感受到焦虑所以，这个三角，是我们人类体验的最普遍现象之一，这个三角，是发展我们治疗计划的基础。

在这三角中，所有的都是双向的，都是相互影响——这一点非常的重要。

也就是说，CBT疗法，通过改变想法，改变自己的感受、改变自己的行为；也可以通过行为改变，来改善自己的想法和感受；改变来访者的行为和想法来改善来访者的情绪和感受。

美国专家谈自己在心理咨询和治疗的过程中，经常呈现来访者看自己这个三角，让其明白自身发生了什么。

咨询师既需要自己学习这个认知三角，也需要教给来访者这个三角。

CBT治疗本身就是一个学习过程，把CBT认知三角思想传递给来访者，也是来访者成长的一个过程。

例如：来访者躺在床上。

他的想法是：我什么都做不了他的行为是：自己不行动。

他的想法和行为，这二者相互影响——我什么都做不了，所以不能行为；不能行为，所以什么都做不了。

来访者这样的情况使自己的境况越来越糟糕。

我们通过这个三角，评估来访者的行为、想法，来决定采取哪些技巧改变行为、想法、改善感受等。

二、治疗的基本原则（一）CBT的教育性CBT是一个非常结构化的、非常具有指导性的治疗方法，这与动力学取向的治疗强调过程之间有很大不同之处。

CBT把治疗的焦点放在当前的功能。

CBT认为过去很重要，但关注的焦点要放在现在。

在CBT的治疗中，我们通过教给来访者一些技巧和方法——如何来行为、如何来思考。

所以，我们通过心理教育——教育来访者，治疗是什么，如何治疗。

在CBT中，治疗师和来访者之间，没有任何神秘感，咨询师和来访者之间是透明，很直接的、明了的表达。

（二）CBT的提高功能CBT治疗的主要目的——改善情绪、提高功能、减轻痛苦。

提高功能是指参与日常生活、面对压力、改善人际关系，这其实是一个广泛的概念。

CBT治疗通过教会来访者一些技能（技巧）——改善情绪、增强功能的方法，这种改变其中包括——生物、心理、社会模式，等基于不同的方面。

我们的课程要学习就是：通过心理治疗如何起效、如何改变和如何变化。

（三）CBT的具体性CBT要有意义，必须放到具体的人、具体的内容方面。

认知行为治疗的重要原则和特点——我们要了解是非常具体的、是要非常细致的，而不是抽象的。

例如：来访者——我想让自己感觉好一些。

咨询师——这很好，但你说感觉好起来，你做什么、如何想，才能使感觉好的表现？看认知部分——想法，观察和觉察想法。

每个人都认为自己知道自己的想法，但其实对自己的想法并不像自己想象的那么清晰。

我们还要识别认知歪曲、改变想法，提高自我意识、自我觉察。

看行为部分——一般来说，来访者的回避比较多，呆在家里比较多。

改善行为就是帮助他们改善人际关系、应对日常生活等。

让来访者发生改变，我们就必须通过学习技能、使认知和行为想法发生改变。

学习了这些技巧和技能，就可以减轻痛苦。

知道这个技能和运用这个技能是两回事情。

要运用！知道了，不等于就掌握了就会运用。

都知道，知道了没有用。

所以，知道了，运用是关键。

和来访者进行工作，也必须坚持这条原则——了解了、知道了，并且运用技能（四）CBT的灵活性CBT特点是：循证——大量的研究证明了CBT的科学性、实效性。

以诊断治疗为基础，CBT发展了手册化的治疗方案。

但研究的用的来访者是同质的，例如只抑郁不焦虑的，但现实中这样的纯粹来访者很少。

来访者的选择很严格、治疗师也很严格、方法要求很严格，虽然获得了预期的治疗结果，这样的研究为我们提供了科学的基础，其局限性也停留在实验之中，但现实来访者很复杂、很多变，所以我们需要把基础运用到现实的来访者身上。

自己的治疗方案很完美，但来访者不来了，怎么办？CBT提供了非常优秀的、完美的、详细的方案，一定不要套在来访者身上，而是要灵活的适用于来访者。

灵活的含义——核心的、基本的原则和方法运用到来访者身上。

灵活CBT治疗模式与方法——这是美方专家15年的研究最大的项目，从团体治疗到八千人的个例，所得出的研究结论。

灵活的CBT——把理论、研究转化为实践、行动中，服务于现实中的人。

在实践中，我们可以看到来访者有大量的共同的表现——情绪、行为等方面，我们要通过这些具体的行为，还要看到其特殊性，如何设计治疗方案，真正的适用于其治疗。

为每一来访者设计符合其自身的治疗方案。

既要看到其自身的共性，也要看到其特殊性。

例如，抑郁的表现很多基本上相同，从情感到行为和思维都有共同的因素，对抑郁来访者来说，——“记录想法”“行为激活”这两种都是被证明有效的方法，这是研究所得出的共同性。

但是这位来访者还可能在焦虑、人格障碍、酗酒、PSDT等，这位来访者可能都存在一些，我们不能提供五种治疗方案，找出五本治疗手册来，我们的方案不能设计如此多个的方案，只能用最适合的来进行。

这里面涉及到一个“匹配治疗”的问题——要考虑优先次序。

对特定的问题，进行干预，这是一个临床决策能力。

这要求我们先要学习基本原则的治疗方案——如何做、做些什么。

把方案（特定的方法）和来访者匹配，这是一种非常非常重要的能力。

有了治疗的方案、基础，最重要的是考虑是否符合现实、眼前的来访者。

优先考虑的——如何让来访者进入到治疗（回应前面那位来访者没有来的）首先要处理来访者的阻抗，如果不考虑阻抗，方案就会无效。

这就是临床决策。

治疗的框架、背景假设、方案是否适合，都是我们接下来要学习的内容。

惊恐障碍来访者不来了——不要套用惊恐障碍来访者治疗方案，而是要优先考虑如何让来访者进入到治疗。

三、CBT的治疗框架（一）咨询师的假设。

咨询师首先会有一个对来访者的背景假设——帮助来访者的假设，在此基础上，发展出治疗框架。

CBT的基本的概念创设了一个基本的系统，用来指导咨询师和来访者，此外还提供了一些原则和一些操作性的方案。

学习CBT分为——掌握原则，提供方案，调整治疗细节三步走。

把方案和来访者具体实际相结合，是非常重要的。

不能眼中只有方案而没有来访者。

基本的概念给了一个基本的框架。

基本框架的假设是第三步。

CBT是用特定的方法来改善来访者的功能。

（二）治疗的目标关于治疗目标的问题：咨询首先讨论的是目标、然后讨论的事情是如何实现这个目标，来访者开始学习新的思考方式，标志着来访者开始改变——开始改善自己的心境、改善自己的行为。

治疗师制定的治疗目标，能够给来访者提供一个安全、稳定的环境，而让来访者能够改变。

注意——想改变不代表着愿意改变、能改变。

治疗的框架包括认识三角，还有其他的治疗技巧，但CBT三角，是人类行为最基本的内容。

任何情境，都可以进行填充。

比如，睡觉、什么都不做，也是一种行为。

CBT 三角是我们最基本的认知，我们必须放到具体的情景中进行理解。

在家里的三角、在工作的三角，来访者的表现不同，我们就必须很细致的进行探究。

感受是和情绪，不可以直接被改变的，我们只能改变其认知、行为。

抑郁的来访者说：我需要改变自己的心境不好。

咨询师就必须考虑改变某个思想、某个行为才能实现心境的改变。

咨询师就要考虑如何改变认知、行为来改变感受。

总之，我们不直接改变感受。

当我感觉好起来，我再做某些事情——这样说，问题是什么——我们无法掌握其情绪在什么时间能够好起来——因为我们的感受来影响我们的认知、行为。

所以，我感觉很糟糕，所以什么都不做。

我们为了避免在糟糕的感觉基础上做出想法和行为，我们必须从想法和行为上去改变糟糕的感觉。

如果做了些什么事情，感觉好一些，然后想法改变了——我决定再做几次，这样行为和想法就改善了自己的感受。

我们会把这三角呈现给来访者，教会来访者理解这个三角。

这会让来访者感到自己的情况的确是这样的。

以这样的良好开始，有利于治疗。

很重要的一点：我们把想法和感受区分开来。

感受和感觉：在英语中，情绪和感受等都是一个词。

想法：一般都是一个句子。

赋予事物一个意义。

我担心有不好的事情发生——这是一个想法还是一个感受？这是一个句子，我担心是个想法，在行为上回避。

我们要很深入的讨论感受、想法、行为的内容。

（三）心境（情绪）监测表情境——想法、行为、感受所有的认知行为治疗都是会用情绪监测这个工具表。

这个表格，主要记录是消极的想法，然后从想法来改善自己的不好的感受。

例如，来访者说：我无法让自己动起来，做家务。

通过情绪监测表，我们发现来访者在周六，消极情绪。

这样就是利用表格，来让来访者梳理自己的感受和想法与行为。

咨询师也可以把这些表格利用在自己身上，然后才能熟练的运用在来访者身上。

你准备改善自己的想法，我们如何通过行为来改善自己的想法？咨询师要教会来访者观察自己的想法，记录自己的想法，这个过程是一个学习过程。

我们的想法，来的快、去的快，我们写下来，想法就慢了下来，想法得到观察、改变起来，就很容易。