正确理解和实现电子病历功能要求

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电子病历系统功能规范

患者支持

提供患者访问他们健康记录的能力，提供患者交互式健康教育，帮助患者开展居家监护和自我检测，可以改进慢性病控制
电子病历系统核心功能解释

决策支持

使用提醒、提示、告警和决策支持系统可改进对最佳医疗实践的遵从性，确保常规的筛查和预防实践，识别可能的药品相互作用，帮助诊断和治疗

电子化沟通与连接

电子病历系统扩展功能

接口功能

与药事管理系统的接口：医嘱/处方发送与检查检验系统的接口：申请发送，结果接收与医疗设备接口：双向与收费系统的接口特定病例上报功能：自动生成或手工录入与区域医疗信息系统对接

系统对接功能

与居民健康档案对接
与新农合系统对接

•
•
隐私保护：访问日志、特殊情况处理、匿名化
数字签名：适用性问题
二、电子病历系统的功能构成
电子病历定义
是电子化的病历，它驻留在一个系统中，该系统支持用户获得完整准确的数据、警示、提示、决策支持、医学知识库链接和其它辅助的能力。
——引自美国医学研究所（IOM）的定义
IOM的书信报告

2003年，IOM发表了“Key Capabilities of an Electronic Health Record”的书信报告，其中对电子健康记录系统定义如下：
电子病历系统核心功能解释

医疗信息和数据

能及时访问患者关键信息，包括：诊断、过敏史、实验室结果、用药等，这将改进医生快速做出医疗决策的能力。

结果管理

为参与医疗的医护人员提供快速访问新的和历史的检验的能力，

医院电子病历管理制度

医院电子病历管理制度一、总则1.1目的：为规范医院电子病历的管理和使用，提高医疗质量和信息安全性，保护患者隐私，建立健全的电子病历管理制度。

1.2适用范围：本制度适用于医院所有科室和工作人员。

1.3定义：（1）电子病历：指以电子形式记录和管理患者病历信息的文件。

（2）电子病历管理系统：指医院中用于存储、查询、分析和管理电子病历的软件系统。

二、电子病历的生成和录入2.1生成：医务人员应通过科学、规范的流程生成电子病历，包括患者信息的采集、病史的记录等。

2.2录入：医务人员应按照规定的格式和要求，将患者的相关信息和病历内容录入电子病历管理系统。

三、电子病历的存储与保护3.1存储方式：医院应建立稳定可靠的电子病历存储设备和系统，确保电子病历的安全保存。

3.2数据备份：医院应定期对电子病历数据进行备份，保存备份数据的设备和位置应安全可靠。

四、电子病历的查询和使用4.1查询权限：医院应根据不同的岗位和职责，设置不同的查询权限，确保信息安全性。

4.2使用规范：医务人员在查询和使用电子病历时，应遵守职业道德和相关法律法规的规定，保护患者隐私。

4.3病历修改：医务人员在修改电子病历时，应确保修改符合事实，并在修改记录中注明修改的原因和时间。

五、电子病历的共享与交流5.1共享范围：医院应建立合理的共享机制，确保电子病历在不同科室和医务人员之间的共享与交流。

5.2共享授权：医院应建立明确的共享授权机制，避免未经授权的共享行为。

六、电子病历的安全性和隐私保护6.1安全保密：医院应采取技术和管理措施，确保电子病历的安全性和隐私保护。

6.2访问控制：医务人员在使用电子病历管理系统前应经过身份认证，确保只有授权人员才能访问和使用电子病历。

6.3审计追踪：医院应建立电子病历的审计追踪机制，记录查询、修改和共享等操作，便于追溯。

七、电子病历的保存期限和备份7.1保存期限：医院应根据法律法规的规定，制定电子病历的保存期限，并严格按照规定执行。

电子病历系统功能规范

电子病历系统功能规范电子病历系统功能规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《电子病历基本架构与数据标准（试行）》等法律、法规和规范性文件，制定本规范。

第二条本规范适用于医疗机构电子病历系统的建立、使用、数据保存、共享和管理。

第三条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。

第四条本规范是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准，侧重于提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率相关的重要功能，不涉及实现各项功能的技术和方式。

第五条电子病历系统功能分为必需、推荐和可选三个等级。

必需功能是指电子病历系统必需具有的功能；推荐功能是指电子病历系统现在可以暂不具有，但在下一步发展中应当重点扩展的功能；可选功能是指为进一步完善电子病历系统，医疗机构根据实际情形选择实现的功能。

第二章电子病历系统的基础功能第六条电子病历系统应当具有用户授权与认证、使用审计、数据存储与管理、患者隐私保护和字典数据管理等基础功能，保障电子病历数据的安全性、可靠性和可用性。

电子病历的管理以建立数据中心为基础，实现信息实时上传和自动备份到医院数据中心和第三方存储中心，在设定一定权限的基础上实现数据资源的共享，并保障数据安全。

第七条用户授权功能包含以下功能要求：一）必需的功能：1.建立用户脚色和工作组，为各使用者分配自力用户名的功能。

2.为各脚色、工作组和用户进行授权并分配相应权限，提供取消用户的功能，用户取消后保留该用户在系统中的历史信息。

电子病历功能说明

电子病历功能说明电子病历是指将病人的病历信息以电子形式存储并进行管理的系统。

它是传统病历的电子化延伸，利用信息技术手段将病历信息转化为电子文档，可实现病历信息的共享、传输、存储、查询和管理等功能。

以下是电子病历的功能说明。

1.信息共享和传输：电子病历系统可以实现不同医疗机构之间的病历信息共享和传输。

医生可以通过电子病历系统快速获取患者的病历资料，包括既往病史、诊断结果、治疗计划等，从而更准确地进行诊断和治疗。

2.病历信息存储：通过电子病历系统，医疗机构可以将大量的病历信息以电子形式存储，并进行合理的分类和管理。

电子病历系统可以提供足够的存储空间，避免了传统纸质病历需要大量的物理存储空间的问题，同时也能够防止病历信息的丢失或损坏。

4.临床决策支持：电子病历系统可以为医生提供临床决策支持。

通过对大量的患者病历数据进行分析和挖掘，系统可以生成临床路径、预测病情发展趋势、辅助诊断等，帮助医生做出更科学、准确的临床决策，并提高治疗效果。

5.病历信息安全保障：电子病历系统可以提供严格的病历信息保密机制，确保患者的个人隐私不被泄露。

采用权限管理和加密技术，只有经过授权的医生和工作人员才能查询和修改患者的病历信息，有效防止了病历信息的非法访问和篡改。

6.电子处方和医嘱管理：电子病历系统可以将医生开具的电子处方和医嘱存储在系统中，便于患者购药和执行治疗计划。

同时，系统还可以与药房和药企进行数据的互联互通，方便药物的采购、配送和管理。

7.数据统计和分析：电子病历系统可以对大量的病历数据进行统计和分析，生成各类统计报表和趋势分析图表。

这些统计数据和分析结果有助于医疗机构进行业务分析和决策，对医疗质量、资源配置、医疗费用等进行管理和控制。

总之，电子病历系统可以提高病历信息的可靠性和可用性，提高医疗机构的工作效率和服务质量，为患者提供更便捷、更安全的医疗服务。

随着信息技术的不断发展和创新，电子病历系统将进一步完善和拓展功能，为医疗行业的数字化和智能化发展做出更大的贡献。

电子病历系统的设计与实现

电子病历系统的设计与实现第一章：引言电子病历系统已经成为现代医疗领域的必需品，可以大大提高医疗服务质量和效率。

它具有很多优势，例如可以减少纸质资料的使用、提高数据准确性和安全性、方便查阅和共享等。

在医院的管理工作中，电子病历系统发挥着重要的作用。

本文将介绍电子病历系统的设计与实现过程。

第二章：电子病历系统的需求分析在设计电子病历系统之前，需要先进行需求分析。

这一阶段通常包括以下几个方面：1. 功能需求：电子病历系统应该具有哪些功能，例如病历记录、医嘱管理、检验结果记录、医生排班等。

2. 数据需求：系统需要收集哪些数据以及数据如何存储和共享。

3. 安全需求：如何保证病人信息的保密性和数据安全性。

4. 用户需求：系统应该如何设计才能满足医生、护士、管理员等各类用户的需求。

通过对以上需求的分析，可以为电子病历系统的设计提供有力的基础。

第三章：电子病历系统的设计在实现电子病历系统之前，需要先进行系统设计。

这一阶段通常包括以下几个方面：1. 系统结构设计：系统应该如何构建才能实现上述需求，例如采用分布式架构还是中心化架构。

2. 数据结构设计：如何设计数据结构以及如何与数据库进行交互。

3. 界面设计：系统的界面应该如何设计才能方便用户使用。

4. 安全设计：如何保证病人信息的保密性和数据安全性。

通过对以上设计的实现，可以为电子病历系统的实现提供有力的基础。

第四章：电子病历系统的实现在完成系统设计之后，需要进行系统实现。

这一阶段通常包括以下几个方面：1. 数据库设计：设计数据库模型以及数据库表之间的关系。

2. 程序开发和测试：根据设计要求，开发系统各个模块并进行测试。

3. 系统整合：将各个模块进行整合，确保系统可以协同工作。

4. 安全措施：增加安全措施，确保病人信息的保密性和数据安全性。

通过以上步骤的实现，可以确保电子病历系统的质量和可靠性。

第五章：电子病历系统在医院管理中的应用电子病历系统在医院管理中的应用已经得到广泛认可。

电子病历使用管理制度

背景
随着医疗信息化的快速发展，电子病历已成为现代医疗管理的重要手段，也是医疗信息共享和医疗服务协同的基础。
电子病历的定义
电子病历是指以电子化方式记录、存储、管理和使用的病历信息。
这些信息包括但不限于患者基本信息、病史记录、检查结果、诊断结论、治疗方案、手术记录、护理记录、费用信息等。
电子病历的意义
备份方式
应定期对电子病历进行备份，备份数据应存储在安全、可靠的存储介质中。
恢复流程
当电子病历出现数据丢失或损坏时，应按照规定流程进行恢复，确保数据的完整性和可靠性。
03
电子病历的使用
电子病历的访问权限
医生
医生具有访问电子病历的权限，可以查看、编辑和打印病人
的电子病历。
护士
护士具有访问电子病历的权限，可以查看病人的电子病历，但不允许编辑和打印。
强化信息安全保护
随着信息安全技术的不断发展，将进一步完善电子病历系统的信息安全保护措施，确保患者信息的安全和隐私。
感谢您的观看
THANKS
电子病历系统应支持时间戳功能，记录病历数据的创建时间和修改时间。
认证机构
电子病历系统应经过权威认证机构的认证，确保系统符合相关标准和规范。
05
电子病历的质量控制
电子病历的数据质量控制
数据完整性
保证电子病历中的数据完整，包括病史、诊断、治疗措施、手术、实验室检查结果等。
数据准确性
确保电子病历中的数据准确无误，与实际医疗情况相符。
电子病历使用管理制度
2023-11-05
contents
目录
• 引言 • 电子病历的创建与存储 • 电子病历的使用 • 电子病历的安全管理 • 电子病历的质量控制 • 电子病历的培训与宣传 • 总结与展望

医院电子病历实施方案

医院电子病历实施方案一、引言电子病历是指将患者病历信息通过计算机网络进行标准化与电子化记录、传递、存储和查询的一种病历形式。

与传统的纸质病历相比，电子病历具有信息共享、资源共享、管理方便、信息安全等诸多优势。

因此，推行医院电子病历已成为时代发展的趋势。

二、目标与意义1.目标：(1)建立完善的电子病例管理系统，实现纸质病历向电子病历的转变；(2)提高医疗机构的工作效率，加快病历的查询和处理速度；(3)加强医院内部部门之间的协作与合作，提高医疗质量。

2.意义：(1)提高医生的诊断效率和准确性，避免纸质病历传输和保存过程中的损失和破坏；(2)加强医患之间的信息沟通，减少纸质病历因患者自告奋勇完善医疗信息的不足；(3)便于医院随时随地对患者病历进行查询和比对，提高医院业务水平。

三、技术基础1.硬件设备：(1)服务器：提供数据存储、处理及传输功能；(2)计算机：医生和护士工作站；(3)手持设备：扫描仪、笔记本电脑、平板电脑等；(4)数据存储与备份设备。

2.软件系统：(1)病历管理系统：包括病历录入、查询、修改、打印等功能；(2)数据管理系统：包括数据存储、备份和恢复等功能；(3)安全管理系统：确保病历信息的安全性和可靠性；(4)医院内部信息交互系统。

四、实施步骤1.需求分析(1)了解医院电子病历实施的目标和意义，与各科室、医生、护士和信息科等相关人员进行沟通，确定实施的具体需求；(2)调研市场上的电子病历系统供应商，了解其产品功能、价格和服务等信息，为后续选择提供依据。

2.系统设计与选型(1)根据医院实施需求和调研结果，制定电子病历系统的技术规划与设计方案；(2)选择一家信誉良好、技术先进、服务优质的电子病历系统供应商进行合作。

3.系统测试与部署(1)将电子病历系统进行测试和完善，确保系统的可用性、稳定性和安全性；(2)安装所需的硬件设备，配置相关的软件系统，确保系统能够正常运行；(3)提供系统操作培训，使医院相关人员能够熟练使用电子病历系统。

实现无纸化电子病历的基本条件

实现无纸化电子病历的基本条件2010-06-17 10:372010年，在中国电子病历乃至卫生信息化发展史上一定会写下浓重的一笔。

经过10多年的努力和多方呼吁，卫生部顺应历史发展潮流，制定了《电子病历基本规范(试行)》(以下简称《规范》)，承认了无纸化电子病历的合法性。

相信随着《规范》的试行、逐步完善和正式生效，它必将对我国电子病历的应用和发展产生巨大的推动作用。

但在欣喜的同时，我们也必须保持清醒的头脑。

毕竟，真正实现无纸化电子病历还面临巨大的挑战，无论是内容、技术、标准、安全还是法律规范，都还需要进一步地明确和细化。

对《电子病历基本规范》的几点意见《规范》的出台，对于推动我国电子病历的发展，无疑具有重大意义。

但是，仔细研读《规范》后笔者认为，还有一些地方需要商榷。

一是电子病历的概念不够明确。

《规范》第三条对电子病历进行了定义，指出“电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。

”该定义只是指出了电子病历的信息来源，而没有电子病历的内涵。

美国国立医院研究所对电子病历的定义是: 电子病历( Electronic Medical Record,EMR )是以电子化方式管理的个人医疗保健信息，涉及保健和临床信息的采集、存储、传输、处理和利用。

它可在医疗卫生服务中作为主要的信息源，取代纸张病历，并提供超越纸张病历的服务，满足所有的医疗、管理和法律的需求。

《规范》第八条及后面大量出现电子病历系统概念，但却没有进行定义。

其实电子病历和电子病历系统还是不一样的，电子病历系统应该是对电子病历进行有效存储、管理、检索、利用的系统工具。

当然有时并不严格区分电子病历与电子病历系统，统称电子病历，但作为国家法律性的文件，建议应严格规范。

二是缺乏实施无纸化电子病历基本条件细则。

《规范》第二十三条规定，“归档后的电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本”，也即承认无纸化电子病历的合法性。

电子病历建立使用和基本规范

04
电子病历的基本规范
电子病历的法律法规要求
遵守相关法律法规：《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构病历管理规定》等。
与医疗事故处理等法规相衔接。
电子病历的数据保护要求
数据完整性保护
保证电子病历在采集、存储、传输、使用过程中的完整性、真实性和可用性。
数据保密性保护
采取加密、权限控制等措施，确保电子病历数据不被非法获取、篡改或不当使用。
电子病历的质量标准要求
采集内容规范
电子病历的采集内容应符合国家相关标准和规范，包含患者基本信息、病情信息、诊断信息、治疗信息、护理信息等内容。
数据格式规范
电子病历数据的格式应统一、标准化，方便不同医疗机构之间的数据交换和信息共享。
信息记录规范
电子病历的记录应符合医疗工作规范，如实反映患者的病情变化和诊疗过程。
数据修正与补充
对于发现的问题及时进行修正和补充，以保证电子病历数据的质量和可靠性。
03
电子病历的使用
电子病历的访问与查询
总结词
电子病历的访问和查询是电子病历使用的基础，包括身份认证、授权管理和日志记录等。
详细描述
电子病历的访问和查询应建立严格的身份认证和授权管理体系，确保只有合法用户在授权范围内可以访问和查询电子病历。同时，应建立日志记录制度，记录访问和查询行为，以便于追踪和监督。
总结词
电子病历的安全和隐私保护是电子病历使用的关键要求，需要采取多层次的安全措施。
详细描述
电子病历的安全和隐私保护应从数据加密、访问控制、安全审计等多层次出发，确保电子病历的机密性和完整性。同时，应建立完善的安全管理制度，规范电子病历的收集、存储和使用流程，防范潜在的安全风险。此外，应采取必要的技术手段和管理措施，保护患者隐私不受侵犯。

医生电子病历管理制度

医生电子病历管理制度一、前言电子病历是随着信息技术的发展而应运而生的新型病历记录方式，它将传统的纸质病历记录方式转变为电子化、网络化的病历管理方式，能够提高病历记录的准确性、实时性，方便医疗服务的质量管理和科研数据的积累。

本制度旨在规范医生使用电子病历的行为，确保信息安全和医务质量，保障医患关系和医院声誉。

二、适用范围本制度适用于医院内所有医生使用电子病历的行为。

三、管理要求1. 电子病历的建立（1）电子病历应根据患者的实际情况、病历资料以及医生的诊断意见进行录入，确保病历记录的准确性和完整性。

（2）医生在录入电子病历时，应遵循规范的病历记录格式和要求，确保记录内容清晰、具体，避免模糊、含糊或错误的记录。

（3）电子病历应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等内容，同时还应记录医生的诊断、治疗方案、用药情况、检查结果等重要信息。

2. 电子病历的查阅和修改（1）医生在查看患者的电子病历时，应注意保护患者的隐私，严格遵守医疗机构的保密规定，不得泄露患者的个人信息。

（2）医生在修改电子病历时，应注明修改的时间、内容和原因，确保修改记录的真实性和可追溯性，避免隐瞒或篡改病历信息。

（3）医生在进入患者的电子病历时，应使用个人的登录账号和密码，确保用户的唯一性和权限的合法性，避免他人冒名登录或盗用账号。

3. 电子病历的备份和存档（1）医院应建立完善的电子病历备份和存档系统，确保电子病历记录的安全性和可靠性。

（2）医生应定期对电子病历进行备份，避免意外文件损坏或丢失，及时恢复数据信息，确保病历记录的完整性和可用性。

（3）医生应遵守医院的档案管理规定，按照规定的流程和程序进行电子病历的存档和归档，确保电子病历记录的完善和保存。

4. 电子病历的安全管理（1）医院应加强对电子病历系统的安全管理，建立健全的信息安全制度和技术保障措施，确保电子病历记录的机密性和完整性。

（2）医生在使用电子病历时，应妥善保管账号和密码，避免泄露个人信息和病历记录，确保用户的合法性和数据的安全性。

电子病历的介绍

电子病历的介绍（一）电子病历的概念电子病历也称计算机化的病案系统，或称基于计算机的患者记录。

根据美国医学计算机化委员会1991年的定义，计算机化的病历是指存在于一个系统中的电子病历，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。

由原卫生部颁发的2010年4月1日起试行的《电子病历基本规范》对其定义为：电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。

使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。

该规范还提出了电子病历相关的要求、条件和管理规定，使电子病历在各级医院的推行得到了保障。

电子病历并不是将纸质病历简单地计算机化，它不仅包括了患者纸质病历的原有内容，还包含了病史、各种检验检查和影像资料等，反映了患者在医院诊断治疗全过程的医疗信息。

（二）电子病历的功能1、电子病历包括传统病历的所有功能，且通过医院信息管理系统和辅助检查系统将各个科室的信息汇集在一起。

因此，病历内容更全面充分。

电子病历不仅记录病史、病程和诊疗情况，还可以记录CT、MRI、核医学、超声等影像图片和声像动态。

2、电子病历的疾病名称、基本格式、医疗用语、传送方式、图像压缩等均制订为统一的规则，对病历中的各种基本情况设立统一编码，使病历书写实现标准化和规范化。

3、电子病历克服了纸质病历可能遗失、缺损、发霉、浸水等问题，可靠性强。

4、电子病历提高了医疗质量，系统主动提示药品的常用剂量、用法，进行医嘱自动审查和提示，医嘱床旁执行校对等。

5、通过电子病历采集的信息可以反映医院工作的效率和质量，用于医院资源计划、风险管理和医院持续质量改进等。

6、电子病历存储量大，运用云计算和大数据技术，可用于辅助临床诊断治疗、支持临床试验和循证研究。

7、电子病历提供更高效的服务。

电子病历诊间互传，使会诊时间大大缩短，节省医疗资源，助力医院间互联互通，实现分级诊疗；实现智能化服务，包括临床路径、临床指南、合理用药知识库、医保政策知识库、知识库遵从与否记录等。

电子病历的应用和管理

电子病历的应用和管理引言电子病历（Electronic Medical Record，简称EMR）是指以电子化形式记录患者医疗信息的一种系统。

相比传统的纸质病历，电子病历具有更好的信息共享、存储和管理功能，被广泛应用于医院、诊所等医疗机构中。

本文将探讨电子病历的应用和管理，包括其优势、技术支持、数据安全等方面。

电子病历的优势电子病历在医疗行业中具有诸多优势，主要包括以下几个方面：1. 信息共享和协同工作通过电子病历系统，医生可以随时随地获取患者的完整病历信息，避免了传统纸质病历的不便携性。

同时，医生之间也可以通过系统进行信息共享和协同工作，提高诊断和治疗的效率。

2. 病历数据的快速检索和分析电子病历系统可以通过关键词检索等方式，快速找到需要的病历信息，提高了医生在查阅和分析患者数据时的效率。

此外，系统还可以进行大数据分析，提供医疗决策支持，帮助医生制定更科学合理的治疗方案。

3. 提高医疗质量和安全性电子病历系统可以有效避免纸质病历的丢失、损坏和篡改等问题，提高了患者数据的完整性和准确性。

此外，系统还可以根据患者的病历记录提供预警，提示医生潜在的用药风险等，提高了医疗质量和安全性。

电子病历的技术支持电子病历的实现离不开相关的技术支持。

以下是几种主要的技术支持方式：1. 电子病历系统电子病历系统是实现电子病历应用的核心技术，包括病历数据库、用户界面、数据存储和管理等功能。

这些系统需要具备良好的稳定性、易用性和安全性，能够满足医生和患者的实际需求。

2. 云计算和大数据分析云计算和大数据分析技术可以为电子病历系统提供强大的数据存储和分析能力。

通过云计算，医疗机构可以将病历数据存储在云端，方便随时访问和共享。

而大数据分析技术可以对大量的病历数据进行分析，提供医疗决策支持。

3. 联网设备和物联网技术联网设备和物联网技术的发展推动了电子病历的应用。

例如，健康监测设备可以将患者的生理参数直接传输到电子病历系统中，实现实时监测和远程诊断。

电子病例应用管理制度

电子病例应用管理制度一、总则为规范电子病例的管理和应用，提高医疗服务水平，保障患者权益，制定本制度。

二、适用范围本制度适用于全院所有科室的电子病例管理和应用工作。

三、电子病例的管理1. 电子病例的建立（1）患者就诊后，医务人员应尽快录入患者的基本信息和诊疗情况，建立电子病例。

（2）电子病例应包含患者的个人信息、病史、诊断结果、治疗方案和用药记录等内容。

2. 电子病例的查阅（1）医务人员应按照权限查阅患者的电子病例，查阅记录需留存。

（2）患者有权要求查阅自己的电子病例，医务人员应予配合。

3. 电子病例的保密（1）医务人员应严格保护患者的隐私信息，不得私自泄露。

（2）医务人员离职或调离部门时，应将权限交接并确保电子病例的保密性。

四、电子病例的应用1. 电子病例的利用（1）医务人员可根据电子病例提供更好的诊疗方案和治疗计划。

（2）医务人员可借助电子病例快速了解患者的病史和治疗情况。

2. 电子病历的发挥（1）医务人员应积极利用电子病历进行医疗数据分析和研究，提高医疗水平。

（2）医院管理层可根据电子病历进行医疗资源配置和规划。

五、电子病例的安全1. 数据备份（1）医院应定期对电子病例数据进行备份，确保数据的安全性和完整性。

（2）备份数据应设有权限，防止数据被非法获取或篡改。

2. 病例迁移（1）患者转诊或转院时，应将其电子病例迁移至新医疗机构，保证诊疗的连续性。

（2）电子病例迁移需经患者书面同意，确保安全性和合法性。

六、电子病例的维护1. 系统更新（1）医院应定期对电子病例管理系统进行更新和升级，确保系统的稳定性和安全性。

（2）医务人员应定期对电子病例数据进行清理和归档，保持系统的运行速度。

2. 培训（1）医院应定期组织医务人员进行电子病例管理和应用培训，提高工作效率。

（2）新员工应在入职后接受电子病例管理培训，熟悉系统操作。

七、违规处理1. 违规处理（1）如发现医务人员违反电子病例管理制度，应及时进行处理并按规定给予处罚。

电子病历功能说明

电子病历功能说明电子病历是指将患者的病历信息以电子的形式进行记录、存储和管理。

它是传统纸质病历的现代化升级，通过数字化技术的应用，实现了病历信息的互联互通、可追溯、可统计和可应用等功能。

下面是电子病历常见的一些功能说明。

1.信息录入与管理：电子病历可以在患者就诊时进行快速录入，包括基本信息、病史、过敏史、体格检查结果、辅助检查结果、诊断和治疗方案等信息。

同时，可以对不同患者的病历进行分类、排序和，方便医生和护士快速查找相关信息。

2.数据共享与协同办公：不同科室和医疗机构的电子病历可以进行共享和协同办公，提高医生之间的交流和协作效率。

比如，患者在不同医院就诊过，他的电子病历可以通过电子健康档案共享平台进行互通，避免了病历信息的重复录入和漏写。

3.利用模板和规范化流程：电子病历可以利用模板和标准化的流程来进行信息录入和提交，减少因个体差异导致的信息不完整或不规范的问题。

比如，在录入病史时，可以通过选择预设的问题和答案，指导医生进行录入，保证病历信息的准确和一致性。

4.病历信息安全与隐私保护：电子病历系统必须具备保护病历信息安全和保护患者隐私的功能。

采用合适的技术手段，比如加密技术、访问控制和审计日志等，保障病历信息不被未授权的人访问和篡改。

5.病历信息统计与分析：电子病历系统可以对病历信息进行统计和分析，提供医生和医疗管理者决策的参考依据。

比如，可以根据病历信息，统计疾病的发病率、病程特点等，为疾病的防控提供科学依据。

6.临床决策支持：通过分析患者病历和参照临床指南、专家意见等，电子病历系统可以为医生提供临床决策的支持。

比如，根据患者的病史和检查结果，系统可以自动生成诊断建议和治疗方案，帮助医生提供更准确和个体化的治疗。

7.追溯和召回：电子病历系统使得病历信息的追溯和召回变得更加容易。

当医生需要查找一些患者的历史病历时，可以在系统中根据患者ID、就医时间等条件进行，快速找到所需病历信息。

8.远程访问和移动端支持：电子病历系统可以通过互联网实现远程访问，医生、护士和患者可以根据需要随时随地查看、修改和共享病历信息。

医院电子病历管理系统的设计与实现

医院电子病历管理系统的设计与实现随着科技的进步和医疗信息化的发展，传统的纸质病历正在逐渐被电子病历所取代。

电子病历管理系统的设计与实现在医院的信息化建设中扮演着重要角色。

本文将介绍医院电子病历管理系统的设计与实现的相关内容。

一、引言医院电子病历管理系统是为了提高医院内病历管理的效率和质量而开发的一套软件系统。

系统通过将纸质病历转化为电子形式，并结合网络技术，实现病历的快速录入、整理、存储和查询，方便医院内部各个部门之间的信息共享和沟通。

二、系统需求分析1. 病历录入功能病历录入功能是系统的核心功能之一。

通过该功能，医生可以将患者的诊断结果和治疗信息等录入系统中。

为了提高效率，系统应该支持语音录入和手写输入，并能够自动识别和转化为文本格式。

2. 病历管理功能病历管理功能包括病历的整理、存储和归档。

系统应该能够根据时间、病种、医生等多个维度对病历进行分类和排序，方便医生和管理人员进行查找和管理。

3. 病历查询功能病历查询功能是系统的重要功能之一。

医生可以根据患者的姓名、病号、病种等信息进行病历的查询。

系统还应该支持模糊查询，方便医生在大量病历中快速找到所需信息。

4. 医生协同工作功能医院内部有多个部门，医生之间的协作和信息共享是提高医疗质量的关键。

系统应该支持医生之间的实时交流和共享病历的功能，方便医生之间的协助和沟通。

5. 安全性和隐私保护由于病历涉及患者的隐私，系统应该具备严格的安全性控制机制。

只有经过授权的医生才能够访问和修改病历内容。

同时，系统还应该有备份和恢复机制，确保数据的安全和可靠性。

三、系统设计与实现1. 技术选型系统的设计与实现需要选择合适的技术和工具。

前端的界面设计可以使用Web前端开发技术，如HTML、CSS和JavaScript，后端可以使用Java、Python等语言开发。

数据库可以选择关系型数据库或者NoSQL数据库，根据实际需求进行选择。

2. 数据库设计数据库设计是系统设计的重要环节。

电子病历基本规范-电子病历系统功能规范

电子病历基本规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。

第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。

第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中, 使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。

使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。

第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。

第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24 小时制。

第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。

电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。

第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。

第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。

第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。

实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。

医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

第十一条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。

医院电子病历管理制度

医院电子病历管理制度1.目的：规范使用电子病历的行为，使电子病历的使用符合国家法规和JC1标准。

2.范围：医院科室/部门、员工、医学学员、患者、来访者。

3.定义3.1医疗文书：医院工作人员记录并存入患者病案的各类文书，包括医生、护士书写的各种记录、辅助检查科室人员发出的检查报告、各种知情同意书、麻醉师及其他治疗人员书写的各种记录。

3.2电子病历：使用计算机技术建立、储存、传输和调用的数字化医疗文书。

电子病历包括传统病案的所有息，并能够等同实现传统病案的全部功能。

电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。

4.权责：无。

5.制度内容5.1电子病历管理应用范围：本制度包括对门诊、急诊和住院患者的医疗、护理及其他相关电子病历的管理规定。

员工在进行系统登录、医疗电子文件撰写、保存、修改、审核、打印、归档、调阅时必须遵守。

5.2电子病历使用培训5.2.1由医学工程与息部负责员工使用电子病历的培训。

5.2.2员工培训考核合格后方可使用电子病历。

5.3电子病历系统5.3.1系统登录5.3.1.1电子病历体系为操作人员提供专有的身份识别（工号），并设置相应权限；操作人员对本人身份标识的使用卖力。

5.3.1.2医护人员采用身份标识（工号）登录电子病历体系，完成各项记录等操作并子以确认后，体系应当显示医务人员姓名。

5.3.1.3系统账号管理按照《息安全制度》中用户权限及密码管理的规定执行。

5.3.2录入：为患者树立小我息数据库（包括姓名、性别、出华诞期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证号码、接洽电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。

5.3.2.1电子病历内容应当按照国家卫计委《病历书写基本规范》执行，使用国家卫计委统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。

5.3.2.2电子病历录入必须使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

电子病历管理制度

电子病历管理制度电子病历管理制度是指医疗机构按照相关法律、法规和规范性文件要求，建立电子病历管理系统，对医疗过程中患者的病历信息进行信息化管理的制度。

随着医疗技术的不断发展和临床实践经验的积累，越来越多的医疗机构开始使用电子病历，提高医疗质量，降低医疗事故发生率。

本文将从电子病历管理的必要性、目的和建设要求等方面进行阐述，以期提高电子病历管理的效率和安全性。

一、电子病历管理的必要性1. 提高医疗服务质量电子病历管理可以实现医疗信息的全面、准确、及时、快捷共享，使医务人员了解患者病史、诊疗方案、药物使用等情况，进一步提高医疗服务质量。

2. 降低医疗风险电子病历管理可以对患者的病历信息进行多层次、多角度的监控和检测，发现医疗错误和漏诊现象，及时纠正和处理，减少医疗风险。

3. 提高医疗效率电子病历管理可以将患者的病历信息进行自动化处理和整合，减少医务人员的工作量及其操作病历的时间，提高医疗效率。

二、电子病历管理的目的1. 确保电子病历的安全性和保密性电子病历包含患者个人信息、诊疗方案、药物使用等重要信息，必须保证其安全性和保密性，防止信息泄漏和被篡改。

2. 保障电子病历的合法性和有效性电子病历的建立和使用必须遵守相关规范性文件和法律法规，保证电子病历的合法性和有效性。

3. 规范电子病历管理流程电子病历管理流程必须规范化和标准化，避免出现管理漏洞和病历信息的纠纷和丢失等问题。

三、电子病历管理的建设要求1. 电子病历建设必须遵循“安全、权威、标准、规范”等原则。

2. 电子病历管理系统应当选择稳定、安全、可靠的软件和硬件设备。

3. 电子病历应当保证信息的真实性、完整性、及时性和一致性。

4. 电子病历应当保障患者的信息隐私和医生的信息安全。

5. 常规备份和定期恢复是电子病历管理系统的必要措施。

6. 对电子病历的查询、修改、删除等操作应当设定严格的权限控制。

7. 在使用电子病历的同时，医院需要与患者签订电子病历档案管理协议，明确本院和患者的权利义务。