十八项医疗核心制度检查要点
医疗质量十八项核心制度
五 、值班和交接班制度
一)医师值班交接班及危重病人交接班制度 1 、各科在非办公时间及节假日均须设医师值班 。原则上应由
住院医师任一线值班 ，主治医师任二线 ，副主任医师可参加第三 线值班。
2 、值班医师接受各级医师的交班，交班时 ，应巡视病房 。危 重病员 ，应于床前交接。
医疗质量十八项核心制度
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一 、首诊负责制
首诊医师负责制是指第一位接诊医师（首诊医师）对其 所接诊患者， 特别是对危、急、重患者的检查、诊断、 治疗、会诊、转诊、转科、病情告知等医疗工作负责到 底的制度。 1.首诊负责制是为提高急诊质量，确保病人生命安全， 防止推委病人的一项措施。 2.凡到我院挂急诊号的病人， 医务人员必须做到“谁首 诊、谁负责 ”.首诊医师必须详细询问病史，进行体格 检查和必要的辅助检查， 并做处置或抢救， 写好病历。 3.如遇到诊疗有困难或涉及多学科疾病的患者，首诊医 师应在写好病历、做好相关检查后，请上级医师会诊或 邀请有关科室医师会诊。诊断明确后及时转有关科室治 疗。诊断仍不明确者， 收住主要临床表现相关科室。
(一)一 、二类手术由分管的主治医师审批(主治医师 不在时 ， 由指定高年资住院医师审批)决定安排手术 人员。
(二)三 、四类手术由科主任或正副主任医师审 批并安排参加手术人员。
(三)使用植入介入医疗器械需所在科室主任审 批签字。
(四)毁损性手术 、重大特类以及新开展的手术 应由科主任签署意见 ，报医务处登记 、审查 ，业务 院长批准。
学习文档 10/26/2021
3 、二级护理要求 (1)观察病人的病情变化及生理、心理反应，做好
身心护理。 (2)准确执行医嘱，及时完成治疗。 (3)做好健康教育， 协助或指导功能锻炼， 预防护
医疗质量安全核心制度要点(18项)
关于印发医疗质量量安全核⼼心制度要点的通知发布时间：2018-04-21国卫医发〔2018〕8号各省、⾃自治区、直辖市及新疆⽣生产建设兵团卫⽣生计⽣生委：为进⼀一步贯彻落实《医疗质量量管理理办法》，指导医疗机构加强医疗质量量安全核⼼心制度建设，保障医疗质量量与医疗安全，我委制定了了《医疗质量量安全核⼼心制度要点》（可从国家卫⽣生健康委员会官⽹网下载）。
现印发给你们，请遵照执⾏行行。
各省级卫⽣生计⽣生⾏行行政部⻔门应当制订本辖区的具体细则和实施⼯工作要求，加强解读和宣贯培训，夯实基础医疗质量量，筑牢医疗安全底线。
各级各类医疗机构应当根据要点完善本机构核⼼心制度、配套⽂文件和⼯工作流程，加强对医务⼈人员的培训、教育和考核，确保医疗质量量安全核⼼心制度得到有效落实。
国家卫⽣生健康委员会2018年年4⽉月18⽇日（信息公开形式：主动公开）医疗质量量安全核⼼心制度要点医疗质量量安全核⼼心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量量和患者安全发挥重要的基础性作⽤用，医疗机构及其医务⼈人员应当严格遵守的⼀一系列列制度。
根据《医疗质量量管理理办法》，医疗质量量安全核⼼心制度共18项。
本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量量安全核⼼心制度的基本要求。
⼀一、⾸首诊负责制度（⼀一）定义指患者的⾸首位接诊医师（⾸首诊医师）在⼀一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理理的制度。
医疗机构和科室的⾸首诊责任参照医师⾸首诊责任执⾏行行。
（⼆二）基本要求1.明确患者在诊疗过程中不不同阶段的责任主体。
2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
3.⾸首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗⾏行行为可追溯。
4.⾮非本医疗机构诊疗科⽬目范围内疾病，应告知患者或其法定代理理⼈人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
⼆二、三级查房制度（⼀一）定义指患者住院期间，由不不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗⽅方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
十八项医疗核心制度要点
医疗质量安全核心制度要点医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。
根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。
本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。
一、首诊负责制度（一）定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。
医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
（二）基本要求1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。
2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。
4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
二、三级查房制度（一）定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
（二）基本要求1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。
三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。
2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。
3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。
4.医疗机构应当严格明确查房周期。
工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。
术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。
5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。
6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。
三、会诊制度（一）定义会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。
规范会诊行为的制度称为会诊制度。
（二）基本要求1.按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。
机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。
医疗质量管理十八项核心制度
医疗质量管理十八项核心制度规章制度|医疗质量管理十八项核心制度第1项首诊负责制度（一）患者首次就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师。
首诊医师要及时对患者进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。
（二）诊断为非本科疾病，及时转至其他科室诊疗。
若属危重抢救患者，首诊医师必须及时抢救，同时向上级医师汇报，杜绝科室间、医师间推诿患者。
（三）首诊医师请其它科室会诊，必须先经本科上级医师查看患者并同意，被邀科室须有主治医师及以上职称人员参加会诊。
（四）被邀会诊的科室医师要按时会诊，认真执行医院会诊制度，形成书面会诊意见交申请科室医师。
（五）两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。
若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报主管院长或医务科、总值班协调解决。
（六）复合伤或涉及多科室的急、危、重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，各有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。
（七）首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因挂号、交费等手续延误抢救时机。
（八）首诊医师抢救急、危、重症患者，在患者病情稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由副主任医师以上人员亲自察看病情，决定是否可以转院。
对需要转院而病情允许转院的患者，须由经治医师(必要时由医务科或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中风险及注意事项、护送等均须作好知情告知和妥善安排。
（九）首诊医师应对患者的去向或转归进行登记备查。
（十）凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。
第2项三级查房制度（一）三级医师是指科主任或主任（副主任）医师、主治医师、经治医师。
（二）科主任、主任（副主任）医师查房每周1-2次，固定工夫，对急、危、重、新入院患者，必要时随时查房。
18项医疗核心制度
18项医疗核心制度要点医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。
根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。
本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。
一、首诊负责制度二、三级查房制度三、会诊制度四、分级护理制度五、值班和交接班制度六、疑难病例讨论制度七、急危重患者抢救制度八、术前讨论制度九、死亡病例讨论制度十、查对制度十一、手术安全核查制度十二、手术分级管理制度十三、新技术和新项目准入制度十四、危急值报告制度十五、病历管理制度十六、抗菌药物分级管理制度十七、临床用血审核制度十八、信息安全管理制度一、首诊负责制度（一）定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。
医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
（二）基本要求1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。
2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。
4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
二、三级查房制度（一）定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定和调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
（二）基本要求1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。
三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。
2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。
3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。
4.医疗机构应当严格明确查房周期。
工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。
术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。
十八项核心制度
医疗质量安全核心制度xxxx医院目录首诊负责制度三级医师查房制度会诊制度分级护理制度值班和交接班制度疑难病例讨论制度急危重患者抢救制度术前讨论制度死亡病例讨论制度查对制度手术安全核查制度手术分级管理制度新技术和新项目准入制度危急值报告制度病历管理制度抗菌药物分级管理制度临床用血审核制度信息安全管理制度医疗质量安全核心制度要点医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。
根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。
本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。
一、首诊负责制度（一）定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。
医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
（二）基本要求1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。
2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。
4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
二、三级查房制度（一）定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
（二）基本要求1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。
三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。
2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。
3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。
4.医疗机构应当严格明确查房周期。
工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。
术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。
5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。
十八项医疗核心制度检查要点
• 经治医师应认真填写《输血申请单》， 要求项目准确、完整（输血前检查务必填 写）。
• 入院二十四小时内由住院医师完成入院记录。 • 首次病程记录应当在患者入院八小时内完成。 • 对病危患者每天至少记录一次病程记录。 • 对病重患者至少二天记录一次病程记录。 • 对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记
录。 • 抢救记录应在抢救结束后六小时内完成。 • 会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成。
4 值班、交接班制度
值班、交接班制度
• 值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病 历。
• 交接班本交班人跟接班人都要签名，危重 病人及四级手术病人必须床旁交班（可在 接班格那里写：床旁交班）
5 疑难病例讨论制度
病例讨论制度
疑难病例 讨论
死亡病例 讨论
术前病例 讨论
出院病例 讨论
临床病例 讨论
疑难病例讨论
（三）超声科危急值项目
• 1.主动脉夹层动脉瘤 • 2.心脏内游离血栓 • 3.肝破裂 • 4.脾破裂 • 5.宫外孕（破裂出血） • 6.心包大量积液 • 7.腹腔大量积液
（四）心电图危急值项目
• 1.急性心肌梗死（含超急性期） • 2.多源室性心动过速 • 3.双向性实行心动过速 • 4.扭转型实行心动过速 • 5.心室扑动 • 6.心室颤动 • 间距大于3秒以上 • 感染可能 急性白血病可能
严重的出血倾向，是临床输 注血小板的阈值
怀疑原发性血小板增多症
极限值
（二）放射科（含CT及MRI）危急值项 目
• 1.脑出血 • 2.大面积脑梗死 • 3.主动脉夹层动脉瘤 • 4.肺栓塞 • 5.重症坏死性胰腺炎 • 6.肝破裂 • 7.脾破裂 • 8.消化道穿孔
医疗质量安全18项核心制度
医疗质量安全核心制度要点医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度.根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。
本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求. 一、首诊负责制度（一）定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前,负责该患者全程诊疗管理的制度。
医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
（二)基本要求1。
明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。
2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
3.首诊医师应当作好医疗记录,保障医疗行为可追溯。
4。
非本医疗机构诊疗科目范围内疾病,应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
二、三级查房制度（一）定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度. （二)基本要求1。
医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度.三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。
2。
遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。
3。
医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限.4.医疗机构应当严格明确查房周期.工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次.术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。
5。
医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。
6。
开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。
三、会诊制度(一）定义会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动.规范会诊行为的制度称为会诊制度。
（二)基本要求 1.按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。
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医疗质量安全核心制度要点医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。
根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。
本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。
一、首诊负责制度（一）定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。
医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
（二）基本要求1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。
2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。
4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
二、三级查房制度（一）定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
（二）基本要求1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。
三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。
2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。
3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。
4.医疗机构应当严格明确查房周期。
工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。
术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。
5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。
6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。
三、会诊制度（一）定义会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。
规范会诊行为的制度称为会诊制度。
（二）基本要求1.按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。
机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。
18项医疗核心制度
18项医疗核心制度要点医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。
根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共 18 项。
本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。
一、首诊负责制度二、三级查房制度三、会诊制度四、分级护理制度五、值班和交接班制度六、疑难病例讨论制度七、急危重患者抢救制度八、术前讨论制度九、死亡病例讨论制度十、查对制度十一、手术安全核查制度十二、手术分级管理制度十三、新技术和新项目准入制度十四、危急值报告制度十五、病历管理制度十六、抗菌药物分级管理制度十七、临床用血审核制度十八、信息安全管理制度一、首诊负责制度（一）定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。
医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
（二）基本要求1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。
2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。
4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
二、三级查房制度（一）定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
（二）基本要求1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。
三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师 -主治医师 -住院医师。
2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。
3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。
4.医疗机构应当严格明确查房周期。
工作日每天至少查房 2 次，非工作日每天至少查房 1 次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房 2 次，中间级别的医师每周至少查房 3 次。
术者必须亲自在术前和术后24 小时内查房。
国家卫健委十八项医疗核心制度要点
医疗质量安全核心制度要点医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。
根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。
本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。
一、首诊负责制度（一）定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。
医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
（二）基本要求1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。
2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。
4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
二、三级查房制度（一）定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
（二）基本要求1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。
三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。
2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。
3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。
4.医疗机构应当严格明确查房周期。
工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。
术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。
5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。
6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。
三、会诊制度（一）定义会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。
规范会诊行为的制度称为会诊制度。
（二）基本要求1.按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。
机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。
医疗质量安全18项核心制度
医疗质量安全18项核心制度（用心整理的精品word文档，可以编辑，欢迎下载）作者：------------------------------------------日期：------------------------------------------医疗质量安全核心制度要点医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。
根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。
本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。
一、首诊负责制度（一）定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。
医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
（二）基本要求 1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。
2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。
4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
二、三级查房制度（一）定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
（二）基本要求 1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。
三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。
2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。
3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。
4.医疗机构应当严格明确查房周期。
工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。
术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。
5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。
国家卫健委十八项医疗核心制度要点
医疗质量安全核心制度要点医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。
根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。
本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。
一、首诊负责制度（一）定义指患者的首位接诊医师(首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。
医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行.(二）基本要求1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。
2。
保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。
4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人,并建议患者前往相应医疗机构就诊。
二、三级查房制度（一)定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
（二）基本要求1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。
三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师—主治医师—住院医师。
2.遵循下级医师服从上级医师,所有医师服从科主任的工作原则。
3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。
4。
医疗机构应当严格明确查房周期。
工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次.术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。
5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。
6。
开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。
三、会诊制度（一）定义会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。
规范会诊行为的制度称为会诊制度。
（二)基本要求1.按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。
机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。
医疗机构十八项核心制度
医疗质量安全核心制度共18项本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求一、首诊负责制度（一）定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。
医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
（二）基本要求1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。
2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。
4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
二、三级查房制度（一）定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
（二）基本要求1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。
三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。
2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。
3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。
4.医疗机构应当严格明确查房周期。
工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。
术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。
5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。
6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。
三、会诊制度（一）定义会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。
规范会诊行为的制度称为会诊制度。
（二）基本要求1.按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。
机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。
2.按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。
机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。
3.医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范，明确各类会诊的具体流程。
医疗机构十八项核心制度
医疗机构十八项核心制度医疗质量安全核心制度要点医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。
根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。
本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。
一、首诊负责制度（一）定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。
医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
（二）基本要求1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。
2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。
4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
二、三级查房制度（一）定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
（二）基本要求1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。
三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。
2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。
3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。
4.医疗机构应当严格明确查房周期。
工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。
术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。
5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。
6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。
三、会诊制度（一）定义会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。
规范会诊行为的制度称为会诊制度。
（二）基本要求1.按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。
医疗十八项核心制度
首诊医师负责制度（一）首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。
（二）首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。
（三）诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。
（四）如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。
（五）对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。
急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。
（六）医务科对全院首诊负责制度实施情况实行全程监控，发现问题及时通报和处理。
（七）急诊病人由门急诊接诊，首诊医师应当做好病程记录，完善有关检查并给予积极处理，若确属他科情况及时请相关科室会诊，直到会诊科室签署接受意见后方可转科。
（八）凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，由当事人承担责任。
首问负责制度（一）首问负责是指第一位接受询问的医务工作人员对所提出问题，应负责详细耐心解答，或介绍到相关部门或指点到相关地点。
（二）首问负责制度形式包括：面对面回答询问、回答电话咨询、受理来信来访。
（三）总体要求：不管在任何场所，不管遇到任何形式的提问，无论其事是否与自己有关，都应耐心解答，或将其介绍到相关部门或指点到相关地点。
（四）具体要求：1.属于本人职责范围内的问题，要立即给予答复；2.属于本部门职责范围内的问题而当事人不能答复的，需立即请示本部门领导，按领导指示答复；3.不属于本部门、本人职责范围内的问题，不得推诿，要积极将提问者指引到相关部门，直到有人接待；4.对于来信来访或其他不能马上回答的问题，一定要记录首次接待时间，并按医院有关规定按时答复。
18项医疗核心制度
18项医疗核心制度要点医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。
根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。
本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。
一、首诊负责制度二、三级查房制度三、会诊制度四、分级护理制度五、值班和交接班制度六、疑难病例讨论制度七、急危重患者抢救制度八、术前讨论制度九、死亡病例讨论制度十、查对制度十一、手术安全核查制度十二、手术分级管理制度十三、新技术和新项目准入制度十四、危急值报告制度十五、病历管理制度十六、抗菌药物分级管理制度十七、临床用血审核制度十八、信息安全管理制度一、首诊负责制度（一）定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。
医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
（二）基本要求1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。
2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。
4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
二、三级查房制度（一）定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
（二）基本要求1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。
三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。
2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。
3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。
4.医疗机构应当严格明确查房周期。
工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。
术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。
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10
手术安全核查制度
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实施手术安全核查的内容及流程
• 麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者 身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情 同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否 完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、 抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、 影像学资料等内容。
临床病例 讨论
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疑难病例讨论 凡确诊困难，疗效不确切，病情危重的 患者，都要及时组织讨论。 三天未确诊，治疗组讨论；一周未确诊 ，全科讨论；一周以上仍未确诊或病变 复杂，涉及多个学科，全院讨论
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疑难病例讨论
• 讨论记录内容：时间、地点、主持人、参 加人员
• 经治医师报告病历 • 讨论目的 • 讨论意见（每人发言记录） • 结论或主持人意见 • 主持人审核并签名 • 讨论的结论应当记入病历。
• 三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名
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• 手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查 无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
• 术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情 况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉 医师共同核查。
• 为确保及时有效查对，《手术安全核查表》由麻醉医师 主持并填写；无麻醉医师参加的手术，则由术者主持并
• 手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年 龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等 内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向 手术医师和麻醉医师报告。
• 患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性 别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查， 清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静 脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
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新技术和新项目准入制度
必须符合有关法律、法规、伦理道德． 必须与医院的等级、功能、任务一致。 必须是相应目录中的技术项目。 不能开展安全性、有效性未经临床证明的
技术项目。 要与科室专业技术水平相当。 不能开展跨科室、跨专业技术项目
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新技术和新项目准入制度
• 审批程序：科室先论证，写出临床应用可 行性报告---报告与申请表上交医务科审 核---医院学术委员会论证并记录---院领 导审签---医务科备案---通知科室开展。
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6
死亡病例讨论制度
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病例讨论制度
死亡病例讨论
• 凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召 开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待 病理报告做出后一周进行。
• 死亡病例讨论应当在全科室范围内进行， 由科主任主持，必要时邀请医院医疗管理 部门和相关科室参加。
• 死亡病例讨论情况应当按照本机构统一制 定的模板进行专册记录，由主持人审核并
• 术前讨论的结论应当及时记入病历。。
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术前病例讨论制度
讨论记录内容：
时间、地点、主持人 明确诊断 手术指征 手术准备情况 手术方案
、参加人员
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8 危重患者抢救制度
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危重患者抢救制度
1. 病情突变需要抢救的危重患者，经治 医师应及时告知上级医师，上级医师 应及诊视患者，指导抢救工作。遇 到疑难问题，要及时组织会诊。
签字。死亡病例讨论结果应当记入病历。
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7
术前讨论制度
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术前讨论制度
术前讨论
• 除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外 ，所有住院患者手术必须实施术前讨论 ，术者必须参加。
• 由科主任或主任（副主任）医师主持，手术 医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员 参加，必要时请医疗管理部门人员参加。
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新技术和新项目准入制度
• 尊重患者的知情权、选择权，并签署知情 同意书。
• 科室定期总结评价，并报医务科存档。 • 医务科进行分析、评估。
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16
危急值报告制度制度
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• “危急值”是指辅助检查结果与正常预期 偏离较大，当这种检查结果出现时，表明 患者可能处于生命危险的边缘状态，此时 如果临床医生能及时得到检查结果信息， 迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可 能挽救患者生命，否则就可能出现严重后 果，甚至危及生命，失去最佳抢救机会。
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4
值班、交接班制度
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值班、交接班制度
• 值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病 历。
• 交接班本交班人跟接班人都要签名，危重 病人及四级手术病人必须床旁交班（可在 接班格那里写：床旁交班）
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5 疑难病例讨论制度
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病例讨论制度
疑难病例 讨论
死亡病例 讨论
术前病例 讨论
出院病例 讨论
十八项医疗核心制 度检查要点
王加火 2018.11
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十八项核心制度
• 首诊负责制度 • 三级医师查房制度 • 会诊制度 • 值班和交接班制度 • 疑难病例讨论制度 • 死亡病例讨论制度 • 急危患者抢救制度 • 查对制度 • 术前讨论制度
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• 手术安全核查制度 • 手术分级管理制度 • 分级护理制度 • 新技术和新项目准入制度 • 危急值报告制度 • 病历管理制度 • 抗菌药物分级管理制度 • 临床用血审核制度 • 信息安全管理制度
填写。
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13新技术和新项目准入制度制度
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新技术和新项目准入制度
本院尚未开展的医疗技术、项目称新技术、 新项目，包括诊断性技术与治疗性技术。
新技术分三类： 第一类：指安全性、有效性确切，医院
通过常规管理能保证其安全性、有效性的 技术。
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新技术和新项目准入制度
第二类：指安全性、有效性确切，涉及一 定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门 应当加以控制管理的技术。 第三类：指安全性、有效性尚需经规范 的临床试验研究进一步验证或者安全性、 有效性确切，涉及重大伦理问题或者高风 险，或者需要使用稀缺资源，或者卫生部 规定的其它需要特殊管理的医疗技术，卫 生行政部门应当严加控制管理的技术。
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常见危急值检查结果报告的项目 及危急值范围
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（一）检验科危急值项目
检验项目
危急值
电解质指标
血清钾 成人＜2.6mmol/L